老年癌痛治疗课件.ppt

1、11老年癌痛的治疗老年癌痛的治疗2内容内容老年癌痛概述老年癌痛概述老年癌痛治疗面临的障碍老年癌痛治疗面临的障碍老年癌痛的治疗原则老年癌痛的治疗原则老年癌痛的药物治疗老年癌痛的药物治疗3年龄的三种表示方法年龄的三种表示方法n时序年龄时序年龄(立法年龄、社会年龄立法年龄、社会年龄)n生物学年龄（生理学年龄）：生物学年龄（生理学年龄）：骨骺照像，肌苷清除率、心脏射血指数、肺功能测定、骨骺照像，肌苷清除率、心脏射血指数、肺功能测定、肝脏毒物排泄能力、骨髓造血能力肝脏毒物排泄能力、骨髓造血能力n心理学年龄：心理学年龄：即时牢记力即时牢记力+往事记忆力往事记忆力+心算力心算力 年轻时智力高峰的能力年轻时智

2、力高峰的能力 “吾十有五而志于学，三十而立，四十而不惑，五十而知天命，六十而耳顺，吾十有五而志于学，三十而立，四十而不惑，五十而知天命，六十而耳顺，七十七十 而从心所欲，不逾矩。而从心所欲，不逾矩。”-孔子孔子4老年人的定义老年人的定义欧美国家对老年人的定义是：大于等于欧美国家对老年人的定义是：大于等于6565岁岁初老期（初老期（65-7565-75岁岁)老年期老年期(75-85(75-85岁岁)长寿期长寿期 85 85岁岁Patricia M.Clark,Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape,

3、26th congress of the oncology nursing society5老年人的划分老年人的划分（联合国亚太区标准）（联合国亚太区标准）n老年前期：老年前期：45-59岁（欧美至岁（欧美至64岁）岁）n老年期：老年期：60-89岁（欧美始于岁（欧美始于65岁）岁）n高龄老人：高龄老人：80-89岁岁n长寿期：长寿期：n长寿老人长寿老人90岁岁n百岁老人百岁老人100岁岁 Patricia M.Clark,Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape,26th congress of

4、the oncology nursing society6老年人口增长情况老年人口增长情况7老年人口增长速度65岁老人由7%到14%的时间8北京市老年人增长情况2004年2050年9老年肿瘤患者疾病特点老年肿瘤患者疾病特点n发现晚，肿瘤分期晚，病情重发现晚，肿瘤分期晚，病情重n基础病多，器官功能差基础病多，器官功能差n身体内环境脆弱，稳定性差身体内环境脆弱，稳定性差n对抗癌治疗顺应性差对抗癌治疗顺应性差n对姑息治疗依赖性大对姑息治疗依赖性大10老年肿瘤患者心理特点老年肿瘤患者心理特点n正面正面 见多识广见多识广,坦然面对坦然面对,积极治疗积极治疗n负面负面 “视死如归视死如归”,”,放弃治疗放

5、弃治疗 拒绝手术拒绝手术,拖延化疗和其他治疗拖延化疗和其他治疗 回顾往事回顾往事,诸多遗憾诸多遗憾,烦躁抑郁烦躁抑郁 疼痛和上述心理互为因果疼痛和上述心理互为因果,恶性循环恶性循环n共同点共同点 要求无痛要求无痛11老年疼痛治疗的现状老年疼痛治疗的现状n老年肿瘤患者中疼痛普遍存在老年肿瘤患者中疼痛普遍存在n疼痛治疗不充分现象普遍存在疼痛治疗不充分现象普遍存在n癌痛造成的不良后果普遍存在癌痛造成的不良后果普遍存在(如影响睡眠及食欲如影响睡眠及食欲,焦虑及抑郁焦虑及抑郁,自杀倾向自杀倾向等等)12老年癌症与癌痛的发病情况老年癌症与癌痛的发病情况老年癌症患者比例高老年癌症患者比例高预测预测20302

6、030年，年，美国美国老老年癌症患者将超出总年癌症患者将超出总人口的人口的22%22%50%50%的癌症患者在诊的癌症患者在诊断时断时6565岁岁1.Patricia M.Clark,Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape,26th congress of the oncology nursing society2.Cynthia Osborne et.al,The Rational Use of Opioids in the Elderly Cancer Patient.Clinical Car

7、e and Aging 2000;88:49-55 3，Sophie M.Colleau,PhD,Pain in the elderly with cancer.whocancerpain.wisc.edu13老年癌症与癌痛的发病情况老年癌症与癌痛的发病情况老年癌痛普遍存在老年癌痛普遍存在50%50%的老年癌症患者在诊断的老年癌症患者在诊断时存在中、重度疼痛时存在中、重度疼痛80%80%的老年癌症患者在的老年癌症患者在疾病进展时会感到明显疼痛疾病进展时会感到明显疼痛在我国，综合医院和专科在我国，综合医院和专科医院及各期癌症患者中医院及各期癌症患者中51-51-61.6%61.6%伴有不同程度疼

8、痛，伴有不同程度疼痛，其中包括老年人其中包括老年人癌痛患者比例1.Sophie M.collear,phD.Pain in the elderly with cancer.whocancerpain.wisc.edu2.癌症三阶梯止痛指导原则第二版.20020%20%40%60%80%100%诊断时进展期14老年癌痛的病因与一般患者相似老年癌痛的病因与一般患者相似n躯体因素：躯体因素：(1)(1)2/32/3的转移癌患者的疼痛是直接由癌症本身引起，如肿瘤的转移癌患者的疼痛是直接由癌症本身引起，如肿瘤压迫、浸润和转移压迫、浸润和转移(2)(2)与癌症治疗有关：如化疗引起的神经炎与癌症治疗有关：如

9、化疗引起的神经炎(3)(3)与癌症无关的合并因素：骨关节炎等与癌症无关的合并因素：骨关节炎等n社会社会-心理因素：心理因素：癌痛控制不佳时，给患者带来焦虑、沮丧、功能缺失和孤独癌痛控制不佳时，给患者带来焦虑、沮丧、功能缺失和孤独感，加重疼痛感，加重疼痛Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient,Clinical Geriatrics-ISSN2003,7(11):1070-138915n20002000例疼痛门诊的老年癌痛患者前瞻性研究结果显示：例疼痛门诊的老年癌痛患者前瞻性研究结果显示：35%35%患有患有骨痛，骨

10、痛，45%45%软组织痛，软组织痛，33%33%内脏痛，内脏痛，34%34%神经病理性疼痛神经病理性疼痛n70%70%老年癌症患者疼痛不止一型，老年癌症患者疼痛不止一型，40%40%患者常至少有三种类型的疼患者常至少有三种类型的疼痛痛35%45%33%34%骨痛软组织痛内脏痛神经性痛老年癌痛的类型老年癌痛的类型-1Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient,Clinical Geriatrics-ISSN2003,7(11):1070-138916老年癌痛的类型老年癌痛的类型-2n内脏痛：如：疝气疼痛，膀胱胀痛内脏痛

11、：如：疝气疼痛，膀胱胀痛n定位不清定位不清n对解痉药和阿片类药物敏感对解痉药和阿片类药物敏感n躯体痛（骨痛及软组织痛）：躯体痛（骨痛及软组织痛）：n疼痛锐利，定位清楚疼痛锐利，定位清楚n对阿片类药及对阿片类药及NSAIDs药物敏感药物敏感n神经病理性痛：神经病理性痛：n灼痛，电击样痛灼痛，电击样痛n对阿片药不敏感，抗惊厥药或三环抗抑郁药对阿片药不敏感，抗惊厥药或三环抗抑郁药17q研究研究1 1：q13,62513,625老年癌症患者中，老年癌症患者中，40034003例报告疼痛，其中例报告疼痛，其中26%26%未未接受任何镇痛治疗接受任何镇痛治疗q与与65-7565-75岁的癌痛患者相比，岁的

12、癌痛患者相比，8585岁的癌痛患者未接受岁的癌痛患者未接受镇痛治疗的几率达镇痛治疗的几率达50%50%q接受吗啡和弱阿片类药物止痛的患者中：接受吗啡和弱阿片类药物止痛的患者中：7575岁仅岁仅13%13%，65-7465-74岁达岁达38%38%q研究研究2 2：q未接受充分镇痛治疗的最有力预测因素：年龄未接受充分镇痛治疗的最有力预测因素：年龄7070岁岁 老年癌痛的治疗现状不容乐观老年癌痛的治疗现状不容乐观One in four elderly cancer patients receives no pain medication.brown university.1998.6.22Jane

13、 A,et al.Clinical Geriatrics-ISSN2003,7(11):1070-138918内容内容老年癌痛概述老年癌痛概述老年癌痛治疗面临的障碍老年癌痛治疗面临的障碍老年癌痛的治疗原则老年癌痛的治疗原则年癌痛的药物治疗年癌痛的药物治疗19老年人药代动力学特点老年人药代动力学特点-1 吸收：吸收：n老年人小肠有效吸收面积较青年时期下降30%n吸收时间也同时延长，吸收药物总量一般不下降 药物分布：药物分布：n老年人体内水分减少，脂肪比重增加n水溶性药物分布下降，脂溶性药物分布容积增加nJane A,et al.Management of Cancer Pain in the O

14、leder Patient,nClinical Geriatrics-ISSN2003,7(11):1070-138920老年人药代动力学特点老年人药代动力学特点-2 药物代谢：药物代谢：n25岁以后，肝血流每年递减1%左右，60岁时仅及年轻时的50%左右，药物半衰期延长，安全性下降 药物排泄：药物排泄：n老年肾重量较年轻时下降10-20%，60岁时肾血流量仅相当于年轻时的50%，肾小球滤过率下降20%，药物排泄缓慢21医务人员在老年患者治疗中的误区医务人员在老年患者治疗中的误区n认为老年患者对疼痛不敏感认为老年患者对疼痛不敏感,对癌痛评估不足（对癌痛评估不足（患者认知障患者认知障碍或躯体损伤

15、直接影响病史获得碍或躯体损伤直接影响病史获得）n高估老年患者对止痛药的耐受性，使用药物剂量过低高估老年患者对止痛药的耐受性，使用药物剂量过低n老年患者用药复杂老年患者用药复杂,存在药物间的相互作用存在药物间的相互作用n对老年患者的药代动力学特征了解不够，未能进行合理对老年患者的药代动力学特征了解不够，未能进行合理用药用药n担心药物的副作用，担心阿片类药物成瘾担心药物的副作用，担心阿片类药物成瘾1.Cynthia Osborne,MD,et al.The Rational use of opioids in the elderly cancer patient2.Sophie M.Colleau

16、,phD,Pain in the elderly with cancer3.Janet L Abrahm.Aging,pain&cancer:The role of geriatrics,oncology and palliative care22老年患者在癌痛治疗中的误区老年患者在癌痛治疗中的误区n不愿如实报告疼痛（担心分散医生治疗癌症的注不愿如实报告疼痛（担心分散医生治疗癌症的注意力）意力）n认知障碍，交流困难，延误诊断认知障碍，交流困难，延误诊断n症状体征不典型，诊断较困难症状体征不典型，诊断较困难1.Cynthia Osborne,MD,et al.The Rational use o

17、f opioids in the elderly cancer patient2.Sophie M.Colleau,phD,Pain in the elderly with cancer3.Janet L Abrahm.Aging,pain&cancer:The role of geriatrics,oncology and palliative care23药物管理及流通中的误区药物管理及流通中的误区n相关麻醉药品管理部门对癌痛治疗重视相关麻醉药品管理部门对癌痛治疗重视不够不够n不认真贯彻落实麻醉药品管理政策不认真贯彻落实麻醉药品管理政策,对对麻醉镇痛药管理过严麻醉镇痛药管理过严,害怕麻醉药

18、品流弊害怕麻醉药品流弊而不保证临床需要而不保证临床需要 24内容内容老年癌痛概述老年癌痛概述老年癌痛治疗面临的障碍老年癌痛治疗面临的障碍老年癌痛的治疗原则老年癌痛的治疗原则年癌痛的药物治疗年癌痛的药物治疗25癌痛评估癌痛评估老年癌痛治疗的基础老年癌痛治疗的基础26老年癌痛评估的原则老年癌痛评估的原则n相信患者的主诉，给予足够关注；全面动态的相信患者的主诉，给予足够关注；全面动态的评估疼痛评估疼痛n收集全面、详细的疼痛史以及家属提供和核实的相关情况收集全面、详细的疼痛史以及家属提供和核实的相关情况n注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素及时评估注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素及时评估n

19、仔细的体格检查和神经系统检查仔细的体格检查和神经系统检查n疼痛评估不能一劳永逸，要不断进行动态的疼痛评估，以发疼痛评估不能一劳永逸，要不断进行动态的疼痛评估，以发现并确定新的疼痛现并确定新的疼痛1.Clinical Guideline number 9.AHCPR Publication No.94-05922.癌症三阶梯止痛指导原则第二版.20023.于世英.临床上如何开展癌症的治疗27老年癌痛评估的原则老年癌痛评估的原则n患者说痛就是痛n患者说多痛就是有多痛n患者说不痛,也要警惕来源于疼痛的不适28老年患者的疼痛评估老年患者的疼痛评估n认知功能正常者认知功能正常者n环境安静、场所私密、阳光

20、充足、时间充裕环境安静、场所私密、阳光充足、时间充裕n患者携带的辅助设备工作正常患者携带的辅助设备工作正常（眼镜，助听器等）（眼镜，助听器等）n遵循疼痛评估原则遵循疼痛评估原则n认知功能障碍者认知功能障碍者n简单疼痛评估标准：简单疼痛评估标准：05级级nWong-Banker 脸谱疼痛评估法：快乐脸谱疼痛评估法：快乐/悲伤悲伤n若患者不能言语，可观察其行为指征，如典型的皱眉表情若患者不能言语，可观察其行为指征，如典型的皱眉表情1.Patricia M.et al.Pharmacologic pain management in the elderly cancer patient.Medsca

21、pe,26th congress of the oncology nursing society.2.Sophie M.Colleau,phD,Pain in the elderly with cancer3.Cynthia Osborne,MD,et al.The Rational use of opioids in the elderly cancer patient29认知功能正常的老年癌痛评估方法认知功能正常的老年癌痛评估方法-1n主诉疼痛主诉疼痛程度分级法程度分级法(VRS)：0级无痛；级无痛；级级(轻度轻度)有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠

22、不受干扰；级级(中度中度)疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；扰；级级(重度重度)疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神经紊乱疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神经紊乱或被动体位或被动体位 n数字分级法数字分级法(NRS)，国际上多推行国际上多推行用用010的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，为无痛，10为最剧烈为最剧烈n目测模拟法目测模拟法(VAS-划线法划线法)划一横线划一横线(一般为一般为10 cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛 1.Clinical Guideline

23、number 9.AHCPR Publication No.94-05922.癌症三阶梯止痛指导原则第二版.200230认知障碍的老年患者疼痛评估方法认知障碍的老年患者疼痛评估方法-2n对于认知障碍的患者，通常采用简单疼痛评估标准：对于认知障碍的患者，通常采用简单疼痛评估标准：0-50-5级：级：把把无痛剧烈疼痛无痛剧烈疼痛0-100-10分标准缩减为无痛剧烈疼痛分标准缩减为无痛剧烈疼痛0-50-5分分n美国的美国的Mcmil LanMcmil Lan设计的疼痛评估表设计的疼痛评估表0无痛1有疼痛感，但不严重2轻微疼痛，患者不舒服3疼痛，患者痛苦4疼痛较剧烈，有恐惧感5剧痛韩克华，张文静，癌痛

24、的评估和治疗的新观念，现代医药卫生2005;9:1156-115731Wong-Banker面部表情量表法评估疼痛1对于认知障碍的老年癌痛患者对于认知障碍的老年癌痛患者,面部表情评估面部表情评估 是更简单方便的疼痛评估方法是更简单方便的疼痛评估方法若患者不能言语，可观察其行为指征来评估疼痛若患者不能言语，可观察其行为指征来评估疼痛如皱眉表情等如皱眉表情等2 2认知障碍的老年患者疼痛评估方法认知障碍的老年患者疼痛评估方法-3-31.王黎红，何华，癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000.35:489-4902.Demographics,Assessment and Management o

25、f Pain,Drugs 2003;20(1):22-5732内容内容老年癌痛概述老年癌痛概述老年癌痛治疗面临的障碍老年癌痛治疗面临的障碍老年癌痛的治疗原则老年癌痛的治疗原则老年癌痛的药物治疗老年癌痛的药物治疗33老年癌痛的治疗原则老年癌痛的治疗原则n遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则n最低创伤途径给药，首选口服给药最低创伤途径给药，首选口服给药n低剂量起始，缓慢加量低剂量起始，缓慢加量 n谨慎使用非甾体类药物谨慎使用非甾体类药物n阿片类药物对中、重度疼痛的控制是有效的阿片类药物对中、重度疼痛的控制是有效的n对某些疼痛综合征要合用辅助用药对某些疼痛综合征要合用辅助用药n药

26、物治疗适当联合非药物疗法疗效更佳药物治疗适当联合非药物疗法疗效更佳 1.Patricia M.et al.Pharmacologic pain management in the elderly cancer patient.Medscape,26th congress of the oncology nursing society.34非阿片类药物与老年癌痛的治疗非阿片类药物与老年癌痛的治疗n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs）主要适于轻度疼痛的治疗主要适于轻度疼痛的治疗n老年患者体内脂肪老年患者体内脂肪 蛋白，血清白蛋白低，蛋白，血清白蛋白低，NSAIDsNSAIDs血

27、血药浓度升高，易发生不良反应药浓度升高，易发生不良反应n注意注意“天花板天花板”效应效应,使用使用NSAIDsNSAIDs的患者应在治疗后监的患者应在治疗后监测电解质和肾功能测电解质和肾功能Patricia M.et al.Pharmacologic pain management in the elderly cancer patient.Medscape,26th congress of the oncology nursing society.Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient,Clinical Ger

28、iatrics-ISSN2003,7(11):1070-1389 35老年人老年人NSAIDs抗炎药代谢特点抗炎药代谢特点n阿司匹林阿司匹林 达峰时间长，曲线下面积增大达峰时间长，曲线下面积增大n扑热息痛、消炎痛扑热息痛、消炎痛 半衰期延长半衰期延长n奈普生奈普生 血浆蛋白结合率下降，血药浓度血浆蛋白结合率下降，血药浓度上升上升 NSAIDsNSAIDs抗炎药对老年人消化道粘膜、肝肾功能抗炎药对老年人消化道粘膜、肝肾功能毒副作用大于青壮年。毒副作用大于青壮年。36老年人应慎用老年人应慎用NSAIDs类药物类药物对其不良反应有预见性对其不良反应有预见性:n美国每年有美国每年有8,000 8,00

29、0 人死于该类药物的不合理使人死于该类药物的不合理使用用,80,000,80,000 因因NSAIDsNSAIDs造成的不良反应住院治造成的不良反应住院治疗疗n注意注意“天花板天花板”效应，脏器损伤（胃，肾，血效应，脏器损伤（胃，肾，血小板，小板，CNSCNS）37阿片类药物与老年癌痛的治疗阿片类药物与老年癌痛的治疗-1n阿片类药物对中重度疼痛老年患者有效阿片类药物对中重度疼痛老年患者有效n阿片类药物给药途径的选择阿片类药物给药途径的选择n对能口服的老年患者，口服给药总是最佳选择对能口服的老年患者，口服给药总是最佳选择n口服给药经济，方便口服给药经济，方便n口服给药疗效确切，医生易于掌控，更值

30、得信赖口服给药疗效确切，医生易于掌控，更值得信赖n口服给药易于剂量调整口服给药易于剂量调整n口服给药最易被患者接受，患者顺应性好口服给药最易被患者接受，患者顺应性好 38WHO、EAPC推荐推荐口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服39老年癌痛治疗与阿片类药物老年癌痛治疗与阿片类药物-2n有关长期应用口服吗啡控释剂的研究表有关长期应用口服吗啡控释剂的研究表明明:连续连续1212个月应用该类药物不会造成患个月应用该类药物不会造成患者认知障碍者认知障碍,反之可改善老年患者的认知反之可改善老年患者的认知功能功能.Pain 2003;104:389-40040阿片类药物与老年癌痛的治疗阿片类

31、药物与老年癌痛的治疗-3n阿片类药物的选择：阿片类药物的选择：n吗啡：吗啡：老年癌痛患者控制非常有效。使用时要考虑老年患者的肝肾老年癌痛患者控制非常有效。使用时要考虑老年患者的肝肾功能，合理用药功能，合理用药n羟考酮：羟考酮：无毒性代谢产物，疗效佳，耐受性好，老年疼痛患者更无毒性代谢产物，疗效佳，耐受性好，老年疼痛患者更好的选择好的选择n芬太尼贴剂：芬太尼贴剂：由于无更小剂量规格，作为一线止痛用药会有一些由于无更小剂量规格，作为一线止痛用药会有一些 问题，因为它无法低剂量起始问题，因为它无法低剂量起始n水肿和皮下组织少的患者，使用贴剂之初无效水肿和皮下组织少的患者，使用贴剂之初无效n不能口服的

32、患者，需要口服日剂量吗啡在不能口服的患者，需要口服日剂量吗啡在60mg以上，可考虑使用以上，可考虑使用n不适用于未使用过阿片类药物患者，不适用于血浆蛋白低或周期性感染不适用于未使用过阿片类药物患者，不适用于血浆蛋白低或周期性感染的患者的患者n吸收半衰期长，当贴剂从皮肤上去除后吸收半衰期长，当贴剂从皮肤上去除后24小时，还有较多药物残留于皮小时，还有较多药物残留于皮肤中。对急性疼痛患者不适用。肤中。对急性疼痛患者不适用。Patricia M.et al.Pharmacologic pain management in the elderly cancer patient.Medscape,26t

33、h congress of the oncology nursing society.Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient,Clinical Geriatrics-ISSN2003,7(11):1070-1389 41老年癌痛使用阿片类药物注意老年癌痛使用阿片类药物注意n老年癌痛患者避免使用的阿片类药物老年癌痛患者避免使用的阿片类药物n激动激动拮抗剂拮抗剂，如，如，右丙氧芬右丙氧芬，它有活性代谢产物，对中枢神经系，它有活性代谢产物，对中枢神经系统产生刺激作用统产生刺激作用n美沙酮美沙酮：半衰期长而易变，有多样的

34、药物间相互作用，并可由此导：半衰期长而易变，有多样的药物间相互作用，并可由此导致过度镇静，意识不清和精神错乱致过度镇静，意识不清和精神错乱n哌替啶哌替啶，因其代谢产物去甲哌替啶易蓄积，引起神经毒性，严重的，因其代谢产物去甲哌替啶易蓄积，引起神经毒性，严重的可致癫痫发作可致癫痫发作n老年癌痛患者使用阿片类药物强调两点老年癌痛患者使用阿片类药物强调两点n低剂量起始，起始剂量是年轻成人的低剂量起始，起始剂量是年轻成人的50%-75%50%-75%n使用长效制剂对控制疼痛有利，且需要解救的剂量小。全天总解救使用长效制剂对控制疼痛有利，且需要解救的剂量小。全天总解救剂量为每日总剂量的剂量为每日总剂量的5

35、%5%McCaffery M,Pasero C,Pain:Clinical Manual.Mosby:1999:692 Sophie M.Colleau,phD,Pain in the elderly with cancer癌症三阶梯止痛指导原则第二版.200242如何应用阿片类药物治疗老年癌痛如何应用阿片类药物治疗老年癌痛n剂量选择的原则剂量选择的原则低起始剂量（常为成人剂量的低起始剂量（常为成人剂量的1/2-3/4)缓慢加量，个体化剂量滴定缓慢加量，个体化剂量滴定长效阿片类药物治疗基础疼痛，给予更低的解救剂量长效阿片类药物治疗基础疼痛，给予更低的解救剂量（解救剂量为总日剂量的（解救剂量为总

36、日剂量的5%）经常进行疼痛评估，以达到理想镇痛，避免未查觉的经常进行疼痛评估，以达到理想镇痛，避免未查觉的毒副作用，以降低不良事件发生毒副作用，以降低不良事件发生Sophie M.Colleau,phD,Pain in the elderly with cancer43吗啡是老年癌痛患者的标准用药吗啡是老年癌痛患者的标准用药 “吗啡的疗效确切且易预测，相对于其它阿片类药物吗啡的疗效确切且易预测，相对于其它阿片类药物来说，它是老年癌痛的标准用药。来说，它是老年癌痛的标准用药。”Bruce Ferrell Bruce Ferrell教授教授 加利福尼亚大学加利福尼亚大学Sophie M.colle

37、au,phD,Pain in the elderly with cancer44美施康定美施康定（硫酸吗啡控释片）（硫酸吗啡控释片）在老年重度癌痛治疗中的应用在老年重度癌痛治疗中的应用n初始剂量的确定：初始剂量的确定：n从从10mg Q12小时一次开始小时一次开始n同时处方即释吗啡片，以控制爆发痛同时处方即释吗啡片，以控制爆发痛n美施康定剂量调整：美施康定剂量调整：n如果每日爆发痛的次数大于等于如果每日爆发痛的次数大于等于3次时，考虑增加次时，考虑增加美施康定的剂量美施康定的剂量n根据老年人缓慢加量的原则，按小幅度根据老年人缓慢加量的原则，按小幅度25%的幅的幅度增加剂量，直至度增加剂量，直至

38、NRS评分小于评分小于3，爆发痛次数小，爆发痛次数小于于3次次/日日n注意预防便秘注意预防便秘45预防和治疗阿片类药物不良反应预防和治疗阿片类药物不良反应n所有的阿片类药物均有相似的不良反应，在老年患所有的阿片类药物均有相似的不良反应，在老年患者中更常见者中更常见：n便秘：便秘：阿片类药物可减弱胃肠动力，老年患者常见，通常预防性地阿片类药物可减弱胃肠动力，老年患者常见，通常预防性地给予适当的缓泻剂，避免不良事件的发生给予适当的缓泻剂，避免不良事件的发生n恶心呕吐恶心呕吐：初次使用阿片药的老年患者有可能出现恶心呕吐，通常：初次使用阿片药的老年患者有可能出现恶心呕吐，通常2-3天症状逐渐减弱至消失

39、，医生常开始给予低剂量的止吐药预防天症状逐渐减弱至消失，医生常开始给予低剂量的止吐药预防n镇静和认知障碍：镇静和认知障碍：虚弱的老年患者易出现，应用阿片类药物时应同虚弱的老年患者易出现，应用阿片类药物时应同时停用中枢神经系统药物时停用中枢神经系统药物癌症三阶梯止痛指导原则200246老年癌痛的联合用药老年癌痛的联合用药n辅助药物使用原则：辅助药物使用原则：治疗特殊类型疼痛治疗特殊类型疼痛改善其它症状改善其它症状增加主要药物镇痛效果，减轻副作用增加主要药物镇痛效果，减轻副作用必要时给药，非常规使用必要时给药，非常规使用n常见辅助药物举例：常见辅助药物举例：三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药：丙咪嗪、

40、多虑平等丙咪嗪、多虑平等抗惊厥药：抗惊厥药：加巴喷丁、卡马西平、苯妥英加巴喷丁、卡马西平、苯妥英苯丙二氮卓类药物苯丙二氮卓类药物:1.Clinical Guideline number 9.AHCPR Puvlication No.94-05922.Patricia M.Clark,Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape,26th congress of the oncology nursing society47老年癌痛治疗的辅助用药老年癌痛治疗的辅助用药-1n神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：n

41、皮质类固醇激素皮质类固醇激素 地塞米松地塞米松2-4mg/日日,缓解水肿压迫缓解水肿压迫.适用于适用于脑转移、脊髓神经压迫，改善食欲和情绪。脑转移、脊髓神经压迫，改善食欲和情绪。n抗惊厥药抗惊厥药 卡吗西平卡吗西平300600mg/日，适用于神经日，适用于神经电灼样剧痛、神经撕裂痛、烧灼痛，化疗药物电灼样剧痛、神经撕裂痛、烧灼痛，化疗药物渗出皮肤痛。渗出皮肤痛。1.Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient,Clinical Geriatrics-ISSN2003,7(11):1070-13892.Patricia

42、M.Clark,Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape,26th congress of the oncology nursing society48老年癌痛患者止痛辅助用药老年癌痛患者止痛辅助用药-2n抗抑郁药抗抑郁药 百忧解百忧解2040mg/日日 多虑平多虑平150300/日日 阿米替林阿米替林100200mg/日日（老年人应慎用）（老年人应慎用）均与阿片类药物有协同作用，可改均与阿片类药物有协同作用，可改善情绪，克服抑郁。善情绪，克服抑郁。49老年癌痛治疗的辅助用药老年癌痛治疗的辅助用药-

43、3n骨痛：骨痛：常由癌转移引起，阿片类药物与抗肿瘤治疗或双瞵酸盐常由癌转移引起，阿片类药物与抗肿瘤治疗或双瞵酸盐 如帕米瞵酸二钠和唑来瞵酸合用效果更佳如帕米瞵酸二钠和唑来瞵酸合用效果更佳n双膦酸盐抑制破骨细胞活性，还具有直接和间接抗肿双膦酸盐抑制破骨细胞活性，还具有直接和间接抗肿瘤作用瘤作用n大样本研究证实，帕米膦酸二钠和唑来膦酸可降低恶大样本研究证实，帕米膦酸二钠和唑来膦酸可降低恶性肿瘤所致的骨并发症的危险，延迟骨相关事件的发性肿瘤所致的骨并发症的危险，延迟骨相关事件的发生生n双膦酸盐明显改善多种骨损伤的疼痛双膦酸盐明显改善多种骨损伤的疼痛n阿片类药物合用扑热息痛或阿片类药物合用扑热息痛或N

44、SAIDsn内脏痛：内脏痛：解痉药或阿片类镇痛药敏感解痉药或阿片类镇痛药敏感1.Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient,Clinical Geriatrics-ISSN2003,7(11):1070-13892.Patricia M.Clark,Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape,26th congress of the oncology nursing society50总总 结结老年患者癌痛药物治疗老年患者癌痛药物治疗客观评估患者的功能性年龄（有别于患者的社会客观评估患者的功能性年龄（有别于患者的社会年龄）进行准确的疼痛评估年龄）进行准确的疼痛评估n了解伴发病的影响了解伴发病的影响(心脑血管病心脑血管病,糖尿病糖尿病,痴呆等痴呆等)n考虑药物的剂量滴定和剂型考虑药物的剂量滴定和剂型n高龄的生理学及药代动力学特征高龄的生理学及药代动力学特征n从患者角度出发并倾听患者心声从患者角度出发并倾听患者心声n口服吗啡是治疗老年癌痛的一线首选阿片类药物口服吗啡是治疗老年癌痛的一线首选阿片类药物51谢谢！谢谢！