肺血栓栓塞症的诊断与治疗-长治医学院课件.ppt

1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症长治医学院第一临床学院长治医学院第一临床学院呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科（pulmonary thromboembolism,PTEpulmonary thromboembolism,PTE）名词与定义名词与定义v 肺栓塞肺栓塞 （pulmonary embolismpulmonary embolism，PEPE）v 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolismpumonary thromboembolism，PTEPTE）v 肺梗死肺梗死 （pulmonary infarctionpulmonary infarction，PIP

2、I）v 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （deep venous thrombosisdeep venous thrombosis，DVTDVT）v 静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症：DVT+PTEDVT+PTE （venous thromboembolismvenous thromboembolism，VTEVTE）v 肺动脉原位血栓形成肺动脉原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosisin situ pulmonary thrombosis）肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolismpulmonary embolism，PEPE）是以各种栓子阻塞肺动脉系是以

3、各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，或临床综合征的总称，包括包括PTEPTE，脂肪栓塞综合征，羊水，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等栓塞，空气栓塞等 名词与定义名词与定义 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolismpumonary thromboembolism，PTEPTE）PTEPTE为来自静脉系统或右心的血为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。为其主要临床和病理生理特征。PTEPTE为

4、为PEPE的的最常见类型最常见类型，占，占PEPE中中的绝大多数，通常所称的绝大多数，通常所称PEPE即指即指PTEPTE。名词与定义名词与定义 肺梗死肺梗死（pulmonary infarction,PIpulmonary infarction,PI）肺动脉发生栓塞后，若其支肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗中断而发生坏死，称为肺梗死（死（pulmonary infarction,pulmonary infarction,PIPI）。）。由于肺组织的多重供血机制，由于肺组织的多重供血机制，PTEPTE中仅约不足中仅约不足15%15

5、%发生发生PI PI 名词与定义名词与定义 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTEvenous thromboembolism,VTE）引起引起PTEPTE的血栓主要来源于的血栓主要来源于深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,deep venous thrombosis,DVTDVT）。DVTDVT与与PTEPTE实质上为同一疾病过程在不同部位、实质上为同一疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞症（症（venous thromboembolism,veno

6、us thromboembolism,VTEVTE）。名词与定义名词与定义静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症VTEVTEPTEPTE和和DVTDVT已经构成了国际性的重要的医疗保健问题。其已经构成了国际性的重要的医疗保健问题。其 发病率较高，病死率亦高发病率较高，病死率亦高 在在美国美国，VTEVTE年新发病例数约为年新发病例数约为2020万，其中万，其中1/31/3为为PTEPTE，2/3 2/3 为单独的为单独的DVTDVT，PTEPTE成为美国的第三大死亡原因成为美国的第三大死亡原因 未经治疗的未经治疗的PTEPTE的病死率为的病死率为25%25%30%30%。由于。由于PTEPTE发病和临床

7、发病和临床 表现的表现的隐匿性和复杂性隐匿性和复杂性，国际上对，国际上对PTEPTE的的漏诊漏诊率和率和误诊误诊率率 普遍较高普遍较高 在我国，近年来随着在我国，近年来随着诊断意识诊断意识和检查技术的提高，诊断例和检查技术的提高，诊断例 数已有明显的增加。数已有明显的增加。若及时治疗，死亡率由若及时治疗，死亡率由30%8%30%8%流行病学与漏诊误诊流行病学与漏诊误诊 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子血栓调节因子(thrombomodulinthrombomodulin)异常异常高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗

8、体综合征(anticardiolipinanticardiolipin antibodysantibodys syndrome)syndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因变异基因变异因子缺乏因子缺乏因子因子LeidenLeiden突变突变（活化蛋白（活化蛋白C C抵抗）抵抗）纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症蛋白蛋白S S缺乏缺乏蛋白蛋白C C缺乏缺乏原发性高危因素原发性高危因素创伤创伤/骨折骨折 髋部骨折（髋部骨折（50%-75%50%-75%）；脊髓损伤（）；脊髓损伤（50%-100%50%-10

9、0%）血小板异常血小板异常克罗恩病（克罗恩病（Crohns diseaseCrohns disease）充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（12+%12+%）外科外科手术手术后后 疝修补术（疝修补术（5%5%）；腹部大手术（）；腹部大手术（15%-30%15%-30%）；）；冠脉搭桥术（冠脉搭桥术（3%-9%3%-9%）急性心肌梗死（急性心肌梗死（5%-35%5%-35%）恶性肿瘤恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肿瘤静脉内化疗肥胖肥胖继发性高危因素继发性高危因素脑卒中（脑卒中（30%-60%30%-60%）真性红细胞增多症真性红细胞增多症肾病综合征肾病综合征巨球蛋白血症巨球蛋白血症中心静脉插管中心静脉插管妊

10、娠妊娠/产褥期产褥期因各种原因的制动因各种原因的制动/长期卧床长期卧床植入人工假体植入人工假体长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行 血液粘滞度增高血液粘滞度增高口服避孕药口服避孕药高龄高龄慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全吸烟吸烟继发性高危因素继发性高危因素VTEVTE危险因素评价危险因素评价高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险淤淤滞滞高高凝凝内膜内膜损伤损伤 卧床卧床,旅行旅行,手术手术,心力衰竭等心力衰竭等 手术手术,肿瘤肿瘤,妊娠妊娠/避孕药避孕药,ATIII,APC,PS,APSATIII,APC,PS,APS等等 创伤创伤,手术手术,既往既往 DVT DVT等等强调强调临床

11、上对于同时存在临床上对于同时存在多种危险因素多种危险因素的病例，应加强的病例，应加强预防和及时预防和及时识别识别DVTDVT和和PTEPTE的的意识意识。对未发现明确危险因素的患者，应注意其中部分人对未发现明确危险因素的患者，应注意其中部分人存在存在隐藏的危险因素，如恶性肿瘤隐藏的危险因素，如恶性肿瘤等。等。但即使积极地应用较完备的技术手段，临床上仍有但即使积极地应用较完备的技术手段，临床上仍有相当比例的病例相当比例的病例难以明确危险因素难以明确危险因素。病理与病理生理病理与病理生理栓塞部位栓塞部位多发多于单发多发多于单发 双侧多于单侧双侧多于单侧下肺多于上肺下肺多于上肺右侧多于左侧右侧多于左

12、侧 缘何多发？缘何多发？关于关于DVT-PTEDVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观的发生、发展、溶解的动态观病理与病理生理病理与病理生理v对循环功能的影响对循环功能的影响1.1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响机械阻塞因素神经体液因素 关于关于肺动脉高压肺动脉高压的形成的形成病理与病理生理病理与病理生理2.2.对心脏的影响对心脏的影响 右心后负荷增加右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及

13、氧代谢状态改变 心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常 卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题病理与病理生理病理与病理生理v对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张/出血性肺不张肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足病理与病理生理病理与病理生理血栓溶解血栓溶解快慢快慢栓子的栓子的大小和数量大小和数量多发栓子的多发栓子的递次栓塞间隔递次栓塞间隔基础心肺基础心肺贮备功能贮备功能个体个体反应差异反应差异影响临床过程影响临床过程与结果与结果病理与病理生理病理与病理生理v若急性

14、若急性PTEPTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生发生PTEPTE，可形成，可形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPHCTEPH），继而出现右心代偿性肥厚和右心衰，继而出现右心代偿性肥厚和右心衰竭竭 病理与病理生理病理与病理生理临床征象临床征象v症状：表现多样症状：表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性呼吸困难及气促呼吸困难及气促（80%80%90%90%）胸痛胸痛：胸膜炎性胸痛（：胸膜炎性胸痛（40%40%70%70%）心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%4%12%12%）晕厥晕厥（11%11%20%20%）烦

15、躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（5555）咯血（咯血（11%11%3030）咳嗽（咳嗽（20%20%3737）心悸（心悸（10%1810%18）(一一)呼吸困难及气促呼吸困难及气促 -最重要症状，可伴紫绀。最重要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。呼吸困难特征是浅而速，呼吸困难特征

16、是浅而速，R 40R 405050次次/分。分。症状一症状一症状二症状二(二二)胸痛胸痛 胸膜炎样胸痛胸膜炎样胸痛 栓塞邻近的胸膜纤维素炎症引起，栓塞邻近的胸膜纤维素炎症引起，胸痛与呼吸有关，可帮助提示栓塞的部位。胸痛与呼吸有关，可帮助提示栓塞的部位。心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也常可或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛发生心肌梗塞样疼痛症状三症状三(三三)晕厥晕厥 提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别不足。

17、应与中枢神经系统疾病鉴别。(四四)咯血咯血 肺梗死或充血性肺不张时，可有咯血，均为小肺梗死或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到量咯血，每次数口到202030 ml30 ml。症状四症状四(五五)休克休克 1010可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。重者可猝死。(六六)其它其它 室上性心动过速、充血性心力衰竭突然室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病

18、恶化，过度通气等。过度通气等。症状五症状五肺梗死三联征：肺梗死三联征：呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛咯血咯血注意：出现上述典型症状者注意：出现上述典型症状者 仅约仅约20%20%临床体征临床体征呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进或分裂（23%），三尖瓣区收缩期杂音DVT的症状与体征的症状与体征疑诊疑诊PTEPTE者，注意其者，注意其DVTDVT的症状、体征的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注

19、意测量双侧大小腿周径应测注意测量双侧大小腿周径应测量双侧下肢的周径来评价其差别。量双侧下肢的周径来评价其差别。髌骨髌骨上缘以上上缘以上15cm15cm处，处，髌骨下缘以下髌骨下缘以下10cm10cm处。处。双侧相差双侧相差1cm1cm即考虑有临床意义即考虑有临床意义浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重“不能解释不能解释”的呼吸困难型的呼吸困难型1 1急性肺源性心脏病型急性肺源性心脏病型2 2猝死型猝死型3 35 5慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型肺梗死型肺梗死型4 4临床征象与诊断临床征象与诊断PTEPTE的临床表现分型的

20、临床表现分型 PTEPTE的诊断的诊断 v细胞增殖确诊确诊求因求因疑诊疑诊PTEPTE的临床的临床诊断步骤诊断步骤动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图 临床表现临床表现胸部胸部X X线平片线平片 临床可能性评估临床可能性评估超声心动图超声心动图血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer）：排除诊断价值）：排除诊断价值核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描螺旋螺旋/电子束电子束CTPA CTPA 磁共振成像（磁共振成像（MRPAMRPA）确定诊断价值确定诊断价值 肺动脉造影（肺动脉造影（PAAPAA）疑诊疑诊动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症，低碳酸血症，肺泡低氧血症，低碳酸血

21、症，肺泡-动脉血氧分压差（动脉血氧分压差（P(A-a)O2P(A-a)O2）增大）增大心电图心电图胸部胸部X X线平片线平片超声心动图超声心动图血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer）：若其含量低于）：若其含量低于500ug/l500ug/l，可基本除外急性，可基本除外急性PTEPTE。酶联免疫吸附。酶联免疫吸附法（法（ELISAELISA）是较为可靠的检测方法。）是较为可靠的检测方法。阴性排阴性排除价值除价值心电图心电图 S SQ QT T征征 V V1-21-2 T T波改变和波改变和STST段异常段异常 肺型肺型P P波波 完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性

22、右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析无特异性，需结合病情进行分析ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI导导II导导III导导心电图心电图ECG ECG 示示V V1 1V V4 4导导T T波倒置波倒置V1V2V4V3心电图心电图胸部胸部X X线平片线平片p 肺血管阻塞征肺血管阻塞征 肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失p 肺动脉高压及右心扩大征肺动脉高压及右心扩大征 右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆，右心室增大肺动脉段膨隆，右心室增大p 继发

23、改变继发改变 肺野局部浸润影肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影 患侧膈肌抬高，胸腔积液患侧膈肌抬高，胸腔积液膈肌抬高膈肌抬高肋膈角钝肋膈角钝楔形阴影楔形阴影肺动脉段肺动脉段膨膨 隆隆心界扩大心界扩大胸部胸部X X线平片线平片超声心动图超声心动图p 提供提供PTEPTE的间接征象的间接征象 右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常，左心室变小室间隔左移和运动异常，左心室变小 近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快 估测肺动脉收缩压增高估测肺动脉收缩压增高p 鉴别诊断价

24、值鉴别诊断价值 排除威胁生命的其他疾病排除威胁生命的其他疾病 鉴别急性和慢性鉴别急性和慢性PTEPTE确诊确诊螺旋螺旋/电子束电子束（CTPACTPA）：直接征象：肺动脉内的：直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损低密度充盈缺损 核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描(V/Q)(V/Q)：典型征象是呈肺：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配不匹配 磁共振成像磁共振成像（MRPAMRPA）：可用于对碘造影剂过敏：可用于对碘造影剂过敏的患者的患者 肺动脉造影肺动脉造影（PAAPAA）：是一种有创性检查技术，：是一种有创性检查技术，有发生致命性或严重并发症

25、的可能性，故应严有发生致命性或严重并发症的可能性，故应严格掌握其适应证格掌握其适应证 螺旋螺旋CTCT、电子束、电子束CTCT肺动脉造影肺动脉造影 敏感性敏感性70-100%70-100%，特异性，特异性76-100%76-100%段以上栓子段以上栓子的形态、性质、大小和范围的形态、性质、大小和范围 血管管壁、管腔的形态特征血管管壁、管腔的形态特征 直接征象：直接征象：充盈缺损；完全闭塞；充盈缺损；完全闭塞；“轨道征轨道征”肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀 间接征象：间接征象：“马赛克马赛克”征；肺梗死灶；征；肺梗死灶；肺动脉高压，右心功能不全肺动脉高压，右心功

26、能不全确诊确诊骑跨血栓骑跨血栓轨道征轨道征附壁充盈缺损附壁充盈缺损CTPACTPACTPACTPA：左肺动脉干左肺动脉干内的血栓向内的血栓向舌叶延伸舌叶延伸核素肺通气核素肺通气/灌注灌注(V/Q)(V/Q)显像显像p无创、安全、有价值无创、安全、有价值p典型表现典型表现:呈肺段分布的灌注缺损呈肺段分布的灌注缺损 与肺通气扫描不匹配与肺通气扫描不匹配p结果判读结果判读 高度可能性高度可能性 正常或接近正常正常或接近正常 中间可能性（中间可能性（非诊断性异常非诊断性异常）确诊确诊磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）敏感性为敏感性为75-100%75-100%，特异性为，特异性为95-100%95

27、-100%主要用于碘造影剂过敏的患者主要用于碘造影剂过敏的患者 常见的征象类似肺动脉造影常见的征象类似肺动脉造影 临床价值有待评价临床价值有待评价确诊确诊肺动脉造影肺动脉造影p 经典的经典的“金标准金标准”p 有创性检查有创性检查,提供血流动力学参数提供血流动力学参数p 主要征象主要征象 血管内不规则充盈缺损 血管完全阻塞 外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象 肺动脉分支充盈或排空延迟p 间接征间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟确诊确诊右肺动脉造影正常影像右肺动脉造影正常影像血管阻塞、截断或枯枝现象血管阻塞、截断或枯枝现象肺动脉造影肺动脉造影求因求因-DVT pDVTDVT的辅助

28、检查的辅助检查与与PTEPTE检查同时进行检查同时进行静脉超声检查CTVMRV肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影X-线静脉造影CTVCTV求因求因-易栓症易栓症对于对于4040岁岁以下的患者，应做易栓症方面的以下的患者，应做易栓症方面的相关检查。相关检查。对年龄小于对年龄小于5050岁的岁的复发性复发性PTEPTE，或有突出，或有突出的的VTEVTE家族史家族史的患者应考虑易栓症的可能的患者应考虑易栓症的可能性。性。在在特发性特发性PTEPTE患者中，应对患者中，应对隐源性肿瘤隐源性肿瘤进进行筛查行筛查 诊断方案诊断方案p根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊PTEPTE危险因素、临床；EC

29、G、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉p对疑诊病例合理安排进行对疑诊病例合理安排进行确诊确诊检查检查CTPA；核素V/Q；MRPA；PAAp寻找寻找PTE-DVTPTE-DVT的成因和危险因素（的成因和危险因素（求因求因）鉴别诊断鉴别诊断冠心病冠心病肺炎肺炎 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 主动脉夹层主动脉夹层 其他原因所致胸腔积液其他原因所致胸腔积液 其他原因所引起的晕厥其他原因所引起的晕厥 其他原因所引起的休克其他原因所引起的休克 PTEPTE的的鉴别诊断鉴别诊断（一）冠心病：（一）冠心病：冠心病有自身发病特点，冠心病有自身发病特点，心电图及心肌酶谱有特征性动态变

30、化心电图及心肌酶谱有特征性动态变化;冠脉造影可鉴别。冠脉造影可鉴别。需注意，需注意，PTEPTE与冠心病有时可合并存在。与冠心病有时可合并存在。（二）肺炎：（二）肺炎：肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咳脓性痰、寒战、肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咳脓性痰、寒战、高热；高热；外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等；外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等；抗菌抗菌治疗可获疗效。治疗可获疗效。（三）特发性肺动脉高（三）特发性肺动脉高压（压（IPH)IPH)：IPHIPH无无肺动脉腔内肺动脉腔内占位征占位征，放射性核素肺灌注扫描放射性核素肺灌注扫描正常。正常。CTEPHCTEPH通常肺动

31、脉压力高，通常肺动脉压力高，出现右心肥厚和右心衰出现右心肥厚和右心衰竭。竭。CTPACTPA检查显示肺动脉腔检查显示肺动脉腔内阻塞的证据，内阻塞的证据，V/QV/Q扫描扫描显示呈肺段分布的肺灌显示呈肺段分布的肺灌注缺损。注缺损。PTEPTE的的鉴别诊断鉴别诊断（四）主动脉夹层（四）主动脉夹层 多有高血压，疼痛较多有高血压，疼痛较剧烈剧烈 胸片常显示纵隔增宽胸片常显示纵隔增宽 心血管超声和胸部心血管超声和胸部CTCT造影检查可见主动脉造影检查可见主动脉夹层征象夹层征象PTEPTE的的鉴别诊断鉴别诊断PTEPTE的鉴别诊断的鉴别诊断（五）（五）其他原因所致胸腔积液：其他原因所致胸腔积液：结核、肺炎

32、、肿瘤、心衰等结核、肺炎、肿瘤、心衰等 （六）（六）其他原因所引起的晕厥：其他原因所引起的晕厥：迷走反射性、脑血管性晕厥及迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常心律失常等。等。（七）（七）其他原因所引起的休克：其他原因所引起的休克：PTEPTE所致的休克属所致的休克属心外梗阻性休克心外梗阻性休克，表现为动脉血，表现为动脉血压低而静脉压升高，需与心源性休克、低血容量性、血压低而静脉压升高，需与心源性休克、低血容量性、血容量重新分布性休克等鉴别容量重新分布性休克等鉴别 急性急性PTE的临床分型的临床分型大面积大面积PTEPTE（massive PTEmassive PTE）休克和低血压休克和低血压为主

33、要表现为主要表现 病理生理标准病理生理标准：SBPSBP90mmHg 90mmHg 或或 较平时下降较平时下降40mmHg,40mmHg,持续时间持续时间15min15min。须除外新发生的心律失常、低血容量或感。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降染中毒症所致血压下降 解剖学标准解剖学标准：血栓阻塞血栓阻塞2 2个肺叶或个肺叶或7 7个肺段个肺段急性急性PTE的临床诊断分型的临床诊断分型非大面积非大面积PTEPTE（non-massive PTEnon-massive PTE）即即未未出现休克和低血压出现休克和低血压的的PTE PTE 次大面积次大面积PTEPTE（sub

34、massivesubmassive PTE PTE）亚型）亚型 超声心动图标准超声心动图标准：右室壁运动幅度右室壁运动幅度5mm5mm，RVRV径径/LV/LV径径0.60.6 出现右心衰竭表现出现右心衰竭表现：颈颈V V充盈，肝大，外周与中心充盈，肝大，外周与中心静脉压静脉压 急性急性PTE的治疗的治疗1.1.一般处理一般处理 监测，监测，绝对卧床绝对卧床，通便通便，对症治疗对症治疗2.2.呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗吸氧吸氧:纠正低氧血症纠正低氧血症 循环循环支持支持 :血管活性药物（多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，血管活性药物（多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间异丙，间羟胺）羟胺）-液体液

35、体负荷疗法负荷疗法:需持审慎态度，一般所予负荷量限于需持审慎态度，一般所予负荷量限于500ml500ml之内之内急性急性PTE的治疗的治疗溶栓溶栓3.3.溶栓治疗溶栓治疗-适应证：大面积PTE。次大面积PTE若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议；对于血压和右室运动功能均正常的病例不推荐溶栓。-溶栓时间窗：14天，溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行-并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓急性急性PTE的治疗的治疗溶栓溶栓禁忌证：禁忌证：绝对禁忌证绝对禁忌证：活动性内出血，活动性内出血，2 2月内自发颅内出血月内自发颅内出血相对禁忌证：相对禁忌证：二周内的大手术、分娩、器官活检或二周内的大手术、分

36、娩、器官活检或不能以压迫止血部位不能以压迫止血部位 的血管穿刺的血管穿刺；二个月内的缺血性中风；二个月内的缺血性中风；1010天内的胃肠道出血；天内的胃肠道出血；1515天内的严重创伤；天内的严重创伤；1 1个月内的神经外科或眼科手术；个月内的神经外科或眼科手术；相对禁忌证：相对禁忌证：难于控制的重度高血压（收缩压难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg110mmHg）；）；近期曾行心肺复苏；血小板计数近期曾行心肺复苏；血小板计数100 000/mm3100 000/mm3；妊娠；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性细菌性心内膜炎；

37、严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。视网膜病变等。对于致命性大面积对于致命性大面积PTEPTE，上述绝对禁忌证亦应被视为，上述绝对禁忌证亦应被视为 相对禁忌证相对禁忌证急性急性PTE的治疗的治疗溶栓溶栓急性急性PTE的治疗的治疗溶栓溶栓具体溶栓方法具体溶栓方法 溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续 静滴24h。SK半年内不宜复用。rtPA：50100mg持续静滴2h。急性急性PTE的治疗的治疗溶栓溶栓 溶栓中的护理：配血，静脉留置针

38、，易出血部位压迫 溶栓时注意：使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求 溶栓结束后的监测：出血，APTT（2-4h测定一次），再通情况急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝4.4.抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠磺达肝葵钠华法林、华法林、利伐沙班利伐沙班。肝素推荐用法：肝素推荐用法：-静脉：静脉：3 30000005000IU5000IU或或8080IU/kgIU/kg静注，静注，继以继以1818IU/kg/hIU/kg/h持续静滴；持续静滴；-皮下：皮下：3 300000050005000IUIU，

39、继，继250250IU/kg/12hIU/kg/12h。使用肝素的时机使用肝素的时机-疑诊疑诊PTEPTE时，即开始使用时，即开始使用-UK-UK或或SKSK治疗结束后，治疗结束后，APTTAPTT达正常上限的达正常上限的2 2倍时加用倍时加用-rtPArtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。肝素的调整方法肝素的调整方法APTTAPTT初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量APTTAPTT测定时间（测定时间（h h）测基础测基础APTTAPTT 见前见前 4-6 4-6APTT35sAPTT35s（1.290s(3.0)APTT90s(3.0)停药停药1h

40、1h，减少静滴剂量，减少静滴剂量3IU/kg/h 3IU/kg/h 6 6肝素的监测指标：肝素的监测指标：APTTAPTT，有效血浆肝素水平，有效血浆肝素水平0.20.20.4IU/ml0.4IU/ml肝素的副反应：出血，肝素的副反应：出血，HITHIT急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝 低分子肝素（低分子肝素（LMWH)LMWH)：皮下注射，公斤体重给药；皮下注射，公斤体重给药；磺达磺达肝葵肝葵钠：钠：无无HITHIT副作用；副作用；华法林华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第使用方法：低分子肝素开始应用的第1 1-3 3天加用天加用 肝素达有效治疗水平后加用肝素达有效治疗水平后加用 初始

41、剂量初始剂量3 3-5mg/d5mg/d，依，依INRINR调节调节 与肝素与肝素/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少4 4-5d5d INR INR连续二天达连续二天达2 2后停用。后停用。监测方法：监测方法：PT-INRPT-INR 持续应用时间：视致栓原因，通常持续应用时间：视致栓原因，通常3 36 6个月个月 禁忌证及并发症禁忌证及并发症急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝急性急性PTE的治疗的治疗5.5.肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术 风险大，死亡率高，需要较高的技术条件，风险大，死亡率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如致命性仅适用于经积极的内科治疗

42、无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTEPTE，或有溶栓禁忌，或有溶栓禁忌证者。证者。6.6.介入治疗：介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者；经溶栓或积极的内科治主要适用于溶栓治疗禁忌证者；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件疗无效；缺乏手术条件 。急性急性PTE的治疗的治疗7.7.腔静脉滤器腔静脉滤器 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置虑放置下腔静脉滤器下腔静脉滤器。对于上肢对于上肢DVTDVT病例还可应用病例还可

43、应用上腔静脉滤器上腔静脉滤器。置入滤器后，如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定置入滤器后，如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成期复查有无滤器上血栓形成慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉血栓切除及内膜剥脱术肺动脉血栓切除及内膜剥脱术介入治疗：介入治疗：待评价待评价口服华法林口服华法林：3.0-5.0mg/3.0-5.0mg/日，根据日，根据INRINR调整剂量，调整剂量，保持保持INRINR为为2-3 2-3 置入腔静脉滤器置入腔静脉滤器使用血管扩张剂使用血管扩张剂心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗DVT-PTE的预防的预防v机械预防措施机械预防措施加压

44、弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器v药物预防措施药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林v对重点高危人群制订相应的预防方案对重点高危人群制订相应的预防方案目前临床诊治中存在的问题目前临床诊治中存在的问题对高危人群无预防意识，无诊断意识对高危人群无预防意识，无诊断意识诊断程序不合理诊断程序不合理对对DVTDVT诊治意识不强诊治意识不强肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症漏诊漏诊与过诊并存与过诊并存辅助检查不达要求辅助检查不达要求普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用药低分子肝素不按体重用药凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范亟需加以规范 The limitations of clinical guidelines should be decided by the complexit Ebm and experience medicine complement each other