胰腺术后并发症预防与诊治共识解读选编课件.ppt

1、解读解读胰腺胰腺术后外科常见术后外科常见并发并发症预防症预防及治疗的专家及治疗的专家共识共识山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 曾庆东曾庆东美国美国1998-20031998-2003年统计资料年统计资料 279,445例例 入院入院诊断胰诊断胰腺腺癌癌 39,463(14%)手术切除手术切除 平均围手术期死亡率平均围手术期死亡率5.9%1998年：年：7.8%2003 年：年：4.6%(P=0.0001)James et al,Ann Surg 2007;Aug,246:246253德国德国1454例胰腺手术并发症报道例胰腺手术并发症报道J GASTROINTEST SURG2 005;9:1

2、0801087我国我国2340 例胰腺手术并发症例胰腺手术并发症 主要并发症主要并发症307例（例（17%）感染感染9.4%上消化道出血上消化道出血(4.1%)肾功能衰竭肾功能衰竭(2.5%)胰瘘胰瘘(2.1%)肠梗阻肠梗阻(2.1%)肝功能衰竭肝功能衰竭(1.6%)胆瘘胆瘘(1.2%)其他：切口裂开其他：切口裂开,胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下积液、腹胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下积液、腹腔积液、肠瘘、肺梗塞、腹水等腔积液、肠瘘、肺梗塞、腹水等 张群华等，中华医学杂志，张群华等，中华医学杂志，2004,84（3）:214 国际上国际上2005前无一致定义和分级前无一致定义和分级J Am Coll

3、 Surg 2007;204:356364.发布发布专家共识专家共识的背景的背景国际上术后并发症定义和分级趋于一致国际上术后并发症定义和分级趋于一致胰腺术后并发症的定义和分级先后发布胰腺术后并发症的定义和分级先后发布国内文献并发症报道情况（国内文献并发症报道情况（05-10年）年）并发症并发症发生率发生率胆瘘胆瘘0%-10.6%胰瘘胰瘘0%-21.8%出血出血0.8%-13%胃排空延迟胃排空延迟1.3%-21%腹腔感染腹腔感染2%-12%总并发症总并发症13.6%-49.6%并发症并发症报道的文献报道的文献数数有并发症定有并发症定义的文献数义的文献数胆瘘胆瘘255胰瘘胰瘘3315出血出血245

4、胃排空延迟胃排空延迟249腹腔感染腹腔感染227以以“胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术”和和“并发症并发症”为关键词，检索为关键词，检索2005年年1月月-2010年年1月间月间“万方数据资源系统万方数据资源系统”，获得外科相关文献，获得外科相关文献71篇，剔除综述、篇，剔除综述、护理、和例数少于护理、和例数少于20例的文章例的文章23篇，可供分析的篇，可供分析的48篇篇国内文献上各类胰瘘定义国内文献上各类胰瘘定义 引流液淀粉酶含量引流液淀粉酶含量1 000 UL 引流液淀粉酶高于正常引流液淀粉酶高于正常3倍，倍，50 ml/d，连续，连续3 d以上、或经放射学方法确诊以上、或经放射学方法确诊

5、 引流液淀粉酶引流液淀粉酶300 UL(比色法比色法)，50 ml/d，持续持续5 d以上以上 引流液淀粉酶大于血淀粉酶引流液淀粉酶大于血淀粉酶3 倍，倍，30ml/d、持续持续4d 以上，并结合影像学手段以上，并结合影像学手段 引流液淀粉酶至少为血淀粉酶的引流液淀粉酶至少为血淀粉酶的3倍、倍、10 ml/d、持续、持续4 d为了为了 促进促进国内和国际间学术交流国内和国际间学术交流 客观评价各医院间术后并发症的现状客观评价各医院间术后并发症的现状 客观评价术后并发症的防治措施客观评价术后并发症的防治措施 提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症的防治水

6、平发症的防治水平编写编写胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识专家共识专家共识涵盖的范畴涵盖的范畴 胰腺手术：以胰十二指肠切除术为代表的胰腺手术：以胰十二指肠切除术为代表的各类胰腺手术各类胰腺手术 常见并发症：胰瘘、术后出血、腹腔内感常见并发症：胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘染、胃排空延迟、胆瘘 围手术期：术后围手术期：术后3030天以内天以内 专家共识专家共识的形成，最大限度地利用了的形成，最大限度地利用了现有的循证医学资料现有的循证医学资料胰瘘的定义胰瘘的定义 术后术后3 d每日吻合口或胰腺残端液体引流量每日吻合口或胰腺残端液体引

7、流量超过超过10 ml，引流液中淀粉酶浓度高于正常，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续倍以上，并连续3 d以以上上 或或 存在临床症状（如发热等），超声或存在临床症状（如发热等），超声或CT等等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，穿影像学检查发现吻合口周围液体积聚，穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限粉酶浓度上限3倍以上倍以上胰瘘的分级胰瘘的分级分级依据分级依据A级级B级级C级级临床表现临床表现良好良好较好较好较差较差针对性治疗针对性治疗无无可能需要可能需要需要需要经经超声或超声或CT治疗治疗无无可能需

8、要可能需要需要需要术后术后3周持续引流周持续引流否否可能是可能是是是再次手术再次手术否否否否是是与术后胰瘘相关死亡与术后胰瘘相关死亡无无无无可能有可能有感染征象感染征象无无有有有有败血症败血症无无无无有有再次入院再次入院否否是是/否否是是/否否注：注：适用于术中放置引流的患者适用于术中放置引流的患者分级是动态变化的，最终分级可能要患者出院后才能最终确定分级是动态变化的，最终分级可能要患者出院后才能最终确定 胰瘘分级的合理性胰瘘分级的合理性证据之一证据之一123名名Whipple手术患者，手术患者，A级胰瘘级胰瘘15%，B级胰瘘级胰瘘12%，C级胰瘘级胰瘘3%Ann Surg 2007;245:

9、443451胰瘘分级的合理性胰瘘分级的合理性证据之二证据之二胰瘘的预防胰瘘的预防 术前预防术前预防 改善营养不良、纠正肝损改善营养不良、纠正肝损 术中预防术中预防 重视消化道重建的重视消化道重建的质量质量 术后预防术后预防 维持足量的有效循环血量，维持足量的有效循环血量，正常的血红正常的血红蛋白浓蛋白浓度（度（9 g/L）和血清白蛋白浓度（）和血清白蛋白浓度（30 g/L）给予肠外营养，纠正负氮平衡给予肠外营养，纠正负氮平衡 使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌胰瘘的治疗胰瘘的治疗 非手术治疗：非手术治疗：绝大多数患者绝大多数患者(A、B级级)可治愈可治愈

10、引流通畅、必要时引流通畅、必要时CT或超声引导下重置引流管或超声引导下重置引流管 控制感染控制感染 饮食控制和营养支持饮食控制和营养支持 维持水电解质平衡维持水电解质平衡 生长抑素减少胰腺外分泌生长抑素减少胰腺外分泌 手术治疗：手术治疗：引流不畅或伴有严重腹腔内感染的引流不畅或伴有严重腹腔内感染的患者患者 重置引流、控制感染重置引流、控制感染 根据具体情况：残胰切除、空肠造口等手术根据具体情况：残胰切除、空肠造口等手术生长抑素在防治胰瘘中的价值生长抑素在防治胰瘘中的价值-循证医学资料循证医学资料 5项项RCT比较了术后应用生长抑素类制剂预防腹腔比较了术后应用生长抑素类制剂预防腹腔并发症的结果并

11、发症的结果 3项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总的并发症发生率和总的并发症发生率 2项研究认为在高危病人中，生长抑素可有效降项研究认为在高危病人中，生长抑素可有效降低胰腺残端相关并发症的发生率和严重程度低胰腺残端相关并发症的发生率和严重程度。生长抑素对高危患者胰漏的预防作用生长抑素对高危患者胰漏的预防作用-卫生经济学分析卫生经济学分析 J Am Coll Surg.2007 Oct;205(4):546-57 危险因素：危险因素：胰腺质地软、胰管细胰腺质地软、胰管细 乳头、十二指肠、囊性肿瘤乳头、十二指肠、囊性肿瘤 失血量大失血量大 227例例

12、Whipple，55%有至少一项危险因素有至少一项危险因素 危险组（预防危险组（预防-不预防）；无危险组（预防不预防）；无危险组（预防-不预防）不预防）总胰瘘发生率总胰瘘发生率26.4%无危险因素：胰瘘率无危险因素：胰瘘率17%（14%-21%，P=0.3），），术后应用术后应用7天生长抑素浪费了天生长抑素浪费了781美元美元 高危病组：胰瘘率高危病组：胰瘘率34%，（，（20%vs 35%，P=0.062)，人均节约，人均节约11849美元美元术后出血的定义术后出血的定义部位：部位：腹腔内出血腹腔内出血：来自于腹腔内动静脉断端、手术创面、假性动脉瘤来自于腹腔内动静脉断端、手术创面、假性动脉瘤

13、等部位等部位 消化道内出血消化道内出血：来自胰肠（或胰胃）、胆肠、胃肠吻合口或应激来自胰肠（或胰胃）、胆肠、胃肠吻合口或应激性溃疡性溃疡时间：时间：早期出血早期出血：手术结束后手术结束后24 h时以内发生的出血时以内发生的出血 迟发性出血迟发性出血：手术结束手术结束24 h以后发生的出血以后发生的出血严重程度：严重程度：轻度出血轻度出血：临床症状轻，血红蛋白浓度降幅临床症状轻，血红蛋白浓度降幅3个单位个单位浓缩红细胞，需要侵入性治疗（介入或手术）浓缩红细胞，需要侵入性治疗（介入或手术）术后出血的分级和治疗术后出血的分级和治疗分级分级出血时间出血时间出血部位出血部位严重程度严重程度临床表现临床表

14、现A早期多见早期多见肠内肠内/腹腔内腹腔内轻度轻度良好良好B早期早期/迟发性迟发性肠内肠内/腹腔内腹腔内轻度轻度/重度重度较好较好/极少进展迅速极少进展迅速C迟发性多见迟发性多见肠内肠内/腹腔内腹腔内重度重度危重、危及生命危重、危及生命分级分级诊断策略诊断策略治疗策略治疗策略A观察、复查血常规、超声或观察、复查血常规、超声或CT不需要不需要B观察、复查血常规、超声、观察、复查血常规、超声、CT或或内镜内镜输血（液）输血（液）、内镜治疗内镜治疗、血管栓塞、血管栓塞、早期出血可再次手术早期出血可再次手术、ICU观察观察C血管造影术、血管造影术、CT、内镜检查、内镜检查确定出血位置确定出血位置、血管

15、造影栓塞，血管造影栓塞，内镜内镜/再次手术，再次手术，ICU观察观察早期和迟发性出血的治疗策略早期和迟发性出血的治疗策略 早期出血：术中确切止血，关腹前仔细检查早期出血：术中确切止血，关腹前仔细检查 轻度早期出血轻度早期出血-非手术治疗非手术治疗 中重度早期出血中重度早期出血或或非手术治疗后出血加重非手术治疗后出血加重-手术手术 胃肠道出血胃肠道出血-首选内镜治疗首选内镜治疗，失败则手术止血失败则手术止血 迟发性出血：迟发性出血：防治吻合口瘘和感染是关键防治吻合口瘘和感染是关键 在稳定血流动力学的情况下，可在稳定血流动力学的情况下，可行行血管造影（栓血管造影（栓塞）、内镜检查（治疗）塞）、内镜

16、检查（治疗）怀疑严重腹腔内感染、吻合口怀疑严重腹腔内感染、吻合口瘘瘘腐蚀血管造成的腐蚀血管造成的出血，在积极的非手术或介入治疗手段不能控制出血，在积极的非手术或介入治疗手段不能控制的情况下，应手术探查的情况下，应手术探查1669例胰腺手术术后出血分析例胰腺手术术后出血分析 Emre F.Yekebas,Ann Surg 2007,August;246:269280 术后出血发生率术后出血发生率5.7%(n=87)肿瘤（肿瘤（n=40）和慢性胰腺炎（）和慢性胰腺炎（n=47）各占一半）各占一半 死亡死亡14例（例（16%）,与死亡密切相关的因素与死亡密切相关的因素 胰瘘，胰瘘，13/14例例 血

17、管腐蚀或假性动脉瘤，血管腐蚀或假性动脉瘤，12/14例例 迟发性出血，迟发性出血，14/14例例 胰腺质地软（胰腺质地软（慢性胰腺炎组无出血死亡！慢性胰腺炎组无出血死亡！）治疗治疗 消化道出血内镜治疗成功率消化道出血内镜治疗成功率20（3/15例）例）血管介入治疗成功率血管介入治疗成功率80%（20/25例）例）60例手术治疗，例手术治疗，33例直接探查，例直接探查，27例其他治疗失败中转例其他治疗失败中转术后出血时间与治疗选择术后出血时间与治疗选择中山胰腺肿瘤专业组的资料中山胰腺肿瘤专业组的资料 2001年年1月到月到2007年年12月：月：508例胰十二指例胰十二指肠切除术肠切除术 11例

18、术后出血（例术后出血（2.2%）、死亡）、死亡5例（例（45.5%）5例术后早期出血：死亡例术后早期出血：死亡1例（例（20%）6例是迟发性出血：死亡例是迟发性出血：死亡4例（例（67.7%）早期出血早期出血2例内窥镜治疗，例内窥镜治疗，2例手术治疗成功例手术治疗成功 迟发性出血迟发性出血5例手术，一例未手术例手术，一例未手术 两组病人的死亡率有显著差异两组病人的死亡率有显著差异楼文晖等，楼文晖等，中华普通外科杂志，中华普通外科杂志，2008，23（11）817-818 6例迟发性出血，例迟发性出血，4例有例有“哨兵出血哨兵出血”，平，平均出血时间早于大出血均出血时间早于大出血3.5天天 迟发

19、性出血均合并有吻合口瘘或感染迟发性出血均合并有吻合口瘘或感染 术后出血是胰十二指肠切除术术后致死的术后出血是胰十二指肠切除术术后致死的主要原因。主要原因。“哨兵出血哨兵出血”对迟发性出血有对迟发性出血有很好的预测价值。积极手术探查是治疗术很好的预测价值。积极手术探查是治疗术后出血的主要手段后出血的主要手段。腹腔感染的定义腹腔感染的定义 手术手术3 d后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，持续麻痹等，持续2448 h以上，实验室检查发以上，实验室检查发现白细胞升高、低蛋白血症和贫血，影像现白细胞升高、低蛋白血症和贫血，影像学检查见腹腔液体积聚，可基本诊断腹腔学检查见

20、腹腔液体积聚，可基本诊断腹腔内感染内感染 穿刺抽出脓液或液体中查出细菌可穿刺抽出脓液或液体中查出细菌可确诊确诊 感染局限且形成包裹，影像学可见边缘清感染局限且形成包裹，影像学可见边缘清晰、含晰、含/不含气体的积液灶，则为脓肿。不含气体的积液灶，则为脓肿。腹腔感染的治疗和预防腹腔感染的治疗和预防 预防并积极治疗吻合预防并积极治疗吻合口瘘和残端瘘是预防口瘘和残端瘘是预防腹腔感染的关键腹腔感染的关键 治疗的关键是治疗的关键是引流引流通畅通畅 根据药敏检测选择敏根据药敏检测选择敏感抗生素感抗生素 营养支持营养支持胰瘘、胰瘘、胆瘘胆瘘出血出血感染感染胃排空延迟胃排空延迟 定义：定义：术后需置胃管时间超过

21、术后需置胃管时间超过3 d、或或拔管拔管后因呕吐等原因再次置后因呕吐等原因再次置管管、或或术后术后7 d仍不仍不能进食固体能进食固体食物（食物（排除肠梗阻、吻合口狭排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素窄等机械性因素）国内此前的定义：国内此前的定义：无无胃流出道机械性胃流出道机械性梗梗阻阻、停止胃肠减压或停止胃肠减压或改为改为半流质后出现半流质后出现上腹饱胀、膨上腹饱胀、膨隆隆、恶心恶心呕吐等症状，或胃呕吐等症状，或胃引流量引流量800mld，持续超过，持续超过10d、无明无明显水电解质平衡显水电解质平衡失调失调、未未应用应用影响影响平滑平滑肌肌收缩的药物收缩的药物胃排空延迟的分级胃排空延迟的分级

22、分级分级表现表现A术后置胃管术后置胃管47 d、术后术后3 d拔管后需再次置管拔管后需再次置管，术后术后7 d不能进食固体食物，可伴呕吐，可能需应用促胃不能进食固体食物，可伴呕吐，可能需应用促胃肠动力药物肠动力药物B术后置胃管术后置胃管814 d、术后术后7 d拔管后需再次置管拔管后需再次置管，术术后后14 d不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动力药物力药物C术后置胃管术后置胃管14 d、术后术后14 d拔管后需再次置管，术拔管后需再次置管，术后后21 d不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动力药物力药物胃排

23、空延迟的治疗胃排空延迟的治疗 无成熟的治疗模式和方法无成熟的治疗模式和方法 维持水电解质平衡、营养支持维持水电解质平衡、营养支持 应用促胃肠动力药物应用促胃肠动力药物 疏导患者情绪、鼓励早期下床活动等疏导患者情绪、鼓励早期下床活动等红霉素对防止红霉素对防止DGE的价值的价值 小剂量红霉素小剂量红霉素应用可防治胰十二指肠术后胃瘫应用可防治胰十二指肠术后胃瘫 Johns Hopkins:红霉素200 mg IV,Q6h,2 到10天。Charles J.Yeo,Ann Surg,1999,Vol.229:613624 日本学者报道 红霉素(1 mg/kg)in 50 mL 生理盐水,15分钟滴注，

24、Q8h,1到14天 Masaji Tani,Ann Surg 2006;243:316320胆瘘的定义和诊断胆瘘的定义和诊断 胆瘘可能胆瘘可能：术后出现高热、腹痛、腹胀、术后出现高热、腹痛、腹胀、黄疸和腹膜刺激症状，黄疸和腹膜刺激症状，B超或超或CT发现胆肠发现胆肠吻合口周围或腹腔内积液吻合口周围或腹腔内积液 确诊胆瘘：确诊胆瘘：诊断性腹腔穿刺或腹腔引流液诊断性腹腔穿刺或腹腔引流液发现发现胆汁胆汁或胆汁性液体或胆汁性液体胆瘘的预防和治疗胆瘘的预防和治疗 预防预防 胆总管内径较细、吻合口张力大、吻合有困难胆总管内径较细、吻合口张力大、吻合有困难时时，建议在胆肠吻合口内放置支撑管外引流，建议在胆肠

25、吻合口内放置支撑管外引流，并在吻合口周围放置引流。并在吻合口周围放置引流。治疗：治疗：关键是建立通畅的引流关键是建立通畅的引流 保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管通畅通畅 B超超、CT引导下引导下或或再次剖腹，再次剖腹，重重置有效引流置有效引流 通常可以进食或通常可以进食或接受接受肠内营养肠内营养常规术后处理要点常规术后处理要点术前胆道引流（术前胆道引流（PBD）胰腺手术前是否需胆道引流尚存争议胰腺手术前是否需胆道引流尚存争议 依据具体情况，建议如下：依据具体情况，建议如下：胆汁淤积、胆管炎引起发热者应行胆汁淤积、胆管炎引起发热者应行PBD PBD

26、首选首选ERCP放置引流或内支架；其次放置引流或内支架；其次PTCD PBD时应注意患者的凝血功能，调整抗生素应时应注意患者的凝血功能，调整抗生素应用方案，预防出血、感染等并发症用方案，预防出血、感染等并发症诸多因素导致术前胆道引流争议诸多因素导致术前胆道引流争议期待规范的前瞻性研究期待规范的前瞻性研究 TB到达多少引流？到达多少引流？各临床研究不一致各临床研究不一致 采用何种方法？采用何种方法？支架？支架？PTCD?并发症定义不一致并发症定义不一致TB在在40-250umol/L(2.3-14.6mg/L)间减黄间减黄塑料支架塑料支架减黄持续减黄持续4-6周周202名患者随机分成二组，结果名

27、患者随机分成二组，结果直接手术组并发症直接手术组并发症39%，减黄组，减黄组74%N Engl J Med 2010;362:129-37预防性抗生素的应用预防性抗生素的应用 预防性抗生素能显著降低手术部位的感染预防性抗生素能显著降低手术部位的感染 术中单次应用预防性抗生素与手术前后长术中单次应用预防性抗生素与手术前后长期应用预防性抗生素治疗效果相同期应用预防性抗生素治疗效果相同 建议：建议：远端胰腺切除的患者术远端胰腺切除的患者术前前单次预防性应用抗生单次预防性应用抗生素素 时间较长的胰腺切除手术可在术中和术后追加时间较长的胰腺切除手术可在术中和术后追加1-2剂预防性抗生素剂预防性抗生素生长

28、抑素及其衍生物的应用生长抑素及其衍生物的应用 生长抑素可抑制胰酶和消化液的分泌生长抑素可抑制胰酶和消化液的分泌 生长抑素可降低胰腺术后胰瘘等并发症的生长抑素可降低胰腺术后胰瘘等并发症的发生率，但临床研究结论并不一致发生率，但临床研究结论并不一致 胰腺切除术后常规预防性使用生长抑素尚胰腺切除术后常规预防性使用生长抑素尚存争议存争议、期待更多的、期待更多的RCT研究研究 建议对胰腺术后胰瘘高危患者预防性使用建议对胰腺术后胰瘘高危患者预防性使用生长抑素生长抑素人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。