胰腺疾病病人的护理-1课件.ppt

1、 第二十二章第二十二章 胰腺疾病病人的护理胰腺疾病病人的护理 胰腺解剖、生理概要胰腺解剖、生理概要 人体第二大消化 腺，位于胃的后 方，在第1、2腰 椎体前横贴于腹 后壁，其位置较 深，大部分位于 腹膜后。（一）胰腺的位置（location）（二）胰腺的形态结构（二）胰腺的形态结构（shape&constitution）胰形态细长，分为头、颈、体、尾四 部分 胰头部宽 大,被十二 指肠包绕（二）胰腺的形态结构（二）胰腺的形态结构（续）（续）胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。（三）胰腺的生理功能（三）胰腺的

2、生理功能（physiologic function）外分泌功能：胰腺组织产生胰液 主要成分：主要成分：水、碳酸氢盐、消化酶 （以胰淀粉酶、胰脂肪 酶、胰蛋白酶为主）内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高 血糖素、生长抑素、促胃液 素、胰多肽、血管活性物质 等。第二节 胰腺炎?一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎?是指胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后，对自身器官及其周围组织产生“自我消化”作用而引起的急性炎症反应。?是常见的急腹症之一，多见于青壮年，女性多于男性（约2：1）病病 因因 1、胆道疾病 2、酗酒和暴饮暴食 3、外伤及手术、检查 4、其他：如药物因素、高脂血症、高钙血症、内分泌和遗传因素等。少数

3、病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。1胆道梗阻（obstruction of biliary tract）：最常见，占我国AP病因的50%胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等 主胰管与胆总管“共同通道”梗阻 胆汁逆流入胰管 胰管管腔内压?胆酸等成分激活胰酶 胰腺导管及腺泡破裂 胰液进入胰腺实质 胰腺“自身消化”2酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60 胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）酒精 胰液内蛋白质沉淀 胰管阻塞 Oddi 扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿 酒精进食 胰腺高分泌状态 酒精 胃泌素分泌?胃壁细胞胃酸分泌?促胰液素分泌?食物 胰液分泌?胰管内压?发病机制与病理生理发病机制

4、与病理生理 病理形态病理形态 1、水肿性胰腺炎(88-97%)2、出血坏死性胰腺炎(重症）急性出血坏死性胰腺炎，胰腺整体发黑 急性出血坏死性胰腺炎是胰腺分泌产物（胰酶）严重的急性出血坏死性胰腺炎是胰腺分泌产物（胰酶）严重的“自身消化自身消化”，导，导致胰腺出血和坏死的过程。（一）胰酶（一）胰酶“自身消化自身消化”胰液排出受阻，混合的胰胆液逆流，使胰管内压增高，胰管上皮受损。大量胰酶被激活消化胰腺组织，胰腺发生充血、水肿及急性炎症反应，此时为水肿性胰腺炎。若梗阻因素未及时解除，病变发展，或发病初期即若梗阻因素未及时解除，病变发展，或发病初期即伴有胰腺细胞的大量破坏，则胰腺可发生广泛的自身消化。伴

5、有胰腺细胞的大量破坏，则胰腺可发生广泛的自身消化。胰蛋白酶激活其他酶造成：糜蛋白酶消化蛋白组织；磷脂酶A可使逆流胆汁中的卵磷脂变为溶血卵磷脂，致胰腺组织坏死；可使逆流胆汁中的卵磷脂变为溶血卵磷脂，致胰腺组织坏死；脂肪被脂肪酶分解成脂肪酸后与钙结合形成脂肪酸钙，即皂化斑；弹力纤维酶分解血管壁弹力纤维导致血管损伤、出血；胶原酶使胶原纤维溶解等，上述变化结果均导致胰腺出血和坏死。（二）全身损害 1.休克 在胰腺组织坏死分解过程中,胰腺周围及腹腔内大量渗液,使血容量锐减,从而导致休克。2.继发化脓性感染 由肠道革兰氏阴性杆菌或厌氧菌等引起化脓性腹膜炎、胰周围组织脓肿及脓毒症等。3.多器官功能障碍 大量

6、胰酶及有毒物质（以细菌内毒素为主）吸收入血,导致病人休克、多器官功能障碍综合征(MODS)发生,如急肾衰竭、急性成人型呼吸窘迫综合征等。胰酶胰酶 激活纤维蛋白酶 激肽增加 肥大细胞释放组胺 血管通透性增加 血浆外渗、血容量减少 血管扩张 休克休克 病理生理病理生理-血容量改变血容量改变 胰蛋白酶 小动脉收缩 心肌利用氧下降 直接损害心肌 心肌梗死 胰酶 损害血管 内膜内膜（+）凝血因子、DIC、门静脉血栓形成 病理生理病理生理-心血管改变心血管改变 卵磷脂酶 血管活性物质 分解肺泡表面活性物质 氧自由基 气体交换下降、肺泡塌陷 腹胀、膈肌升高、胸腔积液 损害CAP内皮 肺循环障碍 肺间质水肿、

7、出血 ARDS 病理生理-肺部改变 血容量减少 蛋白分解产物增加 肾缺血 胰酶 损伤肾小管 严重感染 肾毒性 血液高凝 肾功能衰竭 病理生理病理生理-肾脏改变肾脏改变 1、腹痛 2、恶心、呕吐、腹胀 3、腹膜炎体征 4、发热 5、黄疸 6、休克、7、水电解质紊乱 8、皮下出血：蓝-棕色斑，蓝色改变 9、病人胃肠出血时可出现呕血和黑便 10.多系统器官功能衰竭 临床表现 一、实验室检查：血清淀粉酶、尿淀粉酶，血清脂肪酶 二、其它检查 1、腹腔穿刺 2、B超 3、腹部X线、CT 辅助检查辅助检查（一）实验室检查（一）实验室检查 1.血清淀粉酶(serum-amylase)：发病后3h内升高，24h

8、达高峰，维持5d.左右；5000U/L（Somogyi法）有诊断价值。2.尿淀粉酶(urinary amylase)：发病24h后开始升高，下降较缓慢，可维持 12W;3000U/L（Somogyi法）有诊断价值。电解质：Ca（反映病情严重度和预后）血糖 血常规：WBC 血气分析：PaO2、PaCO2、pH等 肝肾功能：白蛋白、BUN 、Cr等 (一)非手术治疗 适应症：初期、水肿性、无继发感染者 措 施：1禁食、胃肠减压 一般23W.目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀 2.纠正体液失衡和微循环障碍：补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡 补充低右等，血液粘稠度、改善微循环 处 理

9、 原 则 3营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN 4抑制胰液分泌或胰酶活性：奥曲肽、施他宁、西咪替丁；加贝脂；生长抑素（翰康、和宁）等 5中药治疗：中药柴芩承气汤、大黄等 6.镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡）7.防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌 8.防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）处 理 原 则（二）手术治疗（二）手术治疗 适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并 发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。目 的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清 除坏死组织，解除胆道梗阻。术 式：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则 性胰腺切除术 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流

10、术 三造瘘：胃、空肠造瘘、T管引流 （三）常见并发症的处理 1.出血（Bleeding）：应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物；胃出血：冰盐水缩血管药胃内灌注。腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血。2.胰瘘（pancreatic fistula）：36月不能 自愈者，需手术治疗。3.肠瘘（intestinal fistula）：一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。经久不愈者，病情稳定后手术治疗。（一）术前评估 1.健康史（诱发因素）2.身体状况（局部、全身、辅助检查）3.心理和社会支持状况（二）术后评估 康复状况 营养状况 并发症 护理评估护理评估 常见护理诊断问题常见护理诊断问题?疼

11、痛:与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关?有体液不足的危险：与渗出、出血、呕吐、禁食等有关?营养失调：低于机体需要量 与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关?PC:MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘?知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识 护 理 措 施（一）疼痛护理 1）禁食、胃肠减压：讲解目的、重 要性；告知过早进食的危害性 2）抗胰酶药、解痉药或止痛药 3）协助病人变换体位 4）按摩背部（二）补液护理.密切监测生命体征、意识状态、皮肤粘膜温度和色泽.记录每小时尿量、24h出入量；3.建立2条静脉通路，监测CVP；4.调节输液速度；5.注意有无休克发生 护护 理理 措措 施施 CVP与BP对应关

12、系的意义及处理 CVP BP 意义 处理要点 血容量不足 快速补液 血容量相对不足 适当补液 心功能不全或血容量相对过多 强心利尿 外周血管阻力高或循环负荷重 扩血管利尿 （三）维持营养素供给 TPN PN+EN EN+经口饮食 护 理 措 施（四）（四）维持有效引流 急性出血坏死型胰腺炎病人术后多留置多根引流管，包括胃管、导尿管、腹腔双套管、T管、空肠造瘘管、胰引流管等。护士应评估引流管放置情况、位置，掌握各种引流管 的治疗作用。将每根引流管贴上标签后与引流装置正 确连接固定。分别观察记录各引流管的引流量、颜色、有无沉淀物。防止导管滑脱、扭曲、堵塞和污染。定 时更换引流瓶袋），倾倒引流瓶时应

13、注意无菌操作，防止逆行感染。不同引流管的特殊护理要求：(1)空肠造瘘 注意保持造瘘管通畅和局部清洁干燥。(2)腹腔冲洗引流 胰腺坏死组织清除术后，可用导尿管或细硅管注人生理盐水（内加抑肽酶和抗生素）稀释腹腔渗出液，出水用双腔负压管引流；应准确记录24h引流液量（须扣除冲洗液量）色、质；动态监测胰引流液中胰淀粉酶值，并作细菌培养；引流口周围皮肤及有胰瘘者可用氧化锌软膏或凡士林缈布覆盖、填塞，保护腹壁创口和周围皮肤。（五）（五）并发症的观察和护理 1、多器官功能障碍 2、感染 3、出血 4、胰瘘、胆瘘或肠瘘 护护 理理 措措 施施 1、急性呼吸窘迫综合征 1）观察呼吸型态，监测血气分析 2）协助病

14、人取半卧位 3）鼻导管吸氧 3L/min 4）保持呼吸道通畅 5）雾化吸入 6）必要时气管插管或气管切开 2、急性肾衰竭：记录24h出入水量、每h尿量，遵医嘱滴注碳酸氢钠，应用利尿剂或作血透。多器官功能障碍多器官功能障碍 1、加强观察和基础护理 2、维持有效引流 胃、肠造瘘管及腹腔双套管灌洗引流护理：1）通畅，固定；2）冲洗液为NS+抗菌药，现配现用，20-30滴/分；3）观察、记录引流液的色、质、量；4）保护皮肤；5）经空肠造瘘给予的营养液要现配现用；3、合理应用抗菌药 感感 染染 1、定时监测血压、脉搏 2、观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽 3、遵医嘱给与止血药和抗菌药，并做好急诊手术

15、的准备。出出 血血 1、观察引流液的色泽和性质，动态监测引流液的胰酶值 2、保持负压引流通畅和引流管周围皮肤干燥 胰瘘、胆瘘或肠瘘胰瘘、胆瘘或肠瘘 健健 康康 教教 育育?正确认识胰腺炎，预防复发?消除、避免诱发因素?饮食指导，避免暴饮暴食和嗜酒?因胰腺内分泌功能不足而表现糖尿病者遵医嘱服用降糖药物?加强自我观察，定期随访 练习题练习题?1.急性胰腺炎最常见的发病原因是：A.暴饮暴食 B.酒精中毒 C.流行性腮腺炎 D.胆总管末端梗阻 E.胰腺外伤 练习题练习题?2.有关急性胰腺炎，下列哪项说法错误：A.腹痛时可以肌注哌替啶 B.部分病人可见黄疸 C.营养支持疗法早期宜采用TPN D.无继发感

16、染者，均首先采用非手术 治疗 D.血尿淀粉酶不高，可以排除本病 二、慢性胰腺炎 慢性胰腺炎足各种原因所致的胰实质和胰管的不可逆慢性炎症，临床特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。【病因】多数由急性胰腺炎迁延所致。主要与长期酗酒、胆道疾病有关。【病理】病变是进行性的、不可逆的。典型的病变是胰腺缩小，呈不规则结节样变硬。胰管狭窄伴节段性扩张，胰管内可有胰石或囊肿形成。1 慢性胰腺炎的临床表现?腹痛最常见?胰腺内外分泌功能下降?慢性胰腺炎的四联征 腹痛 体重下降 糖尿病 脂肪泻 （二）手术治疗 1去除病因如胆道切开取石。2胰管引流术Oddi括约肌切开术或成形术、胰管空肠

17、吻合术等。3胰腺切除术胰体尾部切除术、胰腺次全切除术、胰头十二指肠切除术等。4内脏神经切断术顽固性剧痛的镇痛。护理要点 （一）心理护理 慢性胰腺炎病程迁延。应告诉病人胰腺炎的诱发因素及控制方法，帮助病人树立信心，积极配合治疗疾病。（二）饮食指导 指导病人节制饮食，进低脂肪饮食。严格戒酒、戒烟，限制茶、咖啡、辛辣食物及过量饮食。对伴糖尿病者应根据病情和医嘱控制饮食。（三）疼痛护理 应用镇痛药应注意禁用吗啡，同时应严格控制使用麻醉镇痛药，防止成瘾。胰腺癌和壶腹部癌?胰腺癌是常见的恶性肿瘤?40岁以上好发，男女?90%诊断后1年内死亡?95%诊断后3年内死亡?5年生存率仅为1-3%?胰腺癌2/3是胰

18、头癌 一、胰腺癌 胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤。男性较女性多见，吸烟者多于不吸烟者。好发于胰头部，约占胰腺癌的70%80%。多数病人在获得确诊时已属晚期，手术切 除率较低，预后差。临床表现 （一）腹痛 常见的首发症状。早期上腹不遁或隐痛、钝痛、胀痛。中晚期侵犯腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛并向腰背部放射，昼夜不止，一般止痛药物无法奏效。（二）黄疸 黄疸呈进行性加重是胰头癌最突出的症状，伴皮肤瘙痒，小便深黄、大便色淡呈陶土色。（三）消化道症状 食欲减退、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。晚期癌肿侵及十二指肠出现呕血、黑便。（四）消瘦和乏力 因食欲减退、消化不良、持续腹痛，睡眠不足加上癌肿消耗等因素

19、，致病人短时期内体重明显减轻、消瘦、全身乏力，晚期呈恶病质。（五）其他 晚期上腹部肿块质硬而固定、出现腹水等。【诊断要点】（一）临床表现 早期无特异症状，中晚期肿瘤主要表现为剧烈腹痛、进行性黄疽、消瘦等。（二）实验室检查：血清生化学检查：血和尿淀粉酶、空腹或餐后血糖增高，糖耐量试验有异常曲线。胆道梗阻时血清胆红素增高等；免疫学检查：大多胰腺癌血清学标记物可升高，如癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19-9(CA19-9)可增高等。CA19-9最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访。（三）B超检查：胰头部占位病变，肝内外胆管和胰管扩张、肝转移等。（四）CT:同B超。（五）PTC：显示梗阻上方肝内、外胆管扩

20、张情况。同时行胆管内置管引流(PTCD)可减轻黄疸和防止胆漏。（六）ERCP：显示胰管和胆管情况及阻塞受压部位和性质。（七）MRCP（磁共振胆胰管造影）显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有重要的诊断价值。治 疗?Whipple胰十二指肠切除?PPPD保留幽门的胰十二指肠切除?5年存活率达40%-60%?肿块无法切除，有胆道和胃肠道梗阻者 胆肠吻合 胃肠吻合 Whipple胰十二指肠切除胰十二指肠切除（二）辅助治疗 1化疗：常用5-氟尿嘧嚏，丝裂霉素等药物。2放疗：减少或抑制癌细胞的扩散和种植。3其他：如免疫疗法、中药等。二、壶腹周围癌 壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末端和十二指肠乳头附近的癌肿

21、。诊断要点诊断要点 常见症状为黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。但肿瘤容易阻塞胆管和（或）胰管开口，较早引起黄疸和消化不良，通过与胰头癌相似的实验室和影像学检查能早期诊断。【治疗原则】早期行Whipple手术或PPPD，其手术切除率 及生存率明显高于胰头癌。5年生存率可达40%60%。护理诊断护理问题 1恐惧：与对癌症的惧怕和预后的担忧有关。2疼痛：与晚期癌症和手术创伤有关。3营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、癌肿消耗等有关。4潜在并发症：出血；感染；血糖异常；胰瘘和胆瘘。（三）护理措施 1.心理护理 2缓解疼痛。3改善营养状态 (1)术前营养支持 经口给予高蛋白、高热量、低脂和丰富维生素的饮食，必要时肠内 外营养支持或输注白蛋白、血浆等。应注意病人营养状况的检测。(2)术后营养补充 禁食、胃肠减压期间静脉补充营养,肠功能恢复后逐 步恢复饮食.胰腺切除后，胰腺外分泌功能严重减退 应根据胰腺功能每天给予消化酶制剂或使用止泻剂。4.控制血糖 动态检测血糖水平,并应用胰岛素控制血糖在适当水平。5.并发症的观察和护理 应注意术后出血、感染、胰瘘、胆瘘等并发症的 预防.密切观察病人病情变化,一旦发生,积极处理。