自发性蛛网膜下腔出血课件.ppt

1、临床综合征临床综合征为颅内动脉瘤所致，为颅内动脉瘤所致，康复不治死亡死亡或致残出血后未及时正规治疗死亡住院病人中有死亡或遗留神经功能缺失l动脉壁先天缺陷学说l动脉壁后天退变学说病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失、消失分类：分类：按位置：颈内动脉系统（约占）、椎基按位置：颈内动脉系统（约占）、椎基底动脉系统底动脉系统 按大小：小型按大小：小型、一般型、一般型 、大型、大型 、巨大型、巨大型好发于动脉分叉处：好发于动脉分叉处：位于脑底动脉环前部，位于脑底动脉环前部，特别是颈内与后交通、特别是颈内与后交通、大脑前与前交通分叉处大脑前与前交通分叉处最

2、常见最常见l脑血管痉挛：导致脑梗死脑血管痉挛：导致脑梗死l再次出血：再出血的死亡率为，发病后再次出血：再出血的死亡率为，发病后小时和第周末是再出血的高峰小时和第周末是再出血的高峰分级：分级：级：无症状，或有轻微头痛和颈强直级：无症状，或有轻微头痛和颈强直级：头痛较重，颈强直，除颅神经麻痹外级：头痛较重，颈强直，除颅神经麻痹外无其它神经症状无其它神经症状级：嗜睡、烦躁或有局灶性神经功能障碍级：嗜睡、烦躁或有局灶性神经功能障碍级：昏迷、偏瘫，早期去脑强直，生命体级：昏迷、偏瘫，早期去脑强直，生命体征紊乱征紊乱级：深昏迷、去脑强直，濒死状态级：深昏迷、去脑强直，濒死状态天）的效果最佳。天）的效果最佳

3、。金标准，可显示出血来金标准，可显示出血来源、血管痉挛，还能了源、血管痉挛，还能了解血液动力学及交通状解血液动力学及交通状况。况。对症治疗对症治疗病因治疗病因治疗三降三降血管内栓塞血管内栓塞直接手术直接手术三抗三抗三禁三禁降血压降血压降颅压降颅压降体温降体温抗痉挛抗痉挛抗癫痫抗癫痫抗纤溶抗纤溶卧床休息卧床休息适当镇静适当镇静止咳通便止咳通便腰穿释放血性脑脊液腰穿释放血性脑脊液尼莫地平尼莫地平氨基己酸氨基己酸卡马西平、丙戊酸钠卡马西平、丙戊酸钠甘露醇、速尿、白蛋白甘露醇、速尿、白蛋白 血管内介入栓塞治疗 自发性自发性 颅内动脉瘤性颅内动脉瘤性 临床表现：头痛、意识障碍、颈阻、动眼神经麻痹临床表现

4、：头痛、意识障碍、颈阻、动眼神经麻痹 脑血管痉挛、再出血；脑血管痉挛、再出血；分级分级诊断：头颅、诊断：头颅、治疗：三禁、三抗、三降、手术治疗：三禁、三抗、三降、手术机械性刺激机械性刺激;血管壁结构破坏血管壁结构破坏;释放氧自由基释放氧自由基;血管活性物质血管活性物质,如、如、儿茶酚胺的缩血管作用儿茶酚胺的缩血管作用;过量脱水治疗而不及时补充血容量过量脱水治疗而不及时补充血容量;血管血管壁的炎症和免疫反应。壁的炎症和免疫反应。血管壁平滑肌细胞膜通透性改变血管壁平滑肌细胞膜通透性改变,钙离子内流增加钙离子内流增加,同时细胞内钙同时细胞内钙库释放增多库释放增多,导致平滑肌细胞内钙离子浓度增加导致平

5、滑肌细胞内钙离子浓度增加,使血管平滑肌使血管平滑肌发生异常收缩发生异常收缩,导致血管痉挛。导致血管痉挛。根据病因根据病因 根据部位或者范围根据部位或者范围 根据管腔狭窄程度根据管腔狭窄程度 根据病程根据病程 自发性自发性 颅脑损伤性颅脑损伤性 一些医源性一些医源性因素因素,如颅脑手术、脑血管造影、以及如颅脑手术、脑血管造影、以及血管内介入治疗操作等血管内介入治疗操作等 较少见的原较少见的原因因,如结核性和化脓性脑膜炎。如结核性和化脓性脑膜炎。弥漫性脑血管痉挛弥漫性脑血管痉挛 多节段性脑血管多节段性脑血管痉挛痉挛 局灶性脑血管痉挛局灶性脑血管痉挛重度重度,管腔缩窄或以上管腔缩窄或以上;中度中度,

6、管腔缩管腔缩窄窄;轻度轻度,管腔缩窄小于。管腔缩窄小于。早发性脑血管痉挛：多于出血后小时早发性脑血管痉挛：多于出血后小时内发生内发生,多为破裂动脉瘤附近的单侧局多为破裂动脉瘤附近的单侧局灶性血管痉挛灶性血管痉挛 迟发性脑血管痉挛：多迟发性脑血管痉挛：多在后第天开始出现在后第天开始出现,第天达高峰第天达高峰,持持续周后逐渐缓解。续周后逐渐缓解。病史病史、典型症状、典型症状、改良的分级改良的分级原则：病因治疗、预防为主、全程治疗、防治并发症。原则：病因治疗、预防为主、全程治疗、防治并发症。一、病因治疗一、病因治疗 .证实为颅内动脉瘤破裂证实为颅内动脉瘤破裂,视病人情况尽早行动脉瘤颈夹闭手术或血管视

7、病人情况尽早行动脉瘤颈夹闭手术或血管内介入栓塞治疗，可以显著减少动脉瘤再次出血危险内介入栓塞治疗，可以显著减少动脉瘤再次出血危险,并为清除引流创造并为清除引流创造条件。条件。.早期尽可能地清除蛛网膜下腔的积血是预防后脑血管痉挛的有效手段早期尽可能地清除蛛网膜下腔的积血是预防后脑血管痉挛的有效手段。常用的方法包括反复腰穿释放血性脑脊液、脑池或脑室内持续引流、腰。常用的方法包括反复腰穿释放血性脑脊液、脑池或脑室内持续引流、腰椎穿刺置管持续引流。椎穿刺置管持续引流。.在一般的颅脑手术在一般的颅脑手术,以及血管内介入操作中以及血管内介入操作中,要尽可能减轻局部血管要尽可能减轻局部血管刺激和损伤、避免手

8、术中出血流入蛛网膜下腔。刺激和损伤、避免手术中出血流入蛛网膜下腔。二、药物治疗二、药物治疗 .钙拮抗剂钙拮抗剂 ：目前临床推荐使用的主要是尼莫地平。具有颅内血管高：目前临床推荐使用的主要是尼莫地平。具有颅内血管高度选择性度选择性,对颅内血管以外的其他血管扩张作用较弱。对颅内血管以外的其他血管扩张作用较弱。早期早期:自发性病人入院后应尽早开始给予尼莫地平。自发性病人入院后应尽早开始给予尼莫地平。全程全程:脑血管痉挛在后可持续周脑血管痉挛在后可持续周,因此尼莫地平维持治疗至少需天。建议因此尼莫地平维持治疗至少需天。建议尼莫地平静脉滴注天尼莫地平静脉滴注天,后改为口服序贯治疗。后改为口服序贯治疗。足

9、量足量:尼莫地平静脉输注的剂量依体重而定。尼莫地平静脉输注的剂量依体重而定。体重低于或血压不稳的病人体重低于或血压不稳的病人:起始剂量为起始剂量为,如耐受良好后可增加至如耐受良好后可增加至;体重大体重大于的病人于的病人:起始剂量为起始剂量为,如耐受良好后可增加至。如耐受良好后可增加至。静脉给药建议采用输液泵持续给药静脉给药建议采用输液泵持续给药,以便保持稳定的血药浓度；口服推荐以便保持稳定的血药浓度；口服推荐剂量为剂量为,每小时次。每小时次。()()安全安全:尼莫地平不增加后再出血的发生率。尼莫地平不增加后再出血的发生率。二、药物治疗二、药物治疗.镁剂：硫酸镁对脑血管痉挛有一定的防治作用。起始

10、剂量为体重静脉滴镁剂：硫酸镁对脑血管痉挛有一定的防治作用。起始剂量为体重静脉滴注，维持剂量为注，维持剂量为()。.罂粟碱：是一种血管扩张剂，局部应用可高选择性作用于痉挛动脉，缺罂粟碱：是一种血管扩张剂，局部应用可高选择性作用于痉挛动脉，缺点为作用时间短暂。点为作用时间短暂。.法舒地尔：主要通过抑制激酶活性，降低血管平滑肌细胞对细胞内钙离法舒地尔：主要通过抑制激酶活性，降低血管平滑肌细胞对细胞内钙离子浓度增高的敏感性。推荐用法为每日次，每次静脉滴注。子浓度增高的敏感性。推荐用法为每日次，每次静脉滴注。三、三、血管内治疗血管内治疗 四、血流动力学治疗四、血流动力学治疗 常用方法为球囊血管扩张成形术和动脉内血管扩张药物常用方法为球囊血管扩张成形术和动脉内血管扩张药物直接灌注，二者可单独或联合使用。直接灌注，二者可单独或联合使用。升高血压、扩容和血液稀释合称为升高血压、扩容和血液稀释合称为3H3H治疗。禁忌证治疗。禁忌证:破破裂的动脉瘤尚未夹闭或栓塞裂的动脉瘤尚未夹闭或栓塞;CT;CT显示已经出现严重脑梗显示已经出现严重脑梗塞塞;颅内压明显增高颅内压明显增高,合并严重脑水肿合并严重脑水肿;病人合并严重的病人合并严重的原发性心肾疾病等。原发性心肾疾病等。