营养治疗在CKD一体化治疗中地位课件.ppt

1、同济医院肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克；左肾较右肾稍大，肾纵轴上端向内、下端向外，因此两肾上极相距较近，下极较远，肾纵轴与脊柱所成角度为30度左右*生成尿液，排泄代谢产物*调节水、电解质和酸碱平衡*维持机体内环境稳定肾脏不仅是重要的排泄器官，也是重要的内分泌器官高血压(肾素)(CKD-MBD)(1-羟化酶)贫 血(EPO)慢性肾脏病（CKD）：肾损害3个月，包括肾脏病理异常或有肾损害指标，血或尿成分异常或影像学异常GFR60ml/min/1.73m2。不同病因的多种慢性肾病最终都会进展为终末期肾脏病(end-

2、stage renal disease，ESRD)！2012中国CKD患病率调查数据CKD患病率：10.8%患病率10.8%患病人数约为11950万2012年中国CKD调查的横断面研究，共纳入50550例患者知晓率12.5%The Lancet.2012,379(9818):815-822 .我国CKD的发病率高，患者基数庞大，我国约有150-200万ESRD患者全国大约29万人接受透析治疗；至少100多万人还没有得到治疗；每年以10-12%的速度增长；ESRD病人治疗费用昂贵；如何让更多ESRD病人得到治疗？有效治疗的病人未得到有效治疗的病人ESRD已成为沉重的社会问题？尿毒症患者长期生存率

3、仍不理想肾脏替代治疗技术存在技术局限和瓶颈肾移植急性排斥带功死亡血液透析透析安全性心脑血管高死亡率腹膜透析居家治疗腹膜炎高发缺乏一种能够实现对患者进行个体化治疗的优化治疗体系CKD起病隐匿，症状不典型，容易误诊、漏诊！肾小球滤过率(GFR)单位时间（min）内经肾小球滤出的血浆液体量。1判断肾小球损害的敏感指标2评估肾功能损害程度3.指导治疗,如饮食、药物肾小球滤过率(glomerula filtration rate,GFR)白蛋白尿(mg/g)300GFR 分期(mL/min/1.73m2)1正常或增加902轻度60-893a轻-中度45-593b中-重度30-444重度15-295肾衰肉

4、，大豆植物淀粉蔬菜和水果鸡、鸭、猪、牛、鱼、蛋豆腐、百叶、豆腐干、素鸡等特点：1）容易被人体消化、吸收 2）被人体吸收后利用率高 3）含必需氨基酸丰富采用低蛋白淀粉作为主食麦淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米粉麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分 离去掉，抽提后小麦粉中蛋白质含量 从9.9%降低至0.6%以下。低蛋白大米基础：中国肾病食品交换份步骤先蛋白后能量再其它内容LPDVLPD+EAAVLPD+酮酸热卡(kcal/kg/d)蛋白质(g/kg/d)蛋白质性质60y,3560y,30-35CKD1期:0.8CKD2-3期:0.60-0.75CKD4期:0.6高生物价60y,3560y,30-3

5、50.3-0.4不限定60y,3560y,30-350.3-0.4不限定其中的体重是标准体重，参照NHANES或(身高-105cm)三种方法暂未显示出不同效应举例：女性，155cm,CKD4期顺序内容算法举例1标准体重身高-105155-105=502蛋白摄入量体重*推荐摄入蛋白50kg*0.6g/kg/d=30g/d3优质蛋白50%-70%30g/d*70%=21g4其他蛋白总蛋白-优质蛋白30g/d-21g/d=9g/d油脂类(10g,90kcal)瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)淀粉类(50g,180kcal)谷薯类(50g,180kcal)绿叶蔬菜(250g,50kcal)坚果

6、类(20g,90kcal)肉蛋类(50g,90kcal)低脂奶类(240g,90kcal)豆类(35g,90kcal)0-1g4g7g优质蛋白食物重量/份蛋白能量能量份数举例瘦肉50g7g90kcal121g优质蛋白=7+7+7鸡蛋50g7g90kcal1牛奶240g7g90kcal1其他蛋白主食50g4g180kcal29g=4+4+1蔬菜500g4-5g 90kcal1水果200g0-1g 90kcal1顺序内容算法举例1标准体重身高-105155-105=502能量需求体重*30-50kcal/kg/d50kg*30kcal/kg/d=1500kcal/d3能量份数总能量/90kcal1

7、500kcal/90kcal=174非蛋白供能份数能量份数-蛋白交换份能量份数17-7=10份常见的淀粉类食物：麦淀粉、藕粉、粉丝、粉条等食物重量/份蛋白能量能量份数举例植物油10g0g90kcal130g-3份淀粉类食物*50g0g180kcal2175g-7份：本身不含氮元素，不会增加体内含氮代谢产物的生产量，可结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养)氨基(含氮废物)转氨酶+氨基酸(营养)酮酸G每1片开同的组成Aimmermann配方-酮 酸/羟 酸必 需 氨 基 酸-酮异亮氨酸 67 mg L-赖氨酸75 mg -酮亮氨酸101 mgL-苏氨酸53 mg -酮苯丙氨酸68 mg

8、L-色氨酸23 mg -酮缬氨酸86 mgL-组氨酸38 mg -羟蛋氨酸59 mgL-酪氨酸30 mg钙盐50 mgNKF K/DOQI 2000营养不良氨基酸(10-13g/次)肽类蛋白质(8-10g/次)葡萄糖营养物质摄入减低高分解代谢，体内微炎症状态透析营养物质的丢失慢性肾功能不全代偿期无统计数据慢性肾功能不全失代偿期 1040%腹膜透析患者 18-56%:重度 8%轻、中度 32.6%血液透析患者轻度 45%中度 21%重度 10%76%营 养保证透析充分控制感染防治并发症个体化营养治疗保护残余肾功能氮的平衡研究显示：一个安全的蛋白质膳食容许量是1.0-1.2g/Kg/d。KDOQI

9、 推荐蛋白摄入1.2-1.3g/kgd,热量为3035 kcal/kgd 实际蛋白摄入0.941g/kgd,热量摄入2427 kcal/kgd高蛋白饮食治疗现状残余肾功能丧失高磷血症与继发性甲旁亢代谢性酸中毒严格低蛋白饮食营养不良慢性营养不良是导致患者生存质量下降和长期存活率低的主要原因之一!Edmund G.Lowrie et al.AM.J.Kidney Dis.15,458-482血清白蛋白水平与相对风险呈负相关；当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，风险增加1倍；当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，风险会增加5倍。国际肾脏营养与代谢学会(IRNM)第一次共识会 20

10、06年6月,Merida,Mexico2007/2008发表于KI上PEW是指各种原因导致的体内蛋白质、能量物质储备下降的状态。是CKD营养代谢的特征，持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效。PEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著先关：肌肉蛋白丢失30%以上，感染及死亡的风险将提高3-5倍。(营养不足),低营养摄入尿毒症毒素 高分解代谢营养摄入,已有的饮食限制伴随疾病:DM,心血管疾病,感染,老龄化透析中营养丢失 炎症因子的清除 氧化与羰基应激容量超负荷厌食症，酸中毒，贫血内分泌紊乱,维生素D缺乏,PTH透析治疗相关因

11、素，人造血管，透析膜死亡率,住院率,生活质量 白蛋白,甲状腺素素运载蛋白,脂质 CRP,炎症细胞因子动脉粥样硬化性心脏病,血管钙化体重,BMI,体脂,肌肉丢失与生存率相矛盾恶病质Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple Wanner,Kidney International 2008PEW心肌细胞体积及心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸的缺乏NO合成减少感染低蛋白血症低氨基酸血症载脂蛋白产生异常血浆纤维蛋白原血液粘滞性炎症反应动脉粥样硬化营养不良-炎症反应-动脉粥样硬化综合征血清学标准血清白蛋白含量3.8g/100ml（溴甲酚绿）血清前白蛋白含量30mg/100ml（仅对维持透析

12、患者；对于CKD2-5级患者根据GFR水平不同而有所不同）血清胆固醇含量100mg/100ml饮食标准饮食状况透析患者持续至少两个月无意识的低蛋白摄入（DPI）0.80g/kg/dCKD2-5级患者持续至少两个月无意识的能量摄入量（DEI）25kcal/kg/d体重指数*BMI(体重指数)23无意识的体重减轻：3个月内下降5%或者 6个月内下降10%总脂肪百分比10%肌酐情况清除尿毒症毒素清除炎症因子改善食欲合理补充营养促进蛋白合成因子：GH,IGF-1,胰岛素等减少营养丢失：蛋白质、热量等v 预防胜于治疗v 个体化治疗v 多靶点治疗v 对因对症治疗从理论上说，促进合成代谢应比增加营养物质补充

13、更加有效。Nutr Clin Pract 2005;20(2):202-212 作用副作用雄激素（ND）提高血色素，且具有显著改善营养状况的作用，提高机体运动功能声音改变、多毛、阴茎勃起和血脂紊乱，前列腺癌禁用重组人生长激素(RHGH)促进总体合成代谢高血糖、高血脂和钠潴留 胰岛素样生长因子-1（IGF-1)促进脂肪和蛋白质合成 高血糖、高血脂和钠潴留甲地孕酮增加食欲，促进蛋白质合成脂肪增加、头痛、眩晕、腹泻KDOQI 推荐摄入热量为3035 kcal/kgd 实际热量摄入2427 kcal/kgd 优质低蛋白饮食 保证足够的能量 低盐低脂饮食 低钾低磷饮食 水分的控制 内容LPDVLPD+E

14、AAVLPD+不含氮EAA热卡(kcal/kg/d)蛋白质(g/kg/d)蛋白质性质60y,3560y,30-35CKD2-3期,0.6-0.75CKD4期,0.6高生物价60y,3560y,30-350.3-0.4不限定60y,3560y,30-350.3-0.4不限定色拉油猪油奶油酪梨腰果核桃米饭面面包蛋糕蔬菜水果1.糖类 (55-65%)2.脂肪 (25-30%)3.蛋白质 (5-10%)主要食物猪牛羊肉鸡肉鱼肉海鲜蛋豆制品1克供能4 Kcal4 Kcal9 Kcal热量足够时，如何避免蛋白质摄入过量？应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜

15、、粉丝、藕粉、菱角粉等 技巧一技巧二 进食减少时，如何保证充足热量摄入？当进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用饮食调整减少CKD的并发症，延缓CKD进展CKD营养治疗的实施和监测水钠限制与CKD高血压低脂饮食改善CKD血脂紊乱低钾，低磷饮食纠正贫血pRitz等提出“盐是器官损害的祸首”。即盐负荷有着不依赖高血压的器官损害作用，如 左室肥厚、微白蛋白尿和增加动脉僵硬度，并增加氧化应激，对于终末期肾衰竭的进展起着重要作用。p限钠饮食逆转器官损害的研究可能成为今后的研究热点。Blood purification 2006;24：632

16、001年饮食调整降压研究(Dietary Approaches to Stop Hypertension,DASH)研究(NEJM 2001;344(1):3)2006年美国心脏协会(American Hypertension Association)(Hypertension 2006;47:296)生活方式调整建议减重限制摄盐DASH型饮食增加钾摄入适度饮酒对于超重或肥胖者，减重至BMI25kg/m2，不超重者控制BMI25kg/m2尽可能地低盐饮食，最好钠65mmol/d(相当于氯化钠3.8g/d)富含水果和蔬菜(810份/d)和低脂奶制品(23份/d)，减少饱和脂肪和胆固醇增加钾摄入至

17、120mmol/d(4.7g)(DASH饮食提供)饮酒者2杯(男)，1杯(女)133例高血压病人，观察富含水果、蔬菜和奶制品(即低钠)的饮食共11周，结果收缩压和舒张压分别降低11.4和5.5mmHg 个体钠摄入和高血压发生的相关性差异很大，几乎呈一个正态分布，而“盐敏感”现象，即摄钠增多会引起更明显高血压的现象，存在于CKD(尤其肾功能不全)、高血压和糖尿病中，老年人和美国黑人也较突出。食物中高盐摄入会影响RAAS拮抗剂降低血压和蛋白尿的疗效。盐和蛋白尿蛋白尿减少22%蛋白尿减少30%限盐氯沙坦氯沙坦+限盐+DHCT蛋白尿减少56%多吃1g盐：1片ACEI；再多吃1g盐：1片CCB3g食盐每

18、天摄取的钠100mmol/d(食盐5.8g/d)4g食盐1g钠相当于2.5g盐要随病情及时调整！n水肿高血压同时存在，每日食盐限制在23gn水肿严重时，每日食盐限制在2g或无盐饮食n少尿或无尿是最好控制在1.52g体内潴留7g氯化钠时，水潴留1000ml!*不要在餐桌上摆放盐瓶；*烹饪时少煎炒，使用香料代替盐作为调味瓶，注意食物标签上的含钠量；*拒绝所有腌制食品、酱菜和含盐的小吃；*将少量盐撒在食物表面而不将盐烹制于食品中；*当开启罐头食品，沥掉盐水，再用清水浸几次以除掉盐份后才烹煮。低脂饮食绝不是简单地去除脂肪带来的热量，而是讲究摄入脂肪酸的类型，例如多不饱和脂肪酸，与饱和脂肪酸和反脂肪酸相

19、比较，可减少心血管疾病发生率。不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸=2/1，多不饱和脂肪酸供能达到总能量10%，单不饱和脂肪酸供能达到总能量20%，纤维素2030g/d，胆固醇摄入300mg/100g食物）冬瓜 胡萝卜 苹果 梨粉丝 凉粉 油类 海参烹饪降磷：煮鸡蛋时弃蛋黄吃蛋白；水煮肉法：弃汤，吃肉。避免摄入加工食品、食品添加剂和防腐剂、饮料等。选用磷结合剂(含钙的磷结合剂，含铝的磷结合剂和不含钙、铝的磷结合剂)高钙、低钙并存主 要内 容（一）定义与基本概念（二）CKD-MBD的诊断（三）CKD-MBD的预防和治疗（四）CKD患者骨质疏松治疗（五）肾移植受者相关骨病的诊断和治疗跨细胞转移跨细胞转移(Na

20、-K-ATPase)肾调节肾调节激素,胰岛素，儿茶酚胺细胞外液的K+浓度酸碱平衡运动醛固酮:Na-K+泵活性 细胞外液的K+浓度酸碱平衡:H使Na-K泵活性 心律不齐、血压低下、心跳停止钾离子检查值和危险度关系血清钾浓度(mEq/L)知識監修：昭和大学医学部腎臓内科教授杉崎徹三知識監修：昭和大学医学部腎臓内科教授杉崎徹三系统症状神经系统感觉异常（麻木感舌、口周围、末梢神经）、昏迷、嗜睡骨骼肌肌肉无力感、麻痹心肌心律不齐、心脏停搏、ECG変化呼吸肌呼吸困难、呼吸肌麻痹平滑肌腹泻、肠性麻痹肾功能少尿 奶粉 奶片 芝士（奶酪）奶制品类鱼肉豆蛋类 毛豆 香肠 猪肉干 鱼松 小鱼干 鲳鱼认识高钾食物-奶

21、制品及鱼肉豆蛋篇认识高钾食物-蔬菜篇根茎类 土豆 芋头 山药 荸荠 海带 紫菜 木耳 香菇菠菜 苋菜 空心菜 番茄蔬菜类菌藻类水果类所有果脯水果制品果汁 水果罐头的汤汁葡萄干 杏脯 话梅香蕉 榴莲 奇异果 橘类所有坚果饮料调味品花生 杏仁 咖啡 茶鸡精 低钠盐薯片零食高钾，高磷食物蘑菇、紫菜和海带，黄豆、绿豆和小米；龙井、绿茶、巧克力，葡萄（干）、干菇、番茄酱蔬菜如何去钾？蔬菜可浸泡半小时以上或水煮3min，再烹调，可减少摄入钾1/22/3根茎类应去皮，切成薄片，用水浸泡1日，不断更换水，可减少钾的含量 1/2 2/3 技巧一技巧一技巧二技巧二 水果如何去钾？加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾1

22、/2技巧三技巧三 其他去钾技巧超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3 “量出为入”的原则入水 各种食物中含水(液体、流食、半固和固体食物)内生水 总共18003000ml(取决于个体饮食习惯和血渗透压)200300ml20003300ml出水 汗液 尿液 大便 不显性失水 总共常被忽略，与环境温度相关，多时可达数升10001800ml100ml(腹泻时增加)900ml(皮肤和呼吸道，与温度和湿度有关)20003300500ml+前一天尿量，如出汗量多，可增加饮水100-200ml评估容量状态的金标准是用同位素法测定总体水;其他包括体检、心胸比率、中心静脉压、彩超测定下腔静脉直径、生物电阻抗仪测

23、定细胞内外液，测定血清心房利钠肽水平等。提供维生素：造血、帮助免疫提升、新陈代谢矿物质：纤维素：肠道功能正常、血脂控制益菌生：增强免疫、预防便秘及腹泻白天吃运动量大的时候吃不吃超过0.5碗傍晚至8:00以前吃肚子饿时吃热量不足时吃富含铁食物:猪血、猪肝、羊肉、牛肉等红肉、动物血液食物红细胞寿命缩短胃肠道及血透时失血营养不良继发感染骨髓造血功能抑制或破坏铁剂及叶酸缺乏EPO生成不足肾性贫血低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用饮食调整减少CKD的并发症，延缓CKD进展CKD营养治疗的实施和监测水钠限制与CKD高血压低脂饮食改善CKD血脂紊乱低钾，低磷饮食纠正贫血一般指标：病史及饮食史采集体格检查人体

24、测量及人体成分测定生化及实验室检查评定工具：SGA血清白蛋白35g/L、前白蛋白200mg/L、转铁蛋白2.0g/L、淋巴细胞计数；血清胆固醇2.9mmol/L干体重、身高、内瘘对侧上臂围、肱三头肌皮褶厚度、实际体重占理想体重百分比、体质指数和上臂肌围生化检查 人体测量病史及饮食史采集膳食史；已存在的病理与营养素影响因子；用药史及治疗手段 对食物过敏及不耐受性2424小时膳食回顾法；食物频度法；称重法；化学法小时膳食回顾法；食物频度法；称重法；化学法食物类别食物类别您吃的食物您吃的食物食物的份量食物的份量食物类别食物类别您吃的食物您吃的食物食物的份量食物的份量早餐早餐晚餐晚餐谷薯类谷薯类谷薯类

25、谷薯类蔬菜类蔬菜类蔬菜类蔬菜类水果类水果类水果类水果类牛奶牛奶/豆浆豆浆牛奶牛奶/豆浆豆浆肉类肉类/蛋类蛋类肉类肉类/蛋类蛋类油脂类油脂类油脂类油脂类上午的点心上午的点心睡前的点心睡前的点心午餐午餐备注：备注：谷薯类谷薯类蔬菜类蔬菜类水果类水果类牛奶牛奶/豆浆豆浆肉类肉类/蛋类蛋类问题问题 评价标准评价标准 您目前体重您目前体重_Kg_Kg6 6个月前的体重相比有变化吗？个月前的体重相比有变化吗？6 6月内体重变化：月内体重变化：A A：体重变化：体重变化5%,10%10%近近2 2周体重有变化吗？周体重有变化吗？不变不变-增加增加-减少减少2 2周内体重变化周内体重变化A A：无变化，达到平

26、日体重或恢复到：无变化，达到平日体重或恢复到5%5%以内以内;B B：稳定，但低于理想或平日体重；部分恢复：稳定，但低于理想或平日体重；部分恢复但不完全；但不完全；C C：减少：减少/降低降低问题 评价标准 您的食欲？好-不好-正常-非常好进食变化：A：好；无变化，或轻度、短期变化B：正常下限但有减少；差，但正逐渐增加C：差，并仍减少；差，无变化摄食变化的时间A：2周，轻-中度低于理想摄食量C：2周，无法进食，有饥饿感 您的进食量有何变化？不变-增加-减少这种情况持续多长时间您的进食类型有变化吗？无变化-半流食-全流食-无法进食 近2周以来您经常出现下列问题吗？没有食欲：从不很少每天每周12次

27、每周23次 腹 泻：从不很少每天每周12次每周23次 恶 心：从不很少每天每周12次每周23次 呕 吐：从不很少每天每周12次每周23次 您现在还能像往常那样做以下的事情吗？评价标准 散步：没有-稍减少-明显减少-增多 A：无受损、力气/精力无改变或轻-中度下降但在改善中B：力气/精力中度下降但在改善C：力气/精力严重下降、卧床 工作：没有-稍减少-明显减少-增多室内活动：没有-稍减少-明显减少-增多以上活动在过去的2周内有何变化：有所改善-无变化-恶化 问题 评价标准 疾病诊断：代谢应激：A：无应激B：低水平应激C:中等-高度应激 体检：皮下脂肪肌肉储备水肿SGA结果评价综合评定：级营养正常

28、 级 轻度或中度的营养不良 级严重营养不良 热量监测24h尿钠测定蛋白入量监测患者饮食治疗顺应性的监测3日食谱100mmol/d氮表现率:蛋白相当量PNA蛋白分解代谢率PCRPNA是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标。必须强调,只有当患者病情相对稳定、无高分解代谢因素时,方可应用PNA计算“蛋白相当量”。PNA(g/24h)=7.62 UNA(g/24h)+19.0(g/24h),UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+BUNBW60%；UUN(尿尿素氮量g)PCR(g/d)=9.35GU+11;GU(mg/min)=Curea(ml/min)*BUN(mg/ml)GU 为尿素生成率;C

29、urea 为尿素清除率;Uurea 为尿尿素浓度;BUN 为血尿素氮类 别分 期蛋 白(g/kg/d)酮 酸(g/kg/d)热 量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD 1,2期0.8/30-35维生素叶酸 磷800mg/dCKD 3期 GFR60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降 GFR 25ml/min1.73m20.4 (如病人可耐受)0.2DN显性蛋白尿0.8/30-35 (2型DM肥胖者热量适当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.20.1230-35维生素叶酸铁 维持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识*在低蛋白饮食中，约在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白蛋白应为高生物价蛋白贵在坚持 个体化