血小板制剂的制备及临床应用课件.ppt

1、血小板制剂的制备及临床应用血小板制剂的制备及临床应用 赵树铭赵树铭第三军医大学西南医院输血科第三军医大学西南医院输血科1 1 血小板制剂的种类和制备方法血小板制剂的种类和制备方法 该选择哪种类型的血小板制剂（该选择哪种类型的血小板制剂（PLT）？）？为临床患者提供最好的治疗，目标一致，为临床患者提供最好的治疗，目标一致，应用血小板的答案却不一样应用血小板的答案却不一样 血小板减少血小板减少 血小板功能障碍血小板功能障碍血小板制剂血小板制剂浓缩血小板浓缩血小板单采血小板单采血小板血小板输注原则血小板输注原则浓缩血小板制剂浓缩血小板制剂（1个成人治疗剂量）个成人治疗剂量）(2.0 1011)成分分

2、离机成分分离机离心：离心：BC或或PRP法法全血全血 200ml（10单位）单位）全血全血 400ml（5单位）单位）优点：优点：从单个个体采集所得从单个个体采集所得血小板的数量和质量均可血小板的数量和质量均可得到保障得到保障可采集可采集1-21-2个治疗剂量个治疗剂量去除白细胞去除白细胞单采血小板单采血小板1.1 1.1 单采血小板制剂单采血小板制剂 背景：背景：在在1970年代，由采集的全血制备的血小板年代，由采集的全血制备的血小板（whole blood-derived platelets;WBDPs，或称，或称为多人份手工分血小板制剂）为多人份手工分血小板制剂）血小板制剂保存，如温度、

3、抗凝剂、塑料袋、血小板制剂保存，如温度、抗凝剂、塑料袋、pH维持、以及贮存摇动箱等维持、以及贮存摇动箱等 在在1980年代，机采单人份血小板制剂年代，机采单人份血小板制剂（single-donor platelets;SDPs）可减少因白细胞混入所引起的同种异体免可减少因白细胞混入所引起的同种异体免疫反应，减少了血小板输注无效的几率疫反应，减少了血小板输注无效的几率 SDPs不仅可以常规性去除白细胞，还可从不仅可以常规性去除白细胞，还可从单一供者采集到超过一个成人治疗量所需单一供者采集到超过一个成人治疗量所需的血小板数量的血小板数量 在许多国家在许多国家SDPs快速地替代了快速地替代了WBDP

4、s 2004年，美国输血协会（年，美国输血协会（AABB）标准）标准5.1.5.1规定所有血小板制剂在输注前均应作规定所有血小板制剂在输注前均应作细菌学检测细菌学检测 美国食品和药品管理局（美国食品和药品管理局（FDA）规则要求，）规则要求，混合性手工分血小板制剂（混合性手工分血小板制剂（hWBDPs）应）应在混合后在混合后4小时内输注小时内输注1.2 1.2 手工分血小板制剂手工分血小板制剂 两种类型：离心后手工分和离心后机器分两种类型：离心后手工分和离心后机器分 在美国等北美国家：在美国等北美国家：hWBDPs的制备是采的制备是采用富含血小板血浆（用富含血小板血浆（platelet-ric

5、h plasma;PRP）法收集的血小板（）法收集的血小板（PC）欧洲国家：采用白膜层（欧洲国家：采用白膜层（buffy coat;BC）法收集血小板，通过对全血重离心后分离法收集血小板，通过对全血重离心后分离出出BC，再将，再将BC轻离心分离出上层血浆轻离心分离出上层血浆 PAS汇集汇集BC-PC：对浓缩的：对浓缩的PLT再加入的血再加入的血小板添加液小板添加液(Platelet additive solution;PAS)，按照一个治疗剂量混合多份即可，按照一个治疗剂量混合多份即可 国内：手工汇集浓缩血小板的制备，多采国内：手工汇集浓缩血小板的制备，多采用北美模式，即采用血浆作为稀释剂保存

6、用北美模式，即采用血浆作为稀释剂保存血小板血小板 制备方法、质量标准和控制以及临床效果制备方法、质量标准和控制以及临床效果的评价的评价 对汇集的浓缩血小板是否采用白细胞过滤对汇集的浓缩血小板是否采用白细胞过滤进行处理进行处理 对细菌污染和保存等，影响了该项目在国对细菌污染和保存等，影响了该项目在国内的开展内的开展2 2 血小板制剂的保存和输注方式血小板制剂的保存和输注方式 血小板制剂的常规保存方式为血小板制剂的常规保存方式为22振摇振摇冰冻保存方式冰冻保存方式 SDPs常规保存：常规保存：5天，已有采用新型保存袋天，已有采用新型保存袋保存保存7天的成功报告，并需进行细菌学监测天的成功报告，并需

7、进行细菌学监测 SDPs冰冻保存方式则可长期保存达冰冻保存方式则可长期保存达2年之久，年之久，推荐冰冻血小板主要用于自体血小板的冻推荐冰冻血小板主要用于自体血小板的冻存存 冰冻保存：血小板制剂中加入冰冻保存：血小板制剂中加入6%二甲亚砜，二甲亚砜，80C冰冻保存，血小板回收率可达冰冻保存，血小板回收率可达74 2%，并产生，并产生5%的血小板微粒的血小板微粒 改良法：以改良法：以6%处理后，去除含有二甲亚砜处理后，去除含有二甲亚砜上清液，再上清液，再80C冰冻保存，融化于冰冻保存，融化于0.9%生理盐水中可使血小板回收率达到生理盐水中可使血小板回收率达到94 2%，血小板微粒达，血小板微粒达7

8、%。30位志愿者位志愿者的血小板其体内存活期为的血小板其体内存活期为7天天 SDPs在在5-7天内使用，美国天内使用，美国FDA规定需进行规定需进行细菌学检测。如果配以进行病原体灭活处细菌学检测。如果配以进行病原体灭活处理，甚至可保存达理，甚至可保存达8天天 手工分混合浓缩血小板制剂的保存可在手工分混合浓缩血小板制剂的保存可在22常规保存，常规保存，4-6小时；或在小时；或在4保存保存PAS汇集汇集BC-PC，保存时间甚至可达，保存时间甚至可达21天天 中国有关规定，血袋密封系统开封后不得中国有关规定，血袋密封系统开封后不得超过超过24小时小时 混合手工分血小板成一个治疗性剂量，可混合手工分血

9、小板成一个治疗性剂量，可参考国外经验在参考国外经验在4-6小时内输注（小时内输注（4小时为美小时为美国标准，国标准，6小时为欧洲标准）小时为欧洲标准）PAS汇集汇集BC-PC，采用新的添加葡萄糖的，采用新的添加葡萄糖的PAS配方可保存血小板达配方可保存血小板达7天天3 3 血小板制剂的临床应用评价血小板制剂的临床应用评价 3.1 血小板制剂的用量分析血小板制剂的用量分析 美国，美国，2004年大约有年大约有140万份万份SDPs和和150万万份份hWBDPs用于医院；即用于医院；即170万成人治疗剂万成人治疗剂量的血小板应用于临床，分别为量的血小板应用于临床，分别为140万和万和25.6万治疗

10、性剂量的万治疗性剂量的SDPs和和hWBDPs，比，比例为例为5.5：1 欧洲欧洲14个国家，每年使用血小板数约个国家，每年使用血小板数约130万万份治疗量，其中有份治疗量，其中有44.1%是是PAS汇集汇集BC-PC方式，方式，7.2%是是PRP法制备的血浆为介质的法制备的血浆为介质的汇集汇集PC，48.6%为为SDPs方式方式 欧洲国家中欧洲国家中SDPs的使用比例约占全部使用的使用比例约占全部使用量的一半，远低于美国的情况。量的一半，远低于美国的情况。中国，中国，SDPs的用量逐年上升，已占临床应的用量逐年上升，已占临床应用血小板的绝大部分用血小板的绝大部分 3.2 3.2 血小板制剂的

11、临床应用血小板制剂的临床应用 预防性血小板输注：预防性血小板输注：渥太华大学医院，渥太华大学医院，67%的血小板应用于血液肿瘤或骨的血小板应用于血液肿瘤或骨髓移植患者，在这些患者中有髓移植患者，在这些患者中有78%的血小板输注为预的血小板输注为预防性输注；全院的血小板输注中预防性输注占防性输注；全院的血小板输注中预防性输注占52%明尼苏达大学医院，明尼苏达大学医院，74%的血小板输注为预防出血而的血小板输注为预防出血而进行的进行的 可以认为血小板输注在大型医院多为预防性输注可以认为血小板输注在大型医院多为预防性输注 美国美国1991年评估，大于年评估，大于70%医院报告预防性输注是血小医院报告

12、预防性输注是血小板输注的主要原因板输注的主要原因 1960年代以前，因不能广泛输注血小板，白血病年代以前，因不能广泛输注血小板，白血病接受化疗的患者中常见的死亡原因为出血所至接受化疗的患者中常见的死亡原因为出血所至 1962年报告，急性髓性白血病或急性淋巴细胞性年报告，急性髓性白血病或急性淋巴细胞性白血病患者的出血与血小板计数呈相关性。血小白血病患者的出血与血小板计数呈相关性。血小板计数大于板计数大于20 109/L的患者中较少发生严重出血的患者中较少发生严重出血 预防性血小板输注阈值定为血小板计数等于或小预防性血小板输注阈值定为血小板计数等于或小于于20 109/L 1992年，年，Beut

13、ler对血小板输注阈值提出疑对血小板输注阈值提出疑问，指出应采用更低的血小板输注阈值问，指出应采用更低的血小板输注阈值 根据数学模型推测表明，血小板输注阈值根据数学模型推测表明，血小板输注阈值从从20 109/L降低为降低为10 109/L，可减少，可减少14.5%的血小板用量的血小板用量 1997年，渥太华大学医院比较了两组随机年，渥太华大学医院比较了两组随机严格控制的严格控制的20 109/L和和10 109/L的血小板输的血小板输注阈值，注阈值，78位急性白血病患者，随机接受位急性白血病患者，随机接受预防性单采血小板制剂治疗预防性单采血小板制剂治疗 两组患者上肢出血瘀斑数目的改变未有明两

14、组患者上肢出血瘀斑数目的改变未有明显差异显差异 2002年，年，159位接受造血干细胞移植的患者位接受造血干细胞移植的患者随机根据血小板计数等于或低于随机根据血小板计数等于或低于20 109/L和和10 109/L分组进行预防性血小板输注分组进行预防性血小板输注 患者的出血或出血严重程度在两组间均未患者的出血或出血严重程度在两组间均未有明显差异，也未见出血原因引起的患者有明显差异，也未见出血原因引起的患者死亡的差异死亡的差异 2005年，年，166位异基因造血干细胞移植患者位异基因造血干细胞移植患者随机接受预防性血小板输注，血小板输注随机接受预防性血小板输注，血小板输注阈值定为阈值定为10 1

15、09/L或或30 109/L 患者生存率、死亡和住院时间等方面没有患者生存率、死亡和住院时间等方面没有差异差异 在在140140位接受造血干细胞移植的患者中选择位接受造血干细胞移植的患者中选择106106位临床病情稳定的患者，并未进行血小位临床病情稳定的患者，并未进行血小板预防性输注，血小板输注仅在出现相关板预防性输注，血小板输注仅在出现相关的出血症状时才进行的出血症状时才进行 结果发现仅有结果发现仅有19%19%的患者出现轻度或中度出的患者出现轻度或中度出血；未见严重危及生命的出血。与传统的血；未见严重危及生命的出血。与传统的预防性输血模式相比，血小板使用量降低预防性输血模式相比，血小板使用

16、量降低了近一半了近一半 Platelet Concentrates Prophylactic to prevent bleeding Severe thrombocytopenic patients Treat active bleeding PLT 50%)Severe thrombocytopenia Prevent major bleeding Clinical research Transfusion response Transfusion trigger Transfusion doseTransfusion Response:Platelet Kinetics circulati

17、ng life span 8-10 days循环池循环池60%-70%脾脏脾脏30%-40%Normal Platelet Counts10%-12%loss/day-80%senescence-20%endothelial integrityest.7 x 109 per dayImpact of Spleen on Transfusion ResponseExpected platelet recovery=60%-65%Splenic pool size platelet recovery循环池循环池60%-70%脾脏脾脏30%-40%Factors Impacting Transfus

18、ion Response Spleen size Platelet Dose Total number of platelets infused Patient sizeFactors Impacting Transfusion Response Spleen size Platelet Dose Patient pre-transfusion platelet count Clinical factors3.3 3.3 血小板制剂的应用评价血小板制剂的应用评价 SDPs和和hWBDPs 在一份多中心临床试验报告中，比较两种制剂的在一份多中心临床试验报告中，比较两种制剂的有效性有效性 结果表明

19、在多次接受血小板输注的患者中发生免结果表明在多次接受血小板输注的患者中发生免疫性血小板输注无效的风险在两组患者中无差异，疫性血小板输注无效的风险在两组患者中无差异，CCI（输注血小板后体内增加值）表明，（输注血小板后体内增加值）表明，PAS-BC-PC与与SDPs的临床输注效果一致，贮存的临床输注效果一致，贮存7天的天的PAS-BC-PC输注后血小板增加值令人满意输注后血小板增加值令人满意 国内的研究报告表明，国内的研究报告表明，PRP-PC的质量的质量指标与指标与SDPs相似，但白细胞混入量明相似，但白细胞混入量明显超标显超标 混合性手工分浓缩血小板制剂的缺点混合性手工分浓缩血小板制剂的缺点

20、 与与SDPs相比，手工分浓缩血小板制剂在制相比，手工分浓缩血小板制剂在制备过程中有三倍高的细菌污染机率；有至备过程中有三倍高的细菌污染机率；有至少少2倍高的细菌培养阳性率倍高的细菌培养阳性率 绝大多数污染细菌为皮肤污染的细菌绝大多数污染细菌为皮肤污染的细菌 逻辑上推测，手工分浓缩血小板的制备和逻辑上推测，手工分浓缩血小板的制备和随后的混合更有利于在大的血液中心完成随后的混合更有利于在大的血液中心完成 许多观点和争论将会随着时间的推移而逐许多观点和争论将会随着时间的推移而逐渐清晰渐清晰Platelets Transfusion GuidelinesProphylactic:severe thr

21、ombocytopenia PLT 0.5-1万/L Stable patient,no coagulopathy PLT 2万K/L Fever,infection,coagulopathy,heparin,minorbleeding PLT 3万/L VOD（静脉闭塞病）（静脉闭塞病）,bleeding unresponsive to PLT 2-3万Platelet 5万/L Active bleeding or prior to invasive procedure Includes lumbar puncture in adults Stable,sick infant(37 wee

22、ks)Platelet 10万 Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)体外膜肺体外膜肺氧合氧合 Adults and children Neurosurgery+/-Opthamology/airway surgery Cardiac Surgery CABG（冠脉搭桥术）冠脉搭桥术）with microvascular bleeding&nl coag tests Ventricular assist device placement(VAD)体外心室辅体外心室辅助装置助装置 Sick infants(3 x 1011 plts/SDP-=5 un

23、its RDP-HLA&crossmatched PLTs 2.5-5.0万/L per SDPPlatelets:Administration ABO:ABO compatible preferred ABO identical ABO nonidentical Dose:Adults:1 SDP or 4-5 units pooled If shortage 0.5 SDP or 3 units pooled Children:0.3 units/kg or 10-15 cc/kg Rate:10 cc/min(1 unit/30 min in adult)Post-Transfusion

24、 Monitoring1.Corrected Count Increment(CCI)2.Percent Platelet Recovery(PPR)In vivo Measurement Platelet Survival Platelet Dose Number of Platelets Transfused Size of Patient Spleen size(PPR)Requires a 1-4 hour post-platelet countCorrected Count Increment(CCI)CCI=(post-platelet count-pre-platelet cou

25、nt)(BSA)(#platelets transfused x 1011)CCI 7.5 Good Response*Platelet count at 1 hour post transfusion,BSA=body surface area in M2Example:Patient(1.7 M2)transfused with 5 unitspooled platelets for platelet count=2.At 1 hr,plts=30K.CCI=(30-2)(1.7)/3.5=13.6血小板纠正计数指数（血小板纠正计数指数（CCI）=(输注后血小板计数输注后血小板计数-输注前

26、血小板计输注前血小板计数数)L体表面积（体表面积（m2）/（输注血小板数（输注血小板数1011）Percentage Platelet Recovery(PPR)Percent Predicted Count(PPC)=No.platelets transfused x 0.67 x.001total blood volume(mL)Percent Platelet Recovery(PPR)=(post-platelet-pre-platelet count)x 100%percent predicted countNormal=PPR 60%(1 hr)or 30%(20 hr)Refractoriness=PPR 30%(1 hr)or 20%(20 hr)血小板恢复百分率（血小板恢复百分率（PR%）=(输注后血小板计数输注后血小板计数-输注前血小板计输注前血小板计数数)全血容量全血容量 100%/输注血小板数输注血小板数 全血容量全血容量=体表面积（体表面积（m2）2.5若输注血小板若输注血小板24小时后，小时后，PR%20%，可判断为血小板无效输注，可判断为血小板无效输注谢谢！谢谢！