铁剂在外科围手术期中作用-(北京协和胸外科)课件.pptx

1、铁剂在围手术期血液管理中的重要地位目录围手术期应用铁剂的临床获益术前贫血的患病率贫血对手术患者的影响缺铁性贫血围手术期的诊断与治疗围手术期患者血液管理的重要性指南推荐围手术期骨科患者贫血患病率高24445187020406080100THA/TKA髋部骨折的手术治疗术前术后贫血患病率(%)Spahn DR,et al.Anesthesiology 2010;113:48295.贫血的诊断标准：1.男性和女性Hb10g/dl;2.男性和女性Hb13g/dl；3.男性Hb13g/dl，女性Hb12g/dl；4.红细胞压积水平30%在一篇系统综述中，作者分析了19个队列研究的流行病学数据，其中包括1

2、3个全髋关节置换/全膝关节置换(THA/TKA)研究，n=29068；以及6个髋部骨折手术治疗研究，n=6366术前心外科手术患者贫血患病率高4术前心脏手术(冠状动脉搭桥术/瓣膜术)患者贫血患病率高达25.2%男性患者高于女性患者，贫血患病率中位数分别为27.6%和19.9%，P0.0127.619.90102030男性贫血患者女性贫血患者贫血患病率中位数(%)贫血的诊断标准：男性Hb135g/l；女性Hb115g/l 一项自2008年6月-2010年6月，纳入943例心脏手术(冠状动脉搭桥术/瓣膜术)患者，对术前贫血、小红细胞症和血红蛋白缺乏的患病率研究P0.01O David,et al.

3、Anaesth Intensive Care.2013;41:316-321围手术期外科非心源性患者贫血患病率高020040060080010001200140016001800200050术前术后红细胞压积(%)Dunne JR,et al.J Surq Res,2002,102(2):237244患者数(人)贫血诊断标准：红细胞压积15.4N=43/207N=57/1068N=52/1076N=16/368N=79/567术前Hb(g/dl)纳入3500名进行心外科手术的患者。*复合不良转归：院内死亡，中风，急性肾损伤 术前贫血的患病率为26%，7.5%的患者中有复合不良转归*术前贫血增加

4、心外科手术不良转归术前贫血增加非心脏手术患者30天死亡率与非贫血患者相比，贫血患者30天死亡率增加42%即使轻度贫血也会增加术后30天死亡率 2008年纳入全球211所医院的227425例重大非心脏手术患者进行的一项回顾性队列研究30天死亡率OR值(%)1.421.411.441.361.441.52贫血患者轻度贫血患者中至重度贫血患者Musallam KM,et al.Lancet.2011 Oct 15;378(9800):1396-407术前ID增加肝肾移植患者术后ICU入住时间和吸氧时间53210123456ICU入住时间吸氧时间ID患者非ID患者中位数(天)P=0.0001P=0.0

5、001 肝移植患者术前ID患者较非ID患者增加ICU入住时间和吸氧时间，两者P值均为0.0001 国外一项纳入2011年9月-2012年6月153例肝移植患者，评估ID和ICU住院时间相关性的回顾性研究Aydogan MS,et al.Transplant Proc.2013 Apr;45(3):978-81术前贫血降低结肠癌患者术后存活率 单因素变量分析显示，结肠癌患者术前贫血显著降低患者术后整体存活率，P=0.04Furnes B,et al.Scand J Gastroenterol.2013;48(6):663-71.腹腔镜胃内旁路术后ID易引起阻塞性呼吸睡眠暂停和高血压48.247.

6、351.852.7444648505254阻塞性呼吸睡眠暂停高血压ID患者非ID患者患者百分比(%)P=0.045P=0.010腹腔镜胃内旁路术后ID患病率高达53.1%，重度达40.9%术后ID患者较非ID患者更易引起阻塞性呼吸睡眠暂停和高血压，P值分别为0.045和0.010 国外一项自2001年9月-2011年12月，纳入959例腹腔镜胃内旁路术后患者，评估术后ID发生率，治疗和结果Obinwanne KW,et al.J AM Coll Surg.2014;218(2):246-52.目录围手术期应用铁剂的临床获益术前贫血的患病率贫血对手术患者的影响缺铁性贫血围手术期的诊断与治疗围手术

7、期患者血液管理的重要性指南推荐输血是常见的围手术期贫血治疗方法 输血曾经被认为是一种可以提高氧供和改善疗效、安全的危重贫血患者标准疗法 越来越多的研究表明，输血虽然可以使一些患者获益，却可能使一些患者的结局恶化 关于输血方式和推荐的讨论已经持续了约60年 无论采用何种输血策略，增加输血量都是临床并发症的独立危险因素21.Eur J Anaesthesiol 2013:30(6):270-382.Loor G,et al.J Thorac Cardiovasc Surg.2012 Sep;144(3):538-46欧洲麻醉学会(ESA)指南推荐活动性出血Hb为7-9g/dl时进行输血1Beatt

8、ie WS et al.Anesthesiology 2009;110:57481.贫血本身就可增加死亡率(不依赖于输血)输血本身亦增加死亡率 术前贫血增加独立输血的死亡率术前贫血可增加输血以及死亡风险异体输血相关危害(1)红细胞输注有相当风险输血风险严重程度发生率发热性非溶血性输血反应轻度1/300供体红细胞过敏反应轻至重度1/100轻微过敏反应1/40,000重度过敏反应感染细菌轻至重度1/500,000病毒重度1 HIV/7,800,0001 HCV/2,300,0001 HBV/153,0001 HTLV/5,000,0001 WNV/1,000,000Hare GM,et al.Ca

9、n J Anaesth.2011;58(6):569-81HIV：人类免疫缺陷病毒；HCV：丙型肝炎病毒；HBV：B型肝炎病毒；HTLV：人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒；WNV：西部尼罗河病毒异体输血相关危害(2)输血风险严重程度发生率其他(原生动物，朊病毒)重度未知新出现的病原体未知未知输血错误轻至重度1/1,000接近错误事件1/15,000受血者输血错误1/40,000受血者ABO配型输血错误1/1,000,000致命的急性溶血性输血错误输血相关性急性肺损伤重度1/30,000单位输血相关性循环超负荷中至重度1/700输血急性发作免疫调节轻至重度未知死亡重度1/1,800,000-5,60

10、0,000Hare GM,et al.Can J Anaesth.2011;58(6):569-81在危重患者输血风险大于获益Marik PE et al.Crit Care Med 2008;36:266774.优势比ARDS：急性呼吸窘迫综合征国外一项对45个研究评估发现，42个研究显示输血危害获益19如何安全有效地纠正术前贫血术前患者贫血的发生率高 术前贫血可伴随手术后的不良临床结局输血风险高，危害获利目录围手术期应用铁剂的临床获益术前贫血的患病率贫血对手术患者的影响缺铁性贫血围手术期的诊断与治疗围手术期患者血液管理的重要性指南推荐澳大利亚国家血液管理局2012年出版患者血液管理指南，模

11、块2：术前包括指导患者术前贫血管理2012年澳大利亚国家血液管理局发表患者血液管理指南National Blood Authority,2012.患者血液管理的定义患者血液管理(PBM)：采用多学科、多模式和个体化策略，减少红细胞输血，改善患者治疗效果1PBM基于方法(支柱)检测和治疗围手术期贫血，手术失血和围手术期贫血，以控制和优化贫血的生理耐受性1优化术前红细胞量1减少诊断、治疗或围手术期失血增加个体对贫血和急性输血引发的不适的耐受性PBM基于以下3大支柱21.A Shander,et al.British Journal of Anaesthesia 2012;109(1):55682.

12、Gombotz H,et al.Transfus Med Homother.2012;39(2):67-7223识别患者输血风险，通过提供管理办法，旨在减少或消除输血风险，减少固有风险，供应问题和输血成本患者血液管理的重要性Gombotz H.Transfus Med Hemother.2012;39(2):67-72术前患者血液管理指南推荐建议-铁和红细胞生成刺激剂R4 B级手术患者患贫血或有贫血风险，推荐术前口服铁剂R5 A级欧洲麻醉协会建议术前贫血患者必须联合铁剂治疗实践观点-铁和红细胞生成刺激剂PP6手术患者铁储备量降低(铁蛋白水平100ug/L)，大量失血患者(即失血引起贫血而需要治

13、疗的患者)需要铁剂治疗 PP7术前IDA或铁储存低的患者，只需进行铁剂治疗National Blood Authority,2012.为何患者血液管理指南推荐铁剂纠正围手术期贫血目录围手术期应用铁剂的临床获益术前贫血的患病率贫血对手术患者的影响缺铁性贫血围手术期的诊断与治疗围手术期患者血液管理的重要性指南推荐围手术期严重出血管理指南欧洲麻醉学会(ESA)围手术期贫血可引发多种术后合并症，增加患者的术后发病率及死亡率应术前纠正贫血对于有出血风险的患者，建议在手术前48周评估患者有无贫血如患者存在贫血，建议确定导致贫血的原因(缺铁、肾脏疾病或炎症)术前应通过补铁(口服或静脉注射)来治疗ID，对于口服铁剂不耐受的患者，应使用静脉铁剂治疗；静脉铁剂升高Hb的效果优于口服铁剂如果IDA排除，推荐使用红细胞刺激激素(ESA)纠正贫血Eur J Anaesthesiol 2013:30(6):270-38小结 ID是全球贫血的首要原因 患者术前贫血患病率高 术前贫血危害严重 术前输血危害获益 患者血液管理重视纠正围手术期IDA 铁剂纠正围手术期贫血获益 降低手术患者输血量 降低术后感染率 缩短患者住院时间 有助于术后功能恢复 多国指南推荐铁剂治疗术前贫血Thanks!