重症ARDS的机械通气策略课件.ppt

1、n血气分析结果：nPH 7.5 PCO2 29mmHg PO2 63mmHg BE-0.3mmol/L LAC1.3mmol/L FiO2 100%.F20VT400PS13PEEP151小时后呼吸力学及效果评价85P/F53PCO228Ppalt32顺应性23严重ARDS的定义肺损伤评分0分1分2分3分4分P/F300225299175224100174100胸片实变无1个象限2个象限3个象限4个象限PEEP568911121415顺应性8060794059203919肺损伤评分3分（以上所有项目的分值之和）2011柏林ARDS诊断标准nVE corr=VE*PaCO2/40nVE:呼出潮气

2、量 CRS：呼吸系统顺应性出现下述任何一项，表明肺保护通气策略失败：u顽固性低氧（吸氧浓度大于顽固性低氧（吸氧浓度大于80%情况下，血氧饱和度小情况下，血氧饱和度小于于90%大于大于1小时）；小时）；u顽固性呼吸性酸中毒（PH7.1大于1小时）；u尽管已经应用4ml/kg理想体重低潮气量通气，气道压力仍持续3035cmH2On很明显，本患者已符合重度ARDS诊断，怎么办？ARDS基本治疗策略n小潮气量和低吸气压力通气策略小潮气量和低吸气压力通气策略n必要时可使用更高的呼吸频率必要时可使用更高的呼吸频率n允许性高碳酸血症n若无休克，采用限制性输液血流动力学管理策略n如条件允许，可借助实时超声心动

3、图协助液体及血流动力学管理F30VT350PS13PEEP151小时后呼吸力学及效果评价87P/F57PCO233Ppalt28顺应性21n肺顺应性明显下降，n气道压力仍较高，n基本治疗策略无法维持正常氧合，n？小潮气量评估PplatRM或或高高PEEP俯卧位通气俯卧位通气或或高频振荡通气高频振荡通气Pplat30cmH2OPplat30cmH2O评价氧合、静态顺应性和死腔吸入NO治疗糖皮质激素考虑体外生命支持无法改善无法改善无法改善第一阶段肺复张（12小时）n充分深度镇静，短时间内肌松。n测量平台压30cmH2On采用压力控制法，PSIMV PS=20cmH2O PEEP=20cmH2O，n

4、一分钟复张，每组连续2-5次复张，间隔五分钟，n直到SPO2 不再改善，静态顺应性不再改善。n复张初期氧饱和度，潮气量下降（300-400ml，呼吸阻力增加，肺泡扩张不均匀）；血压、心率有改变（5%,可以耐受)。n复张后期氧饱和度上升到95-98%，n复张后调回原来PSIMV模式 PS 13cm PEEP 维持20cm FiO2 100%，观察SPO2，下调PEEP 2cm/30分钟，直到SPO2突然大幅度下降，确定当时合适PEEP为15cm。n氧饱和度上升到95-98%，维持时间20分钟-1小时不等。SPO2 85%,再用一组复张，12小时内共用5组，20次复张。期间三次使用SPO2法调整复

5、张后PEEP为14-16-15cmH2O.氧饱和度维持在90%以上。第二阶段肺复张（第二个12小时）nPSIMV模式 PS 13cm PEEP 15cm FiO2 100%VT 500ml SPO2 80-88%。n去甲肾用量0.3ug/kg.mnpsimv ps=25cmH2O peep=20cmH2O，一分钟复张无效，延长到2min复张，无效。（SPO2无提升。)n经过一晚上的激烈辩论，最终还是决定冒险行 俯卧位通气俯卧位通气！n间断俯卧位通气三天后，患者血性痰明显减少，呼吸机参数有所下调，氧合状态改善F20VT400PS13PEEP101小时后呼吸力学及效果评价95P/F170PCO23

6、6Ppalt25顺应性45n肺复张PK俯卧位通气？n肺容积明显降低肺容积明显降低(a)肺泡水肿肺泡水肿(b)肺泡表面活性物质的消耗或不足肺泡表面活性物质的消耗或不足(c)肺间质水肿压迫远端细支气管肺间质水肿压迫远端细支气管n肺顺应性明显降低肺顺应性明显降低n通气通气/血流比例失调血流比例失调 肺内分流和死腔样通气肺内分流和死腔样通气ARDS-肺泡塌陷广泛存在肺泡塌陷广泛存在CT scann70-80%的肺野呈现高密的肺野呈现高密度区度区n分布：下垂部位分布：下垂部位(dependent field)提示：提示：参与通气的肺泡区域明显参与通气的肺泡区域明显减少。减少。肺容积减少肺容积减少Smal

7、l lung Baby Lung肺顺应性明显降低肺顺应性明显降低VolumePressureNORMALARDS顺应性曲线明显向右下移位顺应性曲线明显向右下移位肺内分流增加肺内分流增加肺泡塌陷：肺泡塌陷：ARDS重力依赖区重力依赖区 炎症或不张区炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍生理性低氧缩血管反应：障碍HEARTSPARDS-Gattinoni分区分区1.1.过度通气区或过度通气区或“干区干区”“baby lungbaby lung2.2.可复张区或湿区可复张区或湿区3.3.实变实变区区早期渗出，塌陷晚期纤维化2022-12-174141仰卧位俯卧位俯卧位非基底区非基底区-腹侧腹侧非基底

8、区非基底区-背侧背侧基底区基底区-背侧背侧基底区基底区-腹侧腹侧降低外压降低外压在原理上的区别n肺复张是依赖使用并维持高的气道压力从而打开并保持肺泡开放，改善氧合。n俯卧位通气则是通过减轻外部压力，改善肺通气-血流V/Q比值，而不依赖高气道内压。应用指征区别n重症ARDS患者，合理使用PEEP仍不能将FiO2降至60%以下nPplat30cmH2O 肺复张nPplat30cmH2O 俯卧位通气n其实，Pplat30cmH2O，亦可以考虑俯卧位通气？禁忌症的区别临床实施n常用肺复张手法n俯卧位通气的实施PEEP的设置nRM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平n最初将PEEP

9、设置为20 cmH2On然后将FiO2减小到最低水平n维持SpO2 90 95%n每20 30分钟降低PEEP 2 cmH2On直至患者SpO2下降PEEP的设置n氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEPn一旦确认，则需重复肺复张操作，然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平n对于多数ARDS患者，PEEP介于15 20 cmH2O之间n某些患者 20 cmH2OPEEP的设置n如果将PEEP设置于20 cmH2O后,仍发现PaO2/FiO2显著下降n按照最初的PEEP设置25 cmH2O重复肺复张n然后按照上述方法调节FiO2和PEEPPEEP/FiO2的调整推荐意见n降低PE

10、EP之前应当首先降低FiO2，以避免肺泡塌陷n如果降低PEEP导致氧合下降n应当重新设定PEEPn肺泡塌陷时不应增加FiO2肺复张实施小结n肺复张手法较多，各有优缺点n肺复张后，需调整合理PEEP以保持肺泡开放n肺复张效果持续时间较短n肺复张可能阻碍患者气道分泌物的引流俯卧位通气改良版n头高脚低的俯卧位n侧俯卧位57实施方法一 翻身床n利用烧伤病人专用的翻身床操作似乎比较简捷和安全，通气效果也很好，因为病人能够完全的俯卧，而且身体各部位受压也不严重。58实施方法二 多功能手术床n全麻手术中进行俯卧位很简单（脊柱，颅脑手术）。59方法三：自制的石膏船床 60实施方法四 徒手操作n要求翻身时要多人

11、一起进行，分别负责头、气道及各要求翻身时要多人一起进行，分别负责头、气道及各种管道。先将病人翻于一侧再转至俯卧位卧种管道。先将病人翻于一侧再转至俯卧位卧n要用软垫支垫额部、双肩、前胸和双侧髂棘，避免头要用软垫支垫额部、双肩、前胸和双侧髂棘，避免头面部、腹部等部位受压。面部、腹部等部位受压。2022-12-1761一些有关俯卧位的体会n病程早期效果较好，肺外源性效果较好，或多或少都有效果。n半个小时左右起效，结束后维持效果时间长短不一。n俯卧位时配合振背吸痰，肺复张，效果更好。n镇静充分，大部分病人可以耐受。n适合采用经鼻气管插管，容易护理。肺复张与俯卧位通气实施比较n肺复张重在对呼吸机参数的调

12、整操作，对人力要求人力要求较低，较低，n肺开放对护理工作影响不肺开放对护理工作影响不大大n手法较多，各有优缺点n肺复张改善氧合效果持续时间较短n肺复张可能导致肺泡液体清除率下降n俯卧位通气对呼吸机参数调整要求相对较低，但需需多人合作，多人合作，n俯卧位通气给护理工作带俯卧位通气给护理工作带来诸多困难来诸多困难n改良式俯卧位通气可根据患者具体情况选取不同体位n俯卧位通气对氧合改善作用持续时间相对长n俯卧位通气有利于患者气道分泌物引流副作用对呼吸系统的影响n肺复张的高气道压可能n使正常肺泡过度膨胀，加重V/Q失衡n肺泡液体清除率下降n呼吸机相关性肺损伤如：气胸等n俯卧位通气由于通气/血流比例的改善

13、，氧合增加。但由于膈肌上抬、胸廓受限等原因，可能会导致气道压上升。副作用对循环的影响n肺开放导致胸腔内压增加压迫心脏，导致右心房压升高，回心血量减少，心输出量随之下降。n膈肌下移，腹内压增加，阻碍肝脏血流回心。n由于俯卧位通气时膈肌上抬，胸廓活动受限，胸腔压力上升，总顺应性和心脏前后负荷下降，n可能会导致血流动力学不稳定。其他副作用n肺开放n相对少见n俯卧位通气n局部并发症：面部水肿、结膜出血、压疮等n翻身时可能导致管道脱落肺开放PK俯卧位通气小结肺复张俯卧位通气基本基本原理原理依赖高的气道压力打开肺泡减轻外部压力，更接近生理应用应用指征指征Pplat30cmH2OPplat30cmH2O？特有特有禁忌症禁忌症临床临床实施实施操作相对简单，对人力要求较低操作复杂，需消耗大量人力物力对护理工作干扰不大给护理工作带来诸多不便不大改善氧合效果持续时间较短改善氧合效果持续时间相对较长副作用副作用可能导致肺泡液体清除率下降有利于呼吸道分泌物的通畅引流导致气胸等气压伤，血流动力学干扰对呼吸、循环系统不良作用相对较少其他较少局部压迫、管道脱落等谢谢聆听！谢谢聆听！