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1、1 烧伤烧伤 （BURNS）2 问题：1、什么是烧伤？2、烧伤是如何发生和发展的？3、如何诊断？4、如何治疗？5、治疗中常遇到的问题3 什么是烧伤 概念：由热力引起的组织损害烧伤 1、热力：火焰、热液、高温气体、激光、热金属 2、组织：皮肤、皮下组织、粘膜等，甚至肌肉、骨骼等深层组织 3、损害：局部损害：渗出、坏死 全身损害：1）脱水休克（shock）2）全身感染（infection）3）营养不良 （malnutrition）4）多器官损伤(MODS)4 一、伤情判断 （Diagnosis）烧伤面积(Estimate of burn area)(Estimate of burn area)烧伤

2、深度(Judgment of burn(Judgment of burn depth)depth)是否合并呼吸道损伤(Inhalation injury)5 烧伤面积的计算 (Estimate of burn area)(Estimate of burn area)概念 是指皮肤烧伤区域占全身体表面积（total body surface area，TBSA）的百分数意义 判断烧伤病人严重性的依据。抗休克治疗的依据。6 中国新九分法(Chinese Way/Role of nine)以人全身体表面积为100%，将身体各自然部位的面积所占的百分比近似值，划分成若干个9%。即头颈部占体表面积9%(

3、19%)，每一上肢占9%(双上肢29%)，躯干(含会阴1%)占27%(39%)，双下肢(含臀部)占46%(59%+1%)，共为119%+1%=100%(如图所示)7表1 中国新九分法*成年女性的臀部和双足各占6%95+18图1 成人体表各部所占%示意图 3个3 5，6，7 13，13，5+1 7，13，219 小儿烧伤面积测量 1、头大：烧伤面积9+（12小儿年龄）2、下肢短:烧伤面积46（12小儿年龄）10 烧伤深度判断（三度四分法）Assessing depth 1、度烧伤First degree burns 2、浅度烧伤Superficial partial-thickness burn

4、s 3、深度烧伤Deep partial-thickness burns 4、度烧伤 Full-thickness burns/Third degree burns11图4 热烧伤深度分度示意图121、层次：仅伤及表皮浅层，生发层建在2、感觉：轻痛、烧灼感（火辣辣的感觉）3、外形：皮肤红斑，轻度红肿疼痛，有不同程度的感觉过敏4、预后：1周内（37天）脱屑愈合，无疤痕，但短期内有色素沉着。烧伤深度的识别：烧伤 (First degree burns)13度烧伤（First degree burns）14 烧伤深度的识别：浅二度烧伤(Superficial partial-thickness bu

5、rns)1、层次：伤及表皮生发层和真皮乳头层（真皮浅层），部分生发层完好2、感觉：皮肤疼痛明显3、外形：大小不一水泡，基底红润、潮湿4、预后：12周愈合，不留瘢痕，多数有色素改变15 浅 烧伤（Superficial partial-thickness burns）16 浅 烧 伤（Superficial partial-thickness burns）17 浅 烧 伤（Superficial partial-thickness burns）18 浅 烧 伤（Superficial partial-thickness burns）19 烧伤深度的识别：深二度烧伤 （Deep partial-t

6、hickness burns）1、层次：伤及真皮乳头层、部分网状层（真皮深层）、有皮岛残留2、感觉：痛觉减退3、外形：有大小不等的水泡，基底微湿、红白相间4、预后：34周愈合、疤痕明显20 深 烧伤（Deep partial-thickness burns）21 深烧伤 Deep partial-thickness burns 22 深 烧伤（Deep partial-thickness burns）23 烧伤深度的识别：三度烧伤（Full-thickness burns/Third degree burns)1、层次：伤及皮肤全层，更甚达到皮下、肌肉或骨骼2、感觉：疼痛消失、感觉迟钝3、外形

7、：蜡白、焦黄甚至碳化。创面干燥，硬如皮革，发凉，可见树枝状栓塞的皮下血管网（真皮下血管丛）4、预后：有赖于植皮或上皮自创缘建康皮肤生长，绝大部分创面需植皮愈合，瘢痕严重，常造成畸形24烧伤（Full-thickness burns)25 烧伤（Full-thickness burns)烧伤（Full-thickness burns)26烧伤后创面感染，进一步加深成创面27轻度烧伤(Mild degree burns)：烧伤面积10%中度烧伤(Moderate degree burns)：烧伤面积11%30%，或烧伤面积10%重度烧伤(Severe degree burns)：烧伤总面积31%5

8、0%；或烧伤面积11%20%；或、烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤(Major degree burns)：烧伤总面积50%；或烧伤面积20%；或已有严重并发症。注意：烧伤面积计算及严重性分度不包括度烧伤面积烧伤严重性分度(Degree of burns)28致伤因素：热力化学物质：局部腐蚀 全身中毒诊断现场相对密闭口鼻周有深度烧伤呼吸道刺激症状声嘶、吞咽困难或疼痛呼吸困难、哮鸣音吸入性损伤(Inhalation injury)29 二、烧伤的病理生理和临床分期 休克期Acute humor exudation stage(Shock sta

9、ge)Acute humor exudation stage(Shock stage)：伤后612小时内最快，持续2436小时，严重可延至48小时以上。感染期(Infectious stage)(Infectious stage)：水肿回收期；伤后23周，组织广泛溶解阶段。修复期(Repair stage)(Repair stage)：浅度烧伤自行修复；深烧伤上皮岛状融合修复；烧伤靠皮肤移植修复。康复期(Rehabilitation stage):(Rehabilitation stage):瘢痕影响外观及功能，瘢痕影响外观及功能，需锻炼、体疗和整形；需锻炼、体疗和整形；器官功能损害和心理异常

10、需恢复过程；瘙痒、疼痛、反复水泡甚至破溃感染，全身不适等往往需较长时间；30 三、治疗原则（Treatment）小面积浅表烧伤：清创、保护创面。大面积深度烧伤：1.早期及时补液纠正休克，维持呼吸道通畅；2.及时有效地预防全身感染；3.尽早切除坏死组织，植皮覆盖；4.积极治疗严重吸入损伤，防治多内脏功能障碍；5.重视心理、外观和功能的恢复。31P，脉细弱,心音低弱，脉压变小，Bp呼吸浅、快尿量减少口渴难忍烦躁不安肢端凉，畏冷Hct、低血钠、低蛋白、酸中毒五、烧伤休克（Shock）32 烧伤休克的治疗 Fluid resuscitation 补多少补什么怎么补33 烧伤休克补液 （补多少、补什么）

11、34 烧伤输液原则 （怎么补）1、先快后慢（第一个八小时输入脱水量的1/2和生理需要量的1/3,剩余液体后16小时输入）2、先晶后胶再水、交替进行 3、注意酸碱和电介质平衡 4、根据尿量调节输液速度和总量351.每小时尿量：成人20ml/h，小儿1ml/Kg。2.病人安静，无烦燥不安。3.无明显口渴。4.脉搏、心跳有力，P120次/分。5.收缩压90mmHg，脉压20mmHg。6.呼吸平稳。361.性格改变。2.体温骤升或骤降，波动幅度较大。3.心率加快（常140次/分）。4.呼吸急促。5.创面骤变：停止生长、创缘变锐、干枯、出血、坏死。6.白细胞计数骤升或骤降。六、烧伤全身性感染(Syste

12、mic infection of burns)(Systemic infection of burns)371.及时积极纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜屏障。2.正确处理创面。3.抗生素的选择和应用。4.营养支持，纠正水电解质紊乱，维护脏器功能。防治（Anti-infection）七、常见内脏并发症 肺部并发症 心功能不全 肾功能不全 烧伤应激性溃疡 脑水肿39 烧伤 ：无需特殊处理，自行消退。浅烧伤：水疱皮完整，保留；水疱皮已破，包扎。深度烧伤：外用抗菌药物，早期手术并植皮（Skin grafting）。八、创面处理（Wound treatment）40烧伤创面暴露疗法(Exposu

13、re)41烧伤创面暴露疗法(Exposure)42烧伤创面包扎疗法(Dressing)43 深度烧伤创面削痂 (Tangential Excision)44 足部肉芽创面刃厚植皮 (Free skin grafting)452.中厚皮片：表皮 和 真 皮 的1/21/3，厚度约为0.3 0.6 mm。用鼓式取皮机取皮。463.全厚皮片：包括皮肤全层，还有可包括真皮下浅层血管网的超厚皮片。可以用手术刀取下。皮瓣移植(Flap)l适用于修复软组织严重缺损，肌腱、神经、血管裸露，创底血液循环差的深度创面，特别是功能部位。包括带蒂皮瓣移植与游离皮瓣移植两类。47 大面积烧伤的植皮术大张异体皮开洞嵌植自

14、体（右图）自体微粒植皮网状皮片移植术48 烧伤治疗小结 1、抗休克 2、局部治疗：1）换药 2）植皮 3、抗感染 4、营养支持 5、器官保护关于复苏不足或延迟复苏补液问题 原因：偏远、长途转运；首诊医院补液偏少，象征性的建立输液通道后转院。后果：1.较快并发多器官功能衰竭 2.和全身感染。3.再灌注损伤关于复苏不足或延迟复苏补液问题 定义：严格意义的延迟复苏为伤后6小时内未补液。认识不足：目前仍有一些专科医务人员对延迟复苏造成机体损害的严重性认识不足，担心短时间内补液过多过快，容易并发脑、肺水肿和心功能衰竭。不论伤后治疗情况如何，一概按公式补液，使早期补液量远远低于所丧失的体液量，休克迟迟不能

15、纠正。关于复苏不足或延迟复苏补液问题如何补液：第三军医大烧伤研究所实验发现，延迟复苏后6小时开始按Parkland公式快速补液，于伤后第7小时补给估计量的1/3，第8小时补给估计量的1/6，2小时内输入第一个24小时补液量的1/2,可使血流动力学指标迅速恢复，内脏并发症的发生率显著降低。关于复苏不足或延迟复苏补液问题如何补液：所以根据以上实验提出，延迟复苏患者，在入院后2-3小时内快速补给第一个24小时输液总量的1/2，有条件的最好放置漂浮导管，根据CVP、PAWP的变化调整输液速度，无条件的单位可根据单位时间内尿量变化调整输液速度，成人每小时维持尿量50-70ml左右，小儿每公斤体重每小时1

16、ml，可作为评估休克复苏有效的重要指标。烧伤后早期血管通透性的变化 第一时相：即刻、30min，主要微静脉。可被组胺拮抗剂完全或部分抑制，认为与组胺有关。第二时相：延迟性血管通透性反应（不单微静脉）。一般半小时后发生，4h达高峰；特点：程度更显著，持续时间长。与激肽、前列腺素等有关。烧伤后早期血管通透性的变化 引起血管通透性增高的因子：1.血管活性胺：组胺、5羟色胺（5-HT）2.激肽（kinins)：延迟相 缓激肽。3.前列腺素（PG5）4.氧自由基(oxygen radicals)5.血小板激活因子（PAF）6.溶酶体酶（lysosome）7.纤维结合蛋白（Fn）8.内皮素-1（ET-1）

17、烧伤后早期血管通透性的变化 烧伤后水肿形成：原因：炎性因子 血浆胶体渗透压（COP）组织液COP 决定因素：决定因素：温度、持续时间温度、持续时间 烧伤面积：烧伤面积：40%未烧伤皮肤水分未见明显未烧伤皮肤水分未见明显 增加，内脏器官水分增加，内脏器官水分 50%未烧伤皮肤以及内脏显未烧伤皮肤以及内脏显 著增加著增加 关于烧伤早期肺部病变 肺水肿：肺水肿：肺间质水肿肺间质水肿 伤后伤后2小时即开始小时即开始 肺泡内水肿肺泡内水肿 6-24小时较明显。小时较明显。肺出血：呈肺出血：呈“套袖套袖”状分布状分布 斑点、灶性或片状斑点、灶性或片状肺萎陷：肺出血、粘液脓性物堵塞肺萎陷：肺出血、粘液脓性物

18、堵塞肺气肿：可能是一种代偿肺气肿：可能是一种代偿小叶性肺炎：发生率小叶性肺炎：发生率40%左右左右肺脓肿：见于脓毒血症肺脓肿：见于脓毒血症 关于烧伤早期肺部病变 肺部并发症的发生率居首位肺部并发症的发生率居首位 早期早期 急性肺损伤（急性肺损伤（ALL）：）：肺水肿肺水肿 肺不张肺不张 肺出血肺出血后期：肺部感染为主后期：肺部感染为主 关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（急性肺损伤（ALL）病因：病因：1.吸入性损伤吸入性损伤 2.休克：休克：“休克肺休克肺”3.补液不当补液不当 4.误吸误吸 5.感染感染 6.氧中毒氧中毒 关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（急性肺损伤（ALL）交感交感-肾上腺和肾

19、素肾上腺和肾素-血管紧张素血管紧张素 组织灌流不足及组织灌流不足及再灌注损害再灌注损害休休克克血管活性物质增多血管活性物质增多（PG5PG5、TNF-TNF-.)毛细血管静水压肺血管内皮肺血管内皮损伤损伤血管通透性血管通透性肺血管收缩肺血管收缩肺充血肺水肿休克肺关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（急性肺损伤（ALL）：）：严重烧伤后肺的损害主要是：严重烧伤后肺的损害主要是：1.肺间质水肿肺间质水肿 2.肺泡水肿肺泡水肿 3.肺充血肺充血 4.肺萎陷肺萎陷 5.后期可有透明膜后期可有透明膜 结果：引起严重气体交换障碍！结果：引起严重气体交换障碍！关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（急性肺损伤（ALL）：

20、）：病理生理：病理生理：1.通气量不足：肺顺应性下降通气量不足：肺顺应性下降 2.肺通气肺通气-血流比率（血流比率（VA/Q）失调）失调 3.弥散障碍弥散障碍 4.氧耗量增多氧耗量增多 关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（急性肺损伤（ALL）：）：诊断：诊断：呼吸困难，进行性缺氧呼吸困难，进行性缺氧 1.血氧分压下降血氧分压下降 2.血二氧化碳分压下降：血二氧化碳分压下降：为本症的早期表现，后期可有为本症的早期表现，后期可有PaO2潴留潴留 3.肺分流量增大肺分流量增大 4.肺顺应性下降肺顺应性下降 5.烧伤后急性肺损伤酸碱紊乱烧伤后急性肺损伤酸碱紊乱 关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（急性肺损伤（

21、ALL）：）：本症发病率高，治疗困难，因此主要强调预防，关键本症发病率高，治疗困难，因此主要强调预防，关键是尽快纠正休克、防止感染。治疗主要针对肺水肿和肺是尽快纠正休克、防止感染。治疗主要针对肺水肿和肺萎陷，逆转进行性发展的低氧血症，稍后要注意控制感萎陷，逆转进行性发展的低氧血症，稍后要注意控制感染染 防治：防治：1.保持气道通畅：保持气道通畅：是基本要求是基本要求 2.给氧和应用机械通气：给氧和应用机械通气：重要治疗措施重要治疗措施 关于烧伤早期肺部病变急性肺损伤（急性肺损伤（ALL）：）：防治：防治：3.体外膜氧合器体外膜氧合器 4.液体通气液体通气 5.肺表面活性物质替代疗法肺表面活性物

22、质替代疗法 6.体液调节：轻度体液负平衡体液调节：轻度体液负平衡 7.血管扩张剂：血管扩张剂：NO 8.防治感染：积极切痂，选用有效抗生素防治感染：积极切痂，选用有效抗生素 关于烧伤毒血症烧伤毒血症：烧伤毒血症：定义：泛指烧伤伤员在其历时较长定义：泛指烧伤伤员在其历时较长 的病程中出现的一系列症状群的病程中出现的一系列症状群 高烧高烧 心率增快心率增快 精神异常精神异常 食欲不振食欲不振 恶心呕吐恶心呕吐 呼吸增快呼吸增快 关于烧伤毒血症烧伤毒血症与烧伤脓毒症的鉴别意义：烧伤毒血症与烧伤脓毒症的鉴别意义：血培养经常是阴性的，看来这些症状群的产生，并不血培养经常是阴性的，看来这些症状群的产生，并

23、不是由于微生物入血构成的菌血症是由于微生物入血构成的菌血症烧伤毒血症与烧伤脓毒症的临床症状有时很相似，难烧伤毒血症与烧伤脓毒症的临床症状有时很相似，难以做出明确的鉴别诊断以做出明确的鉴别诊断从发生的时间来看，毒血症好发于水肿回吸收期，痂从发生的时间来看，毒血症好发于水肿回吸收期，痂皮或焦痂自溶时，而此时也是烧伤脓毒症最易发生的时皮或焦痂自溶时，而此时也是烧伤脓毒症最易发生的时机，因此增加了鉴别诊断的困难机，因此增加了鉴别诊断的困难 关于烧伤毒血症烧伤毒血症与烧伤脓毒症的鉴别意义：烧伤毒血症与烧伤脓毒症的鉴别意义：鉴别烧伤毒血症与脓毒症在临床上具有一定的意义。鉴别烧伤毒血症与脓毒症在临床上具有一

24、定的意义。1.在一定程度上对治疗有所指导在一定程度上对治疗有所指导 如果偏重于脓毒症，抗微生物如果偏重于脓毒症，抗微生物 的治疗应加强或调整的治疗应加强或调整 2.由于脓毒症更加凶险，鉴别诊断由于脓毒症更加凶险，鉴别诊断 便具有预后判断的意义。便具有预后判断的意义。关于烧伤毒血症烧伤毒血症的实际含义，在临床上是比较含糊的。烧伤毒血症的实际含义，在临床上是比较含糊的。至少两种意义：至少两种意义：1.“烧伤毒素烧伤毒素”主要指蛋白的水解产物主要指蛋白的水解产物 或变性蛋白进入血液所产生的或变性蛋白进入血液所产生的“组织毒组织毒”2.“细菌毒素毒血症细菌毒素毒血症”系指烧伤创面感染后，系指烧伤创面感

25、染后，或由于肠粘膜屏障功能障碍，细菌毒素或由于肠粘膜屏障功能障碍，细菌毒素 进入血液所致，即进入血液所致，即“细菌毒细菌毒”。包括：。包括：“内毒素与外毒素内毒素与外毒素”。关于烧伤毒血症烧伤毒素：烧伤毒素：例如：例如：胨类胨类 毒性蛋白毒性蛋白 尸碱尸碱 甲酸甲酸 甲级胍甲级胍 组胺组胺 腺嘌呤甲基化合物等腺嘌呤甲基化合物等 关于烧伤毒血症烧伤毒素毒性作用：烧伤毒素毒性作用：对脑的损害：产生明显的神经毒作用对脑的损害：产生明显的神经毒作用 对心肺的作用：心肌缺血对心肺的作用：心肌缺血 心输出量降低心输出量降低 血压下降血压下降 呼吸功能异常呼吸功能异常 对肝脏损害对肝脏损害对细胞的损害对细胞

26、的损害 关于内毒素内毒素内毒素(LPS)：1.成分：革兰阴性（成分：革兰阴性（G-）菌（创面或肠道细菌移位）菌（创面或肠道细菌移位 入血）细胞壁最外层结构入血）细胞壁最外层结构 2.对机体毒害作用：对机体毒害作用：内毒素具有广泛而又复杂的生物学效应，内毒素具有广泛而又复杂的生物学效应，脓毒症、脓毒症、MODS病理过程中出现的失控性病理过程中出现的失控性 炎症反应、免疫机能紊乱、高代谢状态及炎症反应、免疫机能紊乱、高代谢状态及 多器官功能损害均可由内毒素直接或间接多器官功能损害均可由内毒素直接或间接 触发。触发。关于内毒素内毒素内毒素(LPS)与炎症反应的关系与炎症反应的关系 是细胞因子诱生的分

27、子生物学基础是细胞因子诱生的分子生物学基础 LPSLBP/CD14诱导T细胞巨噬细胞单核细胞成纤维细胞等白介素IFNTNF-GF转移因子趋化因子脓毒症MODS定义：定义：2个和个和/或或2个以上器官同时或序贯个以上器官同时或序贯 发生的功能障碍发生的功能障碍诊断：无统一的诊断标准，诊断：无统一的诊断标准，MODS并非特并非特 殊疾病，脏器功能障碍的组合变化殊疾病，脏器功能障碍的组合变化 不定，因此实难制定统一标准。不定，因此实难制定统一标准。MODSSIRS（全身炎症反应综合症）的诊断（全身炎症反应综合症）的诊断 当前较多学者认为当前较多学者认为“失控性炎症反应失控性炎症反应”是是MODS的重

28、要发病因素。临床上并的重要发病因素。临床上并 发发MODS以前有以前有SIRS的表现，因此及的表现，因此及 时发现时发现SIRS，是防治，是防治MODS的关键！的关键！MODS 临床出现临床出现SIRS表明具有发展表明具有发展MODS的基础，应予以注的基础，应予以注意，但并非一定发生意，但并非一定发生MODS；严重烧伤病人几乎都会出现严重烧伤病人几乎都会出现SIRS，因此在外科危重病，因此在外科危重病中，烧伤后中，烧伤后MPDS发病率是较高的。发病率是较高的。MODSSIRS（全身炎症反应综合症）的诊断（全身炎症反应综合症）的诊断 诊断标准：体温诊断标准：体温38或或36；心率心率90次次/分

29、；分；呼吸呼吸20次次/分或高通气使分或高通气使PaCO24.3KPa；血象血象WBC12000或或4000或不成熟或不成熟WBC 10%无确定性感染时为无确定性感染时为SIRS！有确定性感染时为脓毒症！有确定性感染时为脓毒症！MODSSIRS（全身炎症反应综合症）的诊断（全身炎症反应综合症）的诊断按照此诊断标准，烧伤面积超过按照此诊断标准，烧伤面积超过50%TBSA的病人，在的病人，在烧伤后的烧伤后的30天中有天中有28天处于天处于SIRS状态。而且状态。而且SIRS的发的发生率为生率为79%，死亡率高达，死亡率高达78.6%。SIRS伴有确定性感染时即为脓毒症（伴有确定性感染时即为脓毒症（

30、sepsis）或脓毒）或脓毒性综合症（性综合症（sepsis syndrome）MODS 烧伤后烧伤后MODS的发病情况：的发病情况：早发型：发生于休克期或休克期后很快早发型：发生于休克期或休克期后很快 发生。病情发展急骤，可较快死亡发生。病情发展急骤，可较快死亡 迟发型：迟发型：烧伤后早期未及时补液入院后补液勉强渡过休克期缓解数天病情相对平稳神志改变，心率呼吸PaO2、PaCO2下降，肺间质水肿脑病加重，血肌酐尿素氮增高黄疸、腹胀DIC,胃出血 烧伤后MOF发病的典型病程MODS 烧伤后烧伤后MODS的防治：的防治：1.尽快纠正休克，减轻缺氧和再灌注损害尽快纠正休克，减轻缺氧和再灌注损害 2.防治感染防治感染 3.尽早切痂尽早切痂 4.尽早应用肠道营养尽早应用肠道营养 80