宫腔粘连的管理课件.pptx

1、宫腔粘连的管理宫腔粘连的管理Management of Asherman syndrome主讲人：宋冬梅首都医科大学附属复兴医院1894 年，年，Heinrich Fritsch第一次描述了创伤后宫腔粘连的情况第一次描述了创伤后宫腔粘连的情况1927年，年，Bass在在1500例人工流产的患者中发现例人工流产的患者中发现20例宫颈阻塞的病人例宫颈阻塞的病人1946年，年，Stamer对既往文献报道的对既往文献报道的37例及他自己发现的例及他自己发现的24例妊娠子例妊娠子宫的宫腔粘连患者进行了总结。宫的宫腔粘连患者进行了总结。1948年，约瑟夫年，约瑟夫Joseph G Asherman发表了一

2、系列论文来描述的其发表了一系列论文来描述的其发生的频率，病因，症状，及发生的频率，病因，症状，及X线片表现线片表现宫腔粘连概念的起源宫腔粘连概念的起源宫腔粘连的概念宫腔粘连的概念子宫内粘连子宫内粘连 1948年年Asherman首次详细报道，创伤性宫腔粘连或首次详细报道，创伤性宫腔粘连或Asherman综合征的命名被广泛接受综合征的命名被广泛接受 定义：定义：由于妊娠或者非妊娠子宫的创伤，造成子宫内膜基底层受损，由于妊娠或者非妊娠子宫的创伤，造成子宫内膜基底层受损，导致的内膜纤维化和宫腔相互粘连，变形导致的内膜纤维化和宫腔相互粘连，变形宫腔粘连的概念宫腔粘连的概念 是继发性闭经的原因之一，一般

3、发生于产后或流产后引起的子宫内是继发性闭经的原因之一，一般发生于产后或流产后引起的子宫内膜基底层损伤所致。膜基底层损伤所致。90%以上的病例由刮宫引起以上的病例由刮宫引起 也称也称“Asherman 综合征综合征”，但：综合征是有一组体征和症状，但：综合征是有一组体征和症状，如痛，月经异常，生育力低下的症状或一组表现如痛，月经异常，生育力低下的症状或一组表现宫腔粘连可有其他原因所致，如经腹的肌瘤手术，子宫成形术，结宫腔粘连可有其他原因所致，如经腹的肌瘤手术，子宫成形术，结核，宫腔残留术后、感染等核，宫腔残留术后、感染等其它因素病因病理宫腔粘连的病因病理宫腔粘连的病因病理宫腔操作妊娠因素：如早孕

4、负压吸宫术、中孕钳刮术、中孕引产刮宫术、产后出血刮宫术和自然流产刮宫术等非妊娠因素：子宫肌瘤剔除术(进入宫腔)、宫腔镜下子宫纵隔切除、子宫内膜息肉切除、子宫肌瘤切除术等病因宫腔感染宫内感染子宫结核、绝经后老年性子宫内膜炎、宫腔操作术后继发感染、产褥期感染、放置宫内节育器术后引起继发感染等病因子宫动脉栓塞术（UAE）后、放射线照射后子宫内膜基底层或子宫肌层因不同原因而遭到破坏，内膜由纤维结缔组织或瘢痕组织所替代因各种原因导致内膜损伤宫腔粘连的诊断宫腔粘连的诊断 病史病史 子宫输卵管造影（子宫输卵管造影（HSG）的异常发现）的异常发现 经阴道超声经阴道超声 三维超声（三维超声（3D-TVS）；）；

5、SIS 宫腔镜检查宫腔镜检查宫腔粘连的诊断宫腔粘连的诊断询问病史的重要性询问病史的重要性 宫腔操作史（人工流产、胎停育清宫、取环、其它）宫腔操作史（人工流产、胎停育清宫、取环、其它）手术史（宫腔镜手术史、子宫肌瘤或腺肌瘤）手术史（宫腔镜手术史、子宫肌瘤或腺肌瘤）原发性闭经、月经量少原发性闭经、月经量少 周期性腹痛周期性腹痛宫腔粘连的诊断宫腔粘连的诊断-B超超超声下特点：超声下特点：子宫内膜回声不均匀，或者连续性中断子宫内膜回声不均匀，或者连续性中断 中断处可见不规则的高回声或片状高回声区域，其间可有形态中断处可见不规则的高回声或片状高回声区域，其间可有形态不规则的低回声区不规则的低回声区 宫腔

6、线显示不清宫腔线显示不清 非绝经期子宫内膜线样非绝经期子宫内膜线样 宫腔分离宫腔分离宫腔粘连的诊断宫腔粘连的诊断-超声超声超声下表现超声下表现SIS2D内膜中断内膜中断宫腔右侧粘连带宫腔右侧粘连带宫腔粘连的诊断宫腔粘连的诊断-三维超声三维超声超声下表现超声下表现宫底粘连内突宫底粘连内突宫腔右侧粘连带宫腔右侧粘连带宫腔粘连的诊断宫腔粘连的诊断-宫腔声学造影宫腔声学造影优点：优点：宫腔声学造影与阴道超声相比更能看清宫内情况，并同时宫腔声学造影与阴道超声相比更能看清宫内情况，并同时可了解输卵管情况可以确定宫腔粘连的类型、程度、范围可了解输卵管情况可以确定宫腔粘连的类型、程度、范围AB宫腔粘连的诊断宫

7、腔粘连的诊断-宫腔镜检查宫腔镜检查优点：优点：镜下直视诊断准确率高镜下直视诊断准确率高 全面的了解宫腔，通过粘连的范围和程度确定分类全面的了解宫腔，通过粘连的范围和程度确定分类 评估内膜的状况评估内膜的状况 部分粘连可在直视下分，方便安全部分粘连可在直视下分，方便安全 可评价手术的效果，指导可评价手术的效果，指导避孕和受孕的时间避孕和受孕的时间宫腔粘连的诊断宫腔粘连的诊断-宫腔镜检查宫腔镜检查混合型粘连：中央型合并周混合型粘连：中央型合并周围型粘连围型粘连中央型粘连：粘连带位于子宫中央型粘连：粘连带位于子宫前后壁间，将宫腔部分粘连前后壁间，将宫腔部分粘连周围型粘连：粘连带位周围型粘连：粘连带位

8、于子宫底或子宫侧壁，于子宫底或子宫侧壁，将宫腔周边部分粘连将宫腔周边部分粘连宫腔粘连的诊断宫腔粘连的诊断-宫腔镜检查宫腔镜检查图片图片子宫纵隔？子宫纵隔？单角子宫？单角子宫？宫腔粘连分类宫腔粘连分类-欧洲妇科内镜协会（欧洲妇科内镜协会（ESGE，1995）分度I度II度III度IV度Va度Vb度宫腔镜下所见宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常子宫前后壁间有致密的纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄粘连带瘢痕化致宫腔完全消失宫腔粘连分类宫腔粘连分类-美国生育协会美国生育协会Th

9、eAmerican Fertility Society classification of intrauterineadhensions(AFS)累及宫腔范围粘连类型月经模式1/31菲薄1正常01/3-2/32菲薄和致密2月经减少22/34致密4无月经4Soure:TheAmerican Fertility Society classifications of adnexal adhesions,distal-tubalocclusion,tubal occlusion secondary to tubal ligation,tubalpregnan-cies,Mulleriananomali

10、es and intrauterine adhesions.Fertil Steril 1988;49:94455.(34)中国宫腔粘连诊断分级评分标准评估项目项目标准描述评分（分）粘连范围1/311/3-2/322/34粘连性质膜性1纤维性2肌性4输卵管开口状态单侧输卵管不可见1双侧输卵管不可见2桶状宫腔，双侧宫角消失4子宫内膜厚度7mm14-6mm23mm4月经状态经量1/2平时量1点滴状2闭经4既往妊娠史自然流产1次1复发性流产2不孕4既往刮宫史人工流产1早孕期清宫2中晚孕期清宫4轻度：总分0-8分；中度：总分9-18分；重度：总分19-28分宫腔粘连宫腔粘连-分类分类宫腔粘连的临床表现

11、宫腔粘连的临床表现 患者月经过少，甚至闭经 不孕 流产、前置胎盘、胎盘粘连或植入、胎儿生长受限 也有一部分轻度患者无任何症状宫颈闭锁子宫内膜广泛损伤宫腔粘连对生殖的影响宫腔粘连对生殖的影响干涉精子的迁移、卵子的运输和胚胎的移植干涉精子的迁移、卵子的运输和胚胎的移植(Richards etal.,1998)由于改变的宫腔轮廓导致宫腔压力以及子宫收缩性的改变由于改变的宫腔轮廓导致宫腔压力以及子宫收缩性的改变宫腔粘连引起减少的宫腔容积、间质纤维化以及炎症反应宫腔粘连引起减少的宫腔容积、间质纤维化以及炎症反应导致复发性流产导致复发性流产怀孕后的高危因素包括：胎盘植入、胎儿宫内生长受限等怀孕后的高危因素

12、包括：胎盘植入、胎儿宫内生长受限等宫腔粘连治疗目的宫腔粘连治疗目的 恢复正常的宫腔形态恢复正常的宫腔形态 预防粘连的再次形成预防粘连的再次形成 促进子宫内膜的生成促进子宫内膜的生成 恢复正常的生殖能力恢复正常的生殖能力宫腔粘连宫腔粘连-手术指征手术指征不孕，反复流产有生育要求不孕，反复流产有生育要求无生育要求，宫腔粘连导致宫腔积血、痛经无生育要求，宫腔粘连导致宫腔积血、痛经宫腔粘连宫腔粘连-手术技巧手术技巧非能量器械非能量器械能量介入分离法能量介入分离法保护内膜保护内膜超声引导的重要性超声引导的重要性宫腔镜检查的假象宫腔镜检查的假象宫壁假道宫壁假道种类特点优点不足扩张棒前后方向发力，可以左右摆

13、动内膜损伤轻微分离粘连不准确，容易造成穿孔球囊均匀扩张内膜损伤轻微弯曲狭窄区域不易进入剪刀可视，准确对柱状粘连有效侧壁内聚，环状缩窄的周边型粘连操作困难，只能分离不易塑性单极可视，准确可分离，可塑性，对各类粘连都可使用电热损伤明显，需减少带电操作次数等离子双极可视，准确同上，且电热损伤较单极轻微依然有电热损伤激光可视，准确切割深度可控，创面可同时止血所到之处，内膜再生困难宫腔粘连宫腔粘连-手术技巧手术技巧手术器械的选择手术器械的选择综合使用、趋利避害综合使用、趋利避害宫腔粘连的手术技巧宫腔粘连的手术技巧中心法则中心法则 分清子宫腔的解剖学形态分清子宫腔的解剖学形态 操作应沿宫腔中线向两侧进行操

14、作应沿宫腔中线向两侧进行 注意子宫腔的对称性注意子宫腔的对称性大视野大视野全局观全局观宫腔粘连的手术技巧宫腔粘连的手术技巧电切与冷刀电切与冷刀没有绝对的好与不好没有绝对的好与不好粘连程度的不同医生对手术器械的理解宫腔粘连的手术技巧宫腔粘连的手术技巧术中监护：超声？腹腔镜？术中监护：超声？腹腔镜？必要时B超及腹腔镜监护同时各有优势超声监护超声监护-TCRA 中心法则：引导宫腔探针及宫腔镜沿子宫中轴水平进入宫腔中心法则：引导宫腔探针及宫腔镜沿子宫中轴水平进入宫腔 切除粘连组织，并协助打开双侧宫角切除粘连组织，并协助打开双侧宫角 监视子宫壁厚度变化及切割镜位置监视子宫壁厚度变化及切割镜位置 强回声带

15、接近浆膜层，揭示若继续切割有子宫穿孔的危险强回声带接近浆膜层，揭示若继续切割有子宫穿孔的危险 显示子宫轮廓：宫腔膨胀良好，显示子宫轮廓：宫腔膨胀良好，内膜光整，提示手术已经完成内膜光整，提示手术已经完成超声监护超声监护-TCRA 重度宫腔粘连，重度宫腔粘连，宫腔封闭宫腔封闭超声指引方向超声指引方向 宫壁假道宫壁假道超声提示镜体位置异常，寻找正确方向超声提示镜体位置异常，寻找正确方向NormalcavityFalsepassageFalsepassage腹腔镜监护腹腔镜监护-TCRA 优点优点 全面探查盆腔情况全面探查盆腔情况 输卵管通畅度检查输卵管通畅度检查 指示输卵管开口位置指示输卵管开口位

16、置 副损伤的及时发现及处理副损伤的及时发现及处理 缺点缺点 重度宫腔粘连，不能很好引导内膜的回声重度宫腔粘连，不能很好引导内膜的回声(正确宫腔正确宫腔)方向方向 透光的程度受光源亮度的影响透光的程度受光源亮度的影响宫腔粘连的手术技巧宫腔粘连的手术技巧 保护内膜 刀速 去除瘢痕 充分恢复宫腔容积 宫腔容积小、四壁瘢痕-放射状切开，“犁地式”“田 字 型”术前宫腔术前宫腔术后宫腔术后宫腔宫腔粘连宫腔粘连-TCRATCRA的目的：的目的：恢复正常宫腔解剖结构、解除症状恢复正常宫腔解剖结构、解除症状子宫内膜的修复子宫内膜的修复，为生育做准备，为生育做准备宫腔粘连宫腔粘连-TCRA宫腔粘连宫腔粘连 -宫

17、壁假道宫壁假道 子宫壁假道是指子宫肌壁的损伤，即不完全子宫穿孔，如果不能子宫壁假道是指子宫肌壁的损伤，即不完全子宫穿孔，如果不能及时诊断会导致子宫穿孔以及一系列相关并发症及时诊断会导致子宫穿孔以及一系列相关并发症 是由于既往因人工流产、取环、不全流产或引产后清宫、宫腔镜是由于既往因人工流产、取环、不全流产或引产后清宫、宫腔镜检查以及宫腔镜手术等宫腔操作史，通常在宫腔镜检查及手术中检查以及宫腔镜手术等宫腔操作史，通常在宫腔镜检查及手术中发现发现 文献报道在宫腔镜检查及手术中子宫壁假道及子宫穿孔的发生率文献报道在宫腔镜检查及手术中子宫壁假道及子宫穿孔的发生率分别为分别为0.12%3.33%和和 0

18、.40%0.33宫腔粘连宫腔粘连 -宫壁假道宫壁假道宫腔粘连宫腔粘连-术后管理术后管理预防再粘连预防再粘连子宫内膜修复子宫内膜修复宫腔粘连复发率为宫腔粘连复发率为323重度粘连的复发率重度粘连的复发率20-62宫腔粘连宫腔粘连-术后管理术后管理预防再粘连预防再粘连IUD；球囊球囊 ；COOK球囊球囊；生物屏障；羊膜屏障生物屏障；羊膜屏障自交联透明脂酸钠自交联透明脂酸钠雌激素的应用雌激素的应用宫腔镜二探宫腔镜二探球囊扩张球囊扩张一般术后一般术后3-28天拔出天拔出COOK球囊球囊：不易脱出，可以空虚状态留置不易脱出，可以空虚状态留置宫腔粘连宫腔粘连-术后管理术后管理预防再粘连预防再粘连IUD：面

19、积有限，不能完全分离子宫前后壁仍有再次粘连的可能面积有限，不能完全分离子宫前后壁仍有再次粘连的可能应用缩减应用缩减球囊：球囊：宫腔内起支架和屏障的作用，根据术前粘连程度的不同，宫腔内起支架和屏障的作用，根据术前粘连程度的不同，感染？内膜受压？感染？内膜受压？宫腔粘连宫腔粘连-术后管理术后管理预防再粘连预防再粘连自交联透明质酸钠凝胶：自交联透明质酸钠凝胶：高黏稠度高黏稠度和黏附性使凝胶更容易附着在于和黏附性使凝胶更容易附着在于子宫壁上，在创口表面停留时间更长子宫壁上，在创口表面停留时间更长羊膜：羊膜：促进上皮生长，羊膜基底膜促进上皮生长，羊膜基底膜能分泌多种因子，能分泌多种因子，刺激上皮细胞形成

20、；抑制纤维化刺激上皮细胞形成；抑制纤维化个体化，知情同意个体化，知情同意感染疾病？羊膜滞留？感染疾病？羊膜滞留？宫腔粘连宫腔粘连-术后管理术后管理宫腔放置球囊以及节育器宫腔放置球囊以及节育器较应用透明脂酸钠更有效较应用透明脂酸钠更有效宫腔放置节育器预防粘连复发宫腔放置节育器预防粘连复发 节育器：屏障面积有限，不能有效预防粘连。节育器：屏障面积有限，不能有效预防粘连。术后需要取出，增加感染机会。术后需要取出，增加感染机会。有发生嵌顿、断裂、植入等并发症的可能。有发生嵌顿、断裂、植入等并发症的可能。宫腔放置节育器宫腔放置节育器-嵌顿嵌顿引流支架扩张屏障宫腔放置球囊的价值宫腔放置球囊的价值球囊注水量

21、？球囊注水量？球囊放置时间？球囊放置时间？术后宫腔放置球囊术后宫腔放置球囊 Foley球囊球囊 Cook球囊球囊宫腔粘连宫腔粘连-术后管理术后管理宫腔镜二探宫腔镜二探无可替代无可替代B超？超？3D-TVS？评价治疗建议分离术前宫腔术前宫腔术后宫腔术后宫腔宫腔粘连宫腔粘连-球囊扩张法球囊扩张法机械性扩张，减少对内膜损伤机械性扩张，减少对内膜损伤5mlFoley 球囊囊内注入生理盐水球囊囊内注入生理盐水2ml致密瘢痕效果欠佳致密瘢痕效果欠佳术后管理术后管理-促进子宫内膜生长促进子宫内膜生长改善内分泌改善内分泌促进内膜生长促进内膜生长雌激素雌激素阿司匹林阿司匹林枸橼酸西地那非枸橼酸西地那非生长激素生

22、长激素改善内膜供血改善内膜供血促进血管生长促进血管生长中药中药干细胞生长和移植干细胞生长和移植羊膜移植羊膜移植子宫内膜损伤后的修复方式子宫内膜损伤后的修复方式 原位修复：功能层和基底层未完全破坏原位修复：功能层和基底层未完全破坏 爬行学说：残留正常内膜向邻近损伤部位生长爬行学说：残留正常内膜向邻近损伤部位生长 临床结局的多样性：临床结局的多样性：恢复或改善恢复或改善 进行性加重进行性加重宫腔粘连预后的多因素性！宫腔粘连预后的多因素性！宫腔粘连宫腔粘连-雌激素的应用雌激素的应用雌孕激素能促进子宫内膜修复及增殖雌孕激素能促进子宫内膜修复及增殖术后创面重新上皮化通常雌孕激素周期治疗时术后创面重新上皮

23、化通常雌孕激素周期治疗时 间为间为2-3个月个月美国妇科腔镜学会关于宫腔粘连的治疗指南提出：宫腔粘连术美国妇科腔镜学会关于宫腔粘连的治疗指南提出：宫腔粘连术后使用雌激素，后使用雌激素，联合或不联合孕激素，可以减少宫腔粘连复发联合或不联合孕激素，可以减少宫腔粘连复发高剂量雌激素的应用？高剂量雌激素的应用？宫腔粘连 -术后雌激素应用宫腔粘连 -RBM-online术后雌激素应用 2017宫腔粘连宫腔粘连-干细胞研究进展干细胞研究进展 重度重度IUA治疗后容易再次粘连，需要多次重复手术，即使满意的解治疗后容易再次粘连，需要多次重复手术，即使满意的解剖结构得到重建也并不能保证正常的生育功能剖结构得到重

24、建也并不能保证正常的生育功能 子宫内膜干细胞的存在已相继被国内外学者证实，研究表明，子宫内膜干细胞的存在已相继被国内外学者证实，研究表明，IUA的发病源自子宫内膜基底层受到严重损伤，很可能是其中的干细胞的发病源自子宫内膜基底层受到严重损伤，很可能是其中的干细胞受损，使得再生修复困难受损，使得再生修复困难 导入干细胞修复严重损伤的子宫内膜，恢复其正常组织结构与功能，导入干细胞修复严重损伤的子宫内膜，恢复其正常组织结构与功能，将为从根本上治疗将为从根本上治疗IUA带来新的希望带来新的希望宫腔粘连宫腔粘连-干细胞研究进展干细胞研究进展宫腔粘连宫腔粘连-干细胞研究进展干细胞研究进展减少纤维化，增加腺体

25、数目，刺激血管生成，减少纤维化，增加腺体数目，刺激血管生成，增加内膜厚度，修复组织增加内膜厚度，修复组织宫腔粘连宫腔粘连-术后影响妊娠因素术后影响妊娠因素年龄年龄病程病程术前粘连的严重程度术前粘连的严重程度术前、术后月经模式术前、术后月经模式术后粘连复发术后粘连复发Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysisforAshermans syndrome.Fertil Steril 2008;89:715722.Intrauterine adhesions:current diagnostic and th

26、erapeutic trends.Acta Eur Fertil1986;17:317.Hysteroscopic treatment of severeAshermans syndrome and subsequent fertility.Hum Reprod 1999;14:12303.Intrauterine adhesions:hysteroscopic diagnosis,classification,treatment,andreproductive outcome.Am J Obstet Gynecol.1988;158:145970Treatment of intrauteri

27、ne adhesions is safe and effective in the restoration of normalmenstruation and fertility.Fertil Steril 1997;68:11413.IUA 复发数据复发数据 IUA术后复发：轻中度：术后复发：轻中度：3%-23%重度：重度：20-62%TCRA后生殖预后后生殖预后2016年 TCRA术后总妊娠率48.2%，轻度60.7%，中度53.4%，重度25%宫腔粘连宫腔粘连-术后受孕时机术后受孕时机宫腔镜评估形态正常宫腔镜评估形态正常子宫内膜厚度子宫内膜厚度9mm最佳最佳7mm 基础基础6mm IVF

28、妊娠率妊娠率67.7%3.7mm 妊娠报道妊娠报道23岁，未婚，子宫壁间肌瘤，直径岁，未婚，子宫壁间肌瘤，直径4cm，行行UAE，术后闭经，术后闭经6月月子宫动脉栓塞后宫腔粘连子宫动脉栓塞后宫腔粘连结核性宫腔粘连结核性宫腔粘连结核性宫腔粘连结核性宫腔粘连对女性生殖器结核不孕症患者的对女性生殖器结核不孕症患者的IVF-ET结局研究发现，其妊娠率结局研究发现，其妊娠率明显低于非结核性不孕症患者（明显低于非结核性不孕症患者（9.1 vs.21.3),而且移植后自而且移植后自然流产率也较高（然流产率也较高（75 vs.19.2）IVF-ET可能是结核性不孕症患者惟一现实的选择可能是结核性不孕症患者惟一

29、现实的选择Gurgan T,Demirol A.Tuberculosis inassisted reproduction andinfertility.International Congree Series,2004,1266:287-294.宫腔粘连宫腔粘连-术后妊娠问题术后妊娠问题宫腔粘连宫腔粘连-术后妊娠问题术后妊娠问题流产、早产、胎盘异常、产后子宫切除流产、早产、胎盘异常、产后子宫切除 多少次失败后放弃？多少次失败后放弃？宫腔破坏后的不完全可逆性宫腔破坏后的不完全可逆性 TCRA解决结构问题解决结构问题 爱护子宫爱护子宫宫腔粘连分离术宫腔粘连分离术-需要思考的问题需要思考的问题TCRA术解决的是结构问题，术后内膜有改善可能，不能从术解决的是结构问题，术后内膜有改善可能，不能从根本上解决内膜损伤的修复根本上解决内膜损伤的修复面临的挑战面临的挑战 中重度宫腔粘连的治疗仍是一大难题，重复手术也不能产生理想中重度宫腔粘连的治疗仍是一大难题，重复手术也不能产生理想的效果，重度宫腔粘连的预后差的效果，重度宫腔粘连的预后差 细胞及分子水平上研究子宫内膜的再生及术后宫腔粘连的预防的细胞及分子水平上研究子宫内膜的再生及术后宫腔粘连的预防的研究可能为宫腔粘连的预后带来光明研究可能为宫腔粘连的预后带来光明感谢聆听感谢聆听