《外科学》麻醉课件.ppt

1、ppt课件课件1麻 醉(anesthesia)外科学第7版主编吴在德吴肇汉第七章ppt课件课件2第一节 绪 论精品资料 你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”ppt课件课件5n利用药物或其他方法，使病人中枢神经利用药物或其他方法，使病人中枢神经系统或神经系统中某些部位暂时、完全系统或神经系统中某些部位暂时、完全可逆受抑制，病人无痛，为手术提供良可逆受抑制，病人无痛，为手术提供良好条件。好条件

2、。麻醉定义第一节第一节ppt课件课件6古代镇痛术 心理治疗：催眠术、宗教仪式 植物：鸦片、莨菪、曼陀罗花。酒精 中医：针炙、拔火罐、刮痧 其他：放血、二氧化碳第一节第一节ppt课件课件7外科医生通常还需要几身强体壮而臂力过人之助手尖石、野生植物、醉“摁麻”、麻醉发展历史第一节第一节ppt课件课件8第一节第一节ppt课件课件91846年年10月月16日日Boston牙医牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚，在麻省总医院成功地实施了乙醚，是外科历史上的里程碑，标志着是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学现代麻醉学的诞生。的诞生。作者：作者：Robert Hinckley，1882年年Wil

3、liam T.G.Morton (1819-1868)第一节第一节ppt课件课件10第一节第一节ppt课件课件11临床麻醉 Clinical Anesthesia Clinical Anesthesia重症监测 Intensive Care Intensive Care疼痛治疗 Pain management Pain managementAnesthesiologyAnesthesiology第一节第一节 急救复苏 First-aid and Resuscitation First-aid and Resuscitationppt课件课件12D.神经干神经干(丛丛)阻滞麻醉阻滞麻醉E.区域神

4、经阻滞麻醉BAGF麻醉分类C第一节第一节ppt课件课件13局部浸润麻醉局部浸润麻醉全身麻醉全身麻醉 吸入麻醉吸入麻醉 静脉麻醉静脉麻醉 复合麻醉复合麻醉(平衡麻醉平衡麻醉)基础麻醉基础麻醉 其他技术其他技术 气管及支气管插管气管及支气管插管 肌松药临床应用肌松药临床应用 全身低温（低温麻醉）全身低温（低温麻醉）控制性降压控制性降压急性等容量血液稀释急性等容量血液稀释 局部麻醉局部麻醉椎管内阻滞椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞硬脊膜外腔阻滞 椎旁神经阻滞椎旁神经阻滞 神经丛阻滞神经丛阻滞(臂颈丛臂颈丛)部位神经阻滞部位神经阻滞(会阴神经、坐骨神经会阴神经、坐骨神经)区域阻滞

5、区域阻滞表面麻醉表面麻醉 第一节第一节腰腰-硬联合硬联合ppt课件课件14第二节 麻醉前准备和麻醉前用药ppt课件课件15 评估病人对手术麻醉的耐受能力评估病人对手术麻醉的耐受能力 分析手术麻醉可能发生的问题和危险分析手术麻醉可能发生的问题和危险n 危险因素：手术、麻醉、外科病、并存内科病危险因素：手术、麻醉、外科病、并存内科病n 了解病情：心肺功能，评估了解病情：心肺功能，评估一、麻醉前病情评估第二节第二节ppt课件课件16手术有大小、麻醉无大小手术有大小、麻醉无大小ASA 病情分级和围手术期死亡率病情分级和围手术期死亡率第二节第二节病情为、级者，能较好耐受手术麻醉，风险小；级者，麻醉和手术

6、耐受能力减弱，风险较大，如术前准备充分，尚可耐受麻醉；级者，麻醉和手术耐受能力差，风险很大；级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险。、级者手术麻醉的死亡率显著增高。ppt课件课件17二、麻醉前准备事项l 纠正或改善病理生理状态纠正或改善病理生理状态u改善营养，纠正低蛋白、贫血，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调改善营养，纠正低蛋白、贫血，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调u血压血压180/100mmHg180/100mmHg；停止吸烟至少；停止吸烟至少2 2周，肺功能周，肺功能u空腹血糖空腹血糖8.3mmol/L8.3mmol/L、尿糖、尿糖(+)(+)、尿酮体阴性、尿酮体阴性l 精神状态的准备精神状态的准备

7、u心理紧张、焦虑、恐惧、难于自控，取得病人理解、信任和合作心理紧张、焦虑、恐惧、难于自控，取得病人理解、信任和合作l 胃肠道的准备胃肠道的准备u成人择期手术前应禁食成人择期手术前应禁食8-128-12小时，禁饮小时，禁饮4 4小时小时u小儿术前应禁食小儿术前应禁食(奶奶)4-8)4-8小时，禁饮小时，禁饮2-32-3小时小时u饱胃的急症病人必须施行全身麻醉时，宜清醒气管内插管饱胃的急症病人必须施行全身麻醉时，宜清醒气管内插管l 麻醉和监测设备、用具及药品准备；麻醉和监测设备、用具及药品准备；麻醉机，急救药、设备麻醉机，急救药、设备l麻醉选择：自己最熟悉的方法和药物麻醉选择：自己最熟悉的方法和药

8、物第二节第二节ppt课件课件18(一一)麻醉前用药目的麻醉前用药目的l 消除病人对手术的紧张、焦虑及恐惧心情：镇静消除病人对手术的紧张、焦虑及恐惧心情：镇静(sedation)(sedation)、催眠、催眠(hypnosis)(hypnosis)药药l 提高痛阈、缓和和解除原发疾病或麻醉前有创操作引起提高痛阈、缓和和解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛；的疼痛；l 抑制呼吸道腺体的分泌功能；抑制呼吸道腺体的分泌功能；l 消除不良反射，特别是迷走神经反射。消除不良反射，特别是迷走神经反射。三、麻醉前用药第二节第二节ppt课件课件19(二二)药物选择：麻醉方法及病情选择种类药物选择：麻醉方法及

9、病情选择种类 用量用量 途途径径 时间时间l 镇静药镇静药+抗胆碱药，必要时镇痛药；抗胆碱药，必要时镇痛药；l 麻醉前用一般在麻醉前麻醉前用一般在麻醉前30306060分钟肌肉注射；分钟肌肉注射；l 年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增；年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增；l 一般状况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功能低下者，一般状况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功能低下者，用药量应减少；用药量应减少；l特殊情况特殊情况:过度紧张术前晚口服催眠或安定镇静药；心脏过度紧张术前晚口服催眠或安定镇静药；心脏手术用吗啡及东菪碱。手术用吗啡及东菪碱。三、麻醉前用药第二节第二节ppt课件课件20三、麻醉前用药(

10、三三)常用药物：常用药物：第二节第二节ppt课件课件21第三节全身麻醉ppt课件课件22全身麻醉定义 麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。第三节第三节ppt课件课件23第三节主要内容一、全身麻醉药一、全身麻醉药u吸入麻醉药吸入麻醉药u静脉麻醉药静脉麻醉药u肌肉松弛药肌肉松弛药u麻醉镇痛药麻醉镇痛药二、麻醉机的基本结构和应用二、麻醉

11、机的基本结构和应用三、气管内插管术三、气管内插管术四、全身麻醉的实施四、全身麻醉的实施五、全身麻醉的并发症及其处理五、全身麻醉的并发症及其处理第三节第三节ppt课件课件24（一）吸入麻醉药（inhalational anesthetics)1 1、理化性质与药理性能、理化性质与药理性能2 2、影响肺泡药物浓度的因素、影响肺泡药物浓度的因素3 3、代谢与毒性、代谢与毒性4 4、常用吸入麻醉药、常用吸入麻醉药第三节第三节ppt课件课件25常用吸入麻醉药分类气体吸入麻醉药：在室温和一个大气压下为气在室温和一个大气压下为气态。一般在高压下以液态形式贮存（态。一般在高压下以液态形式贮存（氧化亚氮氧化亚氮

12、的钢的钢瓶颜色为灰色），使用时经减压变为气态供吸入麻瓶颜色为灰色），使用时经减压变为气态供吸入麻醉用。（氧化亚氮）醉用。（氧化亚氮）挥发性吸入麻醉药：在室温和一个大气压下在室温和一个大气压下为液态，使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入为液态，使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用。麻醉用。蒸发罐第一节第三节第三节ppt课件课件261、吸入麻醉的理化性质与药理性能、吸入麻醉的理化性质与药理性能l最低肺泡有效浓度（最低肺泡有效浓度（MACMAC）：表示吸入麻醉药的强度。）：表示吸入麻醉药的强度。MAC MAC 是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯

13、氧同时吸入时,能能使使50%50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。肺泡浓度。l油油/气分配系数反映药物脂溶性，与麻醉强度成正比气分配系数反映药物脂溶性，与麻醉强度成正比l血血/气分配系数反映药物可控性，低者诱导及恢复快气分配系数反映药物可控性，低者诱导及恢复快第三节第三节 麻醉强度麻醉强度ppt课件课件27吸入麻醉药的分配系数和MAC值第三节第三节ppt课件课件28吸入麻醉药的分配系数和MAC值第三节第三节ppt课件课件29吸入麻醉药的理化性质第三节第三节ppt课件课件30MACMAC与其油与其油/气分配系数呈气分配系数呈负

14、相关负相关第三节第三节ppt课件课件31吸入麻醉药在机体内外间的转运第一节气源（氧气）蒸发罐麻醉药呼吸回路吸气枝气管导管呼吸回路呼气枝吸收回路呼吸机肺泡气血液中枢神经系统第三节第三节ppt课件课件322、影响肺泡药物浓度的因素、影响肺泡药物浓度的因素肺泡浓度（肺泡浓度（F FA A）及肺泡浓度（）及肺泡浓度（FAFA）与吸入药物浓度（）与吸入药物浓度（F FI I）的比值（的比值（FAFA/FI）代表肺泡浓度上升的速度，取决于麻醉）代表肺泡浓度上升的速度，取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度。影响因素有：药的输送和由肺循环摄取的速度。影响因素有：u通气效应：肺泡分通气量通气效应：肺泡分通气量

15、u浓度效应：吸入浓度浓度效应：吸入浓度u心排出量（心排出量（COCO）u血血/气分配系数气分配系数u麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（F FA-VA-V）：）：第三节第三节ppt课件课件333、代谢与毒性、代谢与毒性吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原形由肾排出，绝大部吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原形由肾排出，绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出。分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出。主要代谢场所是肝，细胞色素主要代谢场所是肝，细胞色素P450P450是重要的药物氧化代谢是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。酶，能加速药物的氧化代谢

16、过程。一般来说代谢率越低，其毒性越低。一般来说代谢率越低，其毒性越低。对慢性肾功能不全或用过酶诱导药物者，慎用卤素类吸入对慢性肾功能不全或用过酶诱导药物者，慎用卤素类吸入麻醉药。麻醉药。第三节第三节ppt课件课件34吸入麻醉药的理化性质第三节第三节ppt课件课件354、常用吸入麻醉药第三节第三节ppt课件课件36第三节第三节ppt课件课件37l 麻醉性能较弱，麻醉性能较弱，MAC105%MAC105%，对心肌力、呼吸抑制较轻，对心肌力、呼吸抑制较轻，基本以原型经呼吸道排出，对肝肾功能无影响。有向基本以原型经呼吸道排出，对肝肾功能无影响。有向闭合腔积聚特性，肠梗阻、张力性气胸者不宜应用。闭合腔积

17、聚特性，肠梗阻、张力性气胸者不宜应用。l 临床应用：性能弱，多与其它药合用临床应用：性能弱，多与其它药合用l 吸入浓度吸入浓度50-70%50-70%，氧浓度不能，氧浓度不能30%30%，麻醉恢复期易发，麻醉恢复期易发生约弥漫性缺氧生约弥漫性缺氧氧化亚氮ppt课件课件38安氟醚l MACMAC为为1.70%1.70%，常用浓度，常用浓度0.5%0.5%2%2%，l 约约2%2%5%5%在体内代谢，主要代谢产物在体内代谢，主要代谢产物F F有肾毒性。有肾毒性。l 深麻醉深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，故有时脑电图显示癫痫样发作，故有癫痫病史者慎用癫痫病史者慎用。l 临床应用：诱导维持；眼压降低。临

18、床应用：诱导维持；眼压降低。第三节第三节ppt课件课件39异氟烷l MACMAC为为1.15%1.15%。对冠脉有扩张作用，并有冠脉窃流的可能。对冠脉有扩张作用，并有冠脉窃流的可能。l 对肝肾功能无明显影响。对肝肾功能无明显影响。l 对外周血管扩张明显，因而可用于对外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压控制性降压。l 诱导维持，呛咳、屏气，苏醒快诱导维持，呛咳、屏气，苏醒快第三节第三节ppt课件课件40七氟烷l 肺泡浓度上升快，肺泡浓度上升快，FA/FIFA/FI达达0.50.5时所需时间为时所需时间为3232秒。秒。l 麻醉后清醒迅速，清醒时间成人平均为麻醉后清醒迅速，清醒时间成人平均为10

19、10分钟。小儿为分钟。小儿为8.68.6分钟。分钟。l 苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生率低。但在钠石灰中和苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生率低。但在钠石灰中和温度升高时可发生分解。温度升高时可发生分解。l 有芬香气味，易被病人接受有芬香气味，易被病人接受。用面罩诱导时，呛咳和屏气用面罩诱导时，呛咳和屏气的发生率很低。的发生率很低。第三节第三节ppt课件课件41地氟烷l 麻醉性能较弱。麻醉性能较弱。MACMAC为为6.0%-7.25%6.0%-7.25%l FA/FIFA/FI也容易达到平衡。也容易达到平衡。l 几乎全部由肺排出，其体内代谢率极低，因而其肝、肾毒几乎全部由肺排出，其体内代谢率极低，

20、因而其肝、肾毒性很低。性很低。l 循环影响轻循环影响轻，心脏手术或心脏病人非心脏手术；，心脏手术或心脏病人非心脏手术；l 恢复快恢复快，门诊手术，门诊手术第三节第三节ppt课件课件42氟烷l麻醉效能较强麻醉效能较强,其其MACMAC为为0.77%0.77%，lFA/FIFA/FI达达0.50.5时所需时间约时所需时间约3030分钟。分钟。l20%20%在肝内代谢。在肝内代谢。l三氟乙酸对肝有一定损害（氟烷性肝炎）。三氟乙酸对肝有一定损害（氟烷性肝炎）。l增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性，易引起心律失常，增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性，易引起心律失常，禁忌与肾上腺素伍用。禁忌与肾上腺素伍用。第

21、三节第三节ppt课件课件43（二）静脉麻醉药（intravenous anesthetics)静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药（麻醉药（intravenous anestheticsintravenous anesthetics）。其优点为）。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。第三节第三节ppt课件课件44l 特点特点u超短效，超短效，(2.5%S.P)(2.5%S.P)强碱性，强碱性，脂溶性高，易透过血脑屏障；

22、脂溶性高，易透过血脑屏障；2020秒起效秒起效u可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流和颅内压可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流和颅内压u抑制心肌和扩张血管抑制心肌和扩张血管u抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用，可激发喉痉挛或支抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用，可激发喉痉挛或支气管痉挛；气管痉挛；u抑制呼吸中枢有抑制呼吸中枢有u禁用于哮喘、心肺功能障碍，严重低血压者禁用于哮喘、心肺功能障碍，严重低血压者u禁忌皮下、动脉内注射禁忌皮下、动脉内注射硫喷妥钠硫喷妥钠（thiopental sodiumthiopental sodium）ppt课件课件45硫喷妥钠（thiopental sodiumth

23、iopental sodium）l 临床应用临床应用u全麻诱导：诱导常用量全麻诱导：诱导常用量4-6mg/kg iv4-6mg/kg iv，10-2010-20秒呼吸抑制、意识消秒呼吸抑制、意识消失，辅以肌松药完成气管插管，不单独用于气管插管，易引起严失，辅以肌松药完成气管插管，不单独用于气管插管，易引起严重喉痉挛重喉痉挛,维持时间维持时间15-2015-20分分 。u短小手术主麻醉：脓肿切开、血管造影。短小手术主麻醉：脓肿切开、血管造影。2.5%s.p 3-5mg/kg iv2.5%s.p 3-5mg/kg ivu控制惊厥：控制惊厥：2.5%s.p 1-2mg/kg iv2.5%s.p 1-

24、2mg/kg iv 。u小儿基础麻醉：深部肌注小儿基础麻醉：深部肌注2%s.p 15-20mg/kg2%s.p 15-20mg/kg，不能皮下或动脉内，不能皮下或动脉内注射注射第三节第三节ppt课件课件46氯胺酮（ketamine)ketamine)l 特点特点u意识与感觉的分离现象，称为分离麻醉意识与感觉的分离现象，称为分离麻醉(dissociative anesthesia)(dissociative anesthesia)u镇痛作用显著，镇痛作用显著，iv 30-60iv 30-60秒起效，维持秒起效，维持15-2015-20分钟；分钟；im 5im 5分钟起效；分钟起效；u增加脑血流、

25、颅内压及脑代谢率；眼内压增加；增加脑血流、颅内压及脑代谢率；眼内压增加；u兴奋交感神经，心率、血压、肺动脉压升高；兴奋交感神经，心率、血压、肺动脉压升高；u唾液分泌分泌和泪水常显著增多；支气管平滑肌松弛；唾液分泌分泌和泪水常显著增多；支气管平滑肌松弛；u下颌不松，舌不后坠，能保持呼吸通畅；下颌不松，舌不后坠，能保持呼吸通畅；u可引起一过性呼吸暂停；幻觉、恶梦及精神症状、复视可引起一过性呼吸暂停；幻觉、恶梦及精神症状、复视l 临床应用临床应用u小儿基础麻：小儿基础麻：5-10mg/kg im5-10mg/kg imu全麻醉诱导维持：全麻醉诱导维持：1-2mg/kg iv1-2mg/kg iv，1

26、5-45ug/15-45ug/（kg.minkg.min）静滴）静滴u烧伤换药和各种浅表手术，特别适合于小儿麻醉。烧伤换药和各种浅表手术，特别适合于小儿麻醉。第三节第三节ppt课件课件47l 可致辞一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状、复视可致辞一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状、复视第三节第三节ppt课件课件48依托咪酯（etomidate)etomidate)l 特点特点u为一种人工合成新型非巴比妥类快速作用的静脉麻醉药；为一种人工合成新型非巴比妥类快速作用的静脉麻醉药；u降低脑血流量、颅内压及代谢率；降低脑血流量、颅内压及代谢率；u对呼吸无明显抑制；对呼吸无明显抑制；u对循环系统几乎无

27、不良影响；对循环系统几乎无不良影响；u约有约有43%43%病人诉述发生肌震颤和局部注射处静脉疼痛病人诉述发生肌震颤和局部注射处静脉疼痛u反复用药可抑制皮质功能反复用药可抑制皮质功能l 临床应用临床应用u年老体弱和危重病人的麻醉；心脏疾病病人的麻醉诱导。年老体弱和危重病人的麻醉；心脏疾病病人的麻醉诱导。第三节第三节ppt课件课件49丙泊酚（propofol）l 特点特点u超短效静脉麻醉药。镇静、催眠及轻微镇痛作用；超短效静脉麻醉药。镇静、催眠及轻微镇痛作用；对静脉有刺激对静脉有刺激作用；作用；u起效快，起效快，30-40s；维持时间短，；维持时间短，3-10min，苏醒快而完全；，苏醒快而完全；

28、反复注反复注射或静滴时体内有积蓄，但对肝肾功能无明显影响；射或静滴时体内有积蓄，但对肝肾功能无明显影响；u心血管系统有显著抑制作用，比硫贲妥钠重；大剂量、快速注射，心血管系统有显著抑制作用，比硫贲妥钠重；大剂量、快速注射，或用于低血容量及老年人，有引起严重低血压的危险（减量）或用于低血容量及老年人，有引起严重低血压的危险（减量）u对呼吸有明显抑制作用。对呼吸有明显抑制作用。u降低脑血流量、颅内压和脑代谢率。降低脑血流量、颅内压和脑代谢率。l 用于门诊手术的麻醉具有较大优越性。用于门诊手术的麻醉具有较大优越性。第三节第三节ppt课件课件50l 临床应用临床应用u全麻醉诱导全麻醉诱导：1.5-2.

29、5mg/kg1.5-2.5mg/kg（40mg/s40mg/s），），30-40s30-40s意识消失，意识消失，30-90s30-90s呼吸停止，用药呼吸停止，用药BPBP下降下降40%40%。u麻醉维持：麻醉维持：6-10mg/kg/h6-10mg/kg/h。TCITCIu门诊小手术：门诊小手术：2mg/kg/h2mg/kg/h，停药，停药10min10min能回答问题，平均能回答问题，平均131min131min可离院。可离院。u阻滞麻醉的辅药：阻滞麻醉的辅药：1-2mg/kg/h1-2mg/kg/h，注意呼吸抑制，注意呼吸抑制 发生，必要时人工辅助呼吸。发生，必要时人工辅助呼吸。丙泊酚

30、（propofol）第三节第三节ppt课件课件51第三节第三节ppt课件课件52第三节第三节ppt课件课件53l 特点特点u镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用。镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用。u顺行遗忘顺行遗忘u呼吸抑制与剂量及注射速度相关呼吸抑制与剂量及注射速度相关l 临床应用临床应用u麻醉前用药麻醉前用药u麻醉辅助药麻醉辅助药u全麻诱导：常用量全麻诱导：常用量0.150.15 0.2mg/kg0.2mg/kgu抗惊厥作用：用于预防和治疗较度局麻药的毒性反应。抗惊厥作用：用于预防和治疗较度局麻药的毒性反应。咪达唑仑（midazolam）第三节第三节ppt课件课件54保命（

31、古老的麻醉：麻沸散、酒精、放血）早期吸入麻醉（乙醚的应用，1846-10-16）镇痛药（吗啡、芬太尼）肌松（箭毒的应用，1942-6-23）复合麻醉全身麻醉的发展全身麻醉的发展电脑自动化控制第三节第三节ppt课件课件55（三）肌肉松弛药（muscle relaxants)肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松药不仅便于手术操作，也有助于避免深麻醉带肌松药不仅便于手术操作，也有助于避免深麻醉带来的危害。来的危害。第三节第三节ppt课件课件56神经肌肉接头示

32、意图终板受体终板受体终板外受体终板外受体接头前受体接头前受体 第三节第三节ppt课件课件57l 使突触后膜呈持续去极化状使突触后膜呈持续去极化状态。态。l 首次注药在肌松出现前，有首次注药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩。肌纤维成串收缩。l 胆碱酯酶抑制药不仅不能拮胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗，反而有增强效应。抗，反而有增强效应。去极化肌松药去极化肌松药l 神经兴奋时突触前膜释放神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，乙酰胆碱的量并未减少，l 没有肌纤维成束收缩。没有肌纤维成束收缩。l 能被胆碱酯酶抑制药所拮能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。抗。非去极化肌松药非去极化肌松药与过量乙酰胆碱作用相似但其持

33、续时间却较久和乙酰胆碱与受体竞争性结合具有明显的剂量依赖性第三节第三节1、肌松药分类、肌松药分类ppt课件课件582、常用肌松药、常用肌松药l 琥珀胆碱（司可林）琥珀胆碱（司可林）去极化肌松药去极化肌松药l 筒箭毒（管箭毒）筒箭毒（管箭毒）l 洋库溴铵（潘可罗宁）洋库溴铵（潘可罗宁）l 维库溴铵（万可罗宁）维库溴铵（万可罗宁）l 阿曲库铵（卡肌宁）阿曲库铵（卡肌宁）l 罗库溴铵罗库溴铵l 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵非去极化肌松药非去极化肌松药第三节第三节ppt课件课件59琥珀胆碱（suxemethonium,succinylcholine,scolinesuxemethonium,succiny

34、lcholine,scoline）起效快；在肌开始松弛前，常有肌震颤，术后肌痛起效快；在肌开始松弛前，常有肌震颤，术后肌痛 ；新斯的明不能产生拮抗作用；新斯的明不能产生拮抗作用；琥珀胆碱可引起极短暂的琥珀胆碱可引起极短暂的血钾增高血钾增高。大面积烧伤、严重创。大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人，可伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至导致心跳骤停；能引起心律失常，甚至导致心跳骤停；眼内压剧升；青光眼禁用；眼内压剧升；青光眼禁用；被血浆胆碱酯酶水解，被血浆胆碱酯酶水解，下列情况作用时间可能延长：肝功下列情况作用时间可能延长：肝功能不全

35、、营养不良、恶病质、严重贫血、血浆胆碱酯酶先能不全、营养不良、恶病质、严重贫血、血浆胆碱酯酶先天异常。天异常。第三节第三节ppt课件课件60筒箭毒碱（管箭毒碱）（tubocurarinetubocurarine）最早使用最早使用有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。第三节第三节ppt课件课件61泮库溴铵（潘可罗宁）（pancuroniumpancuronium）肌松作用强、作用时间也较长肌松作用强、作用时间也较长100-120100-120分钟。分钟。40%40%以原形经肾排出，其余以原形或代谢产物由胆道排以原形经肾排出，其余以原形或代谢产物由胆道

36、排泄。肝肾功能障碍者慎用。泄。肝肾功能障碍者慎用。有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。第三节第三节ppt课件课件62维库溴铵（万可罗宁）（pancuroniumpancuronium）肌松作用强，为泮库溴铵的肌松作用强，为泮库溴铵的1-1.51-1.5倍。倍。作用时间作用时间25-3025-30分钟，无组胺释放。分钟，无组胺释放。主要在肝内代谢，严重肝肾功能障碍者慎用。主要在肝内代谢，严重肝肾功能障碍者慎用。可用于心肌缺血病人可用于心肌缺血病人第三节第三节ppt课件课件63阿曲库铵（atracuriumatracurium）可引起组胺释放并与用量

37、有关，表现为皮疹、心动过可引起组胺释放并与用量有关，表现为皮疹、心动过速及低血压，严重者可发生支气管痉挛；速及低血压，严重者可发生支气管痉挛；主要通过霍夫曼（主要通过霍夫曼（HofmannHofmann）降解和血浆酯酶水解。）降解和血浆酯酶水解。代谢产物由肾和胆道排泄；代谢产物由肾和胆道排泄；可用于严重肝功能障碍者。可用于严重肝功能障碍者。第三节第三节ppt课件课件643、应用肌松药的注意事项、应用肌松药的注意事项气管插管，辅助或机控呼吸；气管插管，辅助或机控呼吸；不能单独应用；不能单独应用；严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用琥珀

38、胆碱；用琥珀胆碱；体温降低可延长肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素及体温降低可延长肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等，可增非去极化松药的作用。硫酸镁等，可增非去极化松药的作用。合并有神经肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌使合并有神经肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌使用非去极化肌松药。用非去极化肌松药。有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。用。第三节第三节ppt课件课件65胆碱酯酶抑制剂（胆碱酯酶抑制剂（新斯的明新斯的明）可拮抗非去极化肌松药的残）可拮抗非去极化肌松药的残留作用。但应留作用。但应同时使用同时使用阿托品阿托品，以

39、阻断乙酰胆碱对毒蕈碱，以阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受体兴奋所致的不良反应（唾液分泌增加、肠痉挛、心样受体兴奋所致的不良反应（唾液分泌增加、肠痉挛、心动过缓，甚至心跳停搏）。动过缓，甚至心跳停搏）。在拮抗长效肌松药时，由于拮抗剂作用时间较短，其作用在拮抗长效肌松药时，由于拮抗剂作用时间较短，其作用消失后肌松药的消失后肌松药的残留作用残留作用再次出现可导致呼吸抑制。再次出现可导致呼吸抑制。应通过多种方法（尺神经刺激器、拇指收缩、抬头试验、应通过多种方法（尺神经刺激器、拇指收缩、抬头试验、双手握力、病人潮气量、呼气末双手握力、病人潮气量、呼气末CO2CO2分压、动脉血气）确认分压、动脉血气）确认肌松药作

40、用肌松药作用完全消失完全消失后，才可撤除辅助或控制呼吸。后，才可撤除辅助或控制呼吸。补充：应用肌松药的注意事项补充：应用肌松药的注意事项第三节第三节ppt课件课件66（四）麻醉性镇痛药l 吗啡吗啡l 哌替啶哌替啶l 芬太尼芬太尼l 瑞分太尼瑞分太尼l阿芬太尼阿芬太尼l舒芬太尼舒芬太尼第三节第三节ppt课件课件67l 吗啡吗啡u作用于大脑边缘系统，镇静、镇痛，消除紧张和焦虑，引起作用于大脑边缘系统，镇静、镇痛，消除紧张和焦虑，引起欣快感、有成瘾性；欣快感、有成瘾性；u中枢性呼吸抑制；中枢性呼吸抑制；u组织胺释放，支气管痉挛；恶心、呕吐、皮肤瘙痒；组织胺释放，支气管痉挛；恶心、呕吐、皮肤瘙痒；u对

41、心肌无明显抑制作用；对心肌无明显抑制作用；小动静脉扩张；小动静脉扩张；u麻醉前用药，麻醉辅助药，术后镇痛，治疗急性左心衰。麻醉前用药，麻醉辅助药，术后镇痛，治疗急性左心衰。l 哌替啶哌替啶u镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用u麻醉前用药或麻醉辅助用药麻醉前用药或麻醉辅助用药麻醉镇痛药麻醉镇痛药第三节第三节ppt课件课件68l 芬太尼芬太尼u镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的7575125125倍，持续倍，持续3030分钟；分钟；u对呼吸有抑制，与咪达唑仑合用更甚；胸壁肌僵直对呼吸有抑制，与咪达唑仑合用更甚；胸壁肌僵直u循环抑制小；循环抑制小；u神经安定镇痛麻醉：与氟

42、哌利多或氟哌啶（醇）合用组成称神经安定镇痛麻醉：与氟哌利多或氟哌啶（醇）合用组成称InnovarInnovar（NLANLA）；）；u全麻镇痛，全麻镇痛，2-10ug/kg2-10ug/kg；体外循环心脏手术：；体外循环心脏手术：30-100ug/kg30-100ug/kg。麻醉镇痛药麻醉镇痛药第三节第三节ppt课件课件69l 瑞芬太尼瑞芬太尼u起短效镇痛药，起短效镇痛药，5-85-8分钟分钟u心率减慢明显心率减慢明显u呼吸有抑制呈剂量依赖性，胸壁肌僵直发生率高呼吸有抑制呈剂量依赖性，胸壁肌僵直发生率高u维持维持0.025-1.0ug/kg/min0.025-1.0ug/kg/minuTCI

43、4-8ng/mlTCI 4-8ng/ml，麻醉镇痛药麻醉镇痛药第三节第三节ppt课件课件70二、麻醉机的基本结构和应用1、气源气源2 2、蒸发器、蒸发器3 3、呼吸环路系统、呼吸环路系统4 4、麻醉呼吸器、麻醉呼吸器第三节第三节ppt课件课件71麻醉机基本结构气源呼吸环路病人CO2吸收呼吸器 囊挥发罐第三节第三节ppt课件课件72呼吸机蒸发罐呼吸风箱呼吸回路吸收回路流量表第三节第三节ppt课件课件73 将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入气管或支气管内的技术。目的和意义 保持呼吸道通畅 有效人工呼吸和机械通气 便于吸入全麻药的应用 便于气道管理 适应症 （1）全麻插管 （2）急救插管 （3）呼吸治

44、疗 （4）气道管理三、气管内插管术第三节第三节ppt课件课件74主要内容1、经口腔明视插管经口腔明视插管2 2、经鼻腔盲探插管、经鼻腔盲探插管3 3、气管内插管的并发症、气管内插管的并发症第三节第三节ppt课件课件75经口插管步骤经口插管步骤第三节第三节ppt课件课件76l 压胸部导管口有气流压胸部导管口有气流l 人工通气，双侧胸廓对称起伏，听诊双肺清晰的肺泡人工通气，双侧胸廓对称起伏，听诊双肺清晰的肺泡音音l 透明气管导管，吸气管壁清亮，呼气透明气管导管，吸气管壁清亮，呼气“白雾白雾”样变化样变化l 病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而

45、张缩张缩l etCO2etCO2，有正常波形，有正常波形。插管成功标志插管成功标志第三节第三节ppt课件课件77麻醉机基本结构气源呼吸环路病人CO2吸收呼吸器 囊挥发罐第三节第三节ppt课件课件78气管内插管的并发症l 牙齿脱落、口鼻腔和咽喉部粘膜损伤出血、牙齿脱落、口鼻腔和咽喉部粘膜损伤出血、颞颞下颌关节下颌关节脱位；脱位；l 浅麻醉下剧烈呛咳、憋气、喉支气管痉挛；浅麻醉下剧烈呛咳、憋气、喉支气管痉挛；l 心律失常、心跳骤停、血压升高；心律失常、心跳骤停、血压升高；l 气管呼吸阻力增加（过细、过软、压迫、扭折）；气管呼吸阻力增加（过细、过软、压迫、扭折）；l 插管过深误入支气管内，可引起缺氧

46、或一侧肺不张；插管过深误入支气管内，可引起缺氧或一侧肺不张；l 喉头水肿、声音嘶哑、杓状软骨脱位；喉头水肿、声音嘶哑、杓状软骨脱位；第三节第三节ppt课件课件79四、全身麻醉的实施l 全身麻醉的诱导（全身麻醉的诱导（induction of anesthesia)是指病人接受全麻是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管。内插管。u吸入诱导法吸入诱导法 1、开放点滴法、开放点滴法 2、面罩吸入法、面罩吸入法u静脉诱导法静脉诱导法第三节第三节ppt课件课件80l 全身麻醉维持全身麻醉维持u 吸入麻醉吸入麻醉u 静

47、脉麻醉静脉麻醉u 复合全身麻醉复合全身麻醉 全身麻醉的实施TCI第三节第三节ppt课件课件81目的：目的：u在保证病人安全的前提下，为病人提供最舒适的手术环境，为外科手术提供最佳条件。u合理地衔接麻醉诱导、维持和苏醒。u节约麻醉费用。复合全身麻醉的方式：复合全身麻醉的方式：u全静脉麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA）u靶浓度控制输注（Targetcontrolled Infusion,TCI)u静吸复合麻醉复合全身麻醉复合全身麻醉第三节第三节ppt课件课件82全身麻醉的实施l 全身麻醉深度的判断全身麻醉深度的判断 乙醚麻醉深度的分期标准是以对乙醚麻醉深度的

48、分期标准是以对意识、痛觉、反射活动意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、肌肉松弛、呼吸及循环抑制呼吸及循环抑制的程度为标准，描述了典型的全身麻醉过程，即全的程度为标准，描述了典型的全身麻醉过程，即全 麻药对中枢神经系统的抑制过程。麻药对中枢神经系统的抑制过程。u第第I I期（镇痛期）期（镇痛期）u第第IIII期（兴奋期）期（兴奋期）u第第IIIIII期（手术麻醉期）：又分为四级期（手术麻醉期）：又分为四级u第第IVIV期（延髓麻醉期）期（延髓麻醉期）l 呼吸、循环、眼征呼吸、循环、眼征l 循环的稳定性仍为判断麻醉深浅的重要标志循环的稳定性仍为判断麻醉深浅的重要标志l“术中知晓术中知晓”第三节第三节p

49、pt课件课件83五、全身麻醉的并发症及其处理l 反流与误吸（反流与误吸（regurgitationregurgitation，aspirationaspiration）l 呼吸道梗阻呼吸道梗阻l 通气量不足通气量不足l 低氧血症低氧血症l 低血压低血压l 高血压高血压l 心律失常心律失常l 高热、抽搐和惊厥高热、抽搐和惊厥第三节第三节ppt课件课件84反流与误吸反流与误吸l 原因：病人意识消失、贲门松弛、吞咽及咳嗽反射丧失。原因：病人意识消失、贲门松弛、吞咽及咳嗽反射丧失。l 时机时机u麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生。麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生。u小儿、产科

50、病人、饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生小儿、产科病人、饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生。l 临床表现临床表现：急性呼吸道梗阻急性呼吸道梗阻窒息、缺氧；胃液窒息、缺氧；胃液肺水肿、肺水肿、肺不张、吸入性肺炎，可危及生命。胃液吸入量越肺不张、吸入性肺炎，可危及生命。胃液吸入量越pHpH越低，越低，肺损伤越重；误吸入大量胃内容物的死亡率可高达肺损伤越重；误吸入大量胃内容物的死亡率可高达70%70%第三节第三节ppt课件课件85反流与误吸反流与误吸l 预防主要措施预防主要措施u择期手术术前必须严格禁食禁饮。减少胃内容物的滞留，促进胃排空择期手术术前必须严格禁食禁饮。减少胃内容物的滞留，促进胃排