内科学：心律失常课件.ppt

1、123什么是心律失常？什么是心律失常？456常见的心律失常有哪些？常见的心律失常有哪些？o名称：名称：常见心律失常有常见心律失常有n 窦速、窦缓、窦停、病窦窦速、窦缓、窦停、病窦n 房早、房速、房扑、房颤房早、房速、房扑、房颤n 室上速、预激室上速、预激n 房室传导阻滞房室传导阻滞n 室早、室速、室扑、室颤室早、室速、室扑、室颤o分类依据分类依据心律失常发生机制心律失常发生机制o 冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动o 冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）折返机制折返机制（reentry)（90%）发生折返的条件：o存在折返环o其中一条通道发生单向传导阻滞o另一条通道传

2、导缓慢，先前阻滞的通道再次激动Reentry特点o 突发突止（阵发性）o 由早搏触发o 波形规则（AF、PSVT、VT/Af、Vf）o 使得折返路径中某部位处于不应期而终止 刺激迷走神经（PSVT）锤击胸部（VT）延缓传导药物（大多数）电转复（所有）自律性增强条件（房性、交界性、室性）o 逸搏o 加速性自主心律特点：o 逐渐（非阵发性）o 不是早搏触发o 刺激迷走N延缓AVN传导，不能终止o 常规抗心律失常药物常无效触发活动（triggered activity）机制：o 后除极o 先天性长QT综合征、抗心律失常药物的致心律失常作用（IA，）、红霉素、低钾、低镁特点：o 室性心动过速o TDP

3、（尖端扭转型室性心动过速）心律失常的原因心律失常的原因o 器质性心脏病o 电解质紊乱o 药物中毒o 心脏以外的疾病o 自主神经异常13心律失常的临床心律失常的临床表现有哪些？表现有哪些？心率心律基础心脏病心律失常类型14心律失常的临床表现心律失常的临床表现15心律失常的病史询问心律失常的病史询问o心悸等症状的诱发因素n 烟、酒、茶、可乐、劳累、运动、精神刺激o心悸等症状时的感受o心律失常发作的频繁程度o心律失常对患者造成的影响o心律失常对药物及非药物方法的反应16心律失常的体检有什么表现？心律失常的体检有什么表现？o窦速、窦缓、窦停、病窦窦速、窦缓、窦停、病窦o房早、房速、房扑、房早、房速、房

4、扑、房颤房颤、o室上速、预激室上速、预激o房室传导阻滞房室传导阻滞o室早、室速、室扑、室颤室早、室速、室扑、室颤17心律失常的辅助检查有哪些？心律失常的辅助检查有哪些？o心电图检查心电图检查o长时间心电图记录长时间心电图记录o运动试验运动试验o食管心电图食管心电图o临床心电生理检查临床心电生理检查o请思考：上述检查有什么共同点？请思考：上述检查有什么共同点？18心电图检查（心电图检查（ECGECG）o最重要的非侵入性检查技术最重要的非侵入性检查技术n 记录常规记录常规1212导联心电图导联心电图n P P波清楚的导联（通常波清楚的导联（通常V1V1或或导联）导联）应记录较长应记录较长P P波波

5、19心律失常体表心电图分析要点心律失常体表心电图分析要点o 心房与心室节律是否规则？心房与心室节律是否规则？o 频率各为多少？频率各为多少？o PRPR间期是否恒定？间期是否恒定？o P P波与波与QRSQRS波群形态是否正常？波群形态是否正常？o P P波与波与QRSQRS波群的相互关系？波群的相互关系？2021运动试验运动试验o注意：注意：n 正常人运动后可出现室早正常人运动后可出现室早n 敏感性不如敏感性不如HolterHolter22食管心电图食管心电图o 解剖学位置解剖学位置o 应用基础：记录心房电位应用基础：记录心房电位n 结合电刺激技术结合电刺激技术o 诱发、终止心律失常诱发、终

6、止心律失常o 心房快速起搏心房快速起搏食道调搏刺激仪食道调搏刺激仪2324心律失常的治疗：安全！有效！心律失常的治疗：安全！有效！o总原则：总原则：n 注重基础疾病的治疗；关注病因注重基础疾病的治疗；关注病因和诱因和诱因n 注意各种治疗方法的适应症和禁注意各种治疗方法的适应症和禁忌症忌症25心律失常的治疗手段心律失常的治疗手段o 针对病因针对病因（针对快速型；针对缓慢型）（针对快速型；针对缓慢型）o 器械器械n 电复律、除颤电复律、除颤n 射频消融射频消融n 起搏器起搏器n 手术手术26抗心律失常药物抗心律失常药物o类：钠通道阻滞剂类：钠通道阻滞剂o分类：分类：n IaIa类：代表药有奎尼丁（

7、类：代表药有奎尼丁（APDAPD）n IbIb类：代表药有利多卡因、美西律类：代表药有利多卡因、美西律（APDAPD）n IcIc类：代表药有心律平（类：代表药有心律平（APDAPD）27抗心律失常药物抗心律失常药物o类：类：-受体阻滞剂受体阻滞剂o类：阻断钾通道、延长复极（胺碘类：阻断钾通道、延长复极（胺碘酮）酮）o类：阻断慢钙通道（维拉帕米类：阻断慢钙通道（维拉帕米)o其它：洋地黄、其它：洋地黄、ATPATP、MgSO4MgSO4、KClKCl28抗心律失常的治疗方法抗心律失常的治疗方法o 快速型心律失常的治疗（药物、仪器）快速型心律失常的治疗（药物、仪器）n 传统四类药物：传统四类药物：

8、、n 其他：洋地黄、腺苷其他：洋地黄、腺苷n 电复律电复律n 射频消融射频消融o 缓慢型心律失常的治疗（药物、仪器）缓慢型心律失常的治疗（药物、仪器）n 阿托品、异丙肾上腺素阿托品、异丙肾上腺素n 起搏器起搏器29o 正常冲动起源：窦性心律正常冲动起源：窦性心律n 窦性窦性P P波：波：、aVFaVF、V4V4V6V6直立，直立，aVRaVR倒置倒置o PRPR间期：间期：0.120.120.20s0.20so 心率：心率：6060100100次次/分分o PPPP间期差间期差0.12s0.12s30窦性心律失常窦性心律失常窦速、窦缓、窦停、病窦窦速、窦缓、窦停、病窦31窦性心动过速窦性心动过

9、速Sinus tachycardiaSinus tachycardiao 病因与诱因：交感神经兴奋的表现病因与诱因：交感神经兴奋的表现n 生理、病理、药物生理、病理、药物o 心电图特点：心电图特点：n 窦性节律窦性节律n 频率：频率：100-150bpm100-150bpm（请思考：（请思考：150150？）？）o 频率变化特点：频率变化特点：开始和终止开始和终止o 请思考：请思考：开始和终止？开始和终止？32窦性心动过速心电图表现窦性心动过速心电图表现33窦速的治疗窦速的治疗Therapy of sinus tachycardiaTherapy of sinus tachycardia病因：

10、o 常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态o 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸o 心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死o 药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平窦性心动过缓窦性心动过缓Sinus bradycardiasinus bradycardia心电图特征：o 窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系病态窦房结综合征病态窦房结综合征 Sick sinus syndrome,SSSSick sinus syndrome,SSSo简称病窦，是由简称病窦，是由导致功能导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。减退，产生多种心律失常的综合表现。n 可

11、合并心房自律性异常可合并心房自律性异常n 可合并房室传导功能障碍可合并房室传导功能障碍o病因：淀粉样变、甲减、缺血、药物病因：淀粉样变、甲减、缺血、药物SSS心电图特征心电图特征o 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）o 窦性停搏、窦房阻滞o 常同时合并房室传导阻滞o 慢快综合征43n 典型心电图结合临床症状典型心电图结合临床症状n HolterHoltern 阿托品试验（阿托品试验（2mg iv,15min902mg iv,15min90次次/分为阳性）分为阳性）n 运动后瞬时心率测定运动后瞬时心率测定(90(2000msSNRT2000msSSS 诊断诊断44Sick sinus syn

12、drome,SSSSick sinus syndrome,SSSo治疗治疗n 无症状无症状o定期随访定期随访,避免用降低心率药避免用降低心率药n 有症状者或慢有症状者或慢-快综合征或伴心衰快综合征或伴心衰o考虑起搏器治疗，在此基础上考虑起搏器治疗，在此基础上可用抗心律失常药物可用抗心律失常药物45房性心律失常房性心律失常房早、房速、房扑、房颤房早、房速、房扑、房颤46o房早房早n激动起源于窦房结以外心房的任何部位激动起源于窦房结以外心房的任何部位n可能是快速性房性心律失常（如室上速）的先兆可能是快速性房性心律失常（如室上速）的先兆o房速房速n阵发性室上性心动过速（简称室上速）的一种类型阵发性室

13、上性心动过速（简称室上速）的一种类型n由连续三个及以上房早组成由连续三个及以上房早组成n心房频率心房频率160160250bpm250bpmo房扑房扑n心房内大折返环路激动心房内大折返环路激动n心房心房F F波频率波频率250250350bpm350bpmo房颤房颤n心房内多个小折返环路激动心房内多个小折返环路激动n心房心房f f波频率波频率350350600bpm600bpm房性心律失常房性心律失常房性期前收缩房性期前收缩（atrial premature beats）特征：o 于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒o P后QRS波群正常o 其后代偿间歇不完全分为自律性、折返性和紊

14、乱性房性心动过速一、自律性房性心动过速 病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒房性心动过速自律性房性心动过速 心电图：1.P波形态与窦性不同2.心房率通常为150-200次/分3.发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）4.P波之间 的等电位线存在5.可伴有房室传导阻滞房性心动过速(一)自律性房性心动过速 治疗：如心室率快（140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。洋地黄中毒引起者：1.停用洋地黄；2.如血清钾不高，口服或静脉补钾3.已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等 非洋地黄中毒者：1.应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂2.不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药

15、。房性心动过速(二)折返性房性心动过速病因：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图：与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速治疗：同阵发性室上性心动过速。房性心动过速三)紊乱性房性心动过速：病因：多见COPD和充血性心衰的老年人，亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人心电图:房性心动过速(三)紊乱性房性心动过速：心电图：3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同心房率100-130次/分；部分P波不下传致心室率不规则。治 疗：原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮 房性心动过速房性心动过速（房性心动过速（atrialtachycardia）特征：短阵房

16、性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传55o 病因：部分见于正常人；部分同房颤病因：部分见于正常人；部分同房颤o 临床表现：基本同房颤。但有以下特点临床表现：基本同房颤。但有以下特点n 不稳定性：不稳定性：o自动转复窦性心律；自动转复窦性心律；o进展为房颤；进展为房颤；o持续存在持续存在n 成倍性：心室率成倍数改变，即成倍性：心室率成倍数改变，即1507515075房扑房扑 Atrial flutterAtrial flutter心房扑动心房扑动（atrialflutter）特征：oP波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频

17、率为250300次/分o房室比例为2:14:1，心室律不整齐57o 针对病因和诱因（药物）针对病因和诱因（药物）o 急性发作期：急性发作期：终止房扑的方法：直流电复律终止房扑的方法：直流电复律窦性窦性n 超速心房起搏超速心房起搏n 药物终止效果有限药物终止效果有限o 稳定期：预防复发（维持窦律）稳定期：预防复发（维持窦律）n 首选射频消融术，可根治首选射频消融术，可根治n 药物预防效果有限药物预防效果有限房扑的治疗房扑的治疗58病因病因n正常人（孤立性房颤）、诱因正常人（孤立性房颤）、诱因n心脏以外疾病心脏以外疾病n多见于器质性心脏病：多见于器质性心脏病：n慢快综合征的一种表现慢快综合征的一种

18、表现心房颤动心房颤动Atrial fibrillationAtrial fibrillation59临床表现：临床表现：o症状轻重受室率快慢的影响症状轻重受室率快慢的影响n 心悸心悸n 室率室率150150次次/分：分：易心衰和心绞痛易心衰和心绞痛n 心输出量减少心输出量减少25%,25%,易出现脑栓塞易出现脑栓塞n 体征：三不一体征：三不一Atrial fibrillationAtrial fibrillationatrialfibrillation心电图特征：oP波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分o R-R间期绝对不等61处理原发病和诱发因素、控制

19、心室率并尽可能转复窦律。o 明显血流动力学障碍：同步直流电复律。o 无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。急性房颤的治疗原则急性房颤的治疗原则62 原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞o 阵发性Af：同急性房颤o 持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发o 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）o 永久性Af：控制心室率、预防栓塞慢性房颤的治疗原则慢性房颤的治疗原则二、预防栓塞并发症（CHADS2）有栓塞的高危因素有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重

20、瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等病等)长期抗凝，口服华法林，长期抗凝，口服华法林，INR:INR:2.0-3.02.0-3.0 无栓塞的高危因素：无栓塞的高危因素：阿斯匹林阿斯匹林 0.3/0.3/日日复律时抗凝复律时抗凝：复律前华法令复律前华法令3 3周，持续至复律后周，持续至复律后4 4周。周。如需紧急复律，可用肝素抗凝如需紧急复律，可用肝素抗凝 心房颤动64o 是一类以折返为发生机制的心律失常总称。是一类以折返为发生机制的心律失常总称。o 根据折返部位分为根据折返部位分为4 4种，后二者种，后二者90%90%n 窦房结折返性心动过速窦房

21、结折返性心动过速n 心房内折返性心动过速（房速）心房内折返性心动过速（房速）n 房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速（AVNRTAVNRT）n 房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT）阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVTparoxysmal supraventricular tachycardia,PSVT65o病因：通常无器质性心脏病病因：通常无器质性心脏病o临床特点：临床特点：n 心悸与血流动力学障碍表现。心悸与血流动力学障碍表现。n 特点：特点：o发作突然开始和终止（鉴

22、别？）发作突然开始和终止（鉴别？）o心律绝对匀齐（鉴别？）心律绝对匀齐（鉴别？）661.1.心室率心室率150-250150-250次次/分，分，R-RR-R绝对匀齐绝对匀齐2.QRS2.QRS形态一般正常形态一般正常3.P3.P波一般较难辨认波一般较难辨认4.4.由房性早搏触发由房性早搏触发671.1.急性发作期急性发作期:n 刺激迷走神经：如颈动脉窦按摩刺激迷走神经：如颈动脉窦按摩n 药物：首选腺苷药物：首选腺苷n 食管心房调搏食管心房调搏n 直流电复律直流电复律2.2.预防复发预防复发n 首选射频消融术，可根治首选射频消融术，可根治n 药物预防效果一般药物预防效果一般房室旁路折返示意图房

23、室旁路折返示意图Wolff-Parkinson-White综合征1.1.PR0.12PR0.5，U波显著3.当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T波的终末部，可诱发室速。长短周期之后亦易引发尖端扭转。尖端扭转性室速病 因：先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过缓等致QT间期延长。治 疗：1.寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关药物。2.可用阿托品、异丙肾上腺素、Ib药物 不宜用IA、IC及III类药3.临时心房或心室起搏4.先天性长QT间期综合征，阻滞剂尖端扭转性室速97o 心室扑动（心室扑动（ventricular flutterventricular flutter）o 心室

24、颤动（心室颤动（ventricular fibrillationventricular fibrillation）n 共同病因：共同病因：o缺血性心脏病缺血性心脏病o部分抗心律失常药部分抗心律失常药o严重缺血、缺氧严重缺血、缺氧o预激合并房颤等极快的心室率预激合并房颤等极快的心室率o电击伤电击伤98o 临床表现临床表现n意识丧失，抽搐；意识丧失，抽搐；n呼吸停顿，无脉搏，血压为零，心音消失；呼吸停顿，无脉搏，血压为零，心音消失；o ECGECG特征特征nP-QRS-TP-QRS-T波形消失，取而代之室扑（室颤）波波形消失，取而代之室扑（室颤）波室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm室颤：

25、波形、振幅与频率极不规则的颤动波o 治疗：抢救！立即心肺复苏治疗：抢救！立即心肺复苏程度：程度：度、度(莫氏型、莫氏 型)、度部位：部位：窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞心脏传导阻滞定义：房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞部位：房室结 希氏束 束支 房室传导阻滞102房室传导阻滞房室传导阻滞atrioventricular blockatrioventricular block，AVBAVBo 病因：迷走张力高，迷走张力高，正常人可以出现莫氏正常人可以出现莫氏型型AVB 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 心肌炎心肌炎 电解质紊乱电解质紊乱o 临床表现：I度AVB常

26、无症状，II度AVB可有心悸与心搏脱漏，度AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等103房室传导阻滞分度命名房室传导阻滞分度命名oFirst-degree AVBFirst-degree AVBn 房室传导延迟，房率：室率房室传导延迟，房率：室率=1=1：1 1oSceond-degree AVBSceond-degree AVBn 房室传导部分不能下传。分为房室传导部分不能下传。分为o二度二度型（型（Mobitz type Mobitz type）o二度二度型（型（Mobitz type Mobitz type）oThird-degreeThird-degree（compl

27、etecomplete）AVBAVB104o临床表现：无症状；临床表现：无症状；S1S1减弱减弱oECGECG：窦性P波规律出现 P-R间期延长0.20S 每个窦性P波后均有ORS波105Second-degree AVBSecond-degree AVBMobitz type Mobitz type o 症状：症状：心悸；S1逐渐减弱或恒定，心搏脱漏o ECGECG：窦性P波规律出现 P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏 R-R渐短 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍 106o症状：症状：心悸；血流动力学障碍；oECGECG：窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持

28、固定(正常或延长)。Second-degree AVBSecond-degree AVBMobitz type Mobitz type Second-degree AVBSecond-degree AVBMobitz type Mobitz type 108o 症状：血流动力学障碍；听诊S1不一、大炮音、可有S2分裂o ECG：P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率；心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。CompleteComplete（third-degreethird-degree）AVBAVBIII度房室传导阻滞1.病因治疗。2.I 度AVB和度I型A

29、VB心室率不慢者，不需治疗。3.度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。4.如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。房室传导阻滞的治疗定义：指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内三分支：右束支、左前分支和左后分支。三分支：右束支、左前分支和左后分支。病因：病因：右束支阻滞：器质性心脏病或正常人右束支阻滞：器质性心脏病或正常人 左束支阻滞：多见于器质性心脏病左束支阻滞：多见于器质性心脏病室内传导阻滞ECG：（1）V1呈rsR；（2）I、V6导联S波宽深；（3）QRS0.12（4）STT改变；完全性右束支传导阻滞

30、ECG：（1）I、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝；（2）V1呈QS或rS 波型；（3）QRS0.12；（4）ST-T改变 完全性左束支传导阻滞治疗：慢性束支传导阻滞如无症状，不需治疗双分支与不完全性三分支阻有可能进展为完全性房室传导阻滞室内传导阻滞115小结小结o 关于心律失常，患者就诊的可能症状有哪些？关于心律失常，患者就诊的可能症状有哪些？对于常见的心律失常，体检特点？对于常见的心律失常，体检特点？o 对于心律失常的患者，如何选择辅助检查？对于心律失常的患者，如何选择辅助检查？o 常见心律失常的心电图诊断要点常见心律失常的心电图诊断要点o 心律失常的治疗原则。例如：诊断为窦速的心律失常

31、的治疗原则。例如：诊断为窦速的患者，应该如何治疗？发现房颤的患者，如患者，应该如何治疗？发现房颤的患者，如何考虑治疗方案？何考虑治疗方案？o 留意其它章节提到的不同心脏病并发心律失留意其它章节提到的不同心脏病并发心律失常的治疗特点常的治疗特点116心动过速比较窦性心动过速室上性心动过速室性心动过速病因1.生理（运动、激动）2.发热、贫血、甲亢、心肌炎、心衰常无器质性心脏病1.器质性心脏病2.无器质性心脏病ECG1.P100bpm2.窦性P波3.PR间期0.12-0.20s4.QRS正常1.150-250bpm、规则2.QRS正常3.逆行P波1.连续室早32.室率100-250bpm、规则3.房

32、室分离4.心室夺获、室性融合波临床表现可无症状或原发病症状1.突发突止2.心悸、乏力1.非持续性无症状2.气促、低血压、心绞痛、晕厥治疗原发病、诱因、-blocker1.刺激迷走N终止2.腺苷、维拉帕米3、洋地黄、-blocker4、电复律、射频1、病因、诱因2、无动力学障碍：利多卡因、胺碘酮有动力学障碍：电复律3、射频AVB一度二度I型二度II型三度病因正常or运动员功能性器质性病变器质性病变阻滞部位任何部位的传导缓慢房室结希氏束近端房室结希氏束远端或束支希氏束及其近邻室内传导系统远端ECG1.PR间期0.20s2.P后均有QRS波1.PR进行性延长；包含受阻P波在内的RR正常PP2倍2.QRS正常1.PR恒定，部分P后无QRS2.QRS正常或畸形1.P与QRS无关2.房率室率3.QRS正常或增宽临表无症状心悸、心搏脱漏心绞痛、晕厥、心衰治疗无需治疗1.起搏器2.阿托品（房室结）异丙肾上腺素（任何部位）