内科学课件第二篇第七章支气管哮喘更新版.ppt

1、支气管哮喘（bronchialasthma）呼吸系统疾病1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理讲授目的和要求 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827今天的成人哮喘患者u空调房间，环境污染,等等，都非常容易诱发呼吸问题u由于疾病的加重，而无法享受本就属于他们的生活和运动的乐趣u患者由于不相信可以在长期的治疗下摆脱哮喘困扰以及高额的治疗费用，他们对医生处方的顺应性很差u长期的哮喘治疗现

2、实，让他们感到很失败和沮丧今天的儿童哮喘患者u他们对哮喘感到很烦恼，他们想要知道为什么他们必须经常去看医生，及被父母强迫着用药u呼吸困难，使他们很难入睡 u他们渴望参加户外的游戏或体育运动u他们想和其他孩子一样去上学u不喜欢和别人“不一样”Actress Crystal Kwok(L)sits alongside schoolgirls wearing face masks in Hong Kong.Photo by BOBBY YIP.(C)REUTERS 1999.今天的哮喘治疗u患者很难准确的使用吸入装置，尤其是 小孩子u很信任教育-包括，疾病的认知和药物的 依从性的教育是必须的 但要做

3、到很难u由于对治疗的忽视或依从性的原因，哮喘的管理作的很差u在大众媒体上的公众呼声不高 n哮喘是一种常见的慢性病，全球约有3亿哮喘患者n不同国家的哮喘总体患病率在1%-8%范围内n一些国家哮喘的患病率在持续升高n每年全球约有25万人因哮喘死亡，哮喘死亡率与患病率无明显相关性n哮喘是导致缺课和缺勤的重要原因，造成严重的社会和经济影响n尽管用于哮喘控制的费用看似很高，但是由于未正确治疗产生的医疗费用更高，n指南推荐的治疗方案的成本效益比高在中国，每在中国，每100,000位哮喘患者中有位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。位哮喘患者会因哮喘死亡。GINA2004支气管哮喘是由多种细胞（如嗜

4、酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义哮喘的炎症学说n老观念-痉挛学说反复解痉治疗n新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”nInflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗nInfection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主n抗生

5、素为主的抗感染治疗一、病因一、病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 SO2 感染感染如病毒、细菌、寄生虫等如病毒、细菌、寄生虫等 食物食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物药物心得安、阿司匹林心得安、阿司匹林 气候变化、运动、妊娠气候变化、运动、妊娠 病因和发病机制 二、发病机制二、发病机制 发病机制不完全清楚发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高气道反应性增高

6、及神经等因素相互作用有关及神经等因素相互作用有关 气道高反应性（气道高反应性（AHR）为支气管哮喘）为支气管哮喘患者的共同病生理特征，然而出现患者的共同病生理特征，然而出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病等也可出现慢性阻塞性肺疾病等也可出现AHR。粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点 速发型哮喘反应速发型哮

7、喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR)1530分钟达到高峰，分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常小时后逐渐恢复正常 迟发型哮喘反应迟发型哮喘反应(late asthmatic reaction,LAR)数数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天天 双相型哮喘反应双相型哮喘反应(double asthmatic reaction,DAR)早期肉眼可无异常早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞

8、、肺镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化下纤维化病 理Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑

9、增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质一、症状 前驱症状：打喷嚏、流涕、眼痒、流泪等 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 个别病人出现胸痛，突发胸痛要警惕气胸可能。临床表现 二、体征二、体征缓解期可无任何阳性体征。缓解期可无任何阳性体征。（1）一般体征：精神一般比较紧张，呼吸加快，端坐

10、呼吸，严重时可出现）一般体征：精神一般比较紧张，呼吸加快，端坐呼吸，严重时可出现口唇和指端发绀。口唇和指端发绀。（2）呼气延长和双肺哮鸣音）呼气延长和双肺哮鸣音 重症哮喘可不出现哮鸣音，称为寂静肺，是病重症哮喘可不出现哮鸣音，称为寂静肺，是病情危重的表现。情危重的表现。（3）肺过度膨胀体征：即肺气肿征。）肺过度膨胀体征：即肺气肿征。（4）奇脉：重症哮喘患者出现吸气期收缩压下降幅度增大。严重的奇脉是）奇脉：重症哮喘患者出现吸气期收缩压下降幅度增大。严重的奇脉是重症哮喘的可靠体征。（重症哮喘的可靠体征。（25mmHg）(5)呼吸机疲劳的表现呼吸机疲劳的表现 （6）重症哮喘的体征）重症哮喘的体征 呼

11、吸、心率、奇脉、发绀、意识障碍呼吸、心率、奇脉、发绀、意识障碍1、血液检查：血常规检查不特异2、痰液检查：痰涂片显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF均减少，缓解期可恢复 支气管激发试验 吸入激发剂后FEV1下降20%以上为阳性。4、动脉血气分析：低氧、呼碱，重症呼酸，甚至代酸5、胸部X线检查：主要排除并发气胸、感染等其他疾病。6、特异性变应原的检测实验室和其它检查 1.反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3.上述症状可

12、经治疗或自行缓解 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准 (一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上 (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：

13、包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表1表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用2-激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周但周但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60%-30%80%预计值预计值变异率变异率 20-30%80%预计值预计值变异率变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA

14、 2003年)重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作严重度分级严重度分级中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作病人目前症状病人目前症状及肺功能及肺功能原设定的治疗级别原设定的治疗级别表2 治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使

15、用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症一、心源性哮喘二、

16、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润五、变态反应性支气管肺曲霉菌病六、气管、支气管软化及复发性多软骨炎鉴别诊断心原性哮喘支气管哮喘病史多有高血压、心脏病病史多有支气管哮喘或其他变态反应性疾疾病病史病因左心衰竭支气管哮喘严重发作症状咳粉红色泡沫痰白粘痰或黄痰体征广泛干湿罗音，左心扩大，奔马律干罗音为主X 线肺淤血征肺纹理增重，可见充气征年龄多见于中老年多见于青少年 治 疗 一、治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡

17、，降低哮喘死亡率 二、哮喘控制的标准二、哮喘控制的标准 1 1最少（最好没有）慢性症状，包括最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状夜间症状2 2哮喘发作次数减至最少哮喘发作次数减至最少3 3无需因哮喘而急诊无需因哮喘而急诊4 4最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按需使用22受受体激动剂体激动剂5 5没有活动没有活动(包括运动包括运动)限制限制6 6PEFPEF昼夜变异率昼夜变异率201000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期

18、较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙 3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001000mgd）或甲泼尼龙（80160mgd）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量(二)2受体激动剂 表表 5 5 吸入吸入2 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和

19、呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg(三)茶碱2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻 应监测血药浓度，应在6-15mg/L。茶碱代谢受发热、心衰、药物等影响。(四)抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受

20、体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好，但妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺增生的患者慎用。包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效 临床常用孟鲁司特、扎鲁司特(五)白三烯调节剂 1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物（免疫抑制剂）4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药 (六)其他治疗哮喘药物特异性免疫疗法Allergen Specific Immunot

21、herapy,SIT 或称变应原免疫治疗（Allergen immunotherapy,AIT）或脱敏疗法（Desensitization）,就是采用患者对某种过敏的变应原提取物，通过小剂量反复注射，最后达到对该变应原耐受的一种针对病因的治疗方法。SITn1997年WHO和国际过敏、哮喘和免疫学会于瑞士日内瓦发布了“免疫治疗指南”。肯定了SIT在过敏性哮喘、鼻炎和皮炎等方面治疗的地位和作用。指出SIT是目前临床上唯一针对过敏性疾病的病因进行治疗的方法，并将变应原提取物（Allergen Extract,AE）更名为变应原疫苗（Allergen Vaccine,AV），为了提高疗效和安全性，还提

22、出必需使用标准化AV。SITn目前主要是对花粉或尘螨过敏者采用相应标准化过敏原疫苗作减敏治疗以缓解哮喘发作。n其它过敏原尚无标准化疫苗。急性发作期治疗急性发作期治疗 目的目的尽快缓解气道阻塞尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症纠正低氧血症 恢复肺功能恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作预防进一步恶化或再次发作 防止并发症防止并发症 哮喘急性发作期处理的基本哮喘急性发作期处理的基本原则原则q严密观察病情和治疗后的反应严密观察病情和治疗后的反应q积极使用支气管舒张剂积极使用支气管舒张剂q有指征时，及时应用全身激素有指征时，及时应用全身激素q吸氧（有需要时）吸氧（有需要时）q做好人工通气的准备做好人工通气

23、的准备哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程要点：要点：首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案方案给予相应的程序化、规范化治疗给予相应的程序化、规范化治疗哮喘急性发作的治疗流哮喘急性发作的治疗流程程4.4.反复吸入反复吸入22激动剂作为第一线基础治疗，中激动剂作为第一线基础治疗，中 度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及 时足量使用全身性激素、氧疗时足

24、量使用全身性激素、氧疗5.5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生 命发作的患者命发作的患者 根据病情的分度进行治疗 1.轻度 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片吸入2受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药 2.中度中度 规则吸入规则吸入2受体激动剂或口服长效受体激动剂或口服长效2受体激受体激动剂动剂 氨茶碱氨茶碱0.1250.25g加入加入10葡萄糖葡萄糖40ml中，中，缓慢静注缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服或口服泼尼松泼尼松2060mg/d 3.重度至危重度重

25、度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择*第级间歇发作*不必 第级轻度持续 吸入糖皮质激素（-500ug BD

26、P或相当剂量）缓释茶碱，或色甘酸钠，或 白三烯调节剂 第3级中度持续 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂 第4级重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素

27、 注：*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于34次 *其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效2激动剂、短作用茶碱 *间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理n 上述方案为基本原则，必须个体化，联上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则用最少，效果最佳为原则n 每每36个月对病情进行一次评估，然后根个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗治疗1.试述支气管哮喘的临床特征2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗复习思考题