血流动力学监测在临床麻醉中的应用课件.ppt

1、 生命生命体征的维持：体征的维持：内环境平衡和呼吸、循环的内环境平衡和呼吸、循环的功能正常；功能正常；呼吸呼吸和循环的正常进行是和循环的正常进行是维持各器官、组织功能正常的条件；维持各器官、组织功能正常的条件；循环循环功能的维持更需要功能的维持更需要各器官、组织正常功能的支持各器官、组织正常功能的支持；只有只有在稳定的内环境下，循环功能才得以在稳定的内环境下，循环功能才得以维持维持这些这些功能的好坏表现在血流动力学上，血流动力功能的好坏表现在血流动力学上，血流动力学的监测很重要。学的监测很重要。l呼吸的支持：呼吸的支持：气道的维持气道的维持呼吸的支持呼吸的支持l内环境的稳定：内环境的稳定：组织

2、氧合组织氧合酸碱平衡酸碱平衡水、电解质平衡水、电解质平衡l循环的支持：循环的支持：正常的前负荷正常的前负荷合理的后负荷合理的后负荷正常的心肌收缩力正常的心肌收缩力潮气量潮气量：解剖解剖死腔：死腔：有效有效潮气量潮气量：有效分钟通气量有效分钟通气量=有效潮气量有效潮气量呼吸频率呼吸频率分钟通气量中消耗量分钟通气量中消耗量=解剖死腔解剖死腔呼吸频呼吸频率率注：注：呼吸频率呼吸频率越快，有效潮气量越越快，有效潮气量越少少u 无无创测压创测压：袖袖带听诊带听诊法法 袖带袖带机器测压法机器测压法 u 有有创测压创测压：桡动脉桡动脉 股动脉股动脉穿刺穿刺 意义意义：提供准确、可靠、连续的动脉：提供准确、可

3、靠、连续的动脉压力值压力值 ：距距上腔静脉上腔静脉/右房交界的距离右房交界的距离 距肺动脉的距离距肺动脉的距离 颈内静脉颈内静脉 15 20 cm 45 55cm 锁骨下静脉锁骨下静脉 10 15 cm 40 50cm 毫米汞柱毫米汞柱 平均值平均值右房压右房压 58 （平均压）（平均压）6右室压右室压 1732（收缩压）（收缩压）25 17 （舒张压）（舒张压）4肺动脉压肺动脉压 收缩压收缩压 1732 25 舒张压舒张压 413 9 平均压平均压 919 15肺毛嵌入压肺毛嵌入压 4.513 9 左房压左房压 812（平均压）（平均压）7.9 左室压左室压 收缩压收缩压 90140 130

4、 舒张压舒张压 512 8.7-17 mmHg 平均平均 4 mmHgA A：心房收缩心房收缩C C：三尖瓣关闭，向后凸出三尖瓣关闭，向后凸出V V：心房充盈，心室收缩心房充盈，心室收缩l a a 波抬高：心室充盈阻力增加波抬高：心室充盈阻力增加 三尖瓣狭窄、右室顺应性降低、右室衰竭、三尖瓣狭窄、右室顺应性降低、右室衰竭、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压l a a 波缺失：房颤、房扑、交界性节律波缺失：房颤、房扑、交界性节律l v v 波抬高：心房充盈，三尖瓣返流、右室衰竭致功能性返流波抬高：心房充盈，三尖瓣返流、右室衰竭致功能性返流l a a 波和波和v v 波抬高波抬高:心

5、包填塞、限制性心包疾病、高血容量、右室衰竭心包填塞、限制性心包疾病、高血容量、右室衰竭平均压降低平均压降低：低血容量低血容量传感器零点水平过高传感器零点水平过高平均压升高平均压升高：输液过量输液过量右室衰竭右室衰竭左室衰竭引起右室衰竭左室衰竭引起右室衰竭三尖瓣狭窄或返流三尖瓣狭窄或返流肺动脉瓣狭窄或返流肺动脉瓣狭窄或返流肺动脉高压肺动脉高压 收缩压（收缩压（RVSP）5 25 mmHg 舒张压（舒张压（RVDP）2 8 mmHg 右室波右室波 l 收缩压升高：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、增加肺血管阻力因素收缩压升高：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、增加肺血管阻力因素l 收缩压降低：低血容量、心源性休克

6、、心包填塞收缩压降低：低血容量、心源性休克、心包填塞l 舒张压升高：高血容量、充血性心脏病、心包填塞、限制性心包炎舒张压升高：高血容量、充血性心脏病、心包填塞、限制性心包炎l 舒张压降低：低血容量舒张压降低：低血容量收缩压（收缩压（PASP）5 25 mmHg舒张压（舒张压（PADP）4 13 mmHg平均压（平均压（MPA）10 20 mmHg 肺动脉波肺动脉波l 收缩压升高：收缩压升高：肺动脉疾病、肺血管阻力增加、二尖瓣狭窄或返流肺动脉疾病、肺血管阻力增加、二尖瓣狭窄或返流 左心衰、血流增加，左向右分流左心衰、血流增加，左向右分流l 收缩压降低：低血容量、肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄收缩压降低：

7、低血容量、肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄 肺动脉楔压肺动脉楔压 平均平均 6 12 mmHgA A：心房收缩心房收缩V V：心房充盈，心室收缩心房充盈，心室收缩 肺动脉楔压肺动脉楔压/左房波左房波l 平均压降低：平均压降低：低血容量、传感器零点水平过高低血容量、传感器零点水平过高l 平均压升高：平均压升高：液体过量、左心衰、二尖瓣狭窄或返流、液体过量、左心衰、二尖瓣狭窄或返流、主动脉瓣狭窄或返流、心梗主动脉瓣狭窄或返流、心梗心肌纤维在舒张末期伸长的程度，心室在舒张末期的心肌纤维在舒张末期伸长的程度，心室在舒张末期的容量容量 临床临床上通常通过测定心室充盈压间接反映上通常通过测定心室充盈压间接反映前负荷

8、前负荷 在舒张末期充盈在舒张末期充盈阶段的末期，阶段的末期，RA压和压和RV压基本上相等；压基本上相等；同样，左房压和同样，左房压和LV的压力是一样的压力是一样的的 因此，平均右心房压力因此，平均右心房压力右心室舒张末期压力右心室舒张末期压力 肺动脉舒张末期压力和肺动脉阻断压肺动脉舒张末期压力和肺动脉阻断压左心室舒张末期压力左心室舒张末期压力右室前负荷：右室前负荷：舒张末舒张末容积容积 （RVEDV）舒张舒张末末压压 （RVEDP）一般一般以以CVP/RAP表示表示 正常正常CVP/RAP；6 8 mmHg左左室前负荷：室前负荷：舒张末舒张末容积容积 （LVEDV）舒张舒张末末压压 （LVED

9、P）一般一般以以PCWP/LAP表示表示 正常正常PCWP/RAP；6 12 mmHg Frank和和Starling确定了心肌纤维长度和收缩程度之间的确定了心肌纤维长度和收缩程度之间的关系：关系：在在不超过生理极限的情况下，舒张期容量越大，或不超过生理极限的情况下，舒张期容量越大，或舒张舒张 末期末期心肌纤维越长，心肌的收缩性越强。心肌纤维越长，心肌的收缩性越强。n 肌原纤维肌原纤维长度的增加（增加到约长度的增加（增加到约2.2微米的极限）微米的极限）继发继发增加了心肌纤维在收缩时的增加了心肌纤维在收缩时的缩短缩短n当当心肌纤维伸展超过心肌纤维伸展超过2.2微米的微米的长度后，进一步长度后，

10、进一步 增加心室充盈不能进一步增加增加心室充盈不能进一步增加每搏量每搏量 心室心室收缩期射血时心肌纤维的压力收缩期射血时心肌纤维的压力 决定决定因素：射血容量，心室大小，室壁厚度，脉管系统的阻力因素：射血容量，心室大小，室壁厚度，脉管系统的阻力 后后 果果：负荷和心室功能成反比：负荷和心室功能成反比关系关系 增加时：增加时：收缩力下降收缩力下降，每搏量减少、心肌每搏量减少、心肌耗氧耗氧增加增加 右右室后负荷室后负荷：肺血管阻力肺血管阻力（PVR）PVR=（MPAP-PAWP）/CO80正常正常 50150dys/s/cm-5 250达因达因/秒秒/厘米厘米-5 左左室后负荷室后负荷：体循环体循

11、环阻力（阻力（SVR）SVR=（MAP-RAP）/CO80 正常正常 8001200达因达因/秒秒/厘米厘米-5直接作用于血管平滑肌：直接作用于血管平滑肌：硝酸甘油硝酸甘油硝硝普钠普钠、肾上腺素受体阻滞剂：肾上腺素受体阻滞剂：酚妥拉明酚妥拉明内皮依赖性舒血管因子：内皮依赖性舒血管因子：一氧化氮一氧化氮 立即立即起效，持续起效，持续510 min；静静注注50100 g，维持维持0.17 g/min/kg；易易产生耐药，超过产生耐药，超过710 g/min/kg 扩扩血管时，使心肌保持较高的灌注压，血管时，使心肌保持较高的灌注压，利于心肌血供；利于心肌血供；心率心率增快的幅度也明显小于硝普钠；增

12、快的幅度也明显小于硝普钠；解除解除冠脉痉挛，不产生冠脉窃血；冠脉痉挛，不产生冠脉窃血；引起引起反跳性血压升高少，程度也较轻。反跳性血压升高少，程度也较轻。扩张小动脉为主，均衡扩张动静脉，降低后负荷扩张小动脉为主，均衡扩张动静脉，降低后负荷 静注立即起效，停药后静注立即起效，停药后12min即可恢复即可恢复 常用量常用量0.15 g/min/kg 易引起反射性心率增快；和停药后血压出现反跳易引起反射性心率增快；和停药后血压出现反跳 有快速耐药性；长时间应用将造成氰化物中毒有快速耐药性；长时间应用将造成氰化物中毒 会引起冠脉窃血，加重心肌缺血，导致心肌梗死会引起冠脉窃血，加重心肌缺血，导致心肌梗死

13、 扩张小动脉为主，扩张小动脉为主，肾上腺素能受体阻滞剂：肾上腺素能受体阻滞剂：扩张小动脉，降低后负荷，改善低排高阻。扩张小动脉，降低后负荷，改善低排高阻。起效略迟于硝普钠，持续起效略迟于硝普钠，持续1530min。一般用一般用0.10.5mg/min，不大于不大于2 g/(kg.min)有引起反射性心率增快之虑。有引起反射性心率增快之虑。可与肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、可与肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺联合多巴酚丁胺联合 应用，可取得满意的效果。应用，可取得满意的效果。内源性内皮依赖性舒张因子，由血管内皮细胞内源性内皮依赖性舒张因子，由血管内皮细胞 和平滑肌细胞内的一氧化氮合酶

14、（和平滑肌细胞内的一氧化氮合酶（NOS）合成，合成，维持血管收维持血管收 缩缩/舒张的机械平衡。舒张的机械平衡。吸入吸入NO将扩张通气的肺内阻力血管，改善将扩张通气的肺内阻力血管，改善 通气通气/血流比值、提高血氧，并对体循环无影响。血流比值、提高血氧，并对体循环无影响。吸入后立即与血红蛋白结合，半衰期吸入后立即与血红蛋白结合，半衰期 1min依前列醇（依前列醇（Epoprostenol）半衰期半衰期2-3min，需要持续注射，常用量，需要持续注射，常用量10ng/(kg.min)前列环素前列环素(PGI2)半衰期半衰期2-3min，需要持续注射，常用量，需要持续注射，常用量2-12ng/(k

15、g.min)或从或从2ng/(kg.min)开始，每开始，每10min增加增加2ng/(kg.min)到出现不良反应到出现不良反应前列腺素前列腺素E1常用量常用量10-30ng/(kg.min)，使用范围在使用范围在20-300ng/(kg.min)，它与它与EP2受体亲和力强，并且受体亲和力强，并且EP2受体多存在于肺静脉受体多存在于肺静脉 心输出量（心输出量（CO）心率（心率（HR）每搏量（每搏量（SV）正常值：正常值：4-8L/min 心指数（心指数（CI）心输出量心率（心输出量心率（CO）/体表面积（体表面积（BSA）正常值：正常值：2.5-4 L/min/m2 每搏量（每搏量（SV）

16、舒张末期容积舒张末期容积-收缩末期容积收缩末期容积 SV=EDVESV 或或 SV=CO/HR1000 正常值：正常值：60-100ml 射血分数（射血分数（EF）SV用舒张末期容积的百分比表示值用舒张末期容积的百分比表示值 EF=SV/EDV 100 左室的正常值为左室的正常值为60-75%右室的正常值为右室的正常值为40-60%维持：维持：正常的心率正常的心率60-100 bpm；窦性节律的维持和房室运动的协调是获得最大心搏出量的窦性节律的维持和房室运动的协调是获得最大心搏出量的 重要保障，改善心功能的关键重要保障，改善心功能的关键 心率的变化直接影响每搏输出量心率的变化直接影响每搏输出量

17、:健康人增快心率健康人增快心率 使心排量增加使心排量增加2-3倍倍 心率降低到心率降低到60-80bpm的作用：增加冠脉灌注、降低心肌氧消耗的作用：增加冠脉灌注、降低心肌氧消耗 心率过快：心率过快：180 bpm，即使心肌功能良好，心排量也下降即使心肌功能良好，心排量也下降 心率过缓也会减少心排出量，尤其是心室腔小、心率过缓也会减少心排出量，尤其是心室腔小、顺应性差的心脏，会因此过于充盈，加重负荷而恶化顺应性差的心脏，会因此过于充盈，加重负荷而恶化无创心输出量的测定无创心输出量的测定：心动超声多普勒测定心动超声多普勒测定 经食道超声多普勒法经食道超声多普勒法 经气管超声多普勒法经气管超声多普勒

18、法有创心输出量的测定：有创心输出量的测定：原理：组织释放或摄取一种物质是通过血原理：组织释放或摄取一种物质是通过血 流实现的流实现的;该物质的静脉和动脉浓度该物质的静脉和动脉浓度 存在差值存在差值 方法：方法：热稀释法热稀释法 连续热稀释法连续热稀释法Swan 和和 Ganz 发明的发明的带温度带温度感应器的肺动脉感应器的肺动脉导管导管 稳定稳定的可靠性和的可靠性和可重复性可重复性 热稀释法应用指示剂的稀释热稀释法应用指示剂的稀释原理原理:温度温度改变作为改变作为指示剂指示剂l 将具有一定温度的一定数量的溶液快速注入导管近将具有一定温度的一定数量的溶液快速注入导管近端端l 比血温低的溶液与周围

19、血液混合，血流向下至比血温低的溶液与周围血液混合，血流向下至肺动脉肺动脉l 导管中的热敏电阻可测出温度，导管中的热敏电阻可测出温度，l 从温度的改变描记出温度从温度的改变描记出温度-时时间曲线间曲线 l连续应用热稀释法，可获得连续心输出量（连续应用热稀释法，可获得连续心输出量（CCO）包括修正的包括修正的Swan-Ganz导管及复杂的计算机系统。导管及复杂的计算机系统。l该导管有一个该导管有一个10cm长的导热丝长的导热丝，位于右房和右室间发出热信号位于右房和右室间发出热信号l近端注射端口位于导管尖端近端注射端口位于导管尖端26-30cm以外以外热热稀稀释释法法连连续续心心输输出出量量测测定定

20、心功能不全的有关变化：心功能不全的有关变化：心脏基本损害：最大收缩速率下降，舒张末容积升高心脏基本损害：最大收缩速率下降，舒张末容积升高心肌兴奋心肌兴奋收缩藕联变化：心肌细胞钙离子分布变化收缩藕联变化：心肌细胞钙离子分布变化心脏受体活性变化：密度下降，反应低调心脏受体活性变化：密度下降，反应低调植物神经系统改变：适应性心率调节反应减弱植物神经系统改变：适应性心率调节反应减弱水钠储留水钠储留心功能不全的处理心功能不全的处理强心、正性肌力药：直接改善心泵功能强心、正性肌力药：直接改善心泵功能加强心肌收缩加强心肌收缩利尿、扩血管药物：间接改善心泵功能利尿、扩血管药物：间接改善心泵功能排除排除/消除绝

21、对或相对高容和高外周血管阻力消除绝对或相对高容和高外周血管阻力l增强心肌的收缩力，提高心肌的机械效率和射血速度增强心肌的收缩力，提高心肌的机械效率和射血速度l减慢房室传导，延长不应期，减慢心率。病窦者禁用减慢房室传导，延长不应期，减慢心率。病窦者禁用l正常心脏的小动、静脉平滑肌有中等度直接收缩作用正常心脏的小动、静脉平滑肌有中等度直接收缩作用l对衰竭心脏的小动静脉反而扩张对衰竭心脏的小动静脉反而扩张 l肥厚性心肌病病人在未解除流出道梗阻前禁用肥厚性心肌病病人在未解除流出道梗阻前禁用l地高辛正常血浆浓度为地高辛正常血浆浓度为0.5mg/ml；l常用药有西地兰常用药有西地兰 1.负荷量负荷量1.0

22、1.2mg。首剂首剂0.4mg，24h追加追加0.20.4mg；2.静注静注10min起效，峰值在起效，峰值在0.52h；3.适用于快速率的房颤和心率快的心衰。适用于快速率的房颤和心率快的心衰。苯肾上腺素苯肾上腺素u 1 受体激动药，使动静脉血管收缩；受体激动药，使动静脉血管收缩；u 作用迅速、短暂，持续不超过作用迅速、短暂，持续不超过5min；u 每次静推每次静推50100 g，可按可按10500 g/min静脉点滴；静脉点滴；u 强烈收缩动脉：增高外周阻力，提升血压，强烈收缩动脉：增高外周阻力，提升血压，u 反射性的减慢心率；反射性的减慢心率；u 静脉血管收缩：增加回心血量，提升血压静脉血

23、管收缩：增加回心血量，提升血压l非选择性非选择性 1和和 2受体激动药受体激动药l 增快心率，增加心肌收缩力，降低外周阻力增快心率，增加心肌收缩力，降低外周阻力l作用迅速、短暂，半衰期仅作用迅速、短暂，半衰期仅2minl常用量：常用量：0.02-0.1 g/(kg.min)l静注和经气管内吸入都可使支气管扩张静注和经气管内吸入都可使支气管扩张l用于对阿托品无反应的心动过缓病人用于对阿托品无反应的心动过缓病人l可与肾上腺素联合运用，以减少它的缩血管作用可与肾上腺素联合运用，以减少它的缩血管作用l致冠脉窃血和过速心率，致冠脉窃血和过速心率，l不但减低冠脉灌注又增加耗氧，加重心肌缺血不但减低冠脉灌注

24、又增加耗氧，加重心肌缺血u直接兴奋直接兴奋 1受体，对受体，对 2、1受体兴奋较少受体兴奋较少u常用范围：常用范围：220 g/(kg.min)u 如如0.5 g/(kg.min)只增加肌力，心率不增快只增加肌力，心率不增快u对心脏：增强心肌收缩力的作用大于增快心率的对心脏：增强心肌收缩力的作用大于增快心率的作用作用u对血管：起血管扩张作用，大剂量可致冠脉窃血对血管：起血管扩张作用，大剂量可致冠脉窃血u多巴酚酊胺与多巴胺相比：其增加心排血量、冠多巴酚酊胺与多巴胺相比：其增加心排血量、冠脉血流量，而不过多增加心肌耗氧；脉血流量，而不过多增加心肌耗氧；u用于冠心病病人，多巴酚酊胺的正性肌力作用并用

25、于冠心病病人，多巴酚酊胺的正性肌力作用并不优于多巴胺加硝酸甘油。不优于多巴胺加硝酸甘油。l、受体双激动药，常用量时受体双激动药，常用量时 作用作用 0.5 g/(kg.min)兴奋兴奋 的作用大于的作用大于 l联合用扩血管药来逆转联合用扩血管药来逆转/对抗肾上腺素的缩血管作用对抗肾上腺素的缩血管作用l用药初血浆钾浓度升高，继之使血钾下降用药初血浆钾浓度升高，继之使血钾下降 、受体双激动药，常用量时受体双激动药，常用量时 作用作用 作用作用 8 g/(kg.min)：作用作用 作用作用l心率增快程度：异丙肾心率增快程度：异丙肾多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺l可能使病人的自主呼吸触发敏感性降低可

26、能使病人的自主呼吸触发敏感性降低l与肾上腺素、米力农联合用，增强正性肌力作用。与肾上腺素、米力农联合用，增强正性肌力作用。常用量：氯常用量：氯 化化 钙钙 1020mg/kg 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 3060mg/kg增加心肌收缩力、心排出量和升高血压增加心肌收缩力、心排出量和升高血压不增加前负荷；增加后负荷量取决于基础血钙水平不增加前负荷；增加后负荷量取决于基础血钙水平增强洋地黄的效应，加重其毒性反应增强洋地黄的效应，加重其毒性反应恢复多种原因引起的心肌抑制恢复多种原因引起的心肌抑制尤其对鱼精蛋白引起的心肌抑制有独特的效应尤其对鱼精蛋白引起的心肌抑制有独特的效应 潜在危险取决于细胞外钙离子的浓

27、度及血钙升高的幅度潜在危险取决于细胞外钙离子的浓度及血钙升高的幅度过多地进入心肌细胞致心肌坏死挛缩过多地进入心肌细胞致心肌坏死挛缩增加细胞内增加细胞内cAMP浓度，促进钙离子的内流和释放；浓度，促进钙离子的内流和释放；正性肌力：增强心肌收缩力和加快张力发展的速率正性肌力：增强心肌收缩力和加快张力发展的速率正性变松：加快肌纤维缩短速度和过程，降低室壁僵硬；正性变松：加快肌纤维缩短速度和过程，降低室壁僵硬；对冠脉和高血压状态的肺动脉有相对的选择性扩张；对冠脉和高血压状态的肺动脉有相对的选择性扩张；对肺血管扩张效应大于体循环血管床；对肺血管扩张效应大于体循环血管床；加大剂量也增快房室传导速度，加快心

28、率；加大剂量也增快房室传导速度，加快心率；在电解质失衡未被纠正时易致心律失常；在电解质失衡未被纠正时易致心律失常；只能作为挽救严重心衰的短期处理药物只能作为挽救严重心衰的短期处理药物氨力农氨力农静注静注2分钟起效，分钟起效，10分钟达峰作用，维持分钟达峰作用，维持1小时小时;负荷量：负荷量：0.75mg/kg，维持量：维持量：510 g/kg/min；长期使用会产生血小板减少和肝功能异常。长期使用会产生血小板减少和肝功能异常。米力农米力农正性肌力作用比氨力农大正性肌力作用比氨力农大1215倍。倍。静注静注2分钟起效，分钟起效，10分钟达峰作用，维持分钟达峰作用，维持1h负荷量：负荷量：50 g

29、/kg，维持量：维持量：0.3750.75 g/kg/min；对对MAP和心率的影响比氨力农小。和心率的影响比氨力农小。不会引起血小板减少和肝功能异常。不会引起血小板减少和肝功能异常。正性肌力药正性肌力药多巴胺多巴胺 2-8g/kg/min 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 8-15g/kg/min 肾上腺素肾上腺素 0.05-0.2g/kg/min 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 0.1-0.5g/kg/min 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 1-4g/min；米力农米力农 负荷量负荷量 50g/kg/min 维持量维持量 0.375-0.75g/kg/min正正性肌力药性肌力药血管扩张药血管扩张药前列腺素前列腺素E1 10-30ng/kg/min 前列环素前列环素 15-50ng/kg/min(雾化雾化)硝酸甘油硝酸甘油 0.3-3.0g/kg/min 酚酚妥拉明妥拉明 0.1-0.25mg/min (肺动脉肺动脉)