邓伟--骨外科伤口换药术课件.ppt

1、骨外科伤口换药术骨外科伤口换药术长春中医药大学附属医院长春中医药大学附属医院 骨科骨科 邓伟邓伟重点与难点：重点与难点：重点：重点：1、各种常用外用药物制剂的性、各种常用外用药物制剂的性 质及用途，质及用途，2、医学伤口换药的涵义、医学伤口换药的涵义 3、了解换药室的设置、配备、工作制、了解换药室的设置、配备、工作制度，严格无菌技术操作规范。度，严格无菌技术操作规范。难点：换药是技术性较强的基本操作技难点：换药是技术性较强的基本操作技术，每个病人伤口性质、局部情况、全术，每个病人伤口性质、局部情况、全身条件不同，不能千篇一律地采用一个身条件不同，不能千篇一律地采用一个模式换药模式换药 定义换药

2、：又称更换敷料，用于创伤和手术后伤口、感染性伤口、体表溃疡及窦道等 基本原则：无菌原则基本原则：无菌原则 酒精75%的酒精用于灭菌消毒；50%的酒精用于防褥疮；20%50%的酒精擦浴用于高热病人的物理降温。消毒原理：消毒原理：须完整）碘伏碘伏主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲洗能够去对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲洗能够去处一些杂质和感染物。处一些杂质和感染物。湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利

3、于组织生长，同时生理盐水纱敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用。但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，布还有通畅引流的作用。但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在细菌在6 68 8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好要作到勤换药（最好3 34 4次次/日）。日）。创面同时加用庆大霉素湿敷，头创面同时加用庆大霉素湿敷，头1 12 2次效果是较好的，长期效果次效果是较好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。不佳，且易导致耐药菌产生。高渗盐水高渗盐水主要用于：创面水肿较重时。主要用于：

4、创面水肿较重时。目的：创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。目的：创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。后应用。脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用；脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用；高渗葡萄糖能均匀分布于创面高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境造成高渗环境,致细菌致细菌细胞脱水细胞脱水,细菌失去繁殖能力细菌失去繁殖能力,菌体死亡菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水并能使机体局部细胞脱水,

5、减轻减轻创创面及肉芽面及肉芽组织水肿组织水肿,同时能形成保护膜同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环能改善局部血液循环,改善创面周围营养改善创面周围营养,促进创面愈合促进创面愈合;此外，此外，葡萄糖还具有葡萄糖还具有生肌生肌作用作用,可可减少创面疼痛减少创面疼痛,利于创口愈合；利于创口愈合；对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅浅度深度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈

6、合缓慢者度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮及褥疮疗效较为显著。疗效较为显著。提供潮湿的环境有利于创面的提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长肉芽生长，并，并减减少少组织液的组织液的渗出渗出，早期的创面还可以，早期的创面还可以止血止血；对于感染对于感染严重的创面要慎用严重的创面要慎用，因其易因为引流，因其易因为引流不畅，常加重感染。不畅，常加重感染。3 3双氧水：双氧水：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的料。清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的料。0.2-0.50.2-0.5庆大霉素溶液：庆大霉素溶液：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。局部冲洗，用于绿脓杆菌、

7、葡萄球菌感染创面。0.020.02呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。2 2红汞：红汞：皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好，涂上后十几分钟就干皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。燥不用包扎。鱼肝油：鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。0.5-20.5-2醋酸：醋酸：烫伤、烧伤感染的创面。烫伤、烧伤感染的创面。0.050.05洗必汰：洗必汰：

8、创面、伤口冲洗。创面、伤口冲洗。利凡诺：利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿覆）。收缩创口效果最好（直接湿覆）。5050硫酸镁溶液：硫酸镁溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。敷。5 5硼酸软膏：硼酸软膏：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜直到肉芽新鲜.使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。换药次数换药次数常见伤口的处理常见伤口的处理 清洁伤口清洁伤口目的：观察伤口的愈合情况，更换敷料。目的：观察伤口的愈合情况，更换敷料。方法：一般在手术后

9、方法：一般在手术后 3 天拆除原敷料，观天拆除原敷料，观察切口愈合情况及有无感染发生，用碘察切口愈合情况及有无感染发生，用碘酒、酒精清洁消毒伤口，更换无菌纱布，酒、酒精清洁消毒伤口，更换无菌纱布，用胶布固定。用胶布固定。对于有皮肤缺损的伤口 健康肉芽健康肉芽色鲜红颗粒细小接近分泌很少分布均匀易出血。可用凡士林砂布23日交换敷料一次，如创面大尚需植皮。水肿肉芽水肿肉芽色淡红或苍白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出血边缘呈堤状隆起，不易愈合，应检查伤口内有无异物、线头等应予以及时取除，剪去或刮除此水肿肉芽，创面敷高渗盐水敷料，也可用1%碳酸液烧灼，随即用酒精纱球（棉扦），生理盐水洗净。创面湿敷，延长

10、交换敷料的时间，注意改善全身营养状态，加强支持疗法肉芽过长或色彩暗肉芽过长或色彩暗红红超出伤口平面或凹凸不平，应予修平；分泌物少可用油纱布覆盖，反之用盐水纱布。陈旧性肉芽创面陈旧性肉芽创面再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。感染或污染伤口感染或污染伤口原则是引流排脓，必要时原则是引流排脓，必要时坼开缝线坼开缝线，扩大伤口，扩大伤口，彻底引流彻底引流。一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给一般采用伤口内双氧水和生理

11、盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。酒两遍酒精三遍脱碘消毒。感染伤口换药要每天一换。要求及时清除异物、坏死组织、脓液，感染伤口换药要每天一换。要求及时清除异物、坏死组织、脓液，选择恰当引流物，确保引流通畅。选择恰当引流物，确保引流通畅。对化脓切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为对化脓切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不碰切口，脓苔除去后要有轻微的血液渗出，这样患者的疼痛而不碰切口，脓苔除去后要有轻微的血液渗出，这样才有助于切

12、口愈合。才有助于切口愈合。感染伤口：感染伤口：目的：充分引流，积极控制感染。目的：充分引流，积极控制感染。原则：早期：以充分引流浓液，每天更原则：早期：以充分引流浓液，每天更换敷料，必要时扩大伤口或行对口引流换敷料，必要时扩大伤口或行对口引流或多点引流；中期：引流物开始减少，或多点引流；中期：引流物开始减少，用盐纱引流，以促进肉芽生长。后期：用盐纱引流，以促进肉芽生长。后期：限制肉芽生长，可用限制肉芽生长，可用 5%的盐纱以减少的盐纱以减少肉芽水肿，修剪多余的肉芽，以利皮肤肉芽水肿，修剪多余的肉芽，以利皮肤愈合。愈合。污染切口污染切口目的：密切观察伤口情况；防止伤口感染；一旦目的：密切观察伤口

13、情况；防止伤口感染；一旦发生感染予以及时处理。发生感染予以及时处理。方法：伤口内在缝合时不宜过密过紧，并置入引方法：伤口内在缝合时不宜过密过紧，并置入引流条。一般在术后流条。一般在术后 1 天即应更换敷料，连续天即应更换敷料，连续 5 天，并密切观察伤口情况。根据引流情况决定天，并密切观察伤口情况。根据引流情况决定引流物的拔出时间。一旦有感染症兆，应及时引流物的拔出时间。一旦有感染症兆，应及时拆开部分缝线，及时分离伤口以利引流，并放拆开部分缝线，及时分离伤口以利引流，并放置引流条。并延迟拆线时间。若发生感染则应置引流条。并延迟拆线时间。若发生感染则应按感染伤口处理。按感染伤口处理。脂肪液化的切

14、口脂肪液化的切口有窦道的创面有窦道的创面（1 1）窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后，用刮）窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后，用刮匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除清除，再放入引流物并，再放入引流物并保持保持引流引流通畅。研究发现，术后切口感染及窦道形成之脓液通畅。研究发现，术后切口感染及窦道形成之脓液进行培养，发现约有进行培养，发现约有1/41/41/31/3合并有厌氧菌感染，故搔刮后合并有厌氧菌感染，故搔刮后之窦道可填入浸有之窦道可填入浸有灭滴灵之纱布灭滴灵之纱布条作引流，再配合肌注适当条作引流，再配合肌注适当抗菌素及口服灭滴灵，可收

15、到较好效果。抗菌素及口服灭滴灵，可收到较好效果。（2 2）窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过）窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上三个月以上之腹之腹壁窦道，可行手术切除。切除前须行壁窦道，可行手术切除。切除前须行窦道造影窦道造影，以了解其深，以了解其深度及走行方向。手术时可先由窦道注入美蓝，沿着色方向切度及走行方向。手术时可先由窦道注入美蓝，沿着色方向切除窦道。除窦道。绿脓杆菌感染的伤口绿脓杆菌感染的伤口 油性、糖尿病伤口油性、糖尿病伤口对污染性油性伤口：多采用松节油洗去对污染性油性伤口：多采用松节油洗去油渍。油渍。DMDM伤口：高渗葡萄糖胰岛素（促生伤口：高渗葡萄糖胰岛素（促生长

16、因子）长因子）褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口：褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口：碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤，因为对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤，因为渗出很多，且敷料要多。在换药过程中，应随渗出很多，且敷料要多。在换药过程中，应随时清除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。经验时清除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创面，再用方法是先用盐水冲洗创面，再用 0.1%碘伏冲碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿

17、敷，敷料覆盖。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行敷料覆盖。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。行骨延长。开放性骨折行外固定的患者开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒（同时清理切除坏死组换药遵循的是首先碘伏消毒（同时清理切除坏死组织），其次使用双氧水消毒，然后生理盐水冲洗，最织），其次使用双氧水消毒，然后生理盐水冲洗，最后呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长，行游离后呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长，行游离皮瓣覆盖。皮瓣覆

18、盖。换药步骤揭除沾染敷料揭除沾染敷料清理伤口清理伤口覆盖无菌敷料并固定覆盖无菌敷料并固定揭除敷料正确 错误清理伤口双手执镊法覆盖无菌敷料覆盖无菌敷料固固定定换药的基本方法换药的基本方法 换药前准备换药前准备 1、充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤、充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，特殊用品应制备齐全，如配置伤面涂否齐备，特殊用品应制备齐全，如配置

19、伤面涂用的抗生素溶液，扩创所需的局部麻醉药刀片，用的抗生素溶液，扩创所需的局部麻醉药刀片，深伤口所用的长血管钳探针，置换耻骨上膀胱深伤口所用的长血管钳探针，置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等。造瘘的特殊引流管等。对病人精神状态，全身状况及换药过程中可能发生的对病人精神状态，全身状况及换药过程中可能发生的情况，均应详细了解充分准备。情况，均应详细了解充分准备。2、无菌准备：一般换药要求在晨间护理或换药室清、无菌准备：一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。戴好口洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。戴好口罩帽子，把患者请到换药室，观察伤口情况（揭开纱罩帽子，把患者

20、请到换药室，观察伤口情况（揭开纱布要顺着伤口方向揭，垂直揭开易使伤口再裂开），布要顺着伤口方向揭，垂直揭开易使伤口再裂开），评估需要的器械，和敷料的数量，种类，然后去洗手评估需要的器械，和敷料的数量，种类，然后去洗手后，准备换药的物品。一般需要两个无菌弯盘，两把后，准备换药的物品。一般需要两个无菌弯盘，两把镊子，酒精棉球等，夹拿器械时，镊子一定要头朝下，镊子，酒精棉球等，夹拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来，夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱不可以翘起来，夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球后夹酒精

21、棉球（如果先夹酒精，残存镊子的酒精棉球后夹酒精棉球（如果先夹酒精，残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果）。夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果）。3、操作：手取外辅料，再用镊子取内层，若、操作：手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子，一把粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子，一把接触皮肤，一把接触辅料（两把始终不要碰接触皮肤，一把接触辅料（两把始终不要碰触）。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然触）。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤口）由内向外回字型消，酒精两后（清洁的伤口）由内向外回字型消，酒精两遍以上，范围要超过盖的纱布。盖纱布光面朝遍以上

22、，范围要超过盖的纱布。盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上（一般一块纱布块四层）。下，盖八层纱布以上（一般一块纱布块四层）。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。最后洗手（保护自两边压边粘，中间一条。最后洗手（保护自己）。己）。原则：（原则：（1）无菌原则；（）无菌原则；（2）清除失）清除失活坏死组织；（活坏死组织；（3）保持、促进肉芽生）保持、促进肉芽生长；（长；（4）促进伤口愈合；）促进伤口愈合；换药的基本技术：换药的基本技术：（1）树立无菌观念；）树立无菌观念；（2）解除敷料的方法；（）解除敷料的方法；（3）换药物）换药物品的

23、传递方法；（品的传递方法；（4）创面及周围皮肤）创面及周围皮肤的消毒方法；（的消毒方法；（5）包扎固定方法；）包扎固定方法；（6）污物敷料的处理。）污物敷料的处理。4、顺序、顺序：先干净后污染，先简单后复：先干净后污染，先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。杂。一个病人多个伤口也是如此。换药频率换药频率 原则上辅料湿透即应换药原则上辅料湿透即应换药 1、一般伤口、一般伤口：首次：首次 24h 内，以后每内，以后每 2-3 天天/次；次；2、特殊伤口：乳房术后，、特殊伤口：乳房术后，3-5 天天/次；次；3、植皮术后：、植皮术后：7-9 天天/次；次；4、消化道瘘：、消化道瘘：2-3 天天/次

24、；次；5、夏天：每天换，敷酒精纱。、夏天：每天换，敷酒精纱。注意事项注意事项 1、无菌一期伤口换药一般在、无菌一期伤口换药一般在 24 小时、小时、72 小时常规观察局部肿胀渗出情况。小时常规观察局部肿胀渗出情况。2、开放伤术后争取、开放伤术后争取 24、48、72 小小时连续三天换药，特别注意容易出现血时连续三天换药，特别注意容易出现血肿或引流情况及时排除险情比较关键。肿或引流情况及时排除险情比较关键。3、骨科创面较多见感染创面就是皮肤、骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面，高渗盐水一般在某一坏死、褥疮创面，高渗盐水一般在某一时期，用在感染重、渗出较多的创面，时期，用在感染重、渗出较

25、多的创面，可以快速减轻创面及肉芽组织水肿，减可以快速减轻创面及肉芽组织水肿，减少渗出。少渗出。4、再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用、再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，手指换药纱与体温相近的呋喃西林溶液换药，手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。5、对于大面积创面，首先注意清创，对于已、对于大面积创面，首先注意清创，对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息，争取在几次换药中，界线一旦明显则果姑息，争取在几次换药中，界线一旦明显则果断切除。勉强留下，只会延缓肉芽

26、生长，甚至断切除。勉强留下，只会延缓肉芽生长，甚至造成感染。造成感染。6、对于已清除大部分坏死组织的创口，、对于已清除大部分坏死组织的创口，要注意爱护肉芽的生长，肉芽组织本身要注意爱护肉芽的生长，肉芽组织本身有抗感染的能力，如果没有明显渗出，有抗感染的能力，如果没有明显渗出，则不要用抗生素或其他药水换药，只用则不要用抗生素或其他药水换药，只用碘伏消毒创缘皮肤，用湿盐水纱布覆盖碘伏消毒创缘皮肤，用湿盐水纱布覆盖即可。即可。7、油纱条不要放到创面上，应该在盐、油纱条不要放到创面上，应该在盐水纱布上，防止盐水过快的挥发。水纱布上，防止盐水过快的挥发。8、有感染的创面注意先做一个细菌培、有感染的创面注意先做一个细菌培养药敏再换药，以免以后被动。养药敏再换药，以免以后被动。