重症病人的评价(马四清)课件.ppt

1、青海省人民医院青海省人民医院ICUICU重症病人的评价、认识、监测重症病人的评价、认识、监测马四清马四清2目的目的早期识别重症病人早期识别重症病人-病情评估（病情评估（disease assessment)disease assessment)早期发现威胁患者生命的生理异常早期发现威胁患者生命的生理异常 确定纠正上述异常的适当措施确定纠正上述异常的适当措施对基础病因作出诊断对基础病因作出诊断 早期识别具有生命危险的危重病患者，便于临床医生及时采取适当的治疗措早期识别具有生命危险的危重病患者，便于临床医生及时采取适当的治疗措施施 以防止病情进一步恶化以防止病情进一步恶化(吸氧吸氧 呼吸治疗或静脉

2、输液呼吸治疗或静脉输液)早期干预的重要性早期干预的重要性 早期识别具有生命危险的危重病患者，充分的时间发现早期识别具有生命危险的危重病患者，充分的时间发现问题问题 根本原因根本原因 针对性治疗（针对性治疗（很多研究显示很多研究显示 在呼吸心跳骤停发生前数小时时，在呼吸心跳骤停发生前数小时时，患者常常出现生理学指标的异常，这提示早期干预可能避免患者病情恶化患者常常出现生理学指标的异常，这提示早期干预可能避免患者病情恶化）病情严重性的评估与判断病情严重性的评估与判断常用评分方法常用评分方法-重症患者严重性评估的相关技术重症患者严重性评估的相关技术 非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分

3、特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分 重症评分系统的评价重症评分系统的评价熟悉重症监测的目的、专业特征、一般原则熟悉重症监测的目的、专业特征、一般原则第一部分：发现重症病人第一部分：发现重症病人4传统的诊治流程传统的诊治流程病史病史时间。时间。治疗治疗诊断诊断检查检查查体查体耗时漫长，不适用于重症病人！耗时漫长，不适用于重症病人！5早期识别重症病人早期识别重症病人 致死性因素致死性因素 伴随情况伴随情况 基本疾病基本疾病 干预方法的影响干预方法的影响利于判断利于判断?掩盖病情掩盖病情?6不易识别的重症病人不易识别的重症病人 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚年轻病人：耐受性强，症状体征出现

4、晚 免疫抑制病人：应激反应差免疫抑制病人：应激反应差 临床表现不明显临床表现不明显 创伤病人：创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大出现复合、多发创伤可能性大 容易遗漏重要问题容易遗漏重要问题 特殊疾病（之前很难预测）：特殊疾病（之前很难预测）：如严重心律失常，脑如严重心律失常，脑出血出血 非进行性加重非进行性加重改良早期危险评分（改良早期危险评分（Modified Early Warning ScoreModified Early Warning Score）项目项目0分分 1分分2分分3分分收缩压（收缩压（mmHg）10119981100200或或718070心率（心率（bpm）511004

5、150或或10111040或或111129130呼吸（呼吸（bpm）91415202129或或930 体温体温（）3538.435或或38.5 意识状态意识状态清醒清醒对声音有反应对声音有反应对疼痛有反应对疼痛有反应无反应无反应7提示患者病情危重的指标提示患者病情危重的指标（出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估）指标指标 数值数值血压血压 SBPSBP90mmHg90mmHg或或MAPMAP70mmHg70mmHg心率心率 150150次次/分或分或5050次次/分分呼吸频率呼吸频率 3030次次/分或分或8 8次次/分分意识状态意识

6、状态 GCSGCS1212少尿少尿 0.5ml/0.5ml/（kg.hkg.h）钠钠 120mmol/L120mmol/L或或150mmol/L150mmol/L钾钾 2.5mmol/L2.5mmol/L或或6mmol/L6mmol/LPH PH 7.27.2碳酸氢根碳酸氢根 18mmol/L18mmol/L护士担忧护士担忧 经验丰富的护士经验丰富的护士呼叫医疗急救团队的标准呼叫医疗急救团队的标准(mddical(mddical emergency team METemergency team MET对患者情况感到担心对患者情况感到担心气道发生危险气道发生危险,出现喉鸣出现喉鸣心率发生急性改变

7、心率发生急性改变4040次次/分或分或140140次次/分分收缩压发生急性改变收缩压发生急性改变,90mmHg90mmHg呼吸频率发生急性改变呼吸频率发生急性改变,8 8次次/分或分或3030次次/分分脉搏氧饱和度发生急性改变脉搏氧饱和度发生急性改变,吸氧情况下吸氧情况下90%90%意识状态发生急性改变意识状态发生急性改变尿量发生急性改变尿量发生急性改变,4,4小时尿量小时尿量50ml50ml10发现重症患者发现重症患者 病史了解与复苏应同步进行，明确潜在的问题和病因，并评病史了解与复苏应同步进行，明确潜在的问题和病因，并评估复苏的效果估复苏的效果-查体（针对性）病史采集查体（针对性）病史采集

8、 合理复苏合理复苏 严重程度严重程度时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况初步判断，发现危及生命情况-即使病因不清楚即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间生命支持，为下一步检查治疗争取时间评价病理生理打击严重程度时评价病理生理打击严重程度时 代偿机制代偿机制 休克休克 代偿失败代偿失败 病情加重病情加重如果患者已经接受了支持治疗，支持治疗的强度非常重要如果患者已经接受了支持治疗，支持治疗的强度非常重要 （SaOSaO2 2=92%=92%）如何合理选择辅助检查取决于

9、患者的可能诊断与临床表现如何合理选择辅助检查取决于患者的可能诊断与临床表现 常规检查常规检查第二部分：重症病人的评价第二部分：重症病人的评价12评价步骤评价步骤 病史病史 查体查体 表格记录表格记录 实验室及影像学检查实验室及影像学检查 治疗治疗13一一 病史采集病史采集 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因什么是可能的病因？主要特点主要特点 目击者、家属、医护目击者、家属、医护 主要表现主要表现 疼痛疼痛 气短乏力气短乏力 神志改变神志改变 创伤史创伤史 手术史手术史 前期服用药物情况前期服用药物情况 重点

10、应放在判断紧急问题重点应放在判断紧急问题和了解生理储备方面和了解生理储备方面 特别特别是心肺功能的储备是心肺功能的储备 更多细节信息更多细节信息 主诉主诉 既往疾病，手术既往疾病，手术 住院过程住院过程 药物和过敏史药物和过敏史 家族史家族史 系统回顾系统回顾14二二 查体查体 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？望，听，触（望，听，触（ABCsABCs）气道气道 呼吸和氧和呼吸和氧和 循环循环 神志神志 按器官系统查体按器官系统查体 呼吸系统呼吸系统 心血管系统心血管系统 腹部及消化道

11、腹部及消化道 中枢神经肌肉系统中枢神经肌肉系统 内分泌及凝血系统内分泌及凝血系统15Airway Airway 气道气道 病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，胸腹矛盾呼吸运动神志改变三凹征，胸腹矛盾呼吸运动神志改变 听：呼吸杂音，喘鸣音听：呼吸杂音，喘鸣音 完全阻塞完全阻塞 没有声音没有声音 感觉：气流减少或没有感觉：气流减少或没有16Breathing Breath

12、ing 呼吸呼吸 中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍 呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 肺部疾病：气胸，血胸，肺部疾病：气胸，血胸，COPDCOPD，哮喘，肺水肿，哮喘，肺水肿，ARDSARDS，肺栓塞，肋骨骨折等，肺栓塞，肋骨骨折等无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均是病情危重的反映无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均是病情危重的反映 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和神志改变，呼吸幅度，氧和 听：呼吸杂音，不能言

13、语，叩诊浊音听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等 如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染呼吸急促呼吸急促 涉及呼吸、循环、代谢等多方面涉及呼吸、循环、代谢等多方面 必须高度注意必须高度注意无论何种程度无论何种程度 是反映病情恶化是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标18Circulation Circulation 循环循环 病因：病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞原发：缺

14、血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等 看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 听：心脏杂音听：心脏杂音 感觉：脉搏节律，奇脉等感觉：脉搏节律，奇脉等 注意血压注意血压 组织灌注状态组织灌注状态 通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压，可以通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压，可以对各种休克（心源性、分布性）作出初步判断对各种休克（心源性、分布性）作出初步判断19三三 表格记录表格记录 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要

15、生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？基础生命体征基础生命体征 心率，心律心率，心律 血压血压 呼吸频率，氧饱和度呼吸频率，氧饱和度 清醒程度清醒程度 病历记录病历记录 查体记录查体记录 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病程记录病程记录20四四 实验室及影像学检查实验室及影像学检查 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？血气分析血气分析 动脉或者静脉动脉或者静脉 快速血乳酸快速血乳酸 ScvOScvO2 2 血糖血糖 血常规，生化血常规，生化 胸片胸

16、片 心电图心电图 微生物检查微生物检查系统系统 表现表现心血管心血管 心动过速心动过速,低血压低血压,四肢湿冷四肢湿冷,皮肤花斑。心动过缓常提示病情皮肤花斑。心动过缓常提示病情 进入终末期进入终末期呼吸呼吸 呼吸频数呼吸频数,三凹征三凹征,辅助呼吸肌参与呼吸动作辅助呼吸肌参与呼吸动作,氧饱和度降低。氧饱和度降低。呼吸频率减慢常提示即将发生呼吸骤停呼吸频率减慢常提示即将发生呼吸骤停内脏内脏 呕血，鼻胃管引流物呈咖啡色，黑变，黄疸呕血，鼻胃管引流物呈咖啡色，黑变，黄疸肾脏肾脏 少尿少尿神经神经 意识恶化，精神错乱，焦虑，攻击性行为意识恶化，精神错乱，焦虑，攻击性行为代谢代谢 代谢性酸中毒，严重电解

17、质异常（特别是严重低钾血症和低钠代谢性酸中毒，严重电解质异常（特别是严重低钾血症和低钠 血症），严重贫血，血小板减少，凝血异常，乳酸升高血症），严重贫血，血小板减少，凝血异常，乳酸升高其他其他 大汗大汗22五五 治疗治疗 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？与上述步骤同时进行与上述步骤同时进行 确保气道通畅和氧和充足确保气道通畅和氧和充足 建立静脉通道，输液建立静脉通道，输液 评价即时的复苏治疗反应评价即时的复苏治疗反应 完善治疗，评价反应，完善治疗，评价反应，回顾病情趋势回顾病情趋势

18、提供器官功能支持治疗提供器官功能支持治疗 选择最适合的场所选择最适合的场所 取得相关专家的建议和取得相关专家的建议和协助协助总结总结 早期识别是防止病情恶化的重点早期识别是防止病情恶化的重点 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始诊断之前开始 详细的了解病史非常重要详细的了解病史非常重要 注重指标对治疗的反应注重指标对治疗的反应第三部分：第三部分：ICUICU评分系统评分系统25评分

19、系统的意义评分系统的意义 量化，公平量化，公平 评价疾病严重程度评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配质量控制，资源分配26评分系统模型的建立与评价评分系统模型的建立与评价 建立方法建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行收集各种可能影响预后和病情的因素，进行LogisticLogistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标

20、回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标 评价指标评价指标AUROCC 0.8AUROCC 0.8CALCAL拟合优度检验拟合优度检验27ICU ICU 常用评分系统常用评分系统 非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分APACHE APACHE IIII(acute physiology and chronic health(acute physiology and chronic health evaluation)evaluation)TISS(therapeutic intervention scoring systemTISS(therapeutic interventio

21、n scoring systemMODS MODS SOFASOFALODSLODS 特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分RansonRansonRamsayRamsay28急性生理与慢性健康评分（急性生理与慢性健康评分（APACHEAPACHE）Acute Physiology And Chronic Health EvaluationAcute Physiology And Chronic Health Evaluation Knaus Knaus 于于19811981年建立第一代，年建立第一代，19851985年提出年提出APACHE IIAPACHE II，至，至20052005年

22、推出第四代。年推出第四代。APACHEAPACHE简便可靠，设计合理，预测准确，简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。死率越高。29APACHEAPACHE的结构和使用方法的结构和使用方法 APACHEAPACHE由由A A项、项、B B项及项及C C项三部分组成。项三部分组成。A A项：急性生理学评分项：急性生理学评分 共共1212项。项。B B项：年龄评分项：年龄评分 从从4444岁以下到岁以下到757

23、5岁以上共分为岁以上共分为5 5个阶段，分别评为个阶段，分别评为0-60-6分。分。C C项：慢性健康评分。项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊手术或非手术治疗者加行急诊手术或非手术治疗者加5 5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2 2分。分。30生理指标生理指标不正常值高限不正常值高限0 0不正常值低限不正常值低限4 43 32 21 11 12 23 34 41 1、体温（肛温）、体温（肛温）(C(C）414139-40.939-40.938.5-38.938.5-38.936-38.436-38.43

24、4-35.934-35.932-33.932-33.930-31.930-31.929.929.92 2、平均动脉压（、平均动脉压（mmHgmmHg）160160130-159130-159110-129110-12970-10970-10950-6950-6949493 3、心室率（次、心室率（次/分）分）180180140-179140-179110-139110-13970-10970-10955-6955-6939394 4、呼吸（次、呼吸（次/分）分）505035-4935-4925-3425-3412-2412-2410-1110-116-96-9555 5、氧合、氧合a:a:A-

25、aDOA-aDO2 2(F(F!O O2 2 0.5)0.5)500500350-499350-499200-349200-349 200200b:pb:paOaO2 2(F(F!O O2 2 0.5)0.5)707061-7061-7055-6055-60 55556 6、动脉、动脉PHPH7.77.77.6-7.697.6-7.697.5-7.597.5-7.597.33-7.497.33-7.497.25-7.327.25-7.327.15-7.247.15-7.247.157.157 7、血浆钠（、血浆钠（mmol/Lmmol/L）180180160-179160-179155-159

26、155-159150-154150-154130-149130-149120-129120-129111-119111-1191101108 8、血浆钾（、血浆钾（mmol/Lmmol/L）776-6.96-6.95.5-5.95.5-5.93.5-5.43.5-5.43-3.43-3.42.5-2.92.5-2.9 2.52.5319 9、血浆肌酐（、血浆肌酐（mg/dlmg/dl）急性肾衰评分加倍）急性肾衰评分加倍）3.53.52-2-3.43.41.5-1.91.5-1.90.6-1.40.6-1.4 0.60.61010、HCT(%)HCT(%)606050-59.950-59.946

27、-49.946-49.930-45.930-45.920-29.920-29.920201111、白细胞（千、白细胞（千/mm/mm3 3)404020-39.920-39.915-19.915-19.93-14.93-14.91-2.91-2.91 11212、GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）=15-=15-实测实测GCSGCS值值A A、总急性生理评分（、总急性生理评分（APSAPS）=12=12项评分总和项评分总和C C、慢性健康善评分；、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；病人的评分；a a、非手术或急诊手术者、非手

28、术或急诊手术者-5-5分分b b、择期手术者、择期手术者-2-2分分APACHE APACHE 评分；评分；A+B+CA+B+C的和的和A;APSA;APS评分评分B B：年龄评分年龄评分C C：慢性健康状况评分：慢性健康状况评分B B、年龄评分、年龄评分年龄（岁）年龄（岁）评分值评分值 44440 045-5445-542 2APACHE APACHE 总值评分总值评分；55-6455-643 365-7465-745 5 75 756 632GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分(GCS)(GCS)睁眼睁眼(E)(E)语言语言(V)(V)运动运动(M)(M)自主睁眼自主睁眼4 4语言

29、正常语言正常5 5遵嘱动作遵嘱动作6 6语言刺激睁语言刺激睁眼眼3 3语言混乱语言混乱4 4疼痛定位疼痛定位5 5疼痛刺激睁疼痛刺激睁眼眼2 2用词不恰用词不恰当当3 3疼痛刺激屈疼痛刺激屈曲曲4 4不睁眼不睁眼1 1声音无法声音无法理解理解2 2疼痛疼痛(异常异常)屈曲屈曲3 3无语言无语言1 1疼痛伸展疼痛伸展2 2疼痛无反应疼痛无反应1 133APACHEAPACHE的临床应用的临床应用 动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 医疗质量和医疗费用控制评价医疗质量和医疗费用控制评价 评估病情，有利于制定治疗方案。评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术

30、时机用评分选择手术时机 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性 预测预后预测预后Ln(1/RLn(1/RR)=-3.517+(APACHER)=-3.517+(APACHE得分得分0.146)+0.146)+病种风病种风险系数险系数+0.603+0.603（仅用于急诊手术者）（仅用于急诊手术者）34多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分 多脏器功能障碍评分多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score)(Multiple Organ Dysfunction Score)Marshall 1995Marshal

31、l 1995年提出，年提出，Richard 2001Richard 2001年改良年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：不足：只反映只反映6 6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态状态对其他影响预后的因素没有考虑对其他影响预后的因素没有考虑35MODSMODS器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统呼吸系统PaO2/FIO2,mm Hg301226-300151-22576-15076血液系统血液系统血小板血小板,109/L15015010050240PAHR压力

32、调整心率压力调整心率HR(CVP/MAP)1010.1-15 15.1-20 20.1-30 30中枢神经系统中枢神经系统Glasgow coma score15131410 127 9 6肾脏肾脏肌酐肌酐,mol/L50036多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分 全身性感染相关性器官功能衰竭评分（全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Sepsis Related Organ Failure AssessmentRelated Organ Failure Assessment，SOFASOFA）19941994年欧洲重症医学会提出年欧洲重症医学会提出早期，动态监测早期，动态监

33、测6 6个器官，个器官，0-40-4分分每日记录最差值每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情趋向于使用最高评分和评分差值评价病情37SOFASOFA器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统呼吸系统PaO2/FIO2,mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系统血液系统血小板血小板,109/L1501501005020肝脏肝脏胆红素胆红素,mg/dL12.0心血管系统心血管系统平均动脉压平均动脉压,mm Hg70515 多巴酚丁胺多巴酚丁胺,g/kg-1min-1 任何剂量任何剂量 肾上腺素肾上腺素,g/kg-1min-1 0.10.

34、1 去甲肾上腺素去甲肾上腺素,g/kg-1min-1 0.10.1中枢神经系统中枢神经系统Glasgow coma score15131410 126 96肾脏肾脏肌酐肌酐,mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0 尿量尿量,mL/day500 50044次次/班）班）频繁成分输血（频繁成分输血（5L/24h5L/24h）非常规静脉单次注药非常规静脉单次注药静脉一种血管活性药物静脉一种血管活性药物持续静脉滴注抗心律失常药持续静脉滴注抗心律失常药电转复治疗心律失常电转复治疗心律失常应用降温毯应用降温毯动脉置管测压动脉置管测压3 3分标准分标准48h48h内快速洋地黄化内快速洋地

35、黄化测定心排出量测定心排出量快速利尿治疗体液超负荷或快速利尿治疗体液超负荷或 脑水肿脑水肿积极纠正代谢性碱中毒积极纠正代谢性碱中毒积极纠正代谢性酸中毒积极纠正代谢性酸中毒紧急行胸穿，腹膜后或心包穿刺紧急行胸穿，腹膜后或心包穿刺积极抗凝治疗（最初积极抗凝治疗（最初48h48h）因容量超负荷行静脉放血因容量超负荷行静脉放血静脉应用静脉应用2 2种以上抗生素种以上抗生素药物治疗惊厥或代谢性脑病药物治疗惊厥或代谢性脑病 （发作（发作24h24h内）内）复杂性骨牵引复杂性骨牵引TISSTISS评分系统评分系统监测监测CVPCVP同时开放同时开放2 2条静脉输液条静脉输液病情稳定者行血液透析病情稳定者行血

36、液透析48h48h内的气管切开内的气管切开气管内插管或气管切开者接气管内插管或气管切开者接T T形管或面罩自主呼形管或面罩自主呼吸吸鼻饲鼻饲因体液丢失过多行补液治疗因体液丢失过多行补液治疗静脉化疗静脉化疗每小时记录神经生命体征每小时记录神经生命体征频繁更换敷料频繁更换敷料静滴垂体后叶素静滴垂体后叶素2 2分标准分标准1 1分标准分标准监测监测ECGECG每小时记录生命体征每小时记录生命体征开放开放1 1条静脉输液条静脉输液慢性抗凝治疗慢性抗凝治疗常规记录常规记录24h24h出入量出入量急查血常规急查血常规对按计划间歇静脉用药对按计划间歇静脉用药常规更换敷料常规更换敷料常规骨牵引常规骨牵引气管切

37、开护理气管切开护理褥疮褥疮留置导尿管留置导尿管吸氧治疗（鼻饲或面罩）吸氧治疗（鼻饲或面罩）静脉应用抗生素（小于静脉应用抗生素（小于2 2种）种）胸部物理治疗胸部物理治疗伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创胃肠减压胃肠减压外周静脉营养或脂肪乳剂输入外周静脉营养或脂肪乳剂输入42特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分 RansonRanson评分用来判断急性胰腺炎的严重程度评分用来判断急性胰腺炎的严重程度 入院时入院时 入院入院48h48h年龄年龄5555岁岁 血细胞比容血细胞比容10%10%白细胞白细胞1616*109/l 109/l 血尿素氮上升血尿素

38、氮上升1.785mmol/l1.785mmol/l血糖血糖11.2mmol/l 11.2mmol/l 血钙血钙2mmol/l350IU/L 350IU/L 氧分压氧分压60mmHg250IU/L 250IU/L 碱缺失碱缺失4mol/l4mol/l 失液量失液量6l6l重症监测的基本原则和方法重症监测的基本原则和方法目的目的 评价疾病的严重程度（连续评价疾病的严重程度（连续 动态动态 定性定性 定量定量 病理生理状态病理生理状态 严重性严重性 迫切性迫切性 评估评估 调整调整 规范的规范的 高质量的高质量的 ）1 1、评估疾病的严重程度、评估疾病的严重程度 2 2、连续评价器官功能状态、连续评

39、价器官功能状态 发现早期的器官功能损害的证据发现早期的器官功能损害的证据 器官功能损害的程度及其变化器官功能损害的程度及其变化 为器官功能损害的预防和治疗提供依据为器官功能损害的预防和治疗提供依据 3 3、早期发现高危因素、早期发现高危因素 发现严重威胁患者的高危因素及时干预，避免疾病进一发现严重威胁患者的高危因素及时干预，避免疾病进一步恶化步恶化（外科术后的高龄患者若心电监测出现新的外科术后的高龄患者若心电监测出现新的STST段压低或段压低或STST段段明显压低，及时的降低氧耗明显压低，及时的降低氧耗 增加冠脉动脉血供增加冠脉动脉血供 预防预防AMIAMI的发生）的发生）目的目的 4 4、指

40、导疾病的诊断和鉴别诊断、指导疾病的诊断和鉴别诊断 MOFMOF 心肌收缩力心肌收缩力 BP SV BP SV 前负荷前负荷 SVR CO SVR CO 后负荷后负荷 HRHR 5 5、实现滴定式和目标性治疗、实现滴定式和目标性治疗 6 6、评价加强治疗的效果、评价加强治疗的效果重症监测的一般原则重症监测的一般原则 了解监测技术的适应症和禁忌症了解监测技术的适应症和禁忌症 系统与重点监测相结合系统与重点监测相结合 根据疾病发展规律调整监测方案根据疾病发展规律调整监测方案 合理应用无创和有创监测技术合理应用无创和有创监测技术 早期监测与筛查早期监测与筛查专业特征专业特征 1 1、早期可预见性、早期

41、可预见性 组织低灌注和缺氧组织低灌注和缺氧血乳酸血乳酸 4nmol/L 4nmol/L，病死率，病死率80%80%下垂性肺不张下垂性肺不张肺复张差肺复张差 CT CT 弥漫性肺不张弥漫性肺不张肺复张好肺复张好 2 2、手段适用性：有创、手段适用性：有创危重病人准危重病人准 NBP NBP VS VS IBP IBP Swan-Ganz VS Picco Swan-Ganz VS Picco VSVS Nico Nico 容量肺水容量肺水 肺死腔肺死腔专业特征专业特征 3 3、监测的动态和连续性、监测的动态和连续性 4 4、监测的整体性（重症医学监测的突出特点）、监测的整体性（重症医学监测的突出

42、特点）5 5、监测结果的准确解读、监测结果的准确解读 6 6、监测结果评价和指导治疗、监测结果评价和指导治疗 输液输液心输出量心输出量输液输液 输液输液心输出量心输出量纠正心功能纠正心功能血氧饱和度监测血氧饱和度监测适应证适应证 具有氧合功能障碍的患者。具有氧合功能障碍的患者。具有潜在氧合功能障碍的重症患者具有潜在氧合功能障碍的重症患者 在诊疗过程中在诊疗过程中(如支气管镜检查、吸痰等如支气管镜检查、吸痰等)需连续监测血氧需连续监测血氧变化者。变化者。操作方法操作方法 设置报警设置报警 固定传感器固定传感器 识别正常脉搏信号识别正常脉搏信号血氧饱和度监测血氧饱和度监测注意事项注意事项1.1.影

43、响影响Spo2Spo2监测准确性的因素监测准确性的因素 外部因素：外部因素：“黑色效应黑色效应”监测局部循环血流监测局部循环血流 监测局部皮肤因素监测局部皮肤因素 血液因素血液因素2.2.传感器的使用传感器的使用3.3.传感器的保护传感器的保护4.4.脉搏血氧饱和度和血气监测指标的关系脉搏血氧饱和度和血气监测指标的关系 血氧饱和度监测血氧饱和度监测优优 点：点：无创、敏感、持续、适用范围广无创、敏感、持续、适用范围广缺缺 点：点：易受多种因素影响、受夹部位压痕易受多种因素影响、受夹部位压痕重症监测与重症患者社会心理需求重症监测与重症患者社会心理需求 一、导致重症患者心理危机的主要原因一、导致重

44、症患者心理危机的主要原因 二、改善患者心理危机的主要措施二、改善患者心理危机的主要措施 一、导致重症患者心理危机的主要原因重症监测和治疗以及疾病造成的疼痛和隐匿性疼重症监测和治疗以及疾病造成的疼痛和隐匿性疼痛痛对重症监测和治疗的无知对重症监测和治疗的无知对疾病和死亡的恐惧对疾病和死亡的恐惧环境异常与睡眠障碍环境异常与睡眠障碍l 持续噪音持续噪音l 灯光刺激灯光刺激l 高强度的医源性刺激高强度的医源性刺激无家人陪伴的茫然与无助无家人陪伴的茫然与无助二、改善患者心理危机的主要措施 教育与评估教育与评估 充分告知监测与治疗情况充分告知监测与治疗情况 创造良好的监测和治疗环境创造良好的监测和治疗环境

45、倾听与鼓励倾听与鼓励 注意保护患者隐私注意保护患者隐私 控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄病情简介病情简介李某，男性，李某，男性，7676岁。岁。诊断：诊断：1.1.贲门癌贲门癌 2.2.糖尿病糖尿病 3.3.高血压高血压3 3级级 4.4.心律失常心律失常 。房室传导阻滞房室传导阻滞 5.5.前列腺增生前列腺增生 6.6.肝囊肿肝囊肿 7.7.肾囊肿肾囊肿病情简介病情简介既往史：糖尿病史既往史：糖尿病史1010年，口服年，口服“二甲双胍二甲双胍”“”“双胍唐安双胍唐安”控制血糖。高血压病史控制血糖。高血压病史3 3年，高达年，高达160/100mmHg160/100mmHg

46、未予治疗未予治疗.吸烟史吸烟史2020余年，每天余年，每天2020支左右，现已戒烟支左右，现已戒烟2020余年。余年。婚育史：适龄结婚，育有婚育史：适龄结婚，育有2 2女女1 1子，子女配偶体健。子，子女配偶体健。家族史：否认家族中有传染病及显性遗传病史。家族史：否认家族中有传染病及显性遗传病史。病情简介病情简介现病史：现病史：患者于患者于8 8月月1818日收治肿外科，入科室患者步入病房，日收治肿外科，入科室患者步入病房，神志清楚，精神尚可，语言清晰流利，对答切题，查体合神志清楚，精神尚可，语言清晰流利，对答切题，查体合作。营养适中。测量生命体征：体温作。营养适中。测量生命体征：体温36.8

47、36.8，脉搏，脉搏6060次次/分，呼吸分，呼吸2121次次/分，血压分，血压140/80140/80mmHgmmHg。查体无异常。查体无异常。胃镜胃镜X X片片心电图心电图胸、腹部胸、腹部CT贲门癌贲门癌 慢性萎缩性胃慢性萎缩性胃窦炎窦炎 十二指肠球炎十二指肠球炎 病理：（贲门）腺癌病理：（贲门）腺癌 免疫组化：免疫组化：CerbB-2CerbB-2窦性心律电轴无偏移考虑左侧少量胸腔积液主动脉硬化支气管炎、肺气肿、少量心包积液胃小弯侧胃壁增厚肝脏及双肾多发囊肿病情简介病情简介辅助检查：辅助检查：01白细胞白细胞3.45*109/L02中性粒细胞中性粒细胞1.67*109/L03淋巴细胞淋巴

48、细胞1.02*109/L04红细胞红细胞4.52*1012/L病情简介病情简介05血红蛋白血红蛋白132g/L06血小板血小板147*109/L07谷丙转氨酶谷丙转氨酶10u/L08谷草转氨酶谷草转氨酶20u/L09r-谷氨酰胺转移酶谷氨酰胺转移酶101u/L10胆碱酯酶胆碱酯酶5569u/L11白蛋白白蛋白31.1g/L12球蛋白球蛋白20.6g/L实验室检查：实验室检查：病情简介病情简介 完善相关检查后于2014年8月26日9:00在全麻下行“胃癌根治术”。给予舒芬太尼+瑞芬太尼+得普利麻+咪唑安定应用，麻醉成功后行胃癌根治术。术中诊断：贲门癌T2N2M0。拟定行胃癌根治术（D2），近端胃

49、癌根治，食管下段、胃吻合术，腹腔引流术。患者手术3.5小时，术中输注晶体液1200ml，胶体液500ml，出血量约200ml，小便约100ml。术毕于术毕于20142014年年8 8月月2626日日12:4512:45入入ICUICU复苏。复苏。入室时患者全麻已醒。测体温入室时患者全麻已醒。测体温35.235.2，EKGEKG示示脉搏脉搏9090次次/分，分，呼吸呼吸2020次次/分，血压分，血压166/78166/78mmHgmmHg，SpOSpO2 293%93%。给予导管吸氧。给予导管吸氧3L/min3L/min。术区敷料清洁，带入镇痛泵。查患者呼唤睁眼，。术区敷料清洁，带入镇痛泵。查患

50、者呼唤睁眼，握力弱，肢体抬高时间握力弱，肢体抬高时间30s30s30s，吞咽呛咳反射良好。，吞咽呛咳反射良好。遵医嘱拔除口腔插管。遵医嘱拔除口腔插管。于于13:4513:45测体温测体温,36,36，EKGEKG示示脉搏脉搏9292次次/分，呼吸分，呼吸2121次次/分，分，血压血压150/75150/75mmHgmmHg，SpOSpO2 292%92%。病情简介病情简介 于于14:1614:16查血气示查血气示 值班医生床旁行深静脉置管，静脉补钾值班医生床旁行深静脉置管，静脉补钾4g4g。于于17:0017:00复查血气示复查血气示 于于20:5020:50返回病房，出科时患者返回病房，出科