降低住院患者跌倒发生率品管圈成果汇报书模板课件.pptx

1、降低住院患者跌倒发生率某某某省某某县人民医院护理部：Hope life圈 汇报人：某某某1Hope Life圈简介2主题选定3活动计划拟定4现状把握5目标设定6解析目录CONTENTS7对策拟定8对策实施与检讨9效果确认10标准化11检讨与改进12下期活动主题美丽的家乡小组名称Hope life圈课题名称降低住院患者院内跌倒发生率课题类型 问题解决型成立时间2019年3月注册日期2019年3月活动时间2019.102020.10注册号2019QCC2出勤率100%活动次数10次平均活动时间1小时辅导员某某某圈 长某某某主要工作：落实护理部品管圈活动任务，转变护理人员质控意识，采取科学的管理工具

2、进行质量持续改进活动，不断地提升护理服务质量、工作质量和质量管理水平。单位主要指针：利用现代护理管理技术，加强护理质量安全，提高患者满意度。制作人：某某某 制作时间：2019年10月Hope Life圈的组成圈员基本情况圈内职务姓名年龄职称资历圈龄学历小组分工圈长某某某 45岁 副主任护师28年第二次参加本科 组织协调，查检表设置秘书某某某 35岁 主管护师14年第二次参加大专 圈会会议记录，成果汇报圈员某某某 33岁 主管护师13年第二次参加本科 对策实施，成果报告书写某某某 34岁 护师13年第二次参加大专 对策实施，数据收集统计某某某 30岁 护师11年第一次参加大专 对策实施，数据收集

3、统计某某某 48岁 无24年第一次参加 中专 对策实施，组织成员活动某某某 36岁 主治医师7年第一次参加研究生 项目指导，成果汇报某某某 30岁 药师 7年第一次参加 大专照片采集，照片采集某某某 26岁 助理工程师4年第一次参加大专 对策实施，圈会记录制作人：某某某 制作时间：2019年10月Hope Life圈成员及分工Hope life圈寓意希望与生命，我们携手并进，用爱心，耐心、责任心为患者带去健康的希望和生命的曙光。现场采用头脑风暴法，共征集8个圈名及圈徽，由9名圈员投票决定，每人投4票，票数最高的确定为圈名；讨论现场Hope Life圈圈名的意义1.圈徽中间以蓝色为主，蓝色是博大

4、的色彩，代表了自信与爱。中心是一位护士用轮椅在运送病人，代表我们加强患者安全管理，护士在行走，轮椅车轮在转动，寓意护理质量的改善，我们永远在路上。周围环形部门名称代表我们以病人为中心，落实优质护理。2.绿色的枝叶代表了生命与健康。寓意我们始终履行着保护生命，促进健康的神圣使命。Hope Life圈圈徽的意义圈活动的特点 全员热情参与，携手同行，平均每月开会1次，出席率100%，利用某某群传送信息，开展活动形式多样，充分调动了护士的积极性，发挥了圈员的潜能。与天使携手，与健康同行，我们全心全意为您服务。Hope Life口号及活动特点1、上期品管圈活动名称：提高抢救车管理合格率2、主题选取原因：

5、对医院而言 是医院护理质量管理的重要工作，减少安全隐患，避免医疗纠纷，从而提升医院整体形象，增加社会效益。对个人而言 增强急救车管理重要性的认识，掌握急救药品、仪器使用的相关知识，能迅速配合医生抢救。对科室而言 节省护理人力资源，减少重复性工作，提高工作效率，减少护理差错发生，确保临床抢救质量。对患者而言 为挽救患者生命赢得时间，减少患者因抢救不及时导致住院时间延长、费用增加。Hope Life上期活动成果追踪3、目标设定：目标值现状值改善值 65.2%+（65.2累计百分比圈能力）65.2%+（65.2%78.140%）85.6%目标达成率（改进后改进前）/（目标值改进前）100%（91.6

6、%65.2%）/(85.6%-65.2%)100%129%进步率（改进后改进前）/改进前100%（91.6%65.2%）/65.2%100%40.5%Hope Life上期活动成果追踪4.效果维持情形：效果长效、常态，维持效果（图1）制作人：邱春艳 制作时间：2020年1092.3%94.3%95.4%95.8%100.0%94.3%97.6%98.2%99.4%97.0%98.8%99.3%96.8%85.6%80.0%82.0%84.0%86.0%88.0%90.0%92.0%94.0%96.0%98.0%100.0%2016年9月2016年10月2016年11月2016年12月2017年

7、1月2017年2月2017年3月2017年4月2017年5月2017年6月2017年7月2017年8月2017年9月抢救车管理合格率效果推移图达标率目标值Hope Life上期活动成果追踪 主题选定（选题过程）采用项目评价优先次序矩阵法，9人参与评价，结果如下：（表2）主题评价项目领导重视程度 可行性 迫切性圈能力总分顺序选定提高实习生规范带教落实率15271529866 降低住院患者跌倒发生率334143251421提高科室全员质控执行合格率312921271083 提高住院患者健康教育知晓率25332511945 降低胃管非计划拔管发生率253741291322 提高护士规范交接班执行率2

8、72721271024评价说明分数领导重视程度可行性迫切性圈能力1不重视不可行半年后再说能自行解决3一般重视较可行下次解决需一个部门配合5高度重视可行尽快解决需多个部门配合制作人：某某某 制作时间：2019年10月15日注：以评分法进行主题评价，每个圈员对每一主题、每一评价项目均要打分。项目评定分数：5分为最高、3分为普通、1分为最低，各评价项目最后得分以总分计算，第一顺位为本活动的主题。共9人参加评分。降低住院患者跌倒发生率 主题选定（本期活动主题）注：住院患者包括所有住院患者和所有急诊观察室患者，同一患者多次跌倒每次均计为一例。跌倒定义：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒

9、于比初始置更低的地方1，可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均可包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视为其为跌倒并上报。衡量指标 住院患者跌倒发生率=同期住院患者中发生跌倒例次数 统计周期内住院者人日数10001蔡学联,郑芝芬,唐晓英 等.运用品管圈质量改进工具降低住院患者跌倒发性率的实践J.护理管理,2011,11(12):56-61.【参考文献】指标定义 主题选定（名词定义及衡量指标）2 张素华，陈美云.住院患者跌倒的原因分析及对策J.中国医药科学，2019，6，（14）：166-168.3 么莉.护理敏

10、感指标实用手册M.北京:人民卫生出版社,2019:92.参考文献 主题选定（选题背景）1、选题背景：1)据世界卫生组织发布的报告，全球每年有30万人死于跌倒，其中60岁以上的人占一半以上。跌倒已经成为造成老年伤害的头号杀手。2)据估计，有1/3 的65岁以上老年人和50%的80 岁以上老年人每年会发生一次跌倒。42%住院跌倒患者造成了伤害，8%住院跌倒患者造成了严重伤害。在我国，跌倒已成为老人伤害死亡的首要原因2。3)卫生部2013年将防范与减少患者跌倒列为患者十大安全目标之一。4)美国医疗机构联合委员会在患者安全目标中指出，跌倒是护理质量的核心指标，也是护理的一项敏感指标35)通过回顾性分析

11、发现：2015年10月1日至2019年9月30日我院同期住院患者中发生跌倒的例次为32例，其中共有20例病历医生或护士无记录，未记录率达62.5%，其中60岁以上跌倒人数占71.8%，有76%的患者跌倒时无人员陪护，防护措施落实不到位占62%，护士未对高风险患者进行风险估或评估错误占23%。跌倒病人为级护理者占52%,跌倒造成损伤的占40.6%。保障病人安全，减少患者痛苦和经济负担，提高患者满意度。对患者而言优化防跌处理流程，减少重复性工作量，提高工作效率。对同仁而言提高病床周转率，提高服务质量，构建和谐医患关系。对医院而言强化自我保护意识，提高风险防范意识，保证护理安全，减少护患矛盾。对个人

12、而言 主题选定（选题理由）QCC活动步骤1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计划 Plan实施 Do确认Check处置Action无效果WHATWHEN（虚线为计划日期，实线为完成日期）WHO负责人HOW手法WHERE地点活动类型 时间步骤确定主题及对策阶段(2019-10-10至2020-1-29)16w组织实施阶段（2020-1-30至6-25）21w检讨与改进阶段2020-6-26至910）11w成果发布阶段（20209-11至10-15）5w10/1016/10（1W）17/1030

13、/10（2w）31/1013/11（2w）14/1120/11（1W）21/1111/12（3w）12/1229/1/2020（7w）30/126/2（4w）27/226/3（4W）27/323/4（4w）24/421/5（4w）22/5-25/6(5W)7/86/9（6w）24/7-10/9(5w)11/924/9（2w）25/9-15/10(3W)降低住院患者跌倒发生率P主题选定 头脑风暴评价法护理部拟定计划 小组讨论甘特图护理部现状把握 流程图查检表柏拉图护理部目标设定 柱状图护理部解析 鱼骨图查检表柏拉图五楼培训室对策拟定 头脑风暴评价法护理部D对策实施与检讨 头脑风暴小组讨论各临床科

14、室C效果确认 柏拉图雷达图柱状图护理部标准化 制度流程护理部A检讨及改进 头脑风暴护理部资料整理发表PPT汇报护理部 5周9.4%活动计划拟定（甘特图）制作人：陈锋 制表时间：2019年10月25日计划进度实际进度备注：16周30.2%21周39.7%5周9.4%患者入院评估预防效果及转归跌倒风险评估建立评估单、挂警示牌健康教育签署安全告知书高风险无风险是否加强观察发生坠床/跌倒启动住院患者跌倒/坠床应急现状把握（与主题相关的流程图）根据流程图发现跌倒主要发生在虚线框内的流程中，本次质量活动改善的重点将针对虚线框内的流程加以分析，找出原因并改善制作人：某某某 制作时间：2019年11月本次活动

15、改善重点1.2015年10月至2019年9月住院患者跌倒原因查检表（表3）科室住院号姓名性别年龄主要诊断入院时间跌倒/坠床发生具体时间发现时间有无陪护医嘱陪护是否在场防护措施落实(有无）防跌倒宣教(有/无）评估得分（分）评估是否正确是否高风险护理级别（级）当班护士职称是否按护理级别巡视有记录的跌倒/坠床发生次数跌倒/坠床地点环境中的危险因素使用跌倒高风险药物健康状况跌倒/坠床伤害严重程度伤害部位描述与处理伤害产生的费用（元）愈合/好转/无效/死亡是否发生投诉护理记录医疗记录 查检说明：收集时间：2019年11月1日至11月3日收集方法：科护士长按此查检表要求填写上报，如无防护措施，需注明原因，

16、如为环境中的危险因素，应注明潮湿、坡度、光线、有无警示标识由护理部进行统计汇总，再进行验证核实。注：以上查检数据是通过护理不良事件上报系统提取。事件发生后，护理部组织人员及时到现场进行调查，查看病室环境，访谈当班护士、医生，访谈患者及家属，并查看病历记录情况。制作人：某某某 制作时间：2019年10月31日 现状把握（查检表）制作人：某某某 制作时间：2019年11月13日查检项目发生次数百分比累积百分比防跌倒措施未落实2947.5%47.5%患者及家属因素1931.1%78.6%防跌宣教落实不到位46.6%85.2%无陪护医嘱34.9%90.1%评估不足34.9%95.0%未及时发现23.3

17、%98.3%未按护理级别巡视11.7%100.%合计61100.0%2.住院患者跌倒发生原因查检数据汇总表（表4）现状把握（查检数据汇总）现状把握（住院患者跌倒原因查检柏拉图分析）制作人：某某某 制作时间：2019年11月13日29194332147.5%78.6%85.2%90.1%95.0%98.3%100.0%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0102030405060防跌倒措施未落实患者及家属个体因素防跌宣教落实不到位无陪护医嘱评估不足未及时发现未按护理级别巡视查检项目累积百分比现状把握（结论）经调查：2015年10月至2019年9月住院患者跌倒例次共3

18、2例，统计周期内同期住院患者人日数为131022人日数。发生原因中防跌倒措施未落实为29例，占47.5%，患者家属个体因素19例，占31.1%，根据柏拉图“80/20”法则发现，防跌倒措施未落实，患者及家属个体因素是住院患者跌倒的主要原因，两者累计占原因查检的78.6%，即为此次活动的改善重点。患者及家属个体因素主要包括：患者疾病、高龄、心理因素（个性好强，不愿麻烦别人，逞强，对力所不能及的事情也要自己尝试去做），陪护不周或无陪护。这些因素为主观因素，故本次活动不对这项原因进行再次分析。目标设定（目标值/柱形图图）目标值现状值改善值 0.24-（0.24累计百分比圈能力）0.24（0.2478

19、.6%54%）0.14进步率（现状值-目标值）/现状值 (0.24-0.14)/0.24 41.7%目标设定柱状图制作人：赵伟红 制作时间：2019年11月13日0.024%0.014%0.000%0.005%0.010%0.015%0.020%0.025%改善前目标值住院患者跌倒发生率下降0.01%目标设定（设定理由）1.现状值：2015年10月1日至2019年9月30日同期住院患者中发生跌倒例次为32例次，统计周期内同期住院患者人日数为131022人日数。2015年第四季度至2019年第三季度跌倒统计表：（表5）年/季度入院时属高风险患者例数同期住院患者发生跌倒例次数同期出院患者人日数住院

20、患者跌倒发生率2015第四季度253612310810.392019第一季度26744335820.122019第二季度20156316950.192019第三季度293210346640.29汇总10157321310220.24制表人：某某某 制表时间：2019年10月根据计算公式：住院患者跌倒发生率32/13102210000.242.改善重点：以护理部设定的“住院患者院内跌倒原因查检表”为调查工具，进行原因统计，绘制住院患者跌倒原因查检柏拉图，并根据“80/20”法则发现，改善重点为78.6%，见图4。10003.圈能力评价表：（表6）圈能力评价项目评价标准改善前12345总分平均得分

21、QC手法运用学习制作理解熟练教导171.4 团体精神无心自我商议合作领导282.3 发现问题能力发现评估分析解决改进242.1 促进脑力开发不解认知判断明确果决232.0 沟通协调孤形沟通配合积极主动242.1 活动信心失败阻碍可行顺利成功272.1 责任感不理犹豫督促负责热忱282.0 荣誉感消失稍增渐增增加强化222.0 汇总 1932.7制作人：赵伟红 制作时间：2019年11月17日在品管圈小组会议上，圈员们对所选改善主题进行圈能力评分，讲算出圈能力为54%（圈员平均得分/评价总分2.7/5100%54%4.计算：目标值现状值改善值 现状值-（现状值累计百分比圈能力）0.24（0.24

22、78.6%54%）0.14 经计算目标值为0.14。目标设定（设定理由）原因分析（鱼骨图）制作人：王淑媛 制作时间：2019年11月22日住院患者防跌措施落实不到位原因陪护者防跌意识不强老人及幼儿照 顾陪护不在场陪护者疲劳陪护者未交接低年资护士防跌意识不强预见性不足科室未培训跌倒相关知 识病房内物品未规范放置病房空间小凳子未归位陪护床安置在卫生间 处陪护床未收起摇床把手未及时收 回照明不足病房无地灯无床护栏床头铃损坏使用年限过久床单位设施不足床脚刹损坏卫生间设施不达标未安装扶手有台阶卫生间无呼叫 铃卫生间瓷板碎 裂灯源未及时维 修穿拖鞋衣服不合体患者跌倒依丛性差自我能力评估不 足病区环境危险地

23、面湿滑无防滑垫未按分级护理巡视护士人力不足高危患者未多加关 注未重视患者生理需 求安全警示不足未挂防跌标识一览牌无高风险标 识卫生间台阶区无防跌标 识人员环境设施监测方法安全宣教不到位用药指导不足宣教后未评估患者掌握情 况宣教方法单调医生未参与跌倒防 护无跌倒护理记 录无跌倒医疗记 录临床重视不足护士未掌握评估标 准监管不够评估不足医护沟通不到位对跌倒高危风险界定不 一对跌倒发生认定不 一防跌氛围不浓无防跌安全告知 书无防跌宣传栏宣传图册缺乏要因评价表住院患者防跌措施落实不到位要因选定表主题项目圈员评分汇总 选定大要因中要因小要因圈员1 圈员2 圈员3圈员4 圈员5 圈员6圈员7圈员8圈员9住

24、院患者防跌措施落实不到位人员患者跌倒依丛性差穿拖鞋55555353339衣服不合体55555553341患者自我能力评估不足111313131311131111109陪护者防跌意识不强老人及幼儿照顾77355353341陪护者疲劳79755955557陪护者未交接997771155565陪护不在场911999955571低年资护士防跌意识不强科室未培训跌倒相关知识11119991199987预见性不足119799779977环境病区环境危险无防滑垫117735355349卫生间瓷板破碎119533555349地面湿滑151311111111131115111病房物品未规范放置病房空间小3533

25、7333333凳子未归位53337535337陪护床未及时收回55557535343摇床把手未及时收回73555535341陪护床安置在卫生间73555535341设施床单位设施不足床脚刹损坏75535555343无床护栏97577777763床头铃损坏使用年限过久75555555547卫生间设施不达标扶手安装不合理99775577561卫生间有台阶117777777969卫生间无呼叫铃151113111311131313113主题项目圈员评分汇总选定大要因中要因小要因圈员1 圈员2 圈员3 圈员4 圈员5 圈员6 圈员7 圈员8 圈员9住院患者防跌措施落实不到位方法临床重视不足医生未参与跌倒

26、防护131111151513131311115无跌倒医疗记录911779777771无跌倒护理记录71199119711781防跌氛围不浓无防跌宣传栏7911791179979无防跌安全告知书111197911911987宣传图册缺乏111311151311131111109医护沟通不到位对跌倒高风险界定不一77779977767对跌倒发生认定不一97779777767安全宣教不到位宣教方法单调91111119999987用药指导不足75777797763宣教后未评估患者掌握情况119999111191189监测未按分级护理巡视未重视的生理需求77777797765高危患者未多关注151313

27、131313111513119护士人力不足11117991197781评估不足护士未掌握评估标准131113111115151313115监管不到位1199999119985安全警示不足未挂防跌标识991199999983一览牌无高风险标识911999999983卫生间台阶区无防跌标识111111139999991由圈员9人根据迫切性、重要性、圈能力进行评分。附评估要求表：评估要求每项分值：很好5分，好3分，一般1分，总分135分，根据80/20法则，主要原因108分，标注“”确定为要因。迫切性重要性圈能力尽快解决下次解决半年后解决重要一般不重要能自行解决需一个部门配合需多个部门配合5分3分1

28、分5分3分1分5分3分1分制作人：王淑媛 制作时间：2019年11月22日要因评价表住院患者防跌措施落实不到位要因选定表真因验证（查检表）住院患者防跌措施落实不到位查检表（真因验证查检表）序号 科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 入院日期 评分日期 评分 评估人防跌措施落实不到位原因备注说明：防跌措施落实不到位，在防跌措施落实不到位原因内备注原因，填写原因编号：患者自我能力评估不足。地面湿滑。卫生间无呼叫铃。医生未参与跌倒防护。宣传图册缺乏。高危患者未多加关注。护士未掌握评估标准。其它。若为其它原因需在备注栏内注明。小组成员对2019年11月25日至11月28日期间入院的78位跌倒高风险患者

29、进行查检。制作人：某某某 制作时间：2019年11月23日会议现场调查真因验证（活动掠影）防跌措施落实不到位查检数据汇总分析表原因类别数量百分比累积百分比高危患者未多加关注2126.9%26.9%医生未参与跌倒防护1620.5%47.4%护士未掌握评估标准1519.2%66.6%宣传图册缺乏1012.8%79.4%患者自我能力评估不足79.0%88.4%地面湿滑45.1%93.5%卫生间无呼叫铃33.8%97.3%其它22.7%100.0%汇总78100.0%100.0%制表人：某某某 制表时间：2019年12月5日真因验证（柏拉图调查数据汇总）真因验证（柏拉图）制表人：某某某 制表时间：20

30、19年12月5日21161510743226.9%47.4%66.6%79.4%88.4%93.5%97.3%100.0%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%010203040506070高危患者未多加医生未参与跌倒护士未掌握评估宣传图册缺乏患者自我能力评地面湿滑卫生间无呼叫铃其它住院患者防跌措施落实不到位原因柏拉图原因类别累积百分比真因确定（鱼骨分析）根据柏拉图80/20原则，将高危患者未多加关注、医生未参与跌倒防护、护士未掌握评估标准、宣传图册缺乏这四项原因确定为住院患者防跌跌措施落实不到位的真因，为此，活动小组主要针对这四项原因进行对策拟定。制作人：王淑媛

31、制作时间：2019年12月10日 要因真因陪护者防跌意识不 强老人及幼儿照顾陪护不在场陪护者疲劳陪护者未交接低年资护士 防跌意识不 强预见性不足科室未培训跌倒相关知 识病房内物品未规范放 置病房空间小凳子未归位陪护床安置在卫生间 处陪护床未收起摇床把手未及时收 回照明不 足病房无地灯无床护栏床头铃损 坏使用年限过久床单位设施不 足床脚刹损坏卫生间设施不达 标未安装扶手有台阶卫生间无呼叫铃卫生间瓷板碎裂灯源未及时维修穿拖鞋衣服不合体患者跌倒依丛性 差自我能力评估不 足病区环境危 险地面湿滑无防滑垫未按分级护理巡 视护士人力不足高危患者未多加关 注未重视患者生理需 求安全警示不 足未挂防跌标识一览

32、牌无高风险标 识卫生间台阶区无防跌标 识人员环境设施监测方法安全宣教不到 位用药指导不足宣教后未评估患者掌握情 况宣教方法单调医生未参与跌倒防 护无跌倒护理记录无跌倒医疗记录临床重视不 足护士未掌握评估标 准监管不够评估不足医护沟通不到 位对跌倒高危风险界定不 一对跌倒发生认定不 一防跌氛围不 浓无防跌安全告知 书无防跌宣传栏宣传图册缺乏对策拟定对策拟定表what whyhowwhoscorejudge who wherewhen number评价得分主题真因对策拟定提案人可行性效果性自主性总分判断/采纳负责人地点时间对策编号降低住院患者跌倒发生率高危患者未多加关注一览牌、床头卡、卫生间台阶区

33、进行警示王淑媛393139109病区护士各病区2020.2 对策一组织科内人员进行跌倒概念、防范管理制度的培训陈锋413338112各科护士长 各科示教室2020.1 对策二指导家属科学陪护陈锋23252977制作跌倒高风险天数自动统计系统某某某434323109某某某各病区2020.2 对策一卫生间安装扶手，维修床护栏蓝师明33252179住院病区卫生间全部安装呼叫铃赵伟红23232571医生未参与跌倒防护高危患者在晨会时提醒医生赵伟红433735115病区护士医生办公室2020.2 对策一提醒医生开具陪护医嘱陈锋39312191医生参与安全教育某某某25232169医护加强沟通，完善跌倒医

34、护记录。某某某393337109各科护士长 各科示教室2020.1 对策二制作人：某某某 制作时间：2020年12月17日 注：上述对策根据可行性、效果性、自主性来判定分值：高=5分、中=3分、低=1分，9人参与投票，总分135分，根据80/20定律，将108分的对策判定为采纳。对策拟定对策拟定表whatwhyhowwhoscorejudge who wherewhen number评价得分主题真因对策拟定提案人可行性效果性自主性总分判断/采纳负责人地点时间 对策编号降低住院患者跌倒发生率护士未掌握评估标准组织护士跌倒风险评估培训某某某413534110各科护士长 各科示教室2020.1 对策

35、二护士长加强质控某某某393737113各科护士长 各病区对策三组织住院患者跌倒应急演练某某某23232369修订全院防跌倒标准化流程某某某373935111某某某护理部对策三护士长评估科内护士对评估表的掌握情况某某某37272791宣传图册缺乏制作防跌宣传图册，高危患者每人发一册某某某393537111某某某总务科对策四在各病区粘贴防跌宣传画某某某25231967采用口头、书面、宣传画多形式宣教某某某413731109病区护士各病区对策四制定跌倒安全风险告知书某某某413739117某某某护理部对策四医药护共同对高危患者进行防跌宣教某某某27252375有针对性的举例说明某某某2919196

36、7制作人：某某某 制作时间：2020年12月17日 注：上述对策根据可行性、效果性、自主性来判定分值：高=5分、中=3分、低=1分，9人参与投票，总分135分，根据80/20定律，将108分的对策判定为采纳。对策一对策名称.一览牌、床头卡、卫生间台阶区进行警示；2.高危患者在晨会时提醒医生；3.制作高风险天数自动统计系统。真因高危患者未多加关注 改善前状况：1.一览牌无高风险警示标识，高风险患者床头牌未插“防跌倒”标识，卫生间无防滑防跌标识；2.医护人员不知晓跌倒高危患者信息。对策内容：1.一览牌、床头卡、卫生间台阶区进行警示；2.高危患者在晨会时提醒医生；3.制作高风险天数自动统计系统。对策

37、实施：1.利用晨会交接班，对有跌倒高风险患者进行全科提醒。2.在病人一览牌上贴黄色“”提示患者为高风险病人，床头牌统一插PVC材料的“防跌倒”醒目标识。全院统一在病房卫生间台阶区粘贴醒目的“防跌倒”标识，“小心台阶”标识，并在扶手区粘贴温馨提示。3.与信息科沟通，制作跌倒高风险天数自动生成系统。负责人：各科护士长实施时间：2020年2月开始实施地点：各临床科室对策处置：1.利用晨会交接，检查医护人员对高风险病人掌握情况。2.交接班时常规查看一览牌、床头牌警示标识使用情况，定期查看卫生间警示标识。3.将跌倒高风险评估纳入护理质控常态化检查中，责任护士在自动统计系统中自动提取每天跌倒高风险患者信息

38、。对策效果确认：抽查科内医护人员对高危患者知晓率达80%。高危患者防护措施知晓与落实100%。大大减轻了护士工作量，护士只需在自动查询系统中可提取跌倒高风险患者信息。减少了护理管理者的报表统计时间。（自动统计系统图片）制作人：某某某 制作时间：2020年10月PDAC高风险自动统计系统高风险统计系统自动提取每天高风险患者信息高风险统计系统自动提取每天高风险患者信息对策实施一对策实施二制作人：某某某 制作时间：2020年10月对策二对策名称1.组织医护人员进行跌倒概念、防范管理制度培训；2.加强医护沟通，完善跌倒医护记录真因医生未参与跌倒防护改善前状况：1.医护对高风险的评估及跌倒的判定不一2.

39、跌倒患者病历，医护无记录或记录不符。对策内容：1.组织医护人员进行跌倒概念、防范管理制度培训。2.加强医护沟通，完善跌倒医护记录对策实施：1.护士长组织科内医护人员对跌倒的概念、防范管理制度、风险评估制度等内容进行培训，医护达成共识。2.患者发生跌倒后，医护做好沟通，完善跌倒医护记录，保证医护记录的一致性。负责人：各科护士长、科主任实施时间：2020年1月开始实施地点：各临床科室对策处置：1.利用晨间提问形式检查学习效果。2.对跌倒病历质控纳入护理质控常态工作对策效果确认：科内对跌倒相关知识进行培训，抽查知晓率达100%。患者发生跌倒后，病历中无医护记录发生率下降。PDAC护士进行健康教护士进

40、行健康教育育原来的防跌宣教单原来的防跌宣教单对策实施三对策一对策名称 1.护士长加强质控修订；2.全院防跌倒标准化流程真因护士未掌握评估标准 改善前状况：1.部分护士对跌风险评估表的应用未完全掌握。2.护士长未对跌倒高风险患者进行全部质控，跌倒风险评估率上报不准确。高风险天数统计错误。3.护士对防跌倒流程掌握不足。对策内容：1.护士长加强质控；2.修订全院防跌倒标准化流程。对策实施：1.对护士进行跌倒案例分析，提高跌到防护认识；2.对评估表使用掌握不正确的护士，护士长利用晨会交接班时间，对照病人情况进行实践学习。3.科室设置安全日，每月进行全面质控，发现漏评估及评估错误者及时整改。4.护理部修

41、订防跌倒标准流程负责人：某某某、各科护士长实施时间：2020年2月开始实施地点：各临床科室对策处置：1.护士长利用晨会对责任护士进行跌倒风险评估考核。2.将防跌倒标准处理流程纳入新护士培训内容中。对策效果确认：修订防跌倒标准处理流程，科内进行培训。知晓率达95%以上，均超过护理部质控标准目标值（流程图，培训相片）得用每月护理安全日，对全科患者进行核查，发现漏评估及评估误者及时整改。跌倒风险评估率为95%以上，超过护理部目标值。抽查护士评估准确。PDAC防跌倒措施跌倒病历纳入护理质控常态化检查跌倒高风险评估纳入护理质控常态化检查改善中及改善后跌倒风险评估率趋势图：（图10）制作人：某某某 制作时

42、间：2020年10月改善中及改善后跌倒报告、处理流程知晓率趋势图：（图11）制作人：某某某 制作时间：2020年10月96.9%100.0%100.0%100.0%100.0%96.8%100.0%95%90%91%92%93%94%95%96%97%98%99%100%3月4月5月6月7月8月9月评估率目标值100.0%96.8%96.8%95.8%100.0%100.0%96.9%95%90%91%92%93%94%95%96%97%98%99%100%3月4月5月6月7月8月9月知晓率目标值改善中及改善后效果折线图对策实施四对策一对策名称1.制作防跌宣传图册，高危患者每人发一册；2.采用

43、口头、书面、宣传画多形式宣教；3.制作防跌倒安全告知书。真因宣传资料缺乏 改善前状况：1.防跌倒宣传资料为纯文字版，无吸引力，宣传图册缺乏；2.宣教方式单一，医护未共同参与教育；3.无防跌倒安全告知书。对策内容：1.制作防跌宣传图册，高危患者每人发一册；2.采用口头、书面、宣传画多形式宣教；3.制作防跌倒安全告知书。对策实施：1.制作图文并茂的宣传单，高风险者根据患者个体情况发放宣传册。制作防跌倒安全告知书。2.采用口头、书面、宣传画等多种形式向患者及陪护者进行防跌教育，更换陪护者时及时补充宣教。3.对防跌意识差者，与医生沟通，医护共同参与指导，并举例说明。负责人：某某某、各科护士长、科主任实

44、施时间：2020年3月开始实施地点：各临床科室对策处置：1.对策实施有效，按要求签署防跌安全告知书。2.不定期抽查，了解患者及家属对防跌措施掌握情况。3.检查宣教单发放情况。对策效果确认：1.已制作防跌宣传图册，有目的发放。患者及家属防跌知晓率提高。防跌措施落实到位。（防跌图册图片）2.责任护士对分管病人及其陪护者加强防跌教育，把宣教贯穿于住院全过程。3.患者入院后按要求签署防跌安全告知书。（安全告知书图片）PDAC效果确认（目标达标率/进步率）1.改善后检查：（表10）项目同期住院患者跌倒发生例次数 统计周期内住院患者人日数 住院患者跌倒发生率改善前321310220.24目标值 0.14改

45、善后191621680.12制作人：某某某 制作时间：2020年10月目标达成率100%100%（0.240.12）/（0.240.14）120%进步率（0.240.12）/0.24100%50%2.改善前、目标值、还善后柱形图对比制作人：某某某 制作时间：2020年10月0.024%0.014%0.012%0.000%0.005%0.010%0.015%0.020%0.025%0.030%改善前目标值改善后住院患者跌倒发生率改善前目标值改善后效果确认（改善前后柱形图对比）2.住院患者跌倒发生原因查检数据汇总表（表11）查检项目发生次数百分比累积百分比患者家属个体因素1055.6%55.6%防

46、跌倒措施未落实527.8%83.4%防跌宣教落实不到位15.5%88.9%无陪护医嘱15.5%94.4%未及时发现15.5%100.0%评估不足00.0%100.0%未按护理级别巡视00.0%100.0%合计18100.0%制作人：某某某 制作时间：2020年10月效果确认（改善后检查数据汇总）1051110055.6%83.4%88.9%94.4%100.0%100.0%100.0%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%024681012141618患者及家属个防跌倒措施未防跌宣教落实无陪护医嘱未及时发现评估不足未按护理级别住院患者跌倒原因查检柏拉图分析查检项目累

47、积百分比制作人：某某某 制作时间：2020年10月效果确认（改善后柏拉图）1051110055.6%83.4%88.9%94.4%100.0%100.0%100.0%0%50%100%150%200%250%300%0102030405060患者及家属个体因素防跌倒措施未落实防跌宣教落实不到位无陪护医嘱未及时发现评估不足未按护理级别巡视查检项目累积百分比效果确认（改善前后柏拉图对比）制作人：某某某 制作时间：2020年10月29194332147.5%78.6%85.2%90.1%95.0%98.3%100.0%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%01020304

48、05060防跌倒措施未落实患者及家属个体因素防跌宣教落实不到位无陪护医嘱评估不足未及时发现未按护理级别巡视查检项目累积百分比改善前柏拉图改善后柏拉图效果确认（雷达图）1.无形成果评价表（表12）圈能力评价项目改善前改善后活动成长正负向总分 平均分 总分 平均分QC手法运用171.9 303.3 1.4团体精神283.1 353.9 0.8发现问题能力242.7 333.7 1.0促进脑力开发232.6 313.4 0.8沟通协调242.7 333.7 1.0活动信心273.0 353.9 0.9责任感283.1 353.9 0.8荣誉感222.4 323.6 1.2汇总1932.7 2553.

49、7 1制作人：某某某 制作时间：2020年10月注：由圈员9人评分，每项最高得分5分，最低1分，总分为45分。2.雷达图（图14）0.00.51.01.52.02.53.03.54.04.55.0QC手法运用团体精神发现问题能力促进脑力开发沟通协调活动信心责任感荣誉感改善前平均分效果确认（附加效益）3.附加效益跌倒发生率下降，跌倒伤害所产生的医疗费用减少。共节约医疗费用3565.5元。（表13）年/季度跌倒伤害严重程度 伤害所产生的费用（元）无损伤级损伤级损伤级损伤2015第四季度至2019第三季度1911113867.52019第四季度至2020第三季度14500302制作人：某某某 制作时

50、间：2020年10月标准化（住院患者防跌标准流程）类别：流程制定提升质量 作业名称：住院患者防跌标准流程编号：040主办部门：护理部一、目的降低住院患者跌倒发生率，提高护士防跌措施执行正确率，保障住院患者安全。二、适用范围全院各临床科室三、说明：（一）操作流程（见下图）（二）内容1.患者入院后进行跌倒风险评估，对无跌倒风险者按疾病护理常规进行护理。2.对存在跌倒高风险的患者需加强宣教，针对患者个体情况，签署跌倒安全告知书，并根据患者情况，发放防跌倒宣传图册，介绍防跌倒的相关知识，告知防跌倒措施的重要性，指导起床“三步曲”。3.对跌倒高度危险的患者在晨会交班时进行提醒，医护做好沟通，共同做好患者