难治性哮喘T课件.ppt

1、难治性哮喘的诊治进展难治性哮喘的诊治进展南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院江苏省人民医院 呼吸科呼吸科黄黄 茂茂支气管哮喘难以控制的常见原因支气管哮喘难以控制的常见原因难治性支气管哮喘难治性支气管哮喘“哮喘样症状哮喘样症状”疾病鉴别诊断疾病鉴别诊断处理对策及治疗进展处理对策及治疗进展支气管哮喘难以控制的常见原因支气管哮喘难以控制的常见原因p依从性差依从性差p呼吸道感染呼吸道感染p上气道病变上气道病变p环境致喘因素环境致喘因素p药源性药源性p胃食管反流胃食管反流p社会和心理因素社会和心理因素p烟雾暴露烟雾暴露p肥胖肥胖p其他其他依从性差依从性差 p不按书面治疗方案的剂

2、量、疗程用药不按书面治疗方案的剂量、疗程用药p不能客观、正确地评估和监测自己的病情不能客观、正确地评估和监测自己的病情p不能定期来医院复诊不能定期来医院复诊p不能正确使用药物吸入装置不能正确使用药物吸入装置p擅自采用许多所谓能擅自采用许多所谓能“根治根治”哮喘的哮喘的“验方验方”呼吸道感染呼吸道感染 p儿童：喘息及反复加重与呼吸道儿童：喘息及反复加重与呼吸道病毒感染病毒感染有关。有关。p成人：肺炎支原体、衣原体、曲霉菌等成人：肺炎支原体、衣原体、曲霉菌等感染感染可能可能起一定作用起一定作用上气道病变上气道病变 p过敏性鼻炎过敏性鼻炎p鼻窦炎鼻窦炎p阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（阻塞性睡眠呼吸

3、暂停低通气综合征（OSAHSOSAHS）鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎 严重程度与哮喘气道炎症和肺功能异常有关严重程度与哮喘气道炎症和肺功能异常有关，机制：机制：p鼻鼻-鼻窦鼻窦-支气管反射：鼻支气管反射：鼻-鼻窦黏膜上皮受炎性刺激后，鼻窦黏膜上皮受炎性刺激后，经过副交感神经的经过副交感神经的鼻鼻-支气管反射支气管反射，引起支气管痉挛，引起支气管痉挛p上呼吸道上呼吸道炎症物质，炎症物质，进入进入全身循环全身循环在肺部组织产生生物学在肺部组织产生生物学 作用，致其气道反应性增高作用，致其气道反应性增高p上呼吸道的炎性物质上呼吸道的炎性物质滴流滴流至下呼吸道，加重气道炎症和阻塞至下呼吸道，加重气道炎症和阻

4、塞p气道炎症使上皮细胞下的气道炎症使上皮细胞下的M-M-胆碱能神经胆碱能神经受体暴露受体暴露 治疗鼻炎、鼻窦炎能够改善哮喘控制。治疗鼻炎、鼻窦炎能够改善哮喘控制。OSAHSOSAHSp 呼吸暂停刺激喉、声门处的神经受体，引起呼吸暂停刺激喉、声门处的神经受体，引起支气管反射性支气管反射性 收缩收缩，气道反应性增高，甚至诱发喘息，气道反应性增高，甚至诱发喘息p 上气道狭窄上气道狭窄使气道阻力、胸腔负压、迷走神经张力增高，使气道阻力、胸腔负压、迷走神经张力增高，可导致哮喘发作可导致哮喘发作p 常伴常伴胃食道反流胃食道反流性疾病，胸腹压力差增加，而易于反流，性疾病，胸腹压力差增加，而易于反流，胃酸反流

5、，引起咽喉炎症水肿，加重上呼吸道阻塞胃酸反流，引起咽喉炎症水肿，加重上呼吸道阻塞环境致喘因素持续存在环境致喘因素持续存在 p室内外吸入性变应原室内外吸入性变应原：尘螨、霉菌、花粉类、蟑螂等尘螨、霉菌、花粉类、蟑螂等昆虫类、动物皮毛和分泌物、丝织品等p食物变应原食物变应原：鸡蛋、牛奶、肉制品、豆制品、海产品等p环境中刺激物环境中刺激物：如氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性气溶胶、氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性气溶胶、甲醛和生物污染物如内毒素等 职业性因素：职业性因素：动、植物蛋白类、无机化合物类及有机化合物类等，如邻苯二甲酸酐、甲苯二异氰酸甲脂。（915%的成人哮喘患者与职业暴露相关）交通相关空气污

6、染物：交通相关空气污染物：如暴露于NO2、颗粒物（PM25）、烟雾药源性药源性 p药物过敏：药物过敏：对某种药物产生不耐受或变态反应，对某种药物产生不耐受或变态反应，阿司匹林、青霉素及亚硫酸盐、酒石酸盐食物添加剂等，阿司匹林、青霉素及亚硫酸盐、酒石酸盐食物添加剂等，成人哮喘患者成人哮喘患者3%3%5%5%对阿司匹林过敏对阿司匹林过敏p药物反应：药物反应：某些药物的药理机制而引起的哮喘反应，某些药物的药理机制而引起的哮喘反应，受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、抑制抑制PGPG合成的合成的非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药（NSAIDNSAID）等）等胃食管反流胃食管反流(GRE)(GRE)普通

7、人群的患病率为普通人群的患病率为5 5一一1010，哮喘患者的患病率为，哮喘患者的患病率为3434一一8989 GRE GRE 加重哮喘的可能机制为：加重哮喘的可能机制为：p酸性胃内反流物刺激酸性胃内反流物刺激食管中、下段黏膜感受器食管中、下段黏膜感受器，通过迷走神经，通过迷走神经 反射反射性地引起支气管平滑肌痉挛性地引起支气管平滑肌痉挛p微量胃内容物微量胃内容物误吸误吸入呼吸道，入呼吸道，直接刺激直接刺激呼吸道内迷走神经感受器呼吸道内迷走神经感受器 而引起气道收缩而引起气道收缩p吸入气道内的酸性胃液刺激，损伤呼吸道而产生吸入气道内的酸性胃液刺激，损伤呼吸道而产生化学性炎症化学性炎症，导致患者

8、气道导致患者气道反应性增高反应性增高质疑质疑？q 有学者认为应用质子泵抑制剂有学者认为应用质子泵抑制剂(PPI)(PPI)治疗治疗GERDGERD，并不能改善难治性哮喘的预后。并不能改善难治性哮喘的预后。q 有学者认为多数难治性哮喘患者仅凭症状诊断为有学者认为多数难治性哮喘患者仅凭症状诊断为GERDGERD，缺乏内镜检查及缺乏内镜检查及pHpH监测等客观依据，因此难治性哮喘监测等客观依据，因此难治性哮喘 伴伴GERDGERD的发生率有被过高估计的可能。的发生率有被过高估计的可能。社会和心理因素社会和心理因素英国：较贫困贫困人群哮喘症状发生频率和严重程度均较高；美国：低收入低收入哮喘患者住院率、

9、死亡率更高。不良的心理因素不良的心理因素是导致哮喘发病及影响疗效的重要因素。应激和抑郁应激和抑郁可直接影响难治性哮喘患者气道炎症和病情活动水平心理障碍不仅影响哮喘患者的病情、病程和转归，还可以涉及到患者的还可以涉及到患者的生命质量、精神状态、人格、家庭和社会生命质量、精神状态、人格、家庭和社会 难治性哮喘患者通常有某些共同的心理特征共同的心理特征，如缺乏战胜疾病的信心，无助感增强，更有甚者强烈否认病情，拒绝他人帮助等。烟雾暴露烟雾暴露p吸烟不仅是哮喘的吸烟不仅是哮喘的触发因素，触发因素，也是难治哮喘的也是难治哮喘的重要原因重要原因p吸烟吸烟/被动吸烟哮喘患者比不吸烟哮喘患者症状被动吸烟哮喘患者

10、比不吸烟哮喘患者症状更更重重，发作发作次数更多次数更多、肺功能减退更快、肺功能减退更快p吸烟也是导致患者对吸烟也是导致患者对治疗抵抗治疗抵抗的原因，的原因，吸烟使哮喘患者吸烟使哮喘患者 对吸入或口服对吸入或口服激素反应降低激素反应降低肥肥 胖胖 p肥胖导致成人和儿童哮喘患者生命质量下降肥胖导致成人和儿童哮喘患者生命质量下降pBMIBMI增加增加:哮喘相关误学天数、住院时间、急诊就诊次数和哮喘相关误学天数、住院时间、急诊就诊次数和活动受限增加活动受限增加p病情严重程度随病情严重程度随BMIBMI的增加而增加的增加而增加，其中，其中70%70%难治哮喘患者超难治哮喘患者超重或肥胖重或肥胖其机制可能

11、为：其机制可能为：p上调气道炎症：肥胖是以炎性上调气道炎症：肥胖是以炎性CFCF、急性炎症蛋白（瘦素、急性炎症蛋白（瘦素、IL-6 IL-6、TNF-TNF-、CRPCRP）等增加为特征的）等增加为特征的低度全身性炎症低度全身性炎症p机械因素：过多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔内沉积，机械因素：过多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔内沉积，改变气道改变气道 力学力学，使肺和胸廓顺应性下降、膈肌位置上移，功能残气量、，使肺和胸廓顺应性下降、膈肌位置上移，功能残气量、FEV1 FEV1、FVCFVC的下降，引起浅快呼吸，通气驱动功能受损。的下降，引起浅快呼吸，通气驱动功能受损。限制性通气功能障碍的程度与肥胖程度呈

12、正相关限制性通气功能障碍的程度与肥胖程度呈正相关p气道高反应性：肥胖者出现气道高反应性：肥胖者出现OSAHSOSAHS和和GREGRE者多于非肥胖者者多于非肥胖者质疑质疑？q 近来有研究表明，肥胖虽然是哮喘发生的危险因素，但肥胖患者近来有研究表明，肥胖虽然是哮喘发生的危险因素，但肥胖患者 体质的特应性、气道高反应性及气流受限水平并无明显升高体质的特应性、气道高反应性及气流受限水平并无明显升高 。目前尚无肥胖能否增加哮喘发作危险性的确切证据。目前尚无肥胖能否增加哮喘发作危险性的确切证据。q 长期哮喘发作患者较易出现肥胖，因此，二者的因果关系尚难确定。长期哮喘发作患者较易出现肥胖，因此，二者的因果

13、关系尚难确定。其他其他性别性别 男：女男：女11：4 4激素水平激素水平 女性患者的病情严重性与女性患者的病情严重性与雌激素水平雌激素水平有关。有关。2 2受体下调受体下调抗抗2 2受体自身抗体存在受体自身抗体存在单因素：单因素：12%212%2种因素：种因素：36%336%3种因素：种因素：40%40%支气管哮喘难以控制的常见原因支气管哮喘难以控制的常见原因难治性支气管哮喘难治性支气管哮喘“哮喘样症状哮喘样症状”疾病鉴别诊断疾病鉴别诊断处理对策及治疗进展处理对策及治疗进展 难治性支气管哮喘难治性支气管哮喘约占哮喘患者的约占哮喘患者的 5 5急诊率和住院率分别为轻、中度哮喘患者的急诊率和住院率

14、分别为轻、中度哮喘患者的1515倍和倍和2020倍倍哮喘病情迁延，并发肺心病、呼吸衰竭，哮喘病情迁延，并发肺心病、呼吸衰竭，致死重要原因致死重要原因。是导致哮喘是导致哮喘治疗费用增加治疗费用增加的重要原因之一。的重要原因之一。难治性哮喘难治性哮喘定义定义ATSATS：排除其他疾病，导致哮喘加重的因素得到治疗，而且治疗 依从性较好，患者仍具有下列1条主要标准和2条次要标准的哮喘：主要标准：主要标准：为使哮喘控制到轻至中度水平：v 需不间断或基本不间断使用口服糖皮质激素口服糖皮质激素；（1年中超过50%的时间）v 需要高剂量需要高剂量ICS ICS 等，标准为：布地奈德12001200gg/d/d

15、；丙酸氟替卡松880880gg/d./d.二丙酸倍氯米松1260g/d；氟尼缩松和曲安奈德1260g/d;次要标准：次要标准：每天除ICS治疗外，还需合用LABA、茶碱和白三烯调节剂治疗 需要每天或几乎每天使用短效2受体激动剂 持续的气流阻塞（FEV120%）每年至少1次因哮喘去急诊就诊 每年口服激素疗程3个疗程 口服或吸入糖皮质激素减量25%时即导致哮喘恶化 以往曾有几乎濒死的哮喘发作ERSERS：存在慢性症状，反复发作性加重；存在慢性症状，反复发作性加重；有持续和易变的气流受限；有持续和易变的气流受限；尽管大剂量吸人激素，仍需经常使用尽管大剂量吸人激素，仍需经常使用SARBSARB来缓解症

16、状，来缓解症状，甚至需要口服激素来控制哮喘。甚至需要口服激素来控制哮喘。ERSERS和和ATSATS的专家及的专家及GINAGINA指南对难治性哮喘的定义的核心是强调指南对难治性哮喘的定义的核心是强调 “难治性难治性”，目前的定义是对难治性哮喘，目前的定义是对难治性哮喘临床治疗反应临床治疗反应特性的定义特性的定义 国内专家共识国内专家共识:采用包括采用包括ICSICS和和LABALABA两种或更多种的控制药物两种或更多种的控制药物 规范治疗至少规范治疗至少6 6个月仍不能达到良好控制的哮喘个月仍不能达到良好控制的哮喘 GINAGINA 20092009 哮喘控制评估哮喘控制评估A.A.哮喘控制

17、水平哮喘控制水平控制控制(达到以下所有达到以下所有)部分控制部分控制(任何一周存在以下任任何一周存在以下任何一项表现何一项表现)未控制未控制日间症状日间症状22次次/周周22次次/周周任何一周存在任何一周存在3 3项或者项或者3 3项以上部分控制的表现项以上部分控制的表现活动受限活动受限无无有有夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无有有需要使用缓解药需要使用缓解药/使用使用缓解药缓解药22次次/周周22次次/周周肺功能肺功能(PEF(PEF或或FEV1)FEV1)正常正常80%1 000g/L）(6)(6)肺部影像学肺部影像学：肺部浸润影；肺部浸润影；(7)(7)中央型支气管扩张。中央型支气管扩张。次

18、要诊断标准包括：次要诊断标准包括：(1)(1)痰涂片和或培养反复找到曲霉；痰涂片和或培养反复找到曲霉；(2)(2)咳出棕色黏液栓病史；咳出棕色黏液栓病史；(3)(3)血清曲霉特异性血清曲霉特异性IgEIgE 抗体增高；抗体增高；(4)(4)曲霉变应原曲霉变应原迟迟发性皮肤试验阳性。发性皮肤试验阳性。ABPA-CBABPA-CB（中心性支气管扩张型）符合第17 17 项诊断标准ABPA-SABPA-S（血清阳性型）：符合第16 16 项诊断标准临床可确诊：具备诊断标准1 1、2 2、5 5、7 7 项+经纤支镜吸出分泌物分泌物涂片有曲菌菌丝，或培养有曲菌生长，2 2、肉芽肿性肺部疾病肉芽肿性肺部

19、疾病 Granulomatous lung diseases 一组累及肺部的肉芽肿性疾病，可出现哮喘样症状一组累及肺部的肉芽肿性疾病，可出现哮喘样症状（1 1）结节性多动脉炎）结节性多动脉炎 多见于多见于20205050岁男性。岁男性。免疫性疾病，以全身广泛的免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉坏死性炎症伴肉芽肿形成中小动脉坏死性炎症伴肉芽肿形成。可累及皮肤、肾、心、脑、胃肠等可累及皮肤、肾、心、脑、胃肠等多个脏器多个脏器1/3 1/3 病例累及肺部，病例累及肺部，1/5 1/5 有喘息症状和外周血嗜酸细胞增多有喘息症状和外周血嗜酸细胞增多 1/4 1/4 在起病前曾用过包括磺胺类药物在内的多种药

20、物，在起病前曾用过包括磺胺类药物在内的多种药物，糖皮质激素治疗有效。糖皮质激素治疗有效。（2 2）Churg-Strauss Churg-Strauss 综合征综合征（过敏性肉芽肿性血管炎）过敏性肉芽肿性血管炎）肉芽肿性坏死性和广泛性肺血管炎（弥漫性小结节影）肉芽肿性坏死性和广泛性肺血管炎（弥漫性小结节影）与药物、细菌、血清等过敏原引起的与药物、细菌、血清等过敏原引起的IIIIII型变态反应有关，型变态反应有关，中青年多见，患者常有中青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎哮喘和过敏性鼻炎等症状，等症状，过敏原皮试结果可呈阳性过敏原皮试结果可呈阳性有人报告应用白三烯受体拮抗剂哮喘病人可发生有人报告应

21、用白三烯受体拮抗剂哮喘病人可发生CSSCSS。CSSCSS诊断标准诊断标准 ChurgChurg-Strauss-Strauss(1951)(1951)LanhamLanham(1984)(1984)美国风湿病协会美国风湿病协会(1990)(1990)Chapel HillChapel Hill共识共识(1994)(1994)1 1 哮喘病史哮喘病史1 哮喘病史1 1 哮喘病史哮喘病史EOS和肉芽肿性炎症：累及呼吸道，侵犯：全身小到中等血管形 成坏死性血管炎，伴随：哮喘和EOS增高2 2 组织组织EOSEOS浸润浸润2 嗜酸粒细胞1.51092 2 嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞10%10%3 3 全身

22、性血管炎全身性血管炎3 血管炎受累器官2个3 3 神经病变，神经病变，单神经炎或多神经炎单神经炎或多神经炎4 4 血管外肉芽肿血管外肉芽肿4 4 肺部浸润病变肺部浸润病变5 5 结缔组织纤维结缔组织纤维素样坏死素样坏死5 5 副鼻窦病变副鼻窦病变6 6 血管外血管外 EOS EOS 浸润浸润 （病理所见）（病理所见）注：注：1990年美国风湿病协会：符合年美国风湿病协会：符合6项标准中的项标准中的4项项,即可诊断即可诊断CSS。诊断的敏感度为诊断的敏感度为85%,特异度达特异度达99.7%。3 3、气道或纵隔肿瘤、气道或纵隔肿瘤 （1 1）既往多无反复发作性喘息史，气喘症状逐渐加重，）既往多无

23、反复发作性喘息史，气喘症状逐渐加重，无明显的缓解期；无明显的缓解期；（2 2）中老年多见；）中老年多见；（3 3）多呈吸气性呼吸困难，喘憋症状与体位有关）多呈吸气性呼吸困难，喘憋症状与体位有关 三凹征明显，哮鸣音多为局限性；三凹征明显，哮鸣音多为局限性；（4 4）常伴有刺激性咳嗽、消瘦、胸痛、持续痰中带血等症状；）常伴有刺激性咳嗽、消瘦、胸痛、持续痰中带血等症状；（5 5）平喘药物治疗常无效。平喘药物治疗常无效。4 4、张力性气胸、张力性气胸 大剂量的激素和大剂量的激素和2 2激动剂等药物激动剂等药物气喘症状仍无法缓解。气喘症状仍无法缓解。提高警惕，细致体检，及时摄片可明确诊断。提高警惕，细致

24、体检，及时摄片可明确诊断。患侧胸膜腔闭式引流可迅速缓解症状。患侧胸膜腔闭式引流可迅速缓解症状。5 5、心源性哮喘、心源性哮喘 -支气管哮喘支气管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘 -病病 史史 哮喘发作史，哮喘发作史，心脏病史心脏病史 过敏疾病史过敏疾病史 发病年龄发病年龄 青少年多见青少年多见 老年人多见老年人多见 发病季节发病季节 春秋季春秋季 不明显不明显 肺部体征肺部体征 广泛的哮鸣音广泛的哮鸣音 闻及多量干、湿性罗音，闻及多量干、湿性罗音，咳粉红色泡沫样痰咳粉红色泡沫样痰 心脏体征心脏体征 正常正常 左心增大，闻及病理性左心增大，闻及病理性 杂音和奔马律杂音和奔马律 胸部胸部X X线线 透亮

25、度增强透亮度增强 左心增大、肺透亮度减低左心增大、肺透亮度减低 有效药物有效药物 22激动剂、氨茶碱激动剂、氨茶碱 洋地黄、氨茶碱、吗啡、洋地黄、氨茶碱、吗啡、利尿剂利尿剂 6 6、复发性多软骨炎、复发性多软骨炎 因因气管支架软化及气管后壁异常增宽气管支架软化及气管后壁异常增宽，气道不能维持原来的，气道不能维持原来的 正常形态。患者在呼气和咳嗽时胸腔内压升高，引起气道狭窄正常形态。患者在呼气和咳嗽时胸腔内压升高，引起气道狭窄 或闭塞，临床上表现为或闭塞，临床上表现为呼气性喘鸣呼气性喘鸣。国内、外文献：被长期误诊为国内、外文献：被长期误诊为“难治性难治性”哮喘的报道。哮喘的报道。7 7、情感性喉

26、喘息、情感性喉喘息 喘息症状和体征的发生与患者的精神因素有关，喘息症状和体征的发生与患者的精神因素有关，而不具有哮喘的病理生理特点：而不具有哮喘的病理生理特点：患者以颈部的喘鸣音最响亮。患者以颈部的喘鸣音最响亮。胸部胸部X X线无过度充气征线无过度充气征肺泡气肺泡气-动脉血氧分压差（动脉血氧分压差（A-aDOA-aDO2 2）不增大，）不增大，小气道功能正常、气道反应性不增高。小气道功能正常、气道反应性不增高。停用所有的平喘药物，给予精神科治疗可使症状缓解。停用所有的平喘药物，给予精神科治疗可使症状缓解。8 8、声带功能失调综合征、声带功能失调综合征 声带闭合不全声带闭合不全，尤在吸气时，常被

27、误诊哮喘。，尤在吸气时，常被误诊哮喘。美国国立犹太医院中美国国立犹太医院中 25%25%的的“重度哮喘重度哮喘”最后被确诊为最后被确诊为 声带功能不全。声带功能不全。纤维纤维喉镜喉镜有助诊断，流速容量环中吸气支平坦是本病的特征有助诊断，流速容量环中吸气支平坦是本病的特征 。在诊断在诊断“难治性哮喘难治性哮喘”时，应首先明确时，应首先明确该患者是否是支气管哮喘？该患者是否是支气管哮喘？而不应一味在增加平喘药的种类和剂量等方面而不应一味在增加平喘药的种类和剂量等方面“下工夫下工夫”。临床评估程序临床评估程序 （1 1）判断是否存在）判断是否存在可逆性可逆性气流受限及其严重程度；气流受限及其严重程度

28、；（2 2）判断药物治疗是否充分，用药的）判断药物治疗是否充分，用药的依从性依从性和吸入技术的掌握情况和吸入技术的掌握情况 （3 3）判断是否存在未去除的诱发哮喘加重的）判断是否存在未去除的诱发哮喘加重的危险因素危险因素；（4 4）与具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病）与具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别鉴别诊断；诊断；（5 5）进行相关检查判断是否存在相关或使哮喘加重的）进行相关检查判断是否存在相关或使哮喘加重的合并疾病合并疾病；（6 6）反复评估患者的控制水平和对）反复评估患者的控制水平和对治疗的反应治疗的反应。临临床床评评估估流流程程 支气管哮喘难以控制的常见原因支气管哮喘难以控

29、制的常见原因难治性支气管哮喘难治性支气管哮喘“哮喘样症状哮喘样症状”疾病鉴别诊断疾病鉴别诊断处理对策及治疗进展处理对策及治疗进展p患者教育与管理患者教育与管理p避免环境刺激避免环境刺激p心理治疗心理治疗p药物治疗药物治疗哮喘哮喘难以控制难以控制的原因很多，某个具体病人来说，其中一个或数个原的原因很多，某个具体病人来说，其中一个或数个原因起着主要的作用。因起着主要的作用。查明原因，采取相应的措施，才可能使其临床症状得以缓解。查明原因，采取相应的措施，才可能使其临床症状得以缓解。患者教育与管理患者教育与管理 p提高治疗依从性提高治疗依从性 p掌握各种吸入装置的使用方法掌握各种吸入装置的使用方法p准

30、确评估和监测哮喘准确评估和监测哮喘病情病情 常用常用的评估的评估工具工具:哮喘控制哮喘控制测试测试(asthma control test(asthma control test，ACT)ACT)、简易简易峰流速仪峰流速仪监测监测(PEFPEF)记录记录哮喘日记。哮喘日记。避免环境刺激避免环境刺激p有效避免变应原有效避免变应原p减少或避免大气中有害刺激因子减少或避免大气中有害刺激因子 如氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性气溶胶、甲醛和 生物污染物(如内毒素)等。p戒烟戒烟对防止哮喘加重和提高疗效有重要作用，1 1有效避免变应原：有效避免变应原：(1)(1)屋尘螨屋尘螨：每周热水洗涤床单和毯子，用烘

31、干机干燥或在太阳下晒干。每周热水洗涤床单和毯子，用烘干机干燥或在太阳下晒干。枕头和垫子加上密封罩。用地板而不用地毯，特别是在卧枕头和垫子加上密封罩。用地板而不用地毯，特别是在卧 室内室内(可能的话，使用带过滤器的除尘器，用杀螨剂或鞣酸可能的话，使用带过滤器的除尘器，用杀螨剂或鞣酸 杀灭螨虫，但需确保做这些处理时患者不在家中杀灭螨虫，但需确保做这些处理时患者不在家中)。(2)(2)带毛动物带毛动物：使用空气过滤器；动物不要留在家中，至少不要留在卧室中；使用空气过滤器；动物不要留在家中，至少不要留在卧室中；给宠物洗澡。给宠物洗澡。(3)(3)蟑螂：蟑螂：经常彻底清扫房屋。使用杀虫气雾剂，经常彻底清

32、扫房屋。使用杀虫气雾剂，但需确保使用气雾剂时患者不在家中。但需确保使用气雾剂时患者不在家中。(4)(4)室外花粉和霉菌：室外花粉和霉菌：当花粉和霉菌浓度很高时，关闭门窗；当花粉和霉菌浓度很高时，关闭门窗；出门时适当佩带口罩；有条件时变换生活居住环境。出门时适当佩带口罩；有条件时变换生活居住环境。(5)(5)室内霉菌：室内霉菌：降低室内的湿度，经常清洁任何潮湿的地方。降低室内的湿度，经常清洁任何潮湿的地方。(6)(6)职业性致敏原：职业性致敏原：确定职业性致敏原后，及时脱离接触确定职业性致敏原后，及时脱离接触.。心理治疗心理治疗一般心理疗法一般心理疗法 认知重建认知重建:认知过程是情感的中介，适

33、应性不良情感与适应性不良认知有关认知过程是情感的中介，适应性不良情感与适应性不良认知有关。帮助患者改变对疾病、家庭、社会及生活事件的不正确认识，可以减轻或消除。帮助患者改变对疾病、家庭、社会及生活事件的不正确认识，可以减轻或消除患者的心理障碍。患者的心理障碍。疏导疗法：疏导疗法：了解患者的心理状态，使其对哮喘的病因、目前治疗水平和预后了解患者的心理状态，使其对哮喘的病因、目前治疗水平和预后有清楚的认识，并对其进行安慰，消除顾虑，树立战胜疾病的信心有清楚的认识，并对其进行安慰，消除顾虑，树立战胜疾病的信心家庭心理治疗家庭成员，特别是哮喘儿童的父母或哮喘成人的家庭心理治疗家庭成员，特别是哮喘儿童的

34、父母或哮喘成人的 配偶，应避免对患者的厌烦和歧视，但也不能对患儿过分的配偶，应避免对患者的厌烦和歧视，但也不能对患儿过分的 宠爱，以免产生依赖心理。宠爱，以免产生依赖心理。心理治疗心理治疗药物疗法药物疗法 p：对于一般疗法无效的心理障碍患者也可选用对于一般疗法无效的心理障碍患者也可选用抗抑郁和焦虑药物抗抑郁和焦虑药物 药物治疗药物治疗5 5级治疗，即在级治疗，即在4 4级治疗基础上级治疗基础上 加以最低剂量口服糖皮质激素和抗加以最低剂量口服糖皮质激素和抗IgEIgE抗体治疗后，抗体治疗后，患者接受患者接受6 61212个月的随诊，以进一步评价病情。个月的随诊，以进一步评价病情。药物治疗的作用药

35、物治疗的作用p糖皮质激素糖皮质激素p短效短效22受体激动剂受体激动剂p长效长效22受体激动剂受体激动剂p茶碱类药物茶碱类药物p白三烯调节剂白三烯调节剂p抗抗IgEIgE单克隆抗体单克隆抗体p免疫抑制剂、抗代谢药和可节减激素的药物免疫抑制剂、抗代谢药和可节减激素的药物糖皮质激素糖皮质激素难治性哮喘患者往往需要同时给予难治性哮喘患者往往需要同时给予大剂量大剂量ICSICS和和口服激素口服激素治疗治疗p常用常用ICSICS的大剂量是指每日的大剂量是指每日吸入吸入：p二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松1000g1000g2000g2000gp布地奈德布地奈德800g800g1600g1600gp丙酸氟替卡松

36、丙酸氟替卡松500g500g1000g1000gp 对于激素依赖性哮喘患者，吸入大剂量激素可减少口服激素对于激素依赖性哮喘患者，吸入大剂量激素可减少口服激素 维持剂量，从而减少全身激素的副作用维持剂量，从而减少全身激素的副作用口服口服激素：激素：p慢性未控制和急性加重的哮喘患者，应先给予较大剂量的泼尼松慢性未控制和急性加重的哮喘患者，应先给予较大剂量的泼尼松（龙）口服控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗；（龙）口服控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗；p虽给予大剂量虽给予大剂量ICSICS维持治疗，仍有频繁间歇哮喘发作，经常需要维持治疗，仍有频繁间歇哮喘发作，经常需要短时间口服

37、激素治疗者；短时间口服激素治疗者；p平时需要口服维持剂量的激素，哮喘加重时需要较大剂量的口服平时需要口服维持剂量的激素，哮喘加重时需要较大剂量的口服激素者激素者p泼尼松（龙）片泼尼松（龙）片 303040mg/d40mg/d 甲基泼尼松龙片甲基泼尼松龙片 242432mg/d32mg/dp对于激素依赖性哮喘患者应确定最低维持剂量，长期口服治疗对于激素依赖性哮喘患者应确定最低维持剂量，长期口服治疗短效短效受体激动剂受体激动剂p吸入短效吸入短效受体激动剂（受体激动剂（SABASABA）可以迅速）可以迅速缓解哮喘症状缓解哮喘症状p对对SABASABA的需要量是评定哮喘严重程度的指标之一的需要量是评定

38、哮喘严重程度的指标之一p应当避免过多使用应当避免过多使用SABASABA，如，如沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂10101212喷喷/d/dp对于需要较大剂量对于需要较大剂量SABASABA的患者，提示气道炎症未能有效控制，的患者，提示气道炎症未能有效控制，应根据最新版本指南将每日的控制药物治疗升级应根据最新版本指南将每日的控制药物治疗升级p在特殊情况下，在特殊情况下，对于对于IIII型脆性哮喘患者需要通过预先装好药的型脆性哮喘患者需要通过预先装好药的 注射器自我注射器自我注射肾上腺素注射肾上腺素长效长效受体激动剂受体激动剂pLABALABA 和中高剂量吸入激素在中重度哮喘的治疗中具有互补和中高剂

39、量吸入激素在中重度哮喘的治疗中具有互补 和协同作用，可以有效改善肺功能、预防哮喘的急性加重和协同作用，可以有效改善肺功能、预防哮喘的急性加重pLABALABA和大剂量和大剂量ICSICS的联合治疗应用于难治性哮喘是必要的的联合治疗应用于难治性哮喘是必要的p不可长期单独应用不可长期单独应用LABALABA，否则不仅不能有效抑制气道炎症，否则不仅不能有效抑制气道炎症，还可能增加哮喘的死亡率还可能增加哮喘的死亡率茶碱类药物茶碱类药物茶碱既有舒张支气管的作用，也有茶碱既有舒张支气管的作用，也有抗炎和免疫调节作用抗炎和免疫调节作用对于中重度哮喘患者，联合应用缓释茶碱和中等剂量对于中重度哮喘患者，联合应用

40、缓释茶碱和中等剂量 的的ICSICS与给予大剂量与给予大剂量ICSICS组比较，哮喘控制水平相似或更好组比较，哮喘控制水平相似或更好对于已经给予大剂量对于已经给予大剂量ICSICS和口服激素的难治性哮喘，和口服激素的难治性哮喘，加用茶碱是有益的加用茶碱是有益的白三烯调节剂白三烯调节剂p加用白三烯调节剂加用白三烯调节剂 对于已经吸入激素（无论口服激素与否）的对于已经吸入激素（无论口服激素与否）的 哮喘患者，有改善肺功能和减少哮喘患者，有改善肺功能和减少SABASABA需要量的效果需要量的效果p联合应用白三烯联合应用白三烯 激素不能有效抑制体内白三烯的合成，对已经给予大剂量对已经给予大剂量ICSI

41、CS或口服激素治疗无效的难治性哮喘是或口服激素治疗无效的难治性哮喘是必要的必要的 尤其适用于尤其适用于运动和阿司匹林诱发运动和阿司匹林诱发的哮喘以及的哮喘以及合并过敏性鼻炎合并过敏性鼻炎的哮喘的哮喘抗抗IgEIgE单克隆抗体单克隆抗体抗抗IgEIgE单克隆抗体具有阻断游离单克隆抗体具有阻断游离IgEIgE与与IgEIgE效应细胞效应细胞（肥大细胞、嗜碱性粒细胞）表面受体结合的作用（肥大细胞、嗜碱性粒细胞）表面受体结合的作用使用方法使用方法:为每为每2-42-4周皮下注射周皮下注射1 1次，至少次，至少3-63-6个月个月对于对于血清血清IgEIgE明显增加明显增加的重度哮喘患者，治疗后可以显著

42、地改善的重度哮喘患者，治疗后可以显著地改善 哮喘症状，减少激素用量，减少哮喘急性加重和住院率哮喘症状，减少激素用量，减少哮喘急性加重和住院率20062006年起年起GINAGINA推荐将本品作为治疗难治性哮喘的治疗方法之一推荐将本品作为治疗难治性哮喘的治疗方法之一 免疫抑制剂、抗代谢药和可节减激素的药物免疫抑制剂、抗代谢药和可节减激素的药物p甲氨蝶呤、环孢素甲氨蝶呤、环孢素A A可以显著可以显著减少口服激素依赖性哮喘患者减少口服激素依赖性哮喘患者 口服激素的剂量口服激素的剂量。应在专科医生指导下使用。应在专科医生指导下使用p其他药物包括：其他药物包括：p静脉注射免疫球蛋白（特别是对儿童哮喘患者

43、）静脉注射免疫球蛋白（特别是对儿童哮喘患者）p氨苯砜（氨苯砜（dapsonedapsone）p秋水仙碱（秋水仙碱（colchicinecolchicine）p羟氯喹（羟氯喹（hydroxychloroquinehydroxychloroquine）上述药物的疗效和安全性，由于上述药物的疗效和安全性，由于尚无高级别循证医学研究证据尚无高级别循证医学研究证据，不宜常规使用不宜常规使用p小剂量小剂量大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素（克拉霉素等）口服也有助于本病的治疗，（克拉霉素等）口服也有助于本病的治疗，可减轻中性粒细胞为主的气道炎症，降低气道高反应性可减轻中性粒细胞为主的气道炎症，降低气道高反应性

44、p新型的新型的ICSICS，ICS/LABAICS/LABA复合制剂复合制剂 和和ICS/LABA/ICS/LABA/LAMALAMA复合制剂复合制剂p生物制剂生物制剂p抗抗IL-5IL-5治疗治疗p抗抗TNFTNF治疗治疗p其他生物制剂其他生物制剂p支气管热成形术支气管热成形术（bronchial thermoplasty）治疗进展治疗进展p环索奈德（环索奈德（circlesonidecirclesonide）该药为前体药，吸入肺内后在酯酶的作用下生成有活性的去异丁酰 基环索奈德，其活性是前体药的100倍。环索奈德气雾剂的颗粒小，可以到达远端细支气管到达远端细支气管，甚至肺泡，在肺内的沉降率

45、超过沉降率超过5050，可以每日一次使用。该药吸入到肺部后很快被代谢清除，全身性不良反应少pICS/LABAICS/LABA，ICS/LABA/LAMAICS/LABA/LAMA复合制剂复合制剂 p环索奈德环索奈德/福莫特罗福莫特罗、氟替卡松/福莫特罗、糠酸莫米松/福莫特罗、糠酸莫米松糠酸莫米松/茚达特罗茚达特罗等pICS/LABA/LAMAICS/LABA/LAMA复合制剂，每日一次生物制剂生物制剂p抗抗IL-5IL-5治疗治疗 可以可以减少患者体内嗜酸粒细胞浸润减少患者体内嗜酸粒细胞浸润，急性，急性加重和加重和改善生命质量，改善生命质量，对于对于高嗜酸粒细胞血症的哮喘患者效果高嗜酸粒细胞血

46、症的哮喘患者效果好好p抗抗TNFTNF治疗治疗 副作用副作用较大，如发生严重感染、肿瘤，甚至有个别死亡的报告较大，如发生严重感染、肿瘤，甚至有个别死亡的报告p其他生物制剂其他生物制剂 如如针对细胞因子的抗针对细胞因子的抗IL-4IL-4单抗、抗单抗、抗IL-9IL-9单抗以及炎症介质抑制剂单抗以及炎症介质抑制剂等等12、Ann Allergy Asthma Immunol 112(2014)108e115主要的免疫通路和分子靶向药物主要的免疫通路和分子靶向药物Lancet,2007,370(9596):1422-1431.参与哮喘的细胞因子超过50个 很难通过选择性阻断剂抑制哮喘的炎症过程 发

47、表在Lancet的这篇文章发现，皮下注射或吸入匹曲白滞素(Pitrakinra)可通过阻断IL-4R，从而抑制IL-4和IL-13，减少轻度哮喘患者吸入过敏原后的迟发反应16、N Engl J Med 2013;368:2455-66.Th2通路的靶向治疗 Dupilumab（抗 IL-4R）治疗后重症哮喘患者的急性加重显著减少 PPAR激动激动剂 具有广谱的抗炎广谱的抗炎效果，包括抑制巨噬细胞、T细胞和中性粒细胞性炎症，其基因多态性与哮喘风险增加相关 本研究评价了PPAR激动剂激动剂罗格列酮罗格列酮对吸烟哮喘患者的作用 Clin Pharmacol Ther,2009,86(1):49-53

48、.罗格列酮应用后可略改善其肺功能，四周后FEV1提高了183ml(P=0.051)，PEF25-75提高了0.24 l/s(P=0.030)Clin Pharmacol Ther,2009,86(1):49-53.罗氟司特是口服的PDE4抑制剂，对过敏原诱导轻度哮喘，可减轻症状和改善肺功能，疗效与小剂量ICS相似。但其具有与作用机制相关的副作用，因而临床应用受限，其症状多与剂量相关，表现为恶心、头痛和腹泻等症状Allergy,2006,61(1):72-78.激酶在调节哮喘患者的炎性基因表达中，起着关键作用，可以放大重症哮喘患者的炎症效应。激酶抑制剂则有拮抗作用。本研究发现，p38分裂原活化蛋

49、白激酶(MAPK)抑制剂可提高重症哮喘患者细胞对激素的反应性Eur Respir J,2010,35(4):750-756.抗氧化剂抗氧化剂可抑制氧化应激反应，从而能逆转激素抵抗和减轻炎症 目前临床可用的抗氧化剂是谷胱甘肽，但其相对较弱，可被氧化应激灭活 现在Nrf2激活剂正进行相关临床研究 合成的三萜系化合物三萜系化合物CDDO-IM正在应用于COPD和哮喘领域的研究，CDDO-IM可抑制烟草烟雾诱导小鼠的氧化应激、肺泡细胞凋亡、肺泡毁损以及肺高压等Proc Natl Acad Sci U S A,2009,106(1):250-255.大环内酯类可抑制NF-B和其他转录因子的表达，其确切的

50、分子机制尚未完全清楚。重症的中性粒细胞浸润的哮喘患者，服用一个疗程的克拉霉素克拉霉素(500mg bid 8w)，可以减少痰中的中性粒细胞数量和IL-L8浓度，减少中性粒细胞弹性蛋白酶和MMP-9的浓度，提高生活质量评分 一些非抗生素的大环内酯类，现在正进行抗炎治疗的试验Am J Respir Crit Care Med,2008,177(2):148-155.Bioorg Med Chem Lett,2011,21(11):3373-3376.异质性疾病异质性疾病-从表型到内型从表型到内型Clinical&Experimental Allergy,42,650658Th2样和非Th2样表型8