静脉血栓与肺血栓课件.pptx

1、静脉血栓静脉血栓与与肺栓塞肺栓塞 的的 诊诊 治治 策策 略略 1.血栓分类血栓分类 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 内内容容提提要要2.一、血栓分类一、血栓分类3.血栓形成（血栓形成（thrombosis）是指在一定条是指在一定条件下，血液有件下，血液有形成分在血管形成分在血管内形成栓子，内形成栓子，造成血管部分造成血管部分或完全堵塞、或完全堵塞、相应部位血供相应部位血供障碍障碍4.血栓分类血栓分类依血栓成分可分为依血栓成分可分为血小板血栓血小板血栓红细胞血栓红细胞血栓纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓混合血栓混合血栓按血管种类可分为按血管种类可分为动脉性血栓动脉性血栓静脉性血

2、栓静脉性血栓毛细血管性血栓毛细血管性血栓5.临床分类临床分类1.静脉血栓形成静脉血栓形成最为多见。常见于深静最为多见。常见于深静脉如腘静脉、股静脉、脉如腘静脉、股静脉、肠系膜静脉及门静脉等。肠系膜静脉及门静脉等。多为多为 红细胞血栓或红细胞血栓或纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓6.临床分类临床分类血栓形成的局部肿胀、疼痛；血栓形成的局部肿胀、疼痛；血栓远端血液回流障碍；如远端水肿、胀痛、血栓远端血液回流障碍；如远端水肿、胀痛、皮肤颜色改变、腹水等；皮肤颜色改变、腹水等；血栓脱落后栓塞血管血栓脱落后栓塞血管引起相关脏器功能障碍，引起相关脏器功能障碍，如肺梗死等。如肺梗死等。7.临床分类临床分类2.动脉血

3、栓形成动脉血栓形成 多见于冠状动脉、脑动脉、肠多见于冠状动脉、脑动脉、肠系膜动脉及肢体动脉等，血系膜动脉及肢体动脉等，血栓类型早期多为栓类型早期多为血小板血栓，血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓随后为纤维蛋白血栓。3.毛细血管血毛细血管血栓形成栓形成 常见于常见于DIC、血、血栓性血小板减栓性血小板减少性紫癜少性紫癜（TTP）及溶）及溶血尿毒症综合血尿毒症综合征（征（HUS）等。）等。8.二、深静脉血栓形成二、深静脉血栓形成(DVT)9.DVT病因与发病机制病因与发病机制以下肢深静脉血栓形成最具临床意义。以下肢深静脉血栓形成最具临床意义。Virchow早在早在1856年就归纳年就归纳了促发静脉血栓

4、形成了促发静脉血栓形成的因素包括：的因素包括：静脉内膜损伤、静脉内膜损伤、静脉血流淤滞静脉血流淤滞高凝状态。高凝状态。10.DVT病因与发病机制病因与发病机制手术手术 损伤血管内膜，尤其损伤血管内膜，尤其是骨科、胸腔、腹是骨科、胸腔、腹腔及泌尿生殖系手腔及泌尿生殖系手术术肿瘤肿瘤 确切机制不清，通确切机制不清，通常认为致癌因素可常认为致癌因素可激活凝血瀑布激活凝血瀑布11.DVT病因与发病机制病因与发病机制外伤外伤 特别是脊特别是脊柱、骨盆柱、骨盆及下肢骨及下肢骨折折长期卧床长期卧床血流缓慢因素之一血流缓慢因素之一妊娠妊娠雌激素的作用；雌激素的作用；12.DVT病因与发病机制病因与发病机制 高

5、凝状态高凝状态 抗凝物质缺乏、骨抗凝物质缺乏、骨髓增生性疾病、髓增生性疾病、异常纤维蛋白血异常纤维蛋白血症和弥散性血管症和弥散性血管内凝血等内凝血等静脉炎或医源性静脉炎或医源性静脉内膜损伤静脉内膜损伤 如静脉介入诊疗如静脉介入诊疗操作操作13.DVT病理病理 由于血液淤滞及高凝状态所由于血液淤滞及高凝状态所引起，所以血栓与血管壁引起，所以血栓与血管壁仅有轻度粘连，容易脱落仅有轻度粘连，容易脱落成为栓子而形成成为栓子而形成肺栓塞肺栓塞。同时同时DVT血液回流受到明血液回流受到明显的影响，导致远端组织显的影响，导致远端组织水肿及缺氧，形成水肿及缺氧，形成慢性静慢性静脉功能不全综合征。脉功能不全综合

6、征。14.DVT临床表现临床表现o 深静脉血栓形成可深静脉血栓形成可有局部症状，但临有局部症状，但临床上有些患者可以床上有些患者可以毫无局部症状，而毫无局部症状，而以肺栓塞为首发症以肺栓塞为首发症状，系严重的致死状，系严重的致死性并发症。性并发症。15.DVT临床表现临床表现 1.髂、股深静脉血栓形成髂、股深静脉血栓形成 常为单侧,患肢肿胀发热，沿静脉走向可能有压痛。有些病例皮肤呈紫蓝色，系静脉内淤积的还原血红蛋白所致，称之为蓝色炎性疼蓝色炎性疼痛症痛症，有时腿部明显水肿使组织内压超过微血管灌注压而导致局部皮肤发白，称之为白白色炎性疼痛症色炎性疼痛症，并可伴有全身症状，又称中中央型央型DVT1

7、6.DVT临床表现临床表现2.小腿深静脉血栓小腿深静脉血栓 因有较丰富的侧支循环可无临床症状、偶有腓肠肌局部疼痛及压痛、发热、肿胀等，又称周围型周围型DVTo 3.锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺及置管操作日益增及置管操作日益增多多，上肢静脉血栓形成病例也日渐增多，波及上肢的症状体征与下肢相同17.DVT诊断诊断 1.超声超声 o 二维超声显像可直接见到大静脉内的血栓，配合Doppler 测算静脉内血流速度，并观察对呼吸和压迫动作的正常反应是否存在。o 此种检查对近端DVT的诊断阳性率可达95%；而对远端者诊断敏感性仅为50%-70%，但特异性可达95%。18.DVT诊断诊断2.静脉压测定 患肢静

8、脉压升高，提示测压处近心端静脉有阻塞。3.放射性核素检查125I纤维蛋白原扫描偶用于本病的诊断。4.阻抗容积描记法和静脉血流描记法。5.深静脉造影。19.DVT治疗治疗o 治疗治疗DVT的主要目的是预防肺栓塞，的主要目的是预防肺栓塞，特别是病程早期，血栓松软与血管壁粘特别是病程早期，血栓松软与血管壁粘连不紧，极易脱落，应采取积极的治疗连不紧，极易脱落，应采取积极的治疗措施。措施。1.卧床卧床 抬高患肢超过心脏水平，直至抬高患肢超过心脏水平，直至水肿及压痛消失。水肿及压痛消失。20.DVT治疗治疗 2.抗凝抗凝 可静脉应用肝素，近年广泛应用低分子量肝素（LMWH），无需严格血液学监护、疗效优于普

9、通肝素等优点，已被推荐代替普通肝素用于DVT及肺栓塞患者，剂量为4100U-5000U，iH、q12h 肝素用药时间一般不超过10天。21.DVT治疗治疗o 华法林（华法林（warfarin）与肝素重叠用药与肝素重叠用药3-4天。国天。国际标准化凝血酶原时间比值（际标准化凝血酶原时间比值（INR）2.0-3.0o 急性近端急性近端DVT抗凝治疗至少持续抗凝治疗至少持续6-12个月以防复个月以防复发。对复发性病例或恶性肿瘤等高凝状态不能消除发。对复发性病例或恶性肿瘤等高凝状态不能消除的病例，抗凝治疗的持续时间可无限制。的病例，抗凝治疗的持续时间可无限制。o 孤立的腓肠肌部位的孤立的腓肠肌部位的D

10、VT发生肺栓塞的机会甚少，发生肺栓塞的机会甚少，可暂不用抗凝治疗，密切观察。如有向上发展趋势可暂不用抗凝治疗，密切观察。如有向上发展趋势再考虑用药。再考虑用药。22.DVT治疗治疗o 新型抗凝药物新型抗凝药物近近10年凝血因子陆续应用于临床年凝血因子陆续应用于临床因子因子a抑制剂抑制剂-利伐沙班、利伐沙班、阿派沙班、依度沙阿派沙班、依度沙班班因子因子a抑制剂抑制剂-达比加群达比加群o 优势：固定剂量，无需常规监测凝血，药物优势：固定剂量，无需常规监测凝血，药物和食物相互作用少，颅内出血并发症少和食物相互作用少，颅内出血并发症少。中国专家中国专家建议建议201423.DVT治疗治疗 3.溶栓治疗

11、溶栓治疗 对血栓形成早期尿激对血栓形成早期尿激酶等也有一定的效酶等也有一定的效果，早期应用可促果，早期应用可促使尚未机化的血栓使尚未机化的血栓溶解溶解.4.不宜用抗凝治疗或不宜用抗凝治疗或DVT进展迅速已达进展迅速已达膝关节以上者，膝关节以上者，预预防肺栓塞可用经皮防肺栓塞可用经皮穿刺作下腔静脉滤穿刺作下腔静脉滤器放置术和取血栓器放置术和取血栓术。术。24.DVT预防预防o 对所有易发生对所有易发生DVT的高危患者均应提前进的高危患者均应提前进行预防。股骨头骨折、较大的骨科或盆腔手行预防。股骨头骨折、较大的骨科或盆腔手术，中老年人如有血粘度增高等危险因素者，术，中老年人如有血粘度增高等危险因素

12、者，在接受超过在接受超过1小时的手术前大多采用小剂量小时的手术前大多采用小剂量肝素预防。术前肝素预防。术前2h肝素肝素5000U ih，以后，以后每每8-12h1次直至患者起床活动，华法林和次直至患者起床活动，华法林和其他同类药物也可选用。其他同类药物也可选用。25.DVT预防预防o 阿司匹林等抗血小板阿司匹林等抗血小板药物无预防作用，对药物无预防作用，对于有明显抗凝禁忌者，于有明显抗凝禁忌者，可采用保守预防方法，可采用保守预防方法，包括早期起床活动，包括早期起床活动，穿弹力长袜。定时充穿弹力长袜。定时充气压迫腓肠肌有较好气压迫腓肠肌有较好的预防效果。的预防效果。26.o 三、肺血栓栓塞症（P

13、TE）三、肺血栓栓塞症三、肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）27.肺肺 栓栓 塞塞（pulmonary embolism PE）o 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE83.3%脂肪栓塞3.3%羊水栓塞1.1%肿瘤栓塞13.3%28.肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE）o 是肺栓塞的一种类是肺栓塞的一种类型。型。PTE为来自静为来自静脉系统脉系统(DVT)或右或右心的血栓阻塞肺动心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的脉或其分支所致的疾病，疾病，PT

14、E为为PE最最常见的类型，占常见的类型，占PE中的绝大多数，通中的绝大多数，通常所称的常所称的PE即指即指PTE。29.PTE流行病学与危险因素流行病学与危险因素oPTE和和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问已经构成了世界性的重要医疗保健问题，发病率高题，发病率高,病死率高。西方国家病死率高。西方国家DVT和和PTE的的年发病率分别约为年发病率分别约为1.0和和0.5。30.PTE病理与病理生理改变病理与病理生理改变肺肺A堵塞堵塞 肺肺A压升高压升高 右室扩大右室扩大 右心衰竭右心衰竭 室间隔左移室间隔左移 心输出量下降心输出量下降 休克休克通气血流比例失调；通气血流比例失调；肺血流下降，

15、肺梗死；肺血流下降，肺梗死；肺泡死腔量增加；肺泡死腔量增加；低氧血症、低碳酸血症低氧血症、低碳酸血症 31.PTE临床表现与类型临床表现与类型o PTE的临床表现多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度亦有很大差别，可以从无明显症状，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。1.呼吸困难型：呼吸困难型：伴胸痛、呼吸急促、呼吸音低、无罗音。2.急性肺心病型急性肺心病型：右室扩大、体循环急性淤血与水肿。3.肺梗死型肺梗死型：呼吸困难、胸痛、咯血“三联症”。32.PTE临床表现与类型临床表现与类型 4.低血压，休低血压，休克、晕厥型克、晕厥型 晕厥晕厥可为唯一可为唯一 或首发症状。或首发症状。5.猝死型猝死

16、型：尤其发生在：尤其发生在外科手术后，长期外科手术后，长期卧床突然站立时。卧床突然站立时。6.慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型：反：反复多次长期发生肺栓塞。复多次长期发生肺栓塞。33.即收缩压即收缩压180/110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数100109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积对于致命性大面积PTE，上述绝对，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。禁忌证亦应被视为相对禁忌证。45.PTE治疗治疗o 溶性方案与剂量：溶性方案与剂量：o 尿激酶尿激酶：可考虑2小时溶栓方案：按2万IU/kg剂量，持续静滴2小时。

17、o 链激酶：负荷量25万IU，静注30分钟，随后以10万IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。46.PTE治疗治疗o 溶性方案与剂量溶性方案与剂量o rt-PA：国内多中心研究结果提示rt-PA50mg持续静脉滴注2小时已经取得理想的溶栓效果，而将rt-PA增加到100mg并未能提高溶栓治疗的有效率，这与欧美的研究结果不同，因此推荐rt-PA50mg持续静注2小时为国人标准治疗方案。47.PTE治治 疗疗2.抗凝治疗抗凝治疗为为PTE和和DVT的基本治疗方法，的基本治疗方法，主要有普通肝素（主要有普通肝素（UFH）、）、低分子肝素（低分子

18、肝素（LMWH）华法林（华法林（warfarin）。新型抗凝药物新型抗凝药物抗血小板药物的抗凝作用不能满足抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或或DVT的抗凝要求。的抗凝要求。48.PTE治疗治疗3.肺动肺动脉导脉导管碎管碎解和解和抽吸抽吸血栓血栓导管吸出的血栓导管吸出的血栓血栓抽吸血栓抽吸血栓抽吸后血栓抽吸后49.PTE治疗治疗4.肺动脉血栓摘除肺动脉血栓摘除术术 风险大，病死率风险大，病死率高，需要较高的高，需要较高的技术条件。技术条件。5.放置腔静脉滤器放置腔静脉滤器 为防止大块血栓再次为防止大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔、可考虑放置下腔、上腔静脉滤器。上腔静脉滤器。50.PTE预防预防机械预防措施机械预防措施：加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵和腔静脉滤器；药物预防措施药物预防措施：皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服华法林。51.52.