201X剖宫产患者围麻醉期循环管理严国胜课件.pptx

1、鄂州市中心医院 严国胜1ppt课件麻醉药是打破产妇麻醉循环稳定关键要素目前保障循环稳定的管理策略及存在的困惑保障循环稳定的最优策略：1激动剂+适量容量甲氧明临床应用典型病例及个人体会2ppt课件3ppt课件 孕妇手术前有仰卧位孕妇手术前有仰卧位(如深睡眠状态如深睡眠状态)，但循环基本稳定，也未发生明显，但循环基本稳定，也未发生明显低血压？低血压？产妇麻醉手术时，循环波动大？尤其易发仰卧位综合征？产妇麻醉手术时，循环波动大？尤其易发仰卧位综合征？1.麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张2.仰卧时子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，心输出量减少仰卧时子宫

2、压迫下腔静脉，血液回流受阻，心输出量减少3.子宫周围肌肉组织松弛，加重对下腔静脉的压迫子宫周围肌肉组织松弛，加重对下腔静脉的压迫4ppt课件麻醉药是打破循环稳定的关键要素麻醉药是打破循环稳定的关键要素 麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张，血管阻力下降1lJeon等认为，产妇在实施麻醉前，交感神经兴奋性强于非产妇，在腰麻下行剖宫产交感神经易遭受更大程度的阻滞，因而血压下降幅度大于非产妇2l基于对不同体位在防治产妇低血压或仰卧综合征中作用的大样本研究，产妇以交感神经阻滞及其所导致周围血管扩张，SVR下降，但并不常伴有前负荷与CO下降为主导机制21.CooperDW.curropinAnes

3、thesiol.2012;25(3):300-8.2.1.JeonYT,etall.AnesthAnalg.2010;111(3):712-5.5ppt课件 麻醉降低了椎管内麻醉降低了椎管内&全身麻醉产妇全身麻醉产妇的的交感神经张交感神经张力，损害了机体的血压代偿反应，从而增加了力，损害了机体的血压代偿反应，从而增加了仰卧位时低血压的风险仰卧位时低血压的风险米勒麻醉学第八版米勒麻醉学第八版-第第77章章 产科麻醉产科麻醉6ppt课件 全身麻醉或椎管内麻醉全身麻醉或椎管内麻醉，交感神经阻滞和外周循环阻力交感神经阻滞和外周循环阻力降低等导致母体低血压，使子宫灌注压降低降低等导致母体低血压，使子宫灌

4、注压降低，血流减少，血流减少 子宫血流的自我调节能力很低，血管床基本上都处于完全扩张状态 只要避免椎管内阻滞时的母体低血压，椎管内阻滞本身不影响子宫的血流 无论是椎管内麻醉还是全身麻醉都应该及时纠正母体的低血压，保障循环稳定7ppt课件8ppt课件容量容量 术前预负荷：晶体、胶体、晶胶联合 术中临时补充：晶体、胶体、晶胶联合血管活性药血管活性药 术中临时补救性使用：麻黄碱、甲氧明摆放手术体位摆放手术体位补充血容量 被动纵观目前的防治策略，单用改变体位、补充容量不能完全解决循环不稳纵观目前的防治策略，单用改变体位、补充容量不能完全解决循环不稳(尤其是低血压尤其是低血压)问题，同时孕妇自身容量负荷

5、重，可能加重肺水肿、心衰等问题，同时孕妇自身容量负荷重，可能加重肺水肿、心衰等容量预注 容量补充 血管活性药补充9ppt课件心血管系统变化贯穿整个孕期，包括血容量和心输出量增加、血管阻力下降及仰卧位低血压心血管系统变化贯穿整个孕期，包括血容量和心输出量增加、血管阻力下降及仰卧位低血压10ppt课件11ppt课件1.MercierFJ.CurrOpinAnaesthesiol.2012;25(3):286-91.2.ArieffAI.Chest1999,115:13717.3.麻醉手术期间液体专家共识,中华医学会麻醉学分会,20144.NEJM：Hydroxyethylstarchorsalin

6、eforfluidresuscitationinintensivecare12ppt课件高风险手术下患者血流动力学监测与管理高风险手术下患者血流动力学监测与管理:一项中国麻醉医师调查一项中国麻醉医师调查Hemodynamic monitoring and management of patients undergoing high-risk surgery:a survey among Chinese anesthesiologistsThe Journal of Biomedical Research,2014,28(5):376-382血流动力学监测和优化改善高风险手术患者术后的转归然而，

7、中国麻醉医师血流动力学管理实践在很大程度上还是未知本研究试图评估当前在中国的高风险手术患者术中血流动力学管理实践265家医院在手术室工作麻醉医师，涵盖中国28个省份研究背景研究背景13ppt课件容量判断容量判断“四大金刚四大金刚”临床经验临床经验BPCVP尿量尿量14ppt课件数据显示：数据显示：监测收缩压变异监测收缩压变异(SPV)和和脉压变异度脉压变异度（PPV，13%提示容量不足）不到不到2%监测每搏量变异度监测每搏量变异度（SVV，13%提示容量不足）仅仅2.9%监控混合静脉饱和度监控混合静脉饱和度（SVO2)仅仅10.5%15ppt课件实际工作中的挑战实际工作中的挑战绝大多数麻醉医生

8、仍然以传统绝大多数麻醉医生仍然以传统的血流动力学监控和临床经验的血流动力学监控和临床经验进行工作进行工作不缺乏标准化的液体管理方案，不缺乏标准化的液体管理方案，缺乏相应的学习力、执行力和缺乏相应的学习力、执行力和质控质控 不缺乏仪器设备，但耗材贵，不缺乏仪器设备，但耗材贵，成本高，现实世界中无法实现成本高，现实世界中无法实现16ppt课件British Journal of Anaesthesia 112(5):83541(2014)术前禁食水并不影响病人血流动力学状态：术前禁食水并不影响病人血流动力学状态：一项超声心动图的研究一项超声心动图的研究Preoperative fasting do

9、es not affect haemodynamic status:a prospective,non-inferiority,echocardiography study 麻醉前的术前禁食的目的是防止患者出现误吸及门德尔森综合症一般认为术前禁食会引起脱水和血容量不足，因此，在麻醉早期通常通常对患者进行输液以防止诱导后低血压（post-induction hypotension.）缺少大样本流行病学资料证实上述容量治疗方式效果，提示提示研究背景研究背景17ppt课件此研究整体设计图：入院时（第此研究整体设计图：入院时（第0天在天在17：00和和20:00之间），患者进行第一次超声心动图和之间）

10、，患者进行第一次超声心动图和PLR测试。第测试。第1天在术前禁食后麻醉前重复上述操作（在天在术前禁食后麻醉前重复上述操作（在07:00至至08:00之间）之间）超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图术前禁食术前禁食18ppt课件动脉血压、心率与超声心动图各指标变化动脉血压、心率与超声心动图各指标变化(n=98)19ppt课件本研究显示术前禁食本研究显示术前禁食8小时未改变未小时未改变未进行肠道准备的进行肠道准备的ASA IIII级成年患级成年患者的者的TTE（经胸腔心回波描记术）经胸腔心回波描记术）动态动态及静态前负荷指数及静态前负荷指数表明术前禁食不会导致血容量不足表明术前禁食不会导致血容

11、量不足20ppt课件麻醉手术期间液体专家共识，中华医学会麻醉学分会2014 21ppt课件22ppt课件23ppt课件1激动剂激动剂+适量容量适量容量24ppt课件25ppt课件分类对不同肾上腺素受体作用的比较作用方式受体1受体 2受体直接作用于受体释放递质去甲肾上腺素+间羟胺+去氧肾上腺素1+甲氧明1+-+-肾上腺素，+多巴胺，+麻黄碱，+异丙肾上腺素-+多巴酚丁胺+麻醉药理学段世明主编，全国高等医药院校教材供麻醉学专业用26ppt课件 指南明确推荐1激动剂是产科麻醉稳固循环，升压首选用药 ASA2007年产科麻醉指南中已明确高选择性1激动剂在产科麻醉中升压首选1 国内产科麻醉临床指南（20

12、08）明确提出高选择性1激动剂可以改善胎儿酸-碱平衡状态2 1激动剂被推荐为围产期孕产妇低血压的一线用药31.Anesthesiology2007;106:843-632.ThieleRH,etal.AnesthAnalg.2011;113(2):284-963.ThieleRH,etal.AnesthAnalg2011;113(2):297-3041激动剂临床指南推荐27ppt课件甲氧明药理学特点甲氧明药理学特点不会由于代谢兴奋而引起胎儿酸血症升高主动脉舒张压，增加冠脉血流，并维持心内膜和心外膜血流比2，且有利于心脏保护3血压升高，反射性心率减慢（经颈动脉窦压力感受器），降低心肌氧耗可纠正心

13、律失常（主要是终止室上性心动过速的发作）剂量调整方便FlammSD,etal.Circulation1990;81:15509.AnnEmergMed1984;13(9Pt2):835-9.JMolCellCardiol.2011;51(4):518-28.28ppt课件甲氧明保障产妇安全：甲氧明保障产妇安全：减少脊椎麻醉期间恶心减少脊椎麻醉期间恶心&呕吐呕吐 麻醉导致的恶心是由于脑干或肠道继发性缺血引起1，但是，恶心会出现在心输出量相对较高时，这时动脉压水平应该不会引起缺血2-3 单独使用麻黄碱和1激动剂甲氧明激动剂甲氧明相比，尽管血压控制效果相似，但麻黄碱会导致恶心更加频繁4 恶心的另一种

14、机制是静脉回流减少引起的发射线发应，如Bezold-Jarisch反射4，这在-肾上腺素刺激时更容易发生1.BalkiM,CarvalhoJC.Intraoperativenauseaandvomitingduringcesareansectionunderregionalanesthesia.IntJObstetAnesth2005;14:2302412.LangesaeterE,RosselandLA,StubhaugA.Continuousinvasivebloodpressureandcardiacoutputmonitoringduringcesareandelivery:arand

15、omized,double-blindcomparisonoflow-doseversushigh-dosespinalanesthesiawithintravenousphenylephrineorplaceboinfusion.Anesthesiology2008;109:856863.3.StewartA,FernandoR,McDonaldS,etal.Thedose-dependenteffectsofphenylephrineforelectivecesareandeliveryunderspinalanesthesia.AnesthAnalg2010;111:12301237.4

16、.CooperDW,CarpenterM,MowbrayP,etal.Fetalandmaternaleffectsofphenylephrineandephedrineduringspinalanesthesiaforcesareandelivery.Anesthesiology2002;97:1582159029ppt课件脊椎麻醉中脊椎麻醉中1激动剂激动剂和麻黄碱应用和麻黄碱应用预防性滴注缩血管药预防性滴注缩血管药-1激动剂甲氧明激动剂甲氧明1激动剂甲氧明激动剂甲氧明1.LangesaeterE,RosselandLA,StubhaugA.Continuousinvasivebloodpr

17、essureandcardiacoutputmonitoringduringcesareandelivery:arandomized,double-blindcomparisonoflow-doseversushigh-dosespinalanesthesiawithintravenousphenylephrineorplaceboinfusion.Anesthesiology2008;109:856863.2.NganKeeWD,LeeA,KhawKS,etal.Arandomizeddouble-blindedcomparisonofphenylephrineandephedrineinf

18、usioncombinationstomaintainbloodpressureduringspinalanesthesiaforcesareandelivery:theeffectsonfetalacid-basestatusandhemodynamiccontrol.AnesthAnalg2008;107:12951302.30ppt课件单纯单纯1肾上腺素刺激及对静脉循环的影响肾上腺素刺激及对静脉循环的影响2011年 Anesth Analg 发表2篇文章，讨论单纯1肾上腺素受体激动剂甲氧明的生理及临床效应，推荐作为保障产妇脊椎麻醉循环稳定，预防低血压一线用药1-2单纯1激动剂甲氧明在脊椎

19、麻醉期间具有恢复血管张力的作用，对胎儿氧气供应平衡不会产生不良影响21.ThieleRH,NemergutEC,LynchC3rd.Thephysiologicimplicationsofisolatedalpha1adrenergicstimulation.AnesthAnalg2011;113:284296.2.ThieleRH,NemergutEC,LynchC3rd.Theclinicalimplicationsofisolatedalpha1adrenergicstimulation.AnesthAnalg2011;113:2973043.MagderS.Phenylephrinea

20、ndtangiblebias.AnesthAnalg2011;113:211213.31ppt课件1GyselaersW,MullensW,TomsinK,etal.Roleofdysfunctionalmaternalvenoushemodynamicsinthepathophysiologyofpreeclampsia:areview.UltrasoundObstetGynecol2011;38:123129 2/3循环血容量存在于静脉侧支循环，25%血容量储备在内脏循环 如果循环充盈良好,增加静脉张力将降低静脉顺应性，将1018ml/kg“无应激”血（被动储备）转换至“应激血”（主动流动

21、）,增加心脏充盈1 正常妊娠时，循环是充盈的，且静脉张力低 脊椎麻醉进一步降低了静脉张力，阻滞交感神经代偿作用，从而导致腔静脉收缩 使用单纯缩血管药-1激动剂如甲氧明激动剂如甲氧明，可增加静脉张力，有效消除脊椎麻醉和腔静脉收缩的影响32ppt课件 研究认为子宫胎盘是压力依赖性1 Ngan Kee等评估了脊椎麻醉中子宫动脉搏动情况，即使降低产妇心率，但不影响子宫动脉搏动，意味着尽管心输出量降低，但子宫血流量变化不大2 Langesaeter和Dyer研究，1激动剂如甲氧明激动剂如甲氧明为压力感受器介导引起心率下降，即使减少静脉回流，导致心输出量降低，但每搏输出量没有变化31.StewartA,F

22、ernandoR,McDonaldS,etal.Thedose-dependenteffectsofphenylephrineforelectivecesareandeliveryunderspinalanesthesia.AnesthAnalg2010;111:12301237.2.NganKeeWD,LauTK,KhawKS,LeeBB.Comparisonofmetaraminolandephedrineinfusionsformaintainingarterialpressureduringspinalanesthesiaforelectivecesareansection.Anest

23、hesiology2001;95:307313.3.LangesterE,DyerRA.Maternalhaemodynamicchangesduringspinalanaesthesiaforcaesareansection.CurrOpinAnaesthesiol2011;24:242248.33ppt课件 与麻黄碱相比，单次或持续输注与麻黄碱相比，单次或持续输注1激动剂激动剂不仅不仅可以减少低血压的发生，还可以更少地通过胎可以减少低血压的发生，还可以更少地通过胎盘屏障，从而减少胎儿酸中毒的发生盘屏障，从而减少胎儿酸中毒的发生 子宫和胎盘血流量取决于母体的心输出量，与子宫灌注压正相关，与子

24、宫血管阻力负相关 低血容量、主动脉-腔静脉受压、交感神经阻滞以及椎管内麻醉或全身麻醉后外周血管阻力的下降，均可造成母体低血压，降低子宫和胎盘灌注压34ppt课件 维持充分的子宫胎盘灌注对胎儿的健康十分重要，妊娠期子宫血管重塑已被证实1 人类胎盘处于一个低压状态，为血绒膜系统；羊胎盘是高压状态，为上皮绒膜系统2 在羊体内，对循环儿茶酚胺的反应时“战斗或逃跑”，以确保母羊的生存2 人类母体，1激动剂如甲氧明激动剂如甲氧明对胎儿无不良影响，可能是因为胎盘内有大量氧气储备，或胎盘的解剖和生理不同，使得较高剂量的1激动剂也对胎盘血流量的影响不大31.OsolG,MandalaM.Maternaluter

25、inevascularremodelingduringpregnancy.Physiology2009;24:58712.MagnessRR,RosenfeldCR.Systemicanduterineresponsestoalphaadrenergicstimulationinpregnantandnonpregnantewes.AmJObstetGynecol1986;155:897904.3.AllenTK,GeorgeRB,WhiteWD,etal.Adouble-blind,placebo-controlledtrialoffourfixedrateinfusionregimenso

26、fphenylephrineforhemodynamicsupportduringspinalanesthesiaforcaesareandelivery.AnesthAnalg2010;111:12211229.35ppt课件Anaesthesia2015,70,241-257：过去、现在和未来：过去、现在和未来36ppt课件1支支(1ml:10mg)甲氧明用生理盐水稀释至甲氧明用生理盐水稀释至1020ml(10.5mg/ml)静脉注射静脉注射1min起效，维持起效，维持515min 几种常见使用方法 小壶滴注（稀释至10ml）泵注（泵速1.54ug/kg/min，5mg/h，可根据具体情况

27、调整泵速）静脉缓慢推注（稀释至20ml，30s60s）剖宫产麻醉：推荐预注，即麻醉药给予后即刻给予2mg 术中追加时剂量酌减，如12mg37ppt课件38ppt课件 患者女，30岁，主因“G3P1G39W头位待产,体重85kg 妊娠合并糖尿病，瘢痕子宫，妊娠合并血小板减少。拟于连硬外麻醉下行剖宫产术 9:30 患者入手术室，心电监护，开放静脉通道 9:35 开始麻醉，患者取右侧卧位，定位L2-3，常规消毒铺巾，2%利多卡因3ml穿刺点局麻，粗针头扩皮，硬膜外穿刺针穿刺入硬膜外腔，置入硬膜外导管3.5cm，回抽无血液及脑脊液，固定导管39ppt课件术中管理术中管理 9:41 患者平卧，面罩给氧2

28、L/min，给3%氯普鲁卡因5ml，5分钟后测试平面满意再给3%氯普鲁卡因10ml，同时即刻墨菲氏管滴注甲氧明1mg（1ml稀释至10ml），监测血压、心率平稳 10:02 手术开始，10:06 剖出一活男婴 10:20 静脉滴注地塞米松10mg、阿扎司琼10mg、缩宫素20U、地佐辛10mg。手术过程患者生命体征平稳，输液1000ml，出血量300ml，尿量400ml 10:35 手术结束，10:37 拔硬膜外导管，10:40 出手术室，安返病房40ppt课件麻醉记录单麻醉记录单41ppt课件 患者女，32岁，主因“G2P1G40W先兆临产，瘢痕子宫”拟于连硬外麻醉下行剖宫产术 10:45

29、患者入手术室，心电监护，开放静脉通道 10:52 开始麻醉，患者取右侧卧位，定位L2-3，常规消毒铺巾，2%利多卡因3ml穿刺点局麻，粗针头扩皮，硬膜外穿刺针穿刺入硬膜外腔，置入硬膜外导管3.5cm，回抽无血液及脑脊液，固定导管。42ppt课件术中管理术中管理 10:58 患者平卧，面罩给氧2L/min，给3%氯普鲁卡因5ml,5分钟后测试平面满意再给3%氯普鲁卡因10ml，同时静脉开始泵注甲氧明1.5ug/kg/min，监测血压、心率平稳 11:26 手术开始。生命体征平稳，同时将甲氧明调整至1 ug/kg/min 11:30 剖出一活男婴。11:45 静脉滴注地塞米松10mg、阿扎司琼10

30、mg、缩宫素20U，地佐辛10mg。12:50 时将甲氧明调整至0.5 ug/kg/min。术程患者生命体征平稳，12:00 手术结束，12:02 拔硬膜外导管，12:05 时出手术室，安返病房43ppt课件麻醉记录单麻醉记录单44ppt课件总体应用体会总体应用体会 孕妇的容量负荷重，液体的输注，尤其是术前常规给液体的必要性和意义值得思考孕妇的容量负荷重，液体的输注，尤其是术前常规给液体的必要性和意义值得思考 循环的稳定，重视循环的稳定，重视交感神经阻滞交感神经阻滞，动、静脉血管扩张，从而维持血管张力的重要性值得关注，动、静脉血管扩张，从而维持血管张力的重要性值得关注 稳态循环需要从血管收缩药

31、和适当的容量补充联合考虑，而不应该割裂开来，仅仅考虑单一稳态循环需要从血管收缩药和适当的容量补充联合考虑，而不应该割裂开来，仅仅考虑单一措施措施 依据我们医院临床经验，甲氧明和限制容量联合应用，的确保障产科循环稳定，胎儿和新生依据我们医院临床经验，甲氧明和限制容量联合应用，的确保障产科循环稳定，胎儿和新生儿也安全儿也安全 对于心脏保护目前证据较多，但对肾脏等方面的影响需要更多临床大样本试验进一步研究对于心脏保护目前证据较多，但对肾脏等方面的影响需要更多临床大样本试验进一步研究45ppt课件 产科麻醉关乎孕妇、胎儿、新生儿及几家人幸福，需要格外关注！产科麻醉关乎孕妇、胎儿、新生儿及几家人幸福，需要格外关注！麻醉药阻滞交感神经，引起动、静脉血管扩张是导致循环不稳的关键要素，麻醉药阻滞交感神经，引起动、静脉血管扩张是导致循环不稳的关键要素，早期血管干预，早期血管干预，势在必行！势在必行！腰麻时单纯血管收缩药腰麻时单纯血管收缩药-1激动剂联合适量容量激动剂联合适量容量 等多个措施是稳固循环的最优策略！等多个措施是稳固循环的最优策略！高选择性高选择性1激动剂激动剂-甲氧明甲氧明 是保障循环稳定的首选药物！是保障循环稳定的首选药物！46ppt课件47ppt课件此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！