3-做好每一例麻醉-课件.ppt

1、王保国简介u 首都医科大学第十一临床医学院首都医科大学第十一临床医学院 书记、副院长书记、副院长u 首都医科大学麻醉学系副主任、教授、博士研究生导师首都医科大学麻醉学系副主任、教授、博士研究生导师u 北京三博脑科医院北京三博脑科医院 医疗院长、首席专家、主任医师医疗院长、首席专家、主任医师u 亚洲神经外科麻醉和重症治疗学会亚洲神经外科麻醉和重症治疗学会 第三届会长第三届会长u 北京医师协会麻醉专科医师分会北京医师协会麻醉专科医师分会 首任会长首任会长u 北京市国外来华行医甄查考核麻醉专业北京市国外来华行医甄查考核麻醉专业 主任委员主任委员u 中国医师协会麻醉学医师分会中国医师协会麻醉学医师分会

2、 第第1-41-4届届 常委常委u 中华麻醉学会神经外科麻醉学组中华麻醉学会神经外科麻醉学组 首任组长首任组长u 北京市临床麻醉质量控制和改进中心北京市临床麻醉质量控制和改进中心 首任主任首任主任u 中国民族卫生协会中国民族卫生协会 理事理事u 北京医师协会常务理事北京医师协会常务理事u 北京麻醉专业委员会北京麻醉专业委员会 第八届第八届 副主任委员副主任委员u 麻醉与监护论坛麻醉与监护论坛杂志杂志 首任主编首任主编制定标准制定标准规范、规定、意见规范、规定、意见分析分析评估评估反馈反馈纠偏纠偏组织督查组织督查持续改进持续改进行政发文行政发文收集信息收集信息 质控中心的工作模式质控中心的工作模

3、式信息库信息库医院医院麻醉质控的重点是什么？麻醉质控的重点是什么？p麻醉安全保障是一个动态管理过程，需要环环相麻醉安全保障是一个动态管理过程，需要环环相扣，无缝隙连接。扣，无缝隙连接。p每个人在自己的岗位，都要把事情做到每个人在自己的岗位，都要把事情做到“位位”。尽心、尽责、尽力。尽心、尽责、尽力。p麻醉质量的控制重点：麻醉质量的控制重点：把每一例麻醉都做好！把每一例麻醉都做好！p不良事件的发生，多与重视不够、处理失当有关。不良事件的发生，多与重视不够、处理失当有关。p惨痛的临床教训，明示麻醉安全要重视惨痛的临床教训，明示麻醉安全要重视“隐患隐患”的预防和及时处理。的预防和及时处理。p发生率只

4、是数字，对某个患者没意义！发生率只是数字，对某个患者没意义！一、执业范围规范一、执业范围规范p超范围执业为严重的违规行为：超范围执业为严重的违规行为：n医院没有麻醉科执业科目从事麻醉科相关业医院没有麻醉科执业科目从事麻醉科相关业务；务；n非麻醉医师从事麻醉相关工作；非麻醉医师从事麻醉相关工作；n没有通过医务部门聘请外院麻醉医师来院工没有通过医务部门聘请外院麻醉医师来院工作等。作等。n护士或技师单独从事麻醉操作工作。护士或技师单独从事麻醉操作工作。二、安排麻醉很重要二、安排麻醉很重要 p完成一个麻醉和手术，需要多学科、多名人员的完成一个麻醉和手术，需要多学科、多名人员的共同参与。共同参与。n年龄

5、、身体状况、伴发疾病、精神状态等。年龄、身体状况、伴发疾病、精神状态等。p人员的合理安排非常重要。人员的合理安排非常重要。n由合适的人去干力所能及的事，患者可能安然无恙。由合适的人去干力所能及的事，患者可能安然无恙。n反之就可能出现问题。若派一个没有经验的年轻住院反之就可能出现问题。若派一个没有经验的年轻住院医师去做一个幼儿的麻醉，可能就会在麻醉方法选择、医师去做一个幼儿的麻醉，可能就会在麻醉方法选择、呼吸管理、液体输入等方面出现问题呼吸管理、液体输入等方面出现问题。（三明事件）。（三明事件）n在工作安排方面，麻醉科主任有重要责任。在工作安排方面，麻醉科主任有重要责任。n客观地了解每位麻醉医师

6、的技能水平、心理状态、工客观地了解每位麻醉医师的技能水平、心理状态、工作态度是安排好工作的基础。作态度是安排好工作的基础。配备足够人员，避免疲劳作战配备足够人员，避免疲劳作战p目前，麻醉医师相对缺乏，工作量大目前，麻醉医师相对缺乏，工作量大p工作时间过长，疲劳麻醉工作时间过长，疲劳麻醉p在麻醉中出现失神、睡眠情况，不能及时监测、在麻醉中出现失神、睡眠情况，不能及时监测、及时处理。及时处理。麻醉医师的工作时间：连续不超过麻醉医师的工作时间：连续不超过7小时小时麻醉医师：手术台麻醉医师：手术台=2.5:1麻醉医师：手术医师麻醉医师：手术医师=1:4三、麻醉前全面了解患者三、麻醉前全面了解患者p正确

7、地评估患者的器官功能状态，对做好麻醉管正确地评估患者的器官功能状态，对做好麻醉管理至关重要。理至关重要。p由于急诊、时间紧迫、人员不足等原因麻醉前没由于急诊、时间紧迫、人员不足等原因麻醉前没有全面了解患者的现病史、既往史和特殊用药史。有全面了解患者的现病史、既往史和特殊用药史。p由于患者或家属因怕停手术等原因故意隐瞒一些由于患者或家属因怕停手术等原因故意隐瞒一些病史或情况（如没有禁食）等，造成对患者麻醉病史或情况（如没有禁食）等，造成对患者麻醉前估计不当，准备不全面，容易在麻醉和手术中前估计不当，准备不全面，容易在麻醉和手术中发生意外并发症。发生意外并发症。四、重视术前讨论制度四、重视术前讨论

8、制度p凡需施行手术，都需认真讨论和周密准备。凡需施行手术，都需认真讨论和周密准备。p麻醉前讨论有几大益处：麻醉前讨论有几大益处：n术前访视者需要做好患者的汇报工作，提出麻醉方案术前访视者需要做好患者的汇报工作，提出麻醉方案供大家讨论，加强了麻醉者的术前准备；供大家讨论，加强了麻醉者的术前准备；n主任、教授、主管医师可以提出自己的建议，分享经主任、教授、主管医师可以提出自己的建议，分享经验；验；n利于大家相互学习；利于大家相互学习；n大家知道有特殊患者，若有意外，利于抢救。大家知道有特殊患者，若有意外，利于抢救。五、准备好麻醉机、抢救药械五、准备好麻醉机、抢救药械p任何麻醉，都要准备麻醉机。麻醉

9、机是麻醉医师任何麻醉，都要准备麻醉机。麻醉机是麻醉医师的的“枪枪”。确认功能完好。确保麻醉机密闭良好，。确认功能完好。确保麻醉机密闭良好，碱石灰有效。碱石灰有效。p准备监测设备和急救设施（每台麻醉机或呼吸机准备监测设备和急救设施（每台麻醉机或呼吸机上要备用简易呼吸器）。上要备用简易呼吸器）。p抢救药品在手边。抢救药品在手边。p根据评估准备特殊的设备：肌松监测、超声、困根据评估准备特殊的设备：肌松监测、超声、困难插管设备。难插管设备。p根据术中出血量预测，准备血液回收装置。根据术中出血量预测，准备血液回收装置。六、麻醉方法和用药选择要适当六、麻醉方法和用药选择要适当p严重体液和电解质失衡和酸碱平

10、衡紊乱予以纠正，心肌梗严重体液和电解质失衡和酸碱平衡紊乱予以纠正，心肌梗塞后塞后6个月后行择期手术等；个月后行择期手术等；p严重休克患者不行椎管内麻醉；严重休克患者不行椎管内麻醉；p疑有气道压迫先作气管插管控制呼吸道再行颈丛阻滞；疑有气道压迫先作气管插管控制呼吸道再行颈丛阻滞；p有出血倾向者，不行硬膜外穿刺，避免硬膜外血肿（氯吡有出血倾向者，不行硬膜外穿刺，避免硬膜外血肿（氯吡格雷停药格雷停药5天血小板功能方可恢复天血小板功能方可恢复70%，才能满足椎，才能满足椎管内麻醉的要求）；管内麻醉的要求）；p哮喘患者不使用可致组胺释放的药物（如筒箭毒）；哮喘患者不使用可致组胺释放的药物（如筒箭毒）；p

11、重症肌无力患者不使用肌松药；琥珀胆碱禁用于高钾血症重症肌无力患者不使用肌松药；琥珀胆碱禁用于高钾血症和烧伤患者。和烧伤患者。p小儿不选择腰麻。小儿不选择腰麻。（三明事件）（三明事件）七、麻醉管理要妥当七、麻醉管理要妥当n全麻药、肌松药或镇痛药用药后通气不足未发现；全麻药、肌松药或镇痛药用药后通气不足未发现；n气管导管由于扭折或被血痰堵塞或接头脱落而未被发现；气管导管由于扭折或被血痰堵塞或接头脱落而未被发现；n舌后坠、呕吐处理不及时引致窒息；舌后坠、呕吐处理不及时引致窒息；n椎管内麻醉平面过高或辅助用药而致呼吸抑制未被发现和及时处椎管内麻醉平面过高或辅助用药而致呼吸抑制未被发现和及时处理；理；n

12、大量失血患者未及时、足量的输液输血；大量失血患者未及时、足量的输液输血；n心功能不良患者输液过多引起肺水肿；心功能不良患者输液过多引起肺水肿；n患者并存严重疾病如心衰、冠心病、嗜铬细胞瘤等，在麻醉手术患者并存严重疾病如心衰、冠心病、嗜铬细胞瘤等，在麻醉手术中处理不当；中处理不当；n严重的输液、输血反应未及时发现，处理不及时；严重的输液、输血反应未及时发现，处理不及时；n在缺氧、二氧化碳蓄积基础上，神经反射（扩肛，刺激咽喉、隆在缺氧、二氧化碳蓄积基础上，神经反射（扩肛，刺激咽喉、隆突，牵拉内脏等）导致循环呼吸紊乱。突，牵拉内脏等）导致循环呼吸紊乱。n手术后拨管时机不当、或肌松药桔抗不当发生再箭毒

13、化以致呼吸手术后拨管时机不当、或肌松药桔抗不当发生再箭毒化以致呼吸抑制甚至停止。抑制甚至停止。八、不固执己见，及时请求帮助八、不固执己见，及时请求帮助p虽然医师要有信心，但不应过分自信，或碍于虽然医师要有信心，但不应过分自信，或碍于“面子面子”，遇到困难却不求助于他人，盲目自大，遇到困难却不求助于他人，盲目自大，结果只会导致错误的发生或延误抢救时机。结果只会导致错误的发生或延误抢救时机。p相互协作、相互帮助、积极会诊、有效沟通，才相互协作、相互帮助、积极会诊、有效沟通，才会为患者找到合理合适的治疗方案，最大限度保会为患者找到合理合适的治疗方案，最大限度保证患者的医疗安全。证患者的医疗安全。n梅

14、奥诊所的规矩：即医生如果遇到诊断难于确定或治梅奥诊所的规矩：即医生如果遇到诊断难于确定或治疗难以决定时，一定电话或当面再请一位同行共同商疗难以决定时，一定电话或当面再请一位同行共同商定（定（Added one）。）。九、麻醉中坚守岗位九、麻醉中坚守岗位p椎管内麻醉或局麻后认为平稳没事，出手术间抽椎管内麻醉或局麻后认为平稳没事，出手术间抽烟、喝茶或干别的工作。烟、喝茶或干别的工作。p由没有经验的年轻医师看管患者，上级医师长时由没有经验的年轻医师看管患者，上级医师长时间离开手术间，当患者发生呼吸抑制、血压下降间离开手术间，当患者发生呼吸抑制、血压下降等情况时，没有及时发现处理。等情况时，没有及时发

15、现处理。p卫生部明文规定：主治医师及其以上职称者才能卫生部明文规定：主治医师及其以上职称者才能独立从事麻醉工作。独立从事麻醉工作。n见习生、实习生、研究生、进修生、助理执业医师、见习生、实习生、研究生、进修生、助理执业医师、住院医师需在上级医师的指导下工作。住院医师需在上级医师的指导下工作。十、正确用药、输血十、正确用药、输血p严格遵守三查七对制度，精确计算药物用量；严格遵守三查七对制度，精确计算药物用量；p标签清或核对盛药的注射器；标签清或核对盛药的注射器；p输血前，认真核对，避免输入异型血或污染血。输血前，认真核对，避免输入异型血或污染血。n临床上曾有把临床上曾有把50%葡萄糖、葡萄糖、1

16、0%氯化钾、氯化钾、r-OH、硫喷妥钠、肠线保存液误注入硬膜外腔的个案报道。硫喷妥钠、肠线保存液误注入硬膜外腔的个案报道。n也有误把肝素当芬太尼、肌松药当新斯的明的情况发也有误把肝素当芬太尼、肌松药当新斯的明的情况发生。生。n把肾上腺素当成芬太尼。（三明事件）把肾上腺素当成芬太尼。（三明事件）十一、有效监测，及时发现异常十一、有效监测，及时发现异常p基本监测：心电图、血压、脉搏氧饱和度等，及基本监测：心电图、血压、脉搏氧饱和度等，及时发现心律失常和缺氧。时发现心律失常和缺氧。p保持监护仪声音报警。保持监护仪声音报警。p及时排除仪器故障。及时排除仪器故障。p重视手术室外麻醉的条件。重视手术室外麻

17、醉的条件。十二、转送患者时妥善监管十二、转送患者时妥善监管p麻醉事件：没有麻醉医师、手术医师或护士送患麻醉事件：没有麻醉医师、手术医师或护士送患者回病房，仅有一名护工推送患者回病房，途中者回病房，仅有一名护工推送患者回病房，途中还要等待电梯，患者何时发生呼吸抑制都不清楚，还要等待电梯，患者何时发生呼吸抑制都不清楚，最终导致患者缺氧死亡的严重后果。最终导致患者缺氧死亡的严重后果。p谁送？设备？谁送？设备？（三明事件）（三明事件）十三、及时发现和处理麻醉并发症十三、及时发现和处理麻醉并发症p麻醉后并发症的防治是麻醉医师、外科医师、护麻醉后并发症的防治是麻醉医师、外科医师、护士等人员的共同责任。士等

18、人员的共同责任。p应该以应该以“患者在哪里，哪里的人员主管患者在哪里，哪里的人员主管”为原则。为原则。p所有人员均应对麻醉并发症有认识，一旦发生，所有人员均应对麻醉并发症有认识，一旦发生，立即互通信息，共同商议处理。立即互通信息，共同商议处理。十四、依法依规开展新技术十四、依法依规开展新技术p开展的新技术、新业务要经过正规程序审批、备开展的新技术、新业务要经过正规程序审批、备案；案；p如实、详细地对患者或家属进行知情介绍并签署如实、详细地对患者或家属进行知情介绍并签署知情同意书；知情同意书；p在开展新技术、新业务过程中，对可能遇到的意在开展新技术、新业务过程中，对可能遇到的意外、并发症等准备应

19、急预案等。外、并发症等准备应急预案等。p现在的新技术较多，学习班也多，盲目跟进，擅现在的新技术较多，学习班也多，盲目跟进，擅自开展，有时可导致严重后果。自开展，有时可导致严重后果。n一康复科的医师在一次学术会上听专家讲了星状神经一康复科的医师在一次学术会上听专家讲了星状神经节阻滞可治疗头痛，自己回来后就做，结果发生呼吸节阻滞可治疗头痛，自己回来后就做，结果发生呼吸抑制，自己又没有抢救经验，导致患者成了植物人。抑制，自己又没有抢救经验，导致患者成了植物人。十五、科室间工作要协调十五、科室间工作要协调p三方核查落实到位三方核查落实到位n麻醉后手术医师不及时到位，患者长时间等待手术医麻醉后手术医师不

20、及时到位，患者长时间等待手术医师，术中等待专家手术，均可发生血压降低等对患者师，术中等待专家手术，均可发生血压降低等对患者不利的情况。不利的情况。p年轻外科医师操作缓慢、质量差。年轻外科医师操作缓慢、质量差。p急诊、重症、小儿优先安排手术。急诊、重症、小儿优先安排手术。p科室间患者交接到位。科室间患者交接到位。p落实不良事件和麻醉质控数据上报制度。落实不良事件和麻醉质控数据上报制度。p定期科内或科室间病例质量讨论。定期科内或科室间病例质量讨论。保证医疗质量的主要因素p合格的服务人员合格的服务人员n取得合法执照和继续教育证书n技术能力强、医德好p合适的服务对象合适的服务对象p严格的、及时更新的技

21、术规范（路径）严格的、及时更新的技术规范（路径）p合格的医疗条件合格的医疗条件p合理的监督检查系统合理的监督检查系统合理选择合理选择患者患者准入制度准入制度工作人员工作人员药物设备药物设备操作技术操作技术操作规程操作规程岗位责任岗位责任工作流程工作流程临床路径临床路径后勤支持后勤支持疗效判定疗效判定出院标准出院标准医患交流医患交流病历标准病历标准医院文化医院文化痊愈或合理转归痊愈或合理转归合格病历合格病历社会效益社会效益监督体系监督体系经济效益经济效益合理收费合理收费临床医疗运作体系临床医疗运作体系医疗安全的关健点谢谢大家!欢迎指导!王保国王保国010-北 京 三 博 脑 科 医 院首 医 第 十 一 临 床 医 学 院卫生部神经外科重点专科三 级 神 经 专 科 医 院北京基本医疗保定点医院新 农 合 医 保 定 点 医 院