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1、第七章第七章 肢体经络病证肢体经络病证 第第五五节节 临床医学院中医内科教研室临床医学院中医内科教研室 目的要求目的要求 掌握腰痛的诊查要点及辨证论治掌握腰痛的诊查要点及辨证论治。熟悉腰痛的概念、范围及病因病机熟悉腰痛的概念、范围及病因病机。了解腰痛的预防调护了解腰痛的预防调护。腰痛 概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 定定 义义 (definition)(definition)沿沿 革革 (expound of Diabetes in ancient TCM books)(expound of Diabetes in ancient TCM books)范范 畴畴 (corr

2、esponding Western medicine diseases)(corresponding Western medicine diseases)一概述一概述(general introduction)(general introduction)（一）（一）定义定义（definitiondefinition）腰痛又叫腰痛又叫“腰脊痛腰脊痛”，是指因，是指因外感、内伤外感、内伤或挫闪或挫闪导致导致腰部气血运行不畅，或失于濡养腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起引起腰脊或脊旁部位疼痛腰脊或脊旁部位疼痛为为主要症状主要症状的一种的一种病证。病证。（二）（二）沿革沿革(expound of di

3、abetes in ancient TCM books)(expound of diabetes in ancient TCM books)内经内经 病因：病因：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。肾虚致腰痛肾虚致腰痛。l金匮要略金匮要略 病因及治疗：病因及治疗：“肾著之病，其人身体重，腰中肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中冷，如坐水中腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。姜苓术汤主之。”指指寒湿腰痛寒湿腰痛的表现与治方。的表现与治方。诸病源候论诸病源候

4、论 病因：病因：肾虚，风寒留着，劳役伤肾，坠肾虚，风寒留着，劳役伤肾，坠堕伤及寝卧湿地等堕伤及寝卧湿地等 。分类：分类：卒腰痛，久腰痛。卒腰痛，久腰痛。丹溪心法丹溪心法 病因：病因：“湿热，肾虚，瘀血，挫闪，痰湿热，肾虚，瘀血，挫闪，痰积积”。沿沿 革革 证治汇补证治汇补 治疗：治疗：提出了分清标本先后缓急的治疗提出了分清标本先后缓急的治疗原则，在临床具有重要指导意义。原则，在临床具有重要指导意义。张氏医通张氏医通 杂病源流犀烛杂病源流犀烛 分类：分类：风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、血腰痛等。滞腰痛、血腰痛等。（三）（三）范畴范畴（corresponding

5、Western medicine diseases)corresponding Western medicine diseases)西医学的西医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部腰部病变以及某些内脏疾病，凡以腰痛为主要症状病变以及某些内脏疾病，凡以腰痛为主要症状者，可参考本节辨证论治。者，可参考本节辨证论治。如因如因外科、妇科疾患引起的腰痛外科、妇科疾患引起的腰痛，应参照，应参照相关教材辨治，相关教材辨治，不属本节讨论范围不属本节讨论范围。二二 病因病机病因病机（etiology and pa

6、thogenesis)etiology and pathogenesis)病因病因(etiology)(etiology)病机病机(pathogenesis)(pathogenesis)小结小结(conclusion)(conclusion)病因病因外邪侵袭：外邪侵袭：居处湿地，汗出当风，冒雨居处湿地，汗出当风，冒雨着凉等致风寒湿热之邪侵入。着凉等致风寒湿热之邪侵入。年老体虚年老体虚:先天不足，久病体虚，年老先天不足，久病体虚，年老体衰等致肾之精气亏虚。体衰等致肾之精气亏虚。跌仆闪挫跌仆闪挫:举重抬舁，暴力扭转，坠堕跌举重抬舁，暴力扭转，坠堕跌打，用力不当等致腰部气血阻滞不通。打，用力不当等致

7、腰部气血阻滞不通。病因病因 病机病机实证实证 外邪侵袭外邪侵袭跌仆闪挫跌仆闪挫 风寒之邪风寒之邪 风热之邪风热之邪 湿邪侵袭湿邪侵袭经络闭阻经络闭阻气滞血瘀气滞血瘀虚证虚证 年老体虚年老体虚肾虚精亏肾虚精亏经脉气血不畅经脉气血不畅腰府失于濡养腰府失于濡养腰腰痛痛小结小结病因病因外感六淫之邪、内伤年老体虚、跌仆闪挫外感六淫之邪、内伤年老体虚、跌仆闪挫 病机病机腰部气血运气不畅，腰府失于濡养温煦腰部气血运气不畅，腰府失于濡养温煦病位病位在腰部，与肾脏关系密切在腰部，与肾脏关系密切病性病性内伤腰痛多虚证，外感、瘀血腰痛多实证或内伤腰痛多虚证，外感、瘀血腰痛多实证或本虚标实。本虚标实。病势病势一般预后

8、良好一般预后良好三诊查要点三诊查要点（diagnose and distinguish diagnose)diagnose and distinguish diagnose)诊断依据诊断依据(gist of diagnose)(gist of diagnose)病证鉴别病证鉴别(distinguish diagnose)(distinguish diagnose)相关检查相关检查（laboratory examination)laboratory examination)诊断依据诊断依据急性急性腰痛腰痛病程较病程较短短，疼痛明显疼痛明显，轻微活动即可引起一侧，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛

9、加重，脊柱两旁常有或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按明显的按压痛压痛慢性慢性腰痛腰痛病程较病程较长长，缠绵难愈，腰部多，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛隐痛或酸痛。常。常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重。重。病史病史本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨，跌仆挫闪本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨，跌仆挫闪或劳损等相关病史或劳损等相关病史腰痛与骨痹腰痛与骨痹病证鉴别病证鉴别腰痛腰痛肾痹肾痹相同点相同点病位同在腰部病位同在腰部不同点不同点以腰痛为主以腰痛为主腰背部强直弯曲，不能腰背部强直弯曲，不能曲伸，行动困难，多由曲伸，行动困难，多由骨痹日久发展而成骨痹日

10、久发展而成 血常规、抗血常规、抗“O O”、血沉、类风湿因子等检查，、血沉、类风湿因子等检查，有助于风湿和类风湿等疾病的诊断。有助于风湿和类风湿等疾病的诊断。腰椎、骶椎、骶髂关节等部位的腰椎、骶椎、骶髂关节等部位的X X线摄片或线摄片或CTCT摄片有助于骨关节病的诊断。摄片有助于骨关节病的诊断。尿常规、血常规、血生化及泌尿系统影像学尿常规、血常规、血生化及泌尿系统影像学检查，有助于泌尿系统疾病的诊断。检查，有助于泌尿系统疾病的诊断。妇科检查排除妇科疾病。妇科检查排除妇科疾病。相关检查相关检查四辨证论治四辨证论治（Diagnosis and treatment based Diagnosis a

11、nd treatment based on an overall analysis of signs and symptomson an overall analysis of signs and symptoms）辨证要点辨证要点(points of differentiation of symptoms and signs)(points of differentiation of symptoms and signs)治疗原则治疗原则(principle of treatment)(principle of treatment)证治分类证治分类(differentiation for s

12、yndrome classification)(differentiation for syndrome classification)（一）（一）辨证要点辨证要点辨外感、内伤、跌仆辨外感、内伤、跌仆 病因病因外感外感内伤内伤跌扑闪挫跌扑闪挫起病起病起病急起病急起病隐袭起病隐袭起病急，有外起病急，有外伤史伤史症状症状腰痛明显腰痛明显酸痛为主酸痛为主疼痛部位固定疼痛部位固定兼证兼证有外感症状有外感症状伴脏腑症状伴脏腑症状瘀血症状明显瘀血症状明显 （二）（二）治疗原则治疗原则 感受外邪感受外邪 外伤腰痛外伤腰痛 内伤腰痛内伤腰痛祛邪通络祛邪通络活血祛瘀，通络止痛活血祛瘀，通络止痛补肾固本兼顾肝脾补

13、肾固本兼顾肝脾寒湿寒湿 温散温散湿热湿热 清利清利（三）（三）证治分类证治分类 1 1、寒湿腰痛、寒湿腰痛 2 2、湿热腰痛、湿热腰痛 3 3、瘀血腰痛、瘀血腰痛 4、肾虚腰痛证型证型主症主症兼证兼证舌脉舌脉治法治法主方主方寒湿寒湿腰痛腰痛腰部腰部冷痛冷痛重着，重着，转转侧不利侧不利静卧疼痛不静卧疼痛不减，遇冷或减，遇冷或阴雨天加重阴雨天加重舌淡苔白舌淡苔白腻，脉沉腻，脉沉迟缓迟缓散寒散寒行湿行湿温经温经通络通络甘姜甘姜苓术苓术汤加汤加减减药物：干姜、茯苓、白术、甘草。加桂枝、牛膝、杜仲、药物：干姜、茯苓、白术、甘草。加桂枝、牛膝、杜仲、桑寄生、续断。桑寄生、续断。加减：寒重加附片、细辛；湿重

14、加苍术、薏仁等。加减：寒重加附片、细辛；湿重加苍术、薏仁等。证机概要：寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利。证机概要：寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利。药物：干姜、甘草、茯苓、白术、药物：干姜、甘草、茯苓、白术、桂枝、牛膝、桂枝、牛膝、杜仲、桑寄生、续杜仲、桑寄生、续断。断。加减：寒重加熟附片、细辛；湿重加苍术、苡仁等。加减：寒重加熟附片、细辛；湿重加苍术、苡仁等。证型主症兼证舌脉治法方药湿热腰痛疼痛重着而疼痛重着而热，暑湿阴热，暑湿阴雨天加重，雨天加重，活动可减轻活动可减轻身体困身体困重小便重小便短赤短赤苔黄腻苔黄腻脉濡数脉濡数或弦数或弦数清热清热利湿利湿舒筋舒筋止痛止痛四妙四妙丸加丸加减减证机概要：湿

15、热壅滞，经气不畅，筋脉失舒。证机概要：湿热壅滞，经气不畅，筋脉失舒。药物：苍术、黄柏、药物：苍术、黄柏、苡仁、牛膝苡仁、牛膝，加木瓜、络石藤。，加木瓜、络石藤。加减：小便短赤加泽泻、木通、栀子等。加减：小便短赤加泽泻、木通、栀子等。证型主症兼证舌脉治法方药瘀血腰痛腰痛腰痛如如刺，痛刺，痛有定处有定处拒按拒按疼痛日轻夜重，疼痛日轻夜重，重则不能转侧，重则不能转侧，有跌仆闪挫史有跌仆闪挫史舌紫暗舌紫暗，或有，或有瘀斑脉瘀斑脉涩涩活血活血化瘀化瘀通络通络止痛止痛身痛身痛逐瘀逐瘀汤加汤加减减证机概要：瘀血阻滞，筋脉痹阻，不通则痛。证机概要：瘀血阻滞，筋脉痹阻，不通则痛。药物：秦艽、川芎、桃仁、红花、香

16、附、没药、五灵脂、地龙、药物：秦艽、川芎、桃仁、红花、香附、没药、五灵脂、地龙、牛膝、当归、甘草等。牛膝、当归、甘草等。加减：兼有风湿者加独活、狗脊；兼见腰膝酸软无力加桑寄生、加减：兼有风湿者加独活、狗脊；兼见腰膝酸软无力加桑寄生、杜仲、续断等。杜仲、续断等。证机概要：肾阴不足，不能濡养腰脊；肾阳不足，不能温煦筋脉。证机概要：肾阴不足，不能濡养腰脊；肾阳不足，不能温煦筋脉。左归饮：熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、牛膝、龟板胶、鹿左归饮：熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、牛膝、龟板胶、鹿 角胶。角胶。右归饮：右归饮：熟地、山药、山茱萸、枸杞、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、当归、熟地、山药、山茱萸、

17、枸杞、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、当归、鹿角胶。鹿角胶。证型证型主症主症兼证兼证舌脉舌脉治法治法主方主方肾肾虚虚腰腰痛痛肾肾阴阴虚虚腰部隐腰部隐隐作痛隐作痛，酸软，酸软无力无力心烦少寐，口燥咽心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手干，面色潮红，手足心热足心热舌红舌红少苔少苔脉弦脉弦细数细数滋补滋补肾阴肾阴濡养濡养筋脉筋脉左归丸左归丸加减加减肾肾阳阳虚虚腰部隐腰部隐隐作痛隐作痛，软弱，软弱无力无力局部发凉，喜温喜局部发凉，喜温喜按，遇劳则甚，卧按，遇劳则甚，卧则减轻，面色晄白则减轻，面色晄白，肢冷畏寒，肢冷畏寒舌淡舌淡，脉，脉沉细沉细无力无力补肾补肾壮阳壮阳温煦温煦经脉经脉右归丸右归丸加减加减五、预防调

18、摄五、预防调摄(prevention and look after)(prevention and look after)保持正确体位，不可强力负重。保持正确体位，不可强力负重。避免坐卧湿地，避免夜宿室外。避免坐卧湿地，避免夜宿室外。急性腰痛及时治疗，休息调养。急性腰痛及时治疗，休息调养。慢性腰痛药物治疗外，只以局部保暖。慢性腰痛药物治疗外，只以局部保暖。进行适当的体育锻炼。进行适当的体育锻炼。结语结语 特征：特征：腰痛是以腰痛是以腰脊或脊旁部位疼痛腰脊或脊旁部位疼痛为为主要主要症状。症状。病因：病因：有有外感六淫之邪、内伤年老体虚、跌外感六淫之邪、内伤年老体虚、跌仆闪挫仆闪挫 。病机：病机：

19、腰部气血运气不畅，腰府失于濡养。腰部气血运气不畅，腰府失于濡养。病位：病位：在腰部在腰部,与肾脏关系密切。与肾脏关系密切。病性：病性：有虚有实，肾虚腰府失养属虚；寒湿、有虚有实，肾虚腰府失养属虚；寒湿、湿热，瘀血阻滞经脉，气血运行不畅属实。湿热，瘀血阻滞经脉，气血运行不畅属实。辨治：辨治：治疗时实证重在祛邪通脉活络，治疗时实证重在祛邪通脉活络，寒湿寒湿腰痛腰痛当温经散寒祛湿，当温经散寒祛湿，湿热腰痛湿热腰痛当清热利湿当清热利湿舒筋，舒筋，瘀血腰痛瘀血腰痛当活血化瘀通络。虚证重在当活血化瘀通络。虚证重在扶正，扶正，肾阴虚肾阴虚者滋补肾阴；者滋补肾阴；肾阳虚肾阳虚者温补肾者温补肾阳。阳。治疗本病，

20、除内治外，尚可配合针灸、按摩、治疗本病，除内治外，尚可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、膏贴，药物熏洗等方法综合理疗、拔火罐、膏贴，药物熏洗等方法综合治疗，疗效较好。治疗，疗效较好。病案分析 某女，某女，6666岁，腰痛反复发作年。现腰部岁，腰痛反复发作年。现腰部 隐隐作痛，酸软无力，遇劳尤甚，心烦少寐，隐隐作痛，酸软无力，遇劳尤甚，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉细数。脉细数。要求：要求：病名诊断、证型诊断、病机分析、治病名诊断、证型诊断、病机分析、治 法、处方、用药。法、处方、用药。答案：答案：病名诊断：病名诊断：腰痛腰痛 证型诊断：

21、证型诊断：肾虚腰痛（肾阴虚）肾虚腰痛（肾阴虚）病机分析：病机分析：肾阴不足，腰府筋脉失养肾阴不足，腰府筋脉失养 治法：治法：滋补肾阴，濡养筋脉滋补肾阴，濡养筋脉 处方：处方：左归丸加减左归丸加减 用药：用药：熟地熟地1515克、枸杞克、枸杞1515克、山萸肉克、山萸肉1515克、克、山药山药1515克、龟板克、龟板1515克、菟丝子克、菟丝子1515克、鹿角胶克、鹿角胶1515克、牛膝克、牛膝1515克克 病案病案 某男，某男，3737岁，腰部疼痛岁，腰部疼痛2 2天，近日连续阴天，近日连续阴雨，感腰部冷痛重着，转侧不利，静卧疼雨，感腰部冷痛重着，转侧不利，静卧疼痛不减，得热稍缓，舌淡苔白腻，

22、脉沉迟。痛不减，得热稍缓，舌淡苔白腻，脉沉迟。要求：要求：病名诊断、证型诊断、病机分析、病名诊断、证型诊断、病机分析、治法、处方、用药。治法、处方、用药。答案答案：病名诊断：病名诊断：腰痛腰痛 证型诊断：证型诊断：寒湿腰痛寒湿腰痛 病机分析：病机分析：寒湿闭阻气血，经脉不利寒湿闭阻气血，经脉不利 治法：治法：散寒行湿，温经通络散寒行湿，温经通络 处方：处方：甘姜苓术汤加减甘姜苓术汤加减 用药：用药：干姜干姜1010克、桂枝克、桂枝1515克、牛膝克、牛膝1515克、茯苓克、茯苓1515克、克、白术白术1515克、杜仲克、杜仲1515克、续断克、续断1515克、桑寄生克、桑寄生1515克、甘克、甘草草1010克克