11. 慢性非传染性疾病流行病学与循证医学.pptx

1、慢性非传染性疾病流行病学,南京医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计系 地址：江宁区龙眠大道101号G424 邮箱：huiwang 王辉,主要内容,第一节 概述 第二节 流行特征 第三节 主要危险因素 第四节 防制策略和措施 第五节 社区综合防治,第一节 概述,慢性非传染性疾病（noncommunicable chronic disease， NCD）简称慢性病， 是对一类起病隐匿、病程长（指从发现之日起病程超过3个月）且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全明确的一类疾病的概括性总称。 主要的慢性病有：心脑血管疾病，恶性肿瘤，慢性呼吸系统疾病以及糖尿病。,慢性非传染

2、性疾病的现状,疾病的负担 Burden of disease,伤残调整寿命年（disability-adjusted life year，DALY）指发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年（years of life lost）和伤残所致的健康寿命损失年（years lost due to disability, YLD）。,疾病经济负担包括直接经济负担和间接经济负担。直接经济负担包括提供服务的费用（医药费、住院费、预防经费等）和接受服务的费用（患者及陪护人员的差旅费、伙食费、营养食品费等。） 间接经济负担包括患者因病损失的共组时间、因病而降低工作能力引起的经济损失，因病

3、而引起的过早死亡损失的工作时间引起的经济损失；陪护人员、亲友损失工作时间所引起的经济损失。,慢性非传染性疾病给人类带来的危害,慢性非传染性疾病是导致劳动能力丧失、居民生活质量下降以及造成残疾的重要原因。 2. 慢性非传染性疾病造成重大的社会经济负担。,中国每年约1030万死亡人口中，慢病所占比例超过80%。慢病在疾病负担中所占比重为68.6%。,慢性病对劳动力人口的威胁,慢性病治疗消耗大量GDP,慢性病造成家庭贫困,第二节 流行特征,时间分布 地区分布 人群分布,时间分布,美国恶性肿瘤粗死亡率（/10万）,来源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.,地区分布,世界不同收入地区死亡人

4、数及其构成,Jamison et al., The Lancet 2013,人群分布,年 龄,除女性或男性特有的肿瘤外，大多数恶性肿瘤发病率都是男性高于女性。,性 别,2008年全球恶性肿瘤分性别年龄标化发病率和死亡率（/10万）,来源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.,第三节 主要危险因素,吸烟 缺乏身体活动 不合理膳食 超重与肥胖 空气污染 感染 其他环境因素 遗传因素 多因素综合作用,一、吸烟,吸烟可以引起很多NCD，如心脑血管病；肿瘤；慢性阻塞性肺疾患，甚至新生儿低体重等。 剂量反应关系 交互作用，而且往往呈协同作用，如与饮酒、家属史、病毒感染、p53基因等。,中国是烟

5、草生产和消费大国，生产和消费均占全球1/3以上。 目前全国约有3.5亿吸烟者，2000年由吸烟导致的死亡人数近100万，超过艾滋病、结核、交通事故以及自杀死亡人数的总和，占全部死亡的 12%。 如不采取控制措施， 预计到2020年时这个比例将上升至33%，死亡人数将达到200万，其中有一半人将在35-64岁之间死亡。,资料来源:中国烟草发展报告,所谓身体活动不足是指每周低于5次中等强度的运动（每次30分钟），或低于3次高等强度身体活动或相当强度的运动。 每周参加150分钟左右的中等强度身体活动估计可以减少30%的缺血性心脏病发病风险、27%的糖尿病发病风险、21%25%左右的乳腺癌和结肠癌发病

6、风险。,二、缺乏身体活动,2000年全国体质调研和2002年中国居民营养与健康状况调查结果一致表明：我国居民每周参加3次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以30-49岁的中年人锻炼最少。,2002年居民看电视时间（小时）,2000年成人经常运动的比例,2002年成人经常运动的比例,高盐摄入 高脂肪摄入 食品污染 过量饮酒 缺乏新鲜蔬菜和水果,三、不合理膳食,膳食结构改变,四、超重和肥胖,WHO:18岁及以上成人正常体质指数（BMI）的范围为18.5kg/m2-24.9kg/m2，等于或大于25kg/m2为超重，等于或大于30kg/m2为肥胖。亚洲人:超重标准为23 kg/m2，肥胖标准为27 k

7、g/m2。,肥胖在全球各地区的数字,2002年中国成人超重及肥胖患病情况,我国成人与儿童超重肥胖率快速上升,(18岁以上人群),2002年717岁儿童少年超重和肥胖患病率（%）,肥胖的危害,五、空气污染,长期暴露于可吸入颗粒物可增加心血管病和肺部疾病的发病风险，每年接近200万人死于固体燃料产生的室内空气污染导致的疾病（2004年数据）。,Helicobacter pylori,HPV,HBV,六、感染,据保守估计，每年至少有200万癌症病例（占全球癌症负担的18%）是由特定病原体慢性感染所致，这些感染大多可以通过接种疫苗和避免传播得到预防。,七、遗传因素,几乎所有NCD的发病均有遗传因素的参

8、与 家族史是癌症、心脑血管病、慢性阻塞性肺疾患、精神疾病的重要危险因素,Environment,Genetics,八、多种危险因素的综合作用,膳食不合理、身体活动不足及吸烟是造成多种慢性病的三大行为危险因素。,第四节 防制策略及措施,NCD的预防策略 全人群策略 高危人群策略 NCD的预防措施 公共卫生措施 临床措施 基本原则：有效 可行 可用,一、预防策略 （一）全人群策略,政府制定相应的卫生政策，通过健康促进、健康教育和社区干预等方法，在全人群中控制主要的危险因素，预防和减少疾病的发生与流行 属于一级预防范畴 健康促进与健康教育 社区参与,健康促进与健康教育,健康促进是一种以社区为基础，在

9、全国或省、自治区等大范围、长时间，以创建环境、促进健康、减少疾病为目标，由政府提供政策与经济支持，社会各方面参与的活动 政府立法 财政拨款 媒体宣传 社区参与,控烟的健康促进,控烟的健康促进,(二) 高危人群策略,高危人群策略主要是对疾病风险高的个体，针对致病危险因素采取干预措施，降低其未来发病风险。 高危人群策略主要关注那些特别易感或显著暴露的个体，通过多种方式保护个体免于暴露导致的效应，或是降低个体的暴露水平。,二、预防措施,三级预防和疾病自然史关系示意图,一级预防又称病因预防: 是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。 加强对病因的研究，减少对危险因素的

10、接触，是一级预防的根本。 一级预防的基本原则： “合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”,一级预防 (primary prevention),健康促进: 通过创造促进健康的环境使人们避免或减少对致病因子的暴露，改变机体的易感性，保护健康人免于发病。 健康教育 自我保健 环境保护和监测,一级预防 (primary prevention),健康教育,通过传播媒介和行为干预，促使人们自愿采取有益于健康的行为和生活方式，避免影响健康的危险因素，达到促进健康目的 。,自我保健,指个人在发病前就进行干 预以促进健康，增强机体 的生理、心理素质和社会 适应能力。,环境保护和监测,旨在保证人们生活和生产环境

11、的空气、水、土壤不受“工业三废”和“生活三废” 污染。,免疫接种 劳动保护,健康保护,对有明确病因或具备特异预防手段的疾病所采取的措施在预防和消除病因上起主要作用。,一级预防的双向策略（two pronged strategy）,全人群策略（population strategy）旨在降低整个人群暴露于危险的平均水平,通过健康促进实现的。,高危策略（high risk strategy）旨在消除高危个体的特殊暴露,通过健康保护实现的。,又称临床前期预防，即在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防，以控制疾病的发展和恶化，防止疾病复发或转为慢性。,二级预防(secondar

12、y prevention),普查 筛检 定期健康检查 设立专科门诊 自我检查,早期发现的措施,发现并及早治疗各种癌前期病变，属于肿瘤的二级预防。癌前期病变不是癌，但容易发展成癌 宫颈糜烂容易发展成宫颈癌 黑痣容易发展成黑色素瘤 萎缩性胃炎容易发展成胃癌 产前检查发现胎儿染色体异常，作出诊断后终止妊娠，属于遗传病的二级预防。,又称临床预防。对已患病者采取及时有效的治疗措施，防止病情恶化，预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残疾者促使功能恢复，心理康复，使病人尽量恢复生活和劳动能力，并能参加社会活动及延长寿命。,三级预防(tertiary prevention),慢性病发生发展模式图,WHO综合策略

13、,通过实施综合防治策略，慢性病是可防可治的。如能控制慢性病的主要危险因素，至少可以预防80%的心脏病、中风和2型糖尿病以及超过40%的恶性肿瘤。 综合策略概括为3点： 综合控制多种危险因素，即通过整合的卫生服务功能和基本的公共卫生行动，促进降低慢性病的共同危险因素，包括膳食不平衡和身体活动不足，及以执行烟草控制框架公约为契机的控制烟草行动； 整合一、二、三级预防，特别是面向人群策略和面向高危个人的策略相结合，才能有效控制慢性病； 通过健康促进及多部门和各学科间的密切协作来控制慢性病和相关危险因素。,1998年美国癌症死亡率自30年代以来首次下降 2002-2004年大部分癌症呈下降趋势，结直肠

14、癌降幅最大，肺癌开始下降 归因于一级预防、早期发现和技术完善，包括：改变饮食习惯、控烟、预防病毒感染、控制肥胖、限制酒精摄入、乳腺筛查等,慢病策略-美国,第五节 社区综合防治,充分利用本社区的资源和有效可行的方法，开展疾病的防治和健康促进活动。 由卫生部门协调有关部门向社区居民提供: 促进健康的环境 慢病预防、治疗、康复、健康指导等一系列卫生保健活动的综合。,一、社区综合防治的含义,社区防治 社区诊断 社会动员 风险评估与慢性病自我管理 优先干预措施与行动 工作评价,一、社区综合防治的主要内容,我国于2010年开始在全国范围内开展“慢性非传染性疾病综合防控示范区”创建工作。 示范区工作内容主要

15、包括： 收集基础资料，开展慢性病社区诊断 建立和完善慢性病监测系统 广泛开展健康教育和健康促进 深入开展全民健康生活方式行动 重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施加强基层慢性病防 治，规范慢性病患者管理。,社区防治,定义：通过一定的方式和手段，收集必要的资料，通过科学、客观的方法确定，得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的一种调查研究方法。 目的：找出本社区的主要公共卫生问题及影响因素和目标人群，为社区综合防治效果的评价提供基线数据；确定本社区综合防治的健康优先问题与干预重点人群及因素。,社区诊断,定义：指人民群众广泛参与，依靠自己的力量，为实现特定的社会发展目标，大规模持

16、久的群众性运动。 目的：把满足社区居民需求的社会目标转化成社区居民广泛参与的社会行动的过程；促进观念的转变，即健康是人的基本权益，维护居民健康是各级政府的责任，是社区、家庭和个人的义务。,社区动员,风险评估：通过收集个人健康信息，建立生活方式、环境、遗传等危险因素与健康状态之间的量化关系，预测个体在一定时间内发生某种疾病或因为某种疾病导致死亡的可能性大小，据此提出有针对性的控制与干预措施。 心血管疾病危险预测模型的典型代表是Framingham心脏研究建立的冠心病风险预测模型，该模型被用于预测不同危险水平的个体在一定时间内（如10年）发生冠心病危险的概率。,风险评估和慢性病自我管理,慢性病自我

17、管理：指“在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动”，即用自我管理方法来控制慢性病。,67,风险评估和慢性病自我管理,慢病之痛,因为慢，不易直接察觉 因为慢，容易习以为常 因为慢，产生不了“SARS效应” 因为慢，政府不待见 因为慢，卫生资源消耗看不见 卫生资源分配要有轻重缓急，先解决急用等于不投向慢病,总结,慢病防治，任重道远！,循证医学,南京医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计系 地址：江宁区龙眠大道101号G424 邮箱：huiwang 王辉,循证医学概述,历史、概念和关系,FROM STUDING INFETIOUS DISEASE TO EBM 流行病学:

18、 从研究传染病到后现代流行病学,Started from studying communicable diseases 起源于传染病研究的方法 Studying chronic disease 用于慢性非传染病研究: 疾病分布学 Modern epidemiology: Studying causes of disease 现代流行病学: 病因研究 Clinical epidemiology 临床流行病学（病因、诊断、治疗、预后等） Post-modern epidemiology 后现代流行病学,LIMITATIONS OF ETIOLOGY EPIDEMIOLOGY 病因流行病学的局限性,

19、Ignore other epidemiological studies 忽略了其它流行病学相关的研究 Health needs 医疗卫生需求的研究 Effectiveness of medical interventions 干预效果的评估 Screening and diagnosis 筛查与诊断 History of disease and prediction of prognosis 疾病自然病史与转归预测,THE RISE OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY 临床流行病学异军突起,Epidemiology stepped into mainstream medicin

20、e - clinical medicine. 流行病学从此迈进了医学的主要殿堂. The role of epidemiology was applied to various aspects of medicine: design, measurement & evaluation etc. 用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面. Randomized controlled trials: the flagship of clinical epidemiology. 随机对照试验: 临床流行病学的旗舰.,ACHIEVEMETNS IN CLINICAL EPIDEMIOLOG

21、Y BY MID 1980s 1980中期以前临床流行病学最显著的成就,Over 200,000 randomized controlled trials have been published. 累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对照试验. The need for review methods: introduction of meta-analysis. 系统地总结这些证据迫在眉睫: 流行病学的另一颗新星 Meta分析 崭露头角.,CHALLENGE FROM SCIENCE 科学对流行病学的质疑,“The search for subtle links between diet,

22、 lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.” 关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的, 然而却给人们带来了无限的恐慌. Epidemiology faces its limits. Science 1995; 269: 164-169.,A STUDY THAT SHAKED THE ENTIRE MEDICAL WORLD 1989年一项研究震惊整个医学界,Of 226 maneuvers

23、in obstetrics & childbirth （在产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明） 20% were beneficial （有效: 疗效大于副作用） 30% were harmful or of doubtful value（有害或疗效可疑） 50% had no RCT evidence available（缺乏随机试验证据） Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989,THE IMPLICATIONS

24、OF THIS STUDY 该项研究的重要启示,Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 经验是不可靠的. 医学干预, 不管新旧, 都应接受严格的科学评估. Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start. 应停止使用无效的干预措施, 预防新的无效措施引入医学实践. Medical p

25、ractice should all be based on effective interventions. 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.,临床科学的人类基因组计划,震荡与影响世界的伟大思想,Lancet,New York Times,循证医学 Evidence-based medicine，EBM,循征医学（Evidence based medicine，EBM），即遵循证据的医学。 循证医学要求系统地搜寻、评价和应用当前研究成果的医学方法，并以此作为临床决策的依据。 核心思想：任何医疗决策的制订都应基于客观的科学研究依据，即临床医师开处方，专家们制定治疗指南，政府制定医疗卫生

26、决策都应依据现有的最可靠的科学依据进行。,循证医学,循证医学实施流程,循证医学中证据的来源,循证医学的证据主要来自随机对照试验或随机对照试验的Meta分析结果。 在不可以进行随机对照试验或没有随机对照试验结果时，非随机对照试验包括观察性、描述性研究也可作为证据，但可靠程度不及随机对照试验。 证据即相关资料必须在具有可供使用、可获得、可被接受、可应用和可被审评性五个先决条件后，才能开展循证医学。,第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随 机对照试验（RCT）所作的系统评价（system review，SR）或Meta分析 第二级：单个大样本随机对照试验（RCT） 第三级：虽未使用RCT但设计很好的队列研究、病例对照 研究或无对照的系列病例观察 第四级：专家意见,循证医学中证据的等级,药物研究 政府决策 临床实践 医疗管理 卫生技术评价,循征医学的应用,2020/4/7,85,下课了！,