3-IBD-2016.ppt

1、炎症性肠病 （ inflammatory bowel disease IBD）,北京医院消化内科 蒋楹,教学要求,1 掌握炎症性肠病的临床表现、并发症,定义,炎症性肠病 （ inflammatory bowel disease，IBD） 病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括： 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC) 克罗恩病(Crohns disease,CD)。,流行病学特征,逐年增高,差异性： 地域 种族 病种 病情轻重,流行病特征,流行病学特征,中国 患者UC CD 重症少 我国目前患病率：UC 11.6/10万；CD 2.29/10万,病因,生活

2、环境、个人习惯（吸烟）,多基因疾病、遗传异质性疾病,肠道菌群,免疫反应的激活 细胞因子及验证介质的释放,发病机制,环境因素,遗传易感者,肠道菌群,免疫炎症反应 亢进和难以自限,（ulcerative colitis，UC),溃疡性结肠炎,溃疡性结肠炎,内镜及病理表现,实验室及辅助检查,临床表现,定义,治疗,诊断及鉴别诊断,溃疡性结肠炎的定义,是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。 病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。 临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。 病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。,流行病学,常发生于青壮年期，20-49岁 男性：女性为 1-1.3:1,临床表现,消化

3、系统表现 有持续或反复发作的腹泻 黏液脓血便 腹痛、里急后重,临床表现,全身症状 消瘦、贫血、低蛋白血症 肠外表现 可有关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、眼病变、口腔病变及骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎（PSC）等肠外表现。,口腔病变,结节性红斑,坏疽性脓皮病,原发性硬化性胆管炎（PSC）,临床分型,病变范围 E1-直肠 E2-左半结肠 E3-广泛结肠 临床类型 初发型、慢性复发型 分期 活动期、缓解期,临床分型,程度 轻度、中度、重度 改良的Truelove和Witts疾病严重程度分型（表4-7-1） 大便次数、脉搏、血细胞比容（红细胞压积）、体重下降、体温、血沉、白蛋白 活动

4、期（轻、中、重度活动）、临床缓解 改良的Mayo评分系统（表4-7-2） 排便次数、血便、内镜发现、医生总体评价,临床表现,并发症 1.中毒性巨结肠 诱因：低钾、钡灌肠、药物、肠镜检查 表现：发热、腹痛、腹部压痛反跳痛 诊断：X线腹平片，横结肠 直径大于5CM,正常腹平片,中毒性巨结肠,临床表现,并发症 2.肠穿孔 （未手术穿孔死亡率80%） 3.脓毒血症 4.癌变(易漏诊) E2、E3型需定期肠镜随诊,实验室检查,血常规检查：贫血、白细胞高 便：红细胞、白细胞、OB(+) ALB下降 CRP升高 ESR升高 P-ANCA（+）,辅助检查,X线钡剂灌肠,内镜表现,结肠镜检查： 多从直肠开始，呈

5、倒灌、连续性、弥漫性分布 黏膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着 亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状 病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡 慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等,内镜表现,内镜表现,病理特点,病理学 活动期： 固有膜内弥漫性、慢性炎性细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润 隐窝急性炎性细胞浸润，尤其上皮细胞间中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有层 隐窝上皮增生，杯状细胞减少 可见黏膜表层糜烂，溃疡形成，肉芽组织增生 缓解期： 中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少 隐窝大小形态不规则，排列紊乱 腺上皮与黏膜肌层间隙增大 潘氏（pa

6、neth cell）细胞化生,病理特点,溃疡性结肠炎诊断,一个完整的诊断应包括 (1)类型：慢性复发型、初发型 (2)临床严重程度分级：轻度、中度、重度 (3)病变范围：直肠、左半结肠、全结肠等 (4)病情分期：活动期、缓解期 (5)肠外表现及并发症：,溃疡性结肠炎诊断,溃疡性结肠炎 （慢性复发型 全结肠型 活动期 重度 ） 中毒性巨结肠 下消化道出血,诊断,临床表现,实验室及辅助检查,内镜检查,病理,病史： 症状： 粘液血便 体征： 不特异,血常规 ALB ESR CRP P-ANCA 大便培养 X线,倒灌性、弥漫性 大肠病变 肠粘膜充血、糜烂、溃疡、假性息肉形成,隐窝结构异常炎症细胞浸润，

7、甚至隐窝脓肿 全粘膜层炎症细胞浸润 粘膜糜烂溃疡，肉芽组织增生,鉴别诊断,感染性肠病： 慢性菌痢（粪便培养） 阿米巴肠炎（粪便阿米巴滋养体） 血吸虫病（接触史，粪便检查，粘膜活检） 肠结核（接触史，活检找抗酸杆菌） 伪膜性肠炎（用药史，病原菌检查）,鉴别诊断,结肠克罗恩病 结肠癌 缺血性肠病 放射性肠炎 胶原性肠炎 过敏性紫癜 嗜酸细胞肠炎,溃疡性结肠炎治疗,治疗目标：诱导并维持临床缓解及粘膜愈合 防治并发症，改善生活质量 一般治疗 休息 富营养少渣饮食 肠道休息，静脉营养,溃疡性结肠炎治疗,药物治疗 药物种类： 5-ASA（柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪、奥沙拉嗪）、 皮质类固醇激素（甲基泼尼龙、氢

8、化考的松、泼尼松） 免疫抑制剂（硫唑嘌呤、环孢素CsA）、 生物制剂 (英夫利昔单抗 IFX) 药物剂型： 5-ASA（缓释片、缓释颗粒、栓剂灌肠剂） 皮质类固醇激素（静脉、口服）,溃疡性结肠炎治疗,升阶梯治疗,个体化治疗,溃疡性结肠炎治疗,活动期治疗 轻度活动UC治疗: 5-ASA制剂，根据病变部位选择剂型。 局部或联合口服。 直肠型-栓剂 直乙型-灌肠剂 全结肠型-口服片剂或缓释颗粒 指南推荐 5-ASA 3-4g/d,溃疡性结肠炎治疗,中度活动期UC治疗： 可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者，适当加量 加口服皮质类固醇激素 常用泼尼松30-40mg（不超过60mg）d 减量至停药3

9、个月,溃疡性结肠炎治疗,重度活动期UC的治疗： 卧床休息，适当输液、补充电解质（血钾），以防水盐平衡紊乱 病情严重者应予肠外营养 便血量大、Hb90gL以下和持续出血不止者应考虑输血 肠外应用广谱抗生素（抗厌氧）,溃疡性结肠炎治疗,重度活动期UC治疗： 静脉滴注氢化考的松200-400mgd或甲基泼尼松龙40-60mgd，静脉滴注，观察5d 氢化考的松20mg=泼尼松5mg=甲基泼尼松4mg=地塞米松0.75mg,溃疡性结肠炎治疗,重度活动期UC治疗： 环孢素(CsA)：静滴24mgkg.d,7-14天， 临床缓解后口服6-8mg/kg.d,总疗程6个月 不良反应：肾脏毒性、骨髓毒性、感染 生

10、物学制剂 抗肿瘤坏死因子-（TNF- ）英夫利昔单抗 IFX（商品名Remicade 类克，100mg/支） 用法：5mg/kg，0、2、6周静脉用药，每8周给药一次以减少复发 不良反应：过敏、增加癌症危险,溃疡性结肠炎治疗,重度活动期UC的处理 药物治疗疗效不佳，外科手术 慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠 密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症,溃疡性结肠炎治疗,药物治疗 缓解期的处理 症状缓解后，应继续维持治疗。 至少1年，主张长期维持 类固醇激素无维持治疗效果，5-ASA维持 6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤等用于对上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者,溃疡性结肠炎治疗

11、,手术治疗 绝对指征：大出血、穿孔、明确的或高度怀疑癌变以及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害中出现轻中度异型增生 相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；或UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者,溃疡性结肠炎治疗,手术方式： 全结肠切除-回肠造瘘、 回肠袋囊肛门吻合术,溃疡性结肠炎-癌变的监测,病程8-10年所有病人查结肠镜，确定当前病变范围 E3型：自此隔年复查。病程达20年每年复查一次肠镜。 E2型：自起病15年开始，隔年复查肠镜。 E1型：无需肠镜。,克罗恩病,（ Crohns disease ，CD）,克罗恩

12、病,内镜及病理表现,实验室及辅助检查,临床表现,定义,治疗,诊断及鉴别诊断,克罗恩病的定义,本病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。 多见于回肠末段和邻近结肠，但从口腔到肛门均可受累 节段性或跳跃式分布 腹痛、腹泻、腹块、瘘管、肠梗阻 发热、营养不良 消化道以外表现 终生复发,流行病学,常发生于青年期，18-35岁 男性：女性 1.5:1,临床表现,消化系统表现 腹痛-右下腹或脐周 腹泻-糊状，常无肉眼脓血 腹部包块-右下腹 瘘管形成 肛门病变-瘘管、脓肿、肛裂（结肠病变）,口腔,口腔,食管,胃,回肠,结肠,直肠,肛门病变,临床表现,全身表现 发热、贫血、体重下降、低蛋白血症、

13、发育迟缓。 肠外表现 可有关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、眼病变、口腔病变及肝胆系统、血栓栓塞 等肠外表现。,临床表现,并发症 肠梗阻 腹腔脓肿 穿孔、出血（少见） 癌变 胆结石、尿路结石、脂肪肝,实验室及辅助检查,1.实验室检查 血常规：贫血、白细胞高 粪便：OB（+） ESR加快 CRP升高 ALB降低 ASCA（+）,辅助检查,2.X线检查 粘膜皱襞紊乱 纵行、裂隙样龛影 卵石样充盈缺损 肠腔狭窄 “跳跃征”、“线样征”,辅助检查,3.影像学检查 CT、核磁共振(MRI)可显示肠壁增厚 CT、MRI 小肠成像,内镜检查,内镜检查（结肠镜、胶囊镜、小肠镜） 可见节段性、非对称性的黏膜炎症

14、 纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变 可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等 病变呈跳跃式分布,阿弗他溃疡,纵行溃疡、裂隙样溃疡,卵石样改变,病理表现,活检病理特点 裂隙状溃疡 非干酪坏死性肉芽肿 肠壁全层炎症,病理表现,手术标本： 可见肠管局限性病变、跳跃式损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征 镜下除以上病变外，更可见透壁性炎症、肠壁水肿、纤维化以及系膜脂肪包绕病变肠段等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形成 可见裂隙状溃疡、结节病样肉芽肿、固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集，而隐窝结构正常，杯状细胞不减少，固有膜中量炎性细胞浸润以及黏膜下层增宽,克罗恩病病理表现,克罗恩病的诊断,临床表现,实验室及辅助检查,

15、内镜检查,病理,病史： 症状：腹泻、 腹部包块、肠梗阻、 瘘管、 肛周病变 营养不良,血常规 ALB ESR CRP ASCA 大便培养 X线,节段性、非弥漫性 卵石样改变，裂隙样溃疡,节段性、透壁型 非干酪样肉芽肿 固有层和粘膜下层淋巴浆细胞为主的浸润,克罗恩病的诊断,WHO推荐的CD诊断标准（表4-7-4）,克罗恩病的诊断, 疑诊 + 临床诊断 + 临床诊断 ,克罗恩病的诊断（2012指南）,在排除肠结核、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病等疾病基础上。 临床表现符合为可疑，应安排进一步检查。 根据临床表现，若影像学或内镜符合，可以拟诊为本病。 如加上活检有CD特征且除外结核可以确诊。

16、 如有手术切除标本，可根据标准作出病理确诊。 初发病例、临床与影像或内镜及活检改变难以确诊时，应随访观察6-12个月。根据对治疗的反应和病情变化判断，如符合CD可做出临床诊断。,克罗恩病的诊断（2012指南）,如与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗8-12周，以观后效。,克罗恩病的诊断,一个完整的诊断应包括 (1)临床类型：蒙特利尔CD表型 (2)疾病活动严重程度分级： CDAI (3)肠外表现及并发症：,克罗恩病的诊断,(1)临床类型： 蒙特利尔分型（临床类型） 确诊年龄（A）A140 病变部位（L) L1回肠末段 L2结肠 L3回结肠 L4上消化道 疾病行为（B）B1非狭窄非穿透 B2

17、 狭窄 B3 穿透,克罗恩病的诊断,(2)疾病活动严重程度分级： CDAI Harvey简化的CDAI : =9 重度活动 Best CDAI：=150 活动期 （150-220轻度，221-450中度，450重度）,Harvey简化CDAI,稀便 每日1次记1分 伴随疾病 每种症状记1分,Best CDAI,克罗恩病的诊断,克罗恩病 （回结肠型 、狭窄型+肛瘘、 活动期、 重度 ）,克罗恩病鉴别诊断,感染性肠病： 肠结核（接触史，活检找抗酸杆菌） 小肠耶尔森菌感染（粪便培养） 阿米巴肠炎（粪便阿米巴滋养体） 血吸虫病（接触史，粪便检查，粘膜活检） 伪膜性肠炎（用药史，病原菌检查） AIDS相

18、关感染,克罗恩病鉴别诊断,溃疡性结肠炎 白塞病（针刺试验，HLA-B51，病理） 胶原性肠炎（病理） 肿瘤（回盲部病理）,克罗恩病鉴别诊断CD与UC鉴别,克罗恩病治疗,治疗目标： 诱导缓解和维持缓解 防治并发症 改善生存质量,克罗恩病治疗,药物治疗 药物种类： 5-ASA（美沙拉嗪、奥沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶） 皮质类固醇激素（布地奈德、甲基泼尼龙、泼尼松） 免疫抑制剂（硫唑嘌呤AZA、6-MP、MTX）、 生物制剂 (IFX),克罗恩病的治疗,一般治疗 戒烟 高营养低渣饮食 静脉营养,克罗恩病的治疗,药物治疗 CD的治疗可参考UC的治疗方案，只是通常药物疗效稍逊色，疗程更长 诱导缓解 维持治疗,

19、克罗恩病的治疗,药物治疗 根据病变部位选择不同药物 小肠型CD:类固醇激素 布地奈德 (必须除外结核和感染) 5-ASA靶向控释剂型 结肠型、回结肠型：5-ASA、布地奈德,克罗恩病的治疗,药物治疗 根据疾病活动程度选择不同药物 轻度活动 (1)5-ASA (2)类固醇激素 ：布地奈德(回肠),克罗恩病的治疗,药物治疗 根据疾病活动程度选择不同药物 中度活动 (1)类固醇激素： 布地奈德(回肠) (2)激素与硫唑嘌呤或甲氨蝶呤合用 (3)生物制剂：IFX (4)其他：沙利度胺，益生菌，抗生素,克罗恩病的治疗,药物治疗 抗肿瘤坏死因子（抗TNF- ）单克隆抗体-英夫利昔单抗（infliximab

20、） 治疗CD最有效 副作用：免疫抑制、过敏、加重心衰,克罗恩病的治疗,根据疾病活动程度选择不同药物 重度活动 (1)明确有无并发症 (2)全身作用激素 (3)IFX (4)手术治疗 (5)综合治疗,克罗恩病的治疗,药物治疗 诱导缓解后维持治疗 (1)硫唑嘌呤或甲氨蝶呤合用 (2)IFX 5-ASA疗效不确定，激素不作为维持治疗药,克罗恩病的治疗,药物治疗 由于CD有复发倾向，加上有癌变的危险性，应长期随访，并及时控制发作，维持缓解，防治并发症 药物维持时间多需终生治疗,克罗恩病的治疗,药物治疗 营养治疗 补充足量营养及热量，可酌情给予部分或全胃肠道外营养，以利早期控制发作，提高生活质量,克罗恩

21、病的治疗,外科治疗 手术主要用于致命性并发症 解除肠梗阻 治疗腹腔内化脓性并发症 难治性瘘或窦道形成 尽量推迟手术时机，缩小手术切除的范围 手术后亦需维持治疗，以防止复发和并发症,临床病例,病例1 男性，36岁。 间断腹泻3年，加重伴发热便血1个月。 患者3年前，不洁饮食后出现腹泻，呈粘液血便，治疗后症状好转。此后仍常有发作，常于劳累、进食刺激食物或不洁饮食后出现。一个月前生吃海鲜后再发，并伴有发热，腹痛。大便6-8次/天，便中带血或鲜血便。为进一步诊治收入院。,临床病例,病例2 男性，28岁。 间断腹痛腹泻10余年，加重伴发热关节痛1个月。 患者10余年前因右下腹包块行手术切除，病理不详。此后反复发作腹痛、腹泻。体重进行性下降。1个月前无诱因开始出现腹泻加重，每天10余次，为糊状及水样便。并间断出现发热、关节痛。为进一步诊治入院。,Thank You !,