3-外科营养02 唐大年.ppt

1、外 科 营 养,北京医院普外科 唐大年,二十世纪医学的重要成就,营养支持 器官移植 免疫调控,From Sabiston Textbook of Surgery,History of Nutrition Support,1952年Robert(法国) 锁骨下静脉输液 1957年Greenstein等开发要素肠内营养（为宇航员） 1961年Arvid Wretlind (瑞典) 静脉脂肪乳应用 1967年Wilmore等(美国) 动物试验和临床研究证实肠外营养的有效性 1970年提出“人工胃肠”概念，开始由美向欧、日、澳、中等发展 1973年Delany介绍空肠造瘘 1980年Hoover等证实

2、术后早期空肠喂养的营养效益,“The question is not whether we should treat malnutrition or not, but how.” Prof. Arvid Wretlind,脂肪乳的发明者 Prof. Arvid Wretlind,肠外(PN)肠内(EN)营养学先驱（国际）,Oral food 静脉营养 PN Dudrick Wilmore Var et al Surg Forum 1967,肠外(PN)肠内(EN)营养学先驱（国际）,先天性 腹壁缺损 肠狭窄 静脉营养 Wilmore D.W. Dudrick S.J. JAMA 1968; 2

3、03: 860-4,History of Nutrition Support,曾宪九、吴蔚然、蒋朱明、黎介寿、吴肇光等教授; 1971年协和医院应用PN治疗子宫穿孔、肠瘘首获成功; 1973年协和医院引进和应用肠内营养制剂Vivonex; 80年代南京军区总院在肠瘘的研究和PN治疗作出突出贡献; 上海中山医院将肠外营养应用于外科危重病人; 80年代，北京医院在吴蔚然教授带领下开始肠外营养的研究; 90年代初，应用于临床并成立全胃肠外营养（TPN）中心.,营养不良的后果 Effects of Malnutrition,重要生命器官功能受损： 肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能 营养不良将使疾

4、病恶化，并使病程延长,营养不良的后果 Effects of Malnutrition,影响呼吸功能,正常,营养不良,呼吸肌变薄,营养不良的后果 Effects of Malnutrition,影响心脏功能,正常,营养不良,心肌变薄,营养不良的后果,Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472,外科病人营养不良的后果,伤口、吻合口愈合延缓，感染发生率增加，手术并发症增加，死亡率增高 住院时间延长 ，医疗费用升高,营养状况的评价,一、人体测量学 体重指数：BMI= 体重(kg)/身高(m)2（19.5-23.9） 2. 皮皱厚度（skin

5、-fold thickness, SFT）: 测三角肌SFT：肩峰尺骨鹰嘴中点； 3. 上臂周径（mid-arm-circumference, MAC） 4.生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis, BIA） 测量痩体组织群（lean-body mass LAM）和水含量。,实 验 室 监 测,内脏蛋白 氮平衡 免疫功能测定,3. 血清蛋白,实 验 室 的 监 测,氮平衡（nitrogen balance） 凯氏定氮法 精确 尿素氮法 氮平衡入氮出氮蛋白/6.25 2. 肌酐身高指数（creatinine height index, CHI） 标准 F

6、 23mg/kg, M 18mg/kg,免 疫 功 能 的 测 定,外周淋巴细胞计数： 延迟型皮肤过敏实验： 链激酶、结核菌素、毛发 菌素，念珠菌素 结果： 5mm硬结 阳性 5mm 为无反应期,整 体 营 养 状 况 评 价 的 方法,主观整体评估法（Subjective Global Assessment SGA） 微型营养评估法（ Mini-nutrition Assessment ) 营养风险筛查方法 2002（Nutrition Risk Screening 2002, NRS 2002; 2003年ESPEN）,营养不良的类型,能量营养不良型：常见于慢性疾病或长期饥饿的病人，主要表

7、现为脂肪和肌肉消耗； 蛋白质营养不良型：常见于长期蛋白质摄入不足或创伤和感染等应激状态下，主要表现为血浆白蛋白明显下降（ALB 28g/L, 转铁蛋白 1.5g/L）和淋巴计数下降(1.2109/L)； 混合型营养不良：由于蛋白质和热量摄入均不足，常见于晚期肿瘤和消化道瘘等慢性消耗性疾病并发急性应激的病人;,营养的需要量,影响因素：身高、体重、年龄、性别 正常状态：热量 25-30kcal/kg 蛋白质 1.0-1.2g/kg 脂肪 1g-1.5g/kg 葡萄糖 3g/kg 热氮比 100-120kcal/kg,热 量 计 算 的常 用 公 式,（基础能量 Basal Energy Expen

8、diture BEE) Harris-Benedict（HB ）公式： Male: BEE = 66.5+13.75W+5H-6.76A Female: BEE = 655.1+9.65W+1.85H-4.67A W (千克) H (厘米) A (岁) 热卡实际需要量 BEE应激系数(活动因子和应激因子),热量计算(快捷法则),热卡需要量 = 15-25kcal/kg/day(非蛋白 热量),能 量 的 来 源,能量来源: 碳水化合物（葡萄糖、果糖、山梨醇 ) 脂肪 （LCT, LCT/MCT ） 蛋白质 能量的类型： 非蛋白热卡（碳水化合物、脂肪） 蛋白热卡,营养素,营养素： 宏量营养素：

9、氨基酸、脂肪乳、碳水化合物（糖类） 微量营养素： 维生素、矿物质、电解质,液体需要量,安全有效的营养支持必需包括水、电解质平衡 体表面积的计算：BSA=M0.425H 0.72571.84（M，体重kg ；H，身高m） 液体需要量为35-40ml/kg /d 其余部分由生理盐水和电解质补充,碳水化合物,葡萄糖 首选和主要能量来源（提供热量的50%），是蛋白质合成所必需， 利用限度5mg/kg/min；利用受RI调控； 过量可致肝脂肪沉积，CO2生成过多，影响呼吸。 果糖和乳糖 不依赖RI，过量可致酸中毒；,体内能量的主要贮备形式； 可提供机体热量（提供热量30%-50%）、必需脂肪酸；脂溶性维

10、生素的载体 避免单纯应用葡萄糖导致的高糖血症、CO2产生过多、水潴留等并发症 长链脂肪乳（LCT）， 中 / 长链脂肪乳（MCT/LCT ，物理混合、结构）,脂肪乳（fat emulsion）,18,长链甘油三酯（LCT，大豆油）的组成,16-18 Carbon,中链甘油三酯（MCT，椰子油）的组成,8-12 Carbon,中/长链脂肪乳配方（10% L-1）,加水至1000 ml,单位：克,肠粘膜上皮细胞,2 混合微胶粒,卵磷脂,胆盐,甘油,脂溶性维生素,胆固醇,长链脂肪酸,载脂蛋白,5 乳糜微粒,胸导管,消化道 LCT 经淋巴途径的吸收过程,肠腔内,1 消化分解的 甘油三酯,3 脂肪被肠粘

11、膜吸收,4 重新合成甘油三酯,6 血管内皮细胞释放脂蛋白脂酶,脂蛋白脂酶,进入体循环,再酯化贮存,组织氧化利用,肠粘膜上皮细胞层,甘油,中链脂肪酸,乳糜微粒,胸导管,消化道 MCT 经门静脉的吸收过程,在细胞内再合成甘油三酯,经门静脉入肝,2 混合微胶粒,1 消化分解的 中链甘油三酯,3 脂肪被肠粘膜吸收,血液,组织 氧化 供能,MCT / LCT,长链甘油三脂,中链甘油三脂,长链脂肪酸,中链脂肪酸,脂肪酰辅酶A,酮体,甘油三脂,CO2 ATP,肉毒碱,三羧酸循环,乙酰辅酶A,线粒体,肝细胞,血浆,静脉注射中/长链脂肪乳代谢过程,蛋白质（Protein）,体重的15，50的细胞干重，90的酶组

12、分 创伤后代谢特点：快速分解，合成减少，低蛋白血症,氨基酸（amino acid, AA）,氨基酸是合成蛋白的氮源； 必需氨基酸（essential amino acid, EAA）:亮氨酸、异亮氨酸、颉氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、苏氨酸 条件EAA：组氨酸、精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸、半胱氨酸,谷氨酰胺（Glutamine）,生理作用： 谷氨酰胺是非必需氨基酸（约占游离氨基酸总量的60%），蛋白质、核酸合成的重要前体增加蛋白质合成； 小肠粘膜细胞的主要和首选能量来源， 促进免疫细胞复制，提高免疫功能；促进伤口愈合。,Wilmore DW. The effect of glutamine s

13、upplementation in patients following elective surgery and accidental injury. J Nutr, 2001,131(9): 2543,谷氨酰胺（Glutamine）,创伤应激状态下，血浆游离谷氨酰胺浓度显著下降；（为肠、免疫细胞和肾脏提供底物） 中等手术后3天外周血谷氨酰胺浓度可减少20%,朱明炜，唐大年，赵旭等。谷氨酰胺对老年胃肠手术后病人肠粘膜通透性和临床预后的影响。中国医学科学院学报。2000, 37(10): 176-179,维生素,脂容性维生素 维生素A 维生素E 维生素D 维生素K 水溶性维生素 叶酸 泛酸 生

14、物素 烟酸 核黄素 硫胺素 维生素B6 维生素B12 维生素C,矿物质和微量元素,钠 钾 氯 钙 磷 镁 锌 铜 锰 硒 碘 铁,营养支持中的特殊概念,自身相食（autocannibalism）：机体创伤、应激后所造成的分解代谢不能被外源性营养所纠正。 代谢支持（metabolic support）：是指通过各种代谢通路，不致因不当的营养供给而加重机体器官和功能的损伤。,营养支持的原则,最大限度的促进蛋白合成，为免疫反应及创伤愈合提供营养物质； 限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解； 恢复糖原储存，支持重要脏器功能； 提供多种维生素、矿物质、微量元素， 纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡； 应用新的

15、营养补充剂：谷氨酰胺、精氨酸等;,营养支持的方法 Method for Nutrition Support,肠内营养（Enteral Nutrition，EN） 肠外营养（Parenteral Nutrition，PN） PN+EN,营养支持方式和途径的选择,营养状况的判断,维持营养治疗,加强营养治疗,胃肠道可有效利用,否,肠外营养,是,是,治疗时间超过2周,胃、空肠造口,否,鼻肠管,误吸可能,有,无,经十二指肠或空肠,鼻胃管,临床营养支持途径的选择 Nutrition Route Selection Principle,当胃肠道有功能,首选EN,但是仅靠EN还不够满足机体对营养物质的需求，这

16、时应将PN与EN结合起来使用,EN的优点,符合生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节； 改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌和内毒素移位的发生； 操作、管理方便，费用低； 并发症少；,EN的适应症,胃肠道有完全和部分功能; 病人不能或不愿摄入足够营养物资来满足其代谢需要; 无腹泻、不发生梗阻和消化道出血。,EN的禁忌症,胃肠道没有功能，完全不能通过胃肠道吸收营养 完全性肠梗阻，重症腹泻； 高流量肠外瘘（500ml/d）,重症胰腺炎； 不能建立有效的肠内营养途径， 年龄小于3个月的婴儿和先天性氨基酸代谢缺陷的儿童,肠内营养方式,喂养导管 * 鼻胃（肠）管 * 空肠造口装置 * 胃造口

17、装置 输注管道 * 重力输注管道 * 泵输注管道,输注泵 管饲容器 * 喂养袋/桶,鼻胃插管喂养途径,优点： 容量大，对营养液对渗透压不敏感； 适应于各种肠内营养液。,缺点： 返流，压迫； 误吸； 耐受性低，维持时间短。,空肠造口喂养途径,优点： 反流、呕吐、误吸发生率低； 病人可同时经口进食，活动方便；耐受性好。,缺点： 手术创伤； 进展：经内镜行胃和空肠造口术。,肠内营养制剂的分类,要素制剂（短肽、多肽制剂） 非要素制剂（整蛋白制剂） 组件制剂（调整配方制剂，某种营养素为主） 特殊治疗制剂（疾病配方）,膳食纤维（dietary fiber）,化学结构：非淀粉多糖、木质素； 非淀粉多糖：纤维

18、素多糖和非纤维素糖； 纤维素多糖 纤维素：不被肠内细菌降解，完整由粪便排出。 非纤维素多糖半纤维素和果胶：肠内被厌氧菌迅速分解成短链脂肪酸（SCFA）丙酸和丁酸。,SCFA的生理作用,促进结肠细胞的增殖，抑制大肠杆菌过度生长； 增加大肠对Na+的吸收，增加结肠的血流； 刺激自主神经系统，增加能量代谢； 增加肠道内分泌激素的生成； 维持肠道粘膜屏障、结构和功能以及正常菌群。,SCFA的临床意义,缓解便秘，减少EN时的腹泻的发生； 促进炎症性肠道粘膜病变的修复，维持危重病人的肠道屏障功能； 增强短肠综合症病人的肠道适应能力。 推荐剂量：15-25g/d。,肠内营养制剂的选择,营养需要量，肠内营养输

19、注途径； 病人的消化能力，病人的耐受力； 配方的物理特性：热量密度、pH、粘稠度、残渣量、渗透压。,肠内营养和肠外营养RCT研究结果,朱明炜，韦军民，唐大年， 赵旭等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36,EN的并发症,恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘 输注速度、营养液浓度、渗透压、乳糖不耐受； 误吸、吸入性肺炎、消化道穿孔、出血； 管道移位、脱出； 水、电解质平衡失调，血液紊乱。,80%,20%,20%,80%,70年代 90年代,美国肠外与肠内营养的应用比例,国内PN应用相对普及：大约为1, 000, 000 患者接受 PN

20、 ； 国内EN 应用不够普及： 接受 PN 与 EN 患者约为 20:1 欧洲患者约为 1 ：2.5 美国患者约为 1 ：10 日本患者约为 2 ：1,中国的情况(2000年资料）,肠外营养（PN）,指经静脉途径提供部分或全部营养素的营养支持方法,PN的适应症,存在肠内营养禁忌征，无法建立或维持肠内营养途径，肠内营养无法满足营养需求。 胃肠道梗阻、短肠综合症，肠道炎症疾病、早孕剧吐和神经性拒食 严重的分解代谢状态 大手术或复合性外伤、烧伤、中、重度胰腺炎、肠瘘、胰瘘 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植,PN的禁忌症,治疗目的不明确或无意义，胃肠功能正常可适应肠内营养； 急诊手术前，严重代谢紊乱，血

21、流动力学不稳定； 一般情况良好，轻、中度创伤，只需短期营养支持（5天）； 预计发生肠外营养并发症的危险性大于病人的受益。,PN的输注途径,外周静脉 中心静脉置管 3. 外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC),中心静脉导管的优点,高渗透压和非血管相容性药物的输注； 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适，保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓； 可非手术置管，长时间留置； 部分可进行中心静脉压监测；,上腔静脉属支示意图,锁骨下静脉穿刺,优点：部位易显露和消毒；导管易固定；对活动影响少； 体位：头低足高、肩胛骨之间垫高、头部偏术者；

22、部位：锁骨中点下方12cm； 步骤：1. 消毒铺巾，无菌操作； 2. 局麻，12利多卡因； 3. 朝向锁骨内侧头上缘； 4. 与胸壁成角约30； 5. 进针约48cm； 6. 置入导丝，再入导管1214cm； 7. 缝合固定。,术后：常规肺部听诊； X片：气胸，导管位置,锁骨下静脉穿刺,PICC,PICC 与 CVC 的比较,PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (2%) 留置时间长 (数月至壹年) 长期静脉输液,CVC 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位留置 感染率高 (26%) 短期留置 急重症、大手术，短期留置,PICC静脉选择,主要有肘部静脉

23、贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,拍X光片，确认导管尖端位置,PICC操作技术,PN的并发症,代谢性并发症 低血糖，高血糖和高渗性昏迷 电解质紊乱（钾、钠、磷） 肝损害和胆汁淤积，过渡喂养（35Kcal/kg） 肠粘膜萎缩和细菌易位,PN的并发症,感染性并发症 导管皮肤入口 营养液（All In One）污染 细菌易位,顾卓云报道3.4%，Wolfe 6.5%,导管感染并发症,电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在PUR导管外表面. 导管经过48 小时的葡萄球菌培养粘液培育.,PN的并发症,导管并发症： 气胸、 血胸、 神经损伤、 心率失常、 静脉血栓形成

24、、,顾卓云 6.3%(11/175)， Wolfe报道 5.7%(94/1647)，死亡2例,新世纪的临床营养的发展趋势 （Prof. Douglas W. Wilmore）,向肠内营养方式转化； 提供营养物质满足蛋白质、维生素和微量元素的需要而不必满足热量的需要； 发挥营养药物的药理作用，而不单是营养作用； 应用生长因子增加营养物质的作用；,思考题,1. 营养不良的分类和主要评价方法。 2. 谷氨酰胺的生理作用。 3. 肠外、肠内营养的适应症、禁忌症和并发症。 4. 肠外、肠内营养的输注途径有几种。,参考文献：,1. 外科学 北京大学医学教材 2. 临床肠内与肠外营养。北京科学技术出 版社,欢迎大家提问!,