7-外科感染.ppt

1、外科感染 Surgical infection,北京医院 普外科,定义,Surgical infection ：需要外科治疗的infection，包括创伤，手术，烧伤, 侵入性诊断和治疗后等并发的infection。,Surgical infection的特点： 1. 混合菌; 2. 局部表现突出; 3. 器质性病变; 4. 疤痕愈合，影响功能,特点,病原菌和病变标准 非特异性（nonspecific infection）：化脓或一般infection，同一致病菌可以引起多种不同的表现，而不同的致病菌又可导致相同的病变，缺乏特异性 特异性（specific infection）：一种致病菌引起

2、某一特定的病变，致病菌各有不同的致病作用。 病程标准： 急性：进展快，病程在3周内 亚急性：病程迁延3周2月间 慢性：持续达2月以上,分类,按发生条件分类： 条件性（机会性）感染opportunistic infection 二重感染- superinfection 医院内感染-nosocomial infection,原发性感染 继发性感染 外源性感染 内源性感染,病因,细菌： 病菌的粘附因子 病菌的毒性或毒素 病菌的数量-增值速度 机体： 局部情况 全身性anti-infection能力降低,致病菌,机体 组织,酶-毒素,凝血,补体 激肽,PLT，巨噬细胞,IFN IL-1,IL-4 IL

3、-6,TNF,血管 吞噬作用 促炎细胞因子,炎性反应病灶转归,局部 全身 慢性炎症改变,病理生理：,表现,局部：红，肿，热，痛，功能障碍 全身：全身中毒反应 体温增高、呼吸 循环改变 特异性表现：结核 破伤风(tetanus) 气性坏疽(gas gangrene) 真菌(fungus),常见非特异性感染,常见非特异性感染,金黄色葡萄球菌: G+ ， 最常见，常存于人鼻咽黏膜/皮肤和附属腺。致病力强，主要产生溶血素、凝固酶、杀白细胞素。 脓液稠厚、黄色无臭，易发生转移性脓肿。 溶血链球菌: G+存于口鼻咽肠腔内， 产生溶血素和多种酶(透明质酸酶/链激酶/溶纤维蛋白酶) 脓液稀薄、淡红色、量多、不

4、易局限,易致败血症,很少形成转移性脓肿,诊断,病史：外伤、影响免疫力的慢性疾病、外科治疗等 表现： 局部：红、肿、热、痛和功能障碍，局部波动感、溃破溢脓、区域淋巴结肿疼、淋巴管炎、试穿刺有脓液 全身: 中毒症状，体温升高 实验室和影像： WBC ，核左移，涂片/细菌培养（血/脓）（+ ）； B 超、 CT 、核磁检查等影像学检查。,社区infection: 加强宣教，注意环境卫生和个人卫生，增强体质，积极治疗慢性病。 院内infection:(病原菌毒力/耐药力高) 严格医疗用品的消毒，严格执行手术/其他外科操作无菌术。 注意创口的清创和保护，减少术中副损伤和彻底止血/引流。 预防应用抗生素。

5、 加强支持治疗及并存病的治疗。,预防,治疗,治疗 目的: 制止病原菌生长,促进机体组织修复 方法: 局部： 保护infection部位 （杀）消毒剂涂布、中西药抗菌素湿敷/涂布、紫外光照射 （促）热敷、理疗、引流 合理应用抗生素 全身：对症治疗，改善病人全身状况，并存病/并发症治疗。,炎症消退:病菌量少，炎症反应轻，治疗及时有效，死菌残体/细胞崩解产物等被完全吞噬吸收。治愈,受染组织功能恢复。 脓肿形成:病菌量较多，病变范围大，虽经有效治疗，病变局限，但崩解产物不能被吸收。 炎症扩展:病菌毒性大，繁殖力强，机体抵抗力低，形成全身扩散。 慢性迁延:耐药/治疗不彻底/抵抗力低，形成慢性炎症。,转归

6、,影响感染转归的因素,病原菌因素： 种类和毒力：致病力与胞外酶/外毒素/内毒素有关 菌数：106个/1g活体健康组织 病人因素： 全身：免疫力下降/营养/年龄 局部：血循环障碍/死腔/积血积液/坏死组织 治疗因素： 及时/得当/彻底性,临床常见浅表非特异感染,疖（furuncle） 痈（carbuncle） 丹毒(erysipelas) 蜂窝织炎（cellulitis） 淋巴结炎(lymphadenitis) 淋巴管炎(lymphangitis) 软组织脓肿（abscess） 坏疽（gangrene） 粉瘤infection,疖,痈,急性蜂窝织炎,丹毒,全身性外科感染,菌血症(bacterem

7、ia) 毒血症 脓血症 脓毒症(sepsis)-sepsis syndrome 脓毒败血症 病因： 致病菌数目多，毒力强，机体anti-infection能力低下。 常见于大面积烧伤创面infection，开放性骨折合并infection，急性弥漫性腹膜炎，急性化脓性胆管炎，静脉导管infection，肠源性infection。,全身炎症反应综合征: systemic inflammatory response syndrome (SIRS) 感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，实质上是各种严重侵袭造成的体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。,脓毒症（sepsis):

8、 外科感染合并有全身炎症反应的表现，如体温、呼吸、循环改变。当合并有器官灌注不足的表现-sepsis syndrome. 当血培养阳性-bacteremia.,全身性的外科感染,临床表现： 1. T38o或12000/ul or 4000/ul, 酸中毒，氮质血症，溶血， 肝肾功能异常 血培养阳性,全身性外科感染,治疗,治疗： 1. 处理原发病灶 2. 抑制和杀灭致病菌 3. 全身支持治疗,临床常见特异性感染,破伤风(tetanus):梭状G+厌氧，常存于人畜粪便/土壤中，人常因创伤后感染（钉扎伤/战伤/断脐），痉挛毒素与神经组织有特殊亲和力,入血/淋巴,与灰质中突触前膜结合,抑制性递质释放受

9、限，运动神经元失去中枢抑制,表现出肌肉兴奋性增强(咀嚼肌-表情肌-颈背肌-腰腹肌-膈肌),交感神经兴奋。典型表现为持续肌收缩并阵发性痉挛.潜伏期约7日，又称七日风，潜伏期愈短，痉挛持续时间愈长，痉挛间歇期愈短，预后愈差。治疗(被动免疫/主动免疫,抗生素,伤口,对症),临床常见特异性感染,G+ 厌氧性梭状芽胞杆菌,气性坏疽（gas gangrene）: G +厌氧，梭形芽孢杆菌,存活力强,不利环境形成芽孢,传染性可维持数年.致病性与酶及外毒素(水肿,坏死)有关,潜伏期1-4天,病情突然恶化，烦躁不安，全身情况12-24小时内全面迅速恶化，伤口内大量浆液性渗出，可见气泡冒出，X线照片可显示软组织间

10、有积气。,临床常见特异性感染,真菌感染（fungal infection）： 经常以二重infection的形式出现，1. 抗生素大量，长期使用；2. 免疫抑制剂；3. 长期静脉置管。多于bacterial infection混合存在，临床上易漏诊，误诊。常用药物氟康唑，二性霉素B。注意创面曲霉菌，毛霉菌。,临床常见特异性感染,外科操作后并发的感染,切口感染（incisional infection）: 发生率2-5%，原因：1. 病人因素；2. 医护人员原因。术后密切观察切口。拆除缝线，清除积脓，积血，线头异物，引流换药，二期缝合。 血管导管相关感染（central-venous-catheter related infection）: 发生率2-4%，原因：1. 皮肤来源; 2. 接头污染; 3. 血源性污染。尽早拔除导管，导管尖端培养，抗生素治疗。,外科抗生素的应用,目的: 治疗已有infection,预防可能的infection 指征 选择:先经验培养后针对 禁忌滥用 误区: 用抗生素可以补救无菌操作的马虎,思考题： Surgical infection 非特异感染的病理生理 丹毒和急性蜂窝织炎的认知 脓毒血症的临床表现和处理要点,谢谢！,luchunzhi 13911616666 85137765,