一例听神经瘤术后颅内感染的病例分析课件.ppt

1、一例听神经瘤术后颅内感染的病例分析一例听神经瘤术后颅内感染的病例分析Company Logo Contents病情简介病情简介1抗感染治疗方案分析抗感染治疗方案分析2药学监护药学监护3小结小结4Company Logo 病情简介病情简介v患者孙某，男，患者孙某，男，2929岁，入院时间岁，入院时间2014-09-182014-09-18。v主主 诉：右耳听力进行性下降诉：右耳听力进行性下降3 3年。年。v现病史：患者现病史：患者3 3年前无明显诱因出现右耳听力下年前无明显诱因出现右耳听力下 降，于当地医院就诊，头部降，于当地医院就诊，头部CTCT、MRMR等检查提示等检查提示 “右侧桥小脑角区

2、占位右侧桥小脑角区占位”。v初步诊断：右侧听神经瘤。初步诊断：右侧听神经瘤。v既往史：高血压病史既往史：高血压病史1 1年，最高达年，最高达170/110mmHg170/110mmHg，未系统服药，血压控制不理想。未系统服药，血压控制不理想。v查体：体温查体：体温36.5,36.5,脉搏脉搏7777次次/分分,呼吸呼吸2020次次/分，分，血压血压155/86mmHg155/86mmHg。v意识状态：清醒。意识状态：清醒。GCSGCS：睁眼反应评分：睁眼反应评分4 4分，语言分，语言评分评分5 5分，运动评分分，运动评分6 6分，总分分，总分1515分。分。Company Logo 病情进展病

3、情进展D6乙状窦后入路右侧听神经瘤切除术乙状窦后入路右侧听神经瘤切除术脱水减轻脑水肿：甘露醇；预防应激性溃疡：泮托拉唑钠；脱水减轻脑水肿：甘露醇；预防应激性溃疡：泮托拉唑钠；预防癫痫：丙戊酸钠；预防切口感染：头孢曲松。预防癫痫：丙戊酸钠；预防切口感染：头孢曲松。D7腰椎置管术腰椎置管术D13T 38.4，腰大池外引流通畅，引出淡黄色、透明，腰大池外引流通畅，引出淡黄色、透明液液。WBC 20.2 109/L；GR%86.0%；ALT 143U/L；AST 43U/L。D14发热，腰穿压力发热，腰穿压力400mmH2O,CSF-WBC4000/mm3，颅内感，颅内感染，万古霉素染，万古霉素+亚胺

4、培南西司他丁钠联合抗感染，同时每日亚胺培南西司他丁钠联合抗感染，同时每日进行腰椎穿刺，释放脑脊液。进行腰椎穿刺，释放脑脊液。D15万古霉素万古霉素+美罗培南美罗培南Company Logo 病情进展病情进展D16间断发热，脑脊液压力间断发热，脑脊液压力180mmH2O,CSF-WBC 480/mm*3。ALT 616U/L；停用万古霉素；停用万古霉素；+异甘草酸镁异甘草酸镁+谷胱甘肽。谷胱甘肽。D18脑脊液细菌培养（脑脊液细菌培养（D14）：鲍曼不动杆菌。）：鲍曼不动杆菌。停用美罗培南，停用美罗培南，+头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢哌酮钠舒巴坦钠+左氧氟沙星。左氧氟沙星。D19反复发热，反复发热，T

5、39.4，神志朦胧。，神志朦胧。听神经瘤术后颅内感染，转入听神经瘤术后颅内感染，转入NICU。D20行腰椎穿刺治疗过程中，突然出现呼吸骤停。行腰椎穿刺治疗过程中，突然出现呼吸骤停。意识障碍加深，意识障碍加深，GCS：3分。分。+替加环素替加环素,停用左氧氟沙星。停用左氧氟沙星。D36T37，神志朦胧，神志朦胧，GCS：3+1+5=9分。引流管引流通畅为分。引流管引流通畅为淡黄色脑脊液混杂絮状物。淡黄色脑脊液混杂絮状物。Company Logo 初步诊断：初步诊断：1.右侧听神经瘤；2.高血压病诊断诊断补充诊断：补充诊断：1.右侧听神经瘤术后2.颅内感染3.肝功能损害；4.低蛋白血症；5.电解质

6、紊乱Company Logo 抗感染药物分析抗感染药物分析9.23-10.2 9.23-10.2 头孢曲松头孢曲松2g2g，1/1/日日10.2-10.310.2-10.3亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁0.5g0.5g，q8hq8h万古霉素万古霉素1g1g，q12hq12h10.3-10.4 10.3-10.4 美罗培南美罗培南1g1g，q8hq8h万古霉素万古霉素1g1g，q12hq12h10.4-10.610.4-10.6美罗培南美罗培南1g1g，q8hq8h10.6-10.7 10.6-10.7 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦3g3g，q8hq8h 左氧氟沙星左氧氟沙星0.3g0.3g，

7、q12hq12h10.8-10.30 10.8-10.30 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦3g3g，q8hq8h 替加环素替加环素50mg50mg，q12hq12h经验经验药敏药敏Company Logo 抗感染药物分析抗感染药物分析9.23-10.2 9.23-10.2 头孢曲松头孢曲松2g2g，1/1/日日10.2-10.310.2-10.3亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁0.5g0.5g，q8hq8h万古霉素万古霉素1g1g，q12hq12h10.3-10.4 10.3-10.4 美罗培南美罗培南1g1g，q8hq8h万古霉素万古霉素1g1g，q12hq12h10.4-10.610.4-1

8、0.6美罗培南美罗培南1g1g，q8hq8h经验经验020203030101选用易透过血脑屏障的抗菌药物：选用易透过血脑屏障的抗菌药物：脂溶性大、离子化小、脂溶性大、离子化小、血浆蛋自结合率低、分子量小血浆蛋自结合率低、分子量小首选广谱抗菌药物：首选广谱抗菌药物：能覆盖常见病原菌的抗菌药物；能覆盖常见病原菌的抗菌药物；首选杀菌剂：首选杀菌剂：由于血脑屏障的存在和由于血脑屏障的存在和淋巴系统缺乏；淋巴系统缺乏；脑膜炎时脑膜炎时,可充分穿透脑脊液：可充分穿透脑脊液：青霉素类：哌拉西林、氨苄西林舒巴坦 头孢菌素类：头孢曲松、头孢吡肟；氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星；碳青霉烯类：美罗培南；氨基糖苷类

9、：阿米卡星；其 他：万古霉素、利奈唑胺、氨曲南。存在脑膜炎时存在脑膜炎时,穿透性欠佳：穿透性欠佳：头孢菌素类：头孢哌酮；碳青霉烯类：亚胺培南西司他丁钠；氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、妥布霉素 神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)(2012)术后颅内感染以革兰阳性菌多见，占颅内感染分离术后颅内感染以革兰阳性菌多见，占颅内感染分离菌的比例可达菌的比例可达47.2%47.2%，革兰阴性菌约为，革兰阴性菌约为45.7%45.7%。脑脊液分离菌中最常见脑脊液分离菌中最常见:凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌等。不动杆菌

10、和金黄色葡萄球菌等。Company Logo 抗感染药物分析抗感染药物分析10.6-10.7 10.6-10.7 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦3g3g，q8hq8h 左氧氟沙星左氧氟沙星0.3g0.3g，q12hq12h10.8-10.30 10.8-10.30 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦3g3g，q8hq8h 替加环素替加环素50mg50mg，q12hq12h药敏药敏Company Logo 鲍曼不动杆菌感染药物治疗鲍曼不动杆菌感染药物治疗v鲍曼不动杆菌：是一种革兰阴革兰阴性非发酵菌性非发酵菌，广泛分布于自然环境和人体腔道及皮肤表面，是人类和动物皮肤、呼吸道、胃肠道的正常菌群。v在医院环境

11、中，医疗器械、医务人员手部的鲍曼不动杆菌检出率均很高，可以引起各种严重的院内感染，如呼吸机相关性肺炎、泌尿系统感染、继发性脑膜炎、外科手术部位感染等，尤其是重症监护室的患者，为院内感染菌中仅次于铜绿假单胞菌的非发酵菌。Company Logo 鲍曼不动杆菌耐药情况鲍曼不动杆菌耐药情况仅仅1-2种药种药物敏感（物敏感（一般指多一般指多粘菌素和粘菌素和替加环素替加环素）3 类抗类抗菌药物耐菌药物耐药药全耐药（全耐药（包括多粘包括多粘菌素和替菌素和替加环素）加环素）MDRAB（多重耐药（多重耐药)XDRAB(广泛耐药广泛耐药)PDRAB(全耐药全耐药)抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳

12、青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类含有含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂(包括哌拉西包括哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦舒巴坦)氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类Company Logo 鲍曼不动杆菌感染的治疗原则联合用药联合用药根据血清肌酐清除率根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整及肝功能情况作适当调整根据药敏试验结果根据药敏试验结果选用抗菌药物选用抗菌药物感染部位感染部位组织浓度高组织浓度高PKPD理论制定给药方案理论制定给药方案疗程长疗程长大剂量大剂量治疗原则治疗原则Company Logo 舒巴坦舒巴坦米诺环素米

13、诺环素多粘菌素多粘菌素E氨基糖苷类氨基糖苷类碳青霉烯类碳青霉烯类替加替加环素环素含舒巴坦的含舒巴坦的复合制剂复合制剂(或舒巴坦或舒巴坦)碳青霉烯类碳青霉烯类多黏菌素多黏菌素E喹诺酮类喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类多粘菌多粘菌素素E含舒巴坦的含舒巴坦的复合制剂复合制剂(或舒巴坦或舒巴坦)碳青霉烯类碳青霉烯类MDRAB和XDRAB感染的抗菌药物选择XDRABMDRAB头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类+氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类Company Logo 药学监护药学监护1、左氧氟沙星中枢神经系统不良反应发生率高，原有中枢神经系统疾患者，应避免应用。2、密切监测患者肝功能：少数患者可发生血清氨基转移酶升高，多属轻度，并呈一过性。左氧氟沙星：左氧氟沙星：1、胃肠道反应：恶心、呕吐和腹泻；2、肠道菌群失调：疗程长（10.8-10.30）3、降阶梯治疗替加环素替加环素+头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦适应症：适应症：适用于敏感菌引起的：1泌尿生殖系统感染，2呼吸道感染，3胃肠道感染，4伤寒,5骨和关节感染,6皮肤软组织感染,7败血症等全身感染,8慢性支气管炎。Company Logo 小结小结1颅内感染抗菌药物选择2鲍曼不动杆菌感染治疗方案3药学监护