9-病历书写.ppt

1、问诊与病历书写, 问诊的内容, 问诊的方法、技巧与注意事项, 病历书写及书写要求, 问诊的意义和重要性,概念：是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊断方法。,重要性：, 最基本的诊断方法, 建立初步诊断, 医患沟通的开始,问诊的分类：,全面问诊 患者的全面系统的问诊； 重点问诊 用于急诊与门诊时；,问诊的内容,全面系统的问诊,重点问诊,一般项目,主诉,现病史,既往史,系统回顾,个人史,婚姻史,月经史,家族史,姓名、性别、年龄、民族、籍贯、 出生地、婚姻、通讯地址、职业、入院 日期、记录日期、病史陈述者、可 靠程度等。,一般项目（general da

2、ta）,主诉（chief complaint）,是患者感受最痛苦的症状或最明显的体征及其持续时间，即本次就诊最主要的原因。,三要素：部位、性质、时间,要求：简明、扼要、避免诊断术语,注意事项,一两句话概括； 按时间顺序； 不能用诊断用语； 病人的第一句话不一定是主诉；,注意： （1）症状不超过3个，字数不超过20字 （2）病人叙说医师归纳（复杂的病史） （3）时间应与现病史一致,主诉举例,活动后气短，憋气2年，加重伴下肢浮肿2天。 诊断？ 发作性胸痛2月，加重1周。 诊断？ 咳嗽，咳痰伴喘息10年，加重伴发热3天。 诊断？ 饥饿性上腹痛伴反酸5年，黑便2周。 诊断？,主诉举例,发现心脏杂音20

3、年，活动后气短1月。 患白血病3年，检查复发1周。 发现血压升高2月，头痛伴右侧肢体活动不便3天。,男性，40岁。患者昨天中午与同事聚餐后，感腹部不适，1小时后出现腹痛、腹泻，为水样便，同时伴有恶心，未吐。自服“黄连素”3片后上述症状未见明显好转，当日共解水样便约6次。2小时前患者出现畏寒，乏力，周身不适，自测体温37.6，为进一步诊治来院就诊。病来无脓血便，无里急后重感。,间断腹痛、腹泻1天，发热2小时,女性，65岁。患者自1985年始每于剧烈运动如爬山或跑步时感觉胸闷、憋气，休息后症状可好转，日常生活和工作体力不受限，未予特殊治疗。从1997年开始反复出现活动后胸闷、憋气和呼吸困难，伴有心

4、慌、乏力，曾到当地医院就诊，疑为“心脏病”，经口服“地高辛”和“消心痛”后症状有所好转，但此后上述症状仍反复出现。近1年来休息时也感呼吸困难，咳嗽，咳少量白粘痰，夜间不能平卧，有时憋醒，坐起后症状可缓解。1周前出现双下肢水肿，尿少，腹胀和食欲不振，为进一步诊治来院就诊。,反复胸闷、憋气20年余，加重伴不能平卧1年，双下肢水肿1周,现病史（history of present illness）,是病史中的主体部分，记述患者患病后的全过，即发生、发展、演变和诊治经过。,问诊及记述内容：,1. 起病情况与患病时间,2. 主要症状的特点,3.病因与诱因,4.病情的发展与演变,5.伴随症状,6.诊治经过

5、,7.病程中的一般情况：精神食欲、睡眠、大小 便、体重,1. 起病情况与患病时间 发病缓急？急性心肌梗死，慢性背痛； 患病时间？发病至就诊或住院时间； 2.主要症状的特点 主要症状的部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重的原因； 例如心绞痛：诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式、伴随症状 3.病因与诱因 尽可能问清楚发病的原因及诱发因素分析归纳。,现病史,现病史,4.病情的发展与演变 主要症状的变化，新症状的出现问出疾病的特点。 描述的要符合实际，全面准确 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏） 如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重：如不稳定心绞痛、心衰活动耐量逐渐

6、下降 （4）加剧：慢支、肺气肿患者平时有轻度呼吸困 难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，-自发性气胸？ 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长-心梗？ （5）新出现：肝硬化情绪、行为异常肝性脑病？,现病史,5.伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，往往是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等） （2）腹泻伴里急后重可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克-急性胆道感染 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血），称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。

7、,现病史,6.诊疗经过-也可作为诊断、鉴别诊断的依据，但不能用既往诊断代替自己的思考 （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应 7.病后一般情况的变化：精神饮食、睡眠、大小便、体力、体重的变化,现病史,重视起病时的表现 对于病史较长的病例，首次发病的症状、体征及诊治情况应详细描述（如心衰、COPD、肝硬化等） 中间发作情况应加以归纳总结 详细记录本次起病情况，症状有无加重、有无新出现的症状,现病史存在的主要问题,现病史与主诉时间不符 过分依赖患者的陈述，没有主动思考，没有根据可能的诊断、鉴别诊断提问 仅把患者的检验结果

8、，简单罗列，对病情变化没有记录分析,询问顺序和内容：, 起病情况与患病时间, 主要症状的特点, 病因与诱因, 病情的发展与演变, 伴随症状, 诊治经过, 病程中的一般情况,既往史（past history),询问既往的健康情况和曾经患过的疾病及外伤史、手术史，接种情况、过敏史等。顺序以时间先后排列！,既往史,1. 既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2患过何系统的疾病：如慢支、胆石症、脑血管病等 3急、慢性传染病史及传染病接触史、地方病、职业病史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等，按年代顺序记述（发病时间、症状、诊断、持续时间、治疗、有无并发症或后遗症） 4预防接种史：（何种、次数、日期及最后一次接种时

9、间） 5外伤手术史：术后病名、手术名称、日期及预后情况 6. 中毒及输血史： 7药物过敏史：如青霉素、磺胺药过敏等，要具体描述 8. 必要时要说明阴性疾病史：如冠心病危险因素：无高血压病、糖尿病、血脂异常史,系统回顾（review of systems),目的：重复询问（double check）以防遗漏； 全面估计各系统状态, 呼吸系统, 循环系统, 消化系统, 泌尿生殖系统, 内分泌系统及代谢, 血液系统, 神经系统, 运动骨骼系统,个人史,社会经历(出生及居住情况)：出生地及长期居留地 职业及工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；如鸽子饲养史与隐球菌感染、结核密切接触与结核病、

10、长期粉尘接触与尘肺 习惯与嗜好：吸烟（吸烟时间、量、有无戒烟）、饮酒、特殊药物； 性生活史：不洁性生活史（性病）,婚姻史（marital history),月经史（menstrual history),初潮年龄,行经期(天),月经周期(天),末次月经时间或闭经年龄,婚姻状况, 结婚年龄（适龄结婚）, 配偶健康情况,病历：白XX，女，79岁,月经史：,初潮年龄,行经5天,月经周期28天,绝经年龄56岁,15,5,28,56,家族史（family history),直系亲属的健康和患病情况；,生育史（childbearing history） 妊娠与分娩次数，自然与人工流产次数,如患者有反复自然流

11、产史， 寻找病因免疫病、内分泌病或解剖异常等,问诊的方法和技巧, 问诊开始：注意礼貌, 一般性提问、直接提问、直接选择提问(避免暗示和责备), 患者陈述, 使用过渡语言, 核实病人提供的信息, 了解病人就诊的主要目的和要求, 问诊结束,问诊的注意事项, 仪表、礼节和举止, 注意保护病人的隐私, 危重病人采用重点问诊, 适当的打断, 避免不正确的提问, 注意系统性和目的性, 避免用医学术语, 适当地评价、赞扬与鼓励,问诊中对医生的要求,由简单到复杂； 由浅入深； 由常见到少见； 非诱导性； 注意鉴别诊断； 了解患者需求；,病历书写,病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料

12、，经过归纳、分析和整理而写成的记录。,病历的概念,病历的作用,反映医疗活动的过程 科研工作的基础资料和依据； 教学工作的活教材； 为医疗行政机关部门提供资料； 法律依据的第一手材料；,病历的基本要求, 格式要规范、书写用术语, 内容要客观、真实、完整, 描述要准确、精练，用词要恰当, 书写要全面、及时, 文字工整、字迹清晰、语句通顺,住院病历（大病历）、入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医生查房记录、会诊记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、出院记录、死亡记录和手术记录等。,住院期间的病历,住院记录,姓名 性别 年龄 婚姻 民族,出生地 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者,

13、主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 月经史 婚姻及生育史 家族史 体格检查 辅助检查 诊断： 签名,病程记录,一般病程记录 病人的主诉、饮食等 病情变化、体征 重要的检查结果 临床诊断的补充修改 治疗情况、用药反应 各级医生查房意见,首次病程记录 一般情况 病例特点： 主诉、重要的症状 体征和检查 入院诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划,各种病历的完成时间,住院病历：24小时内； 首次病程：8小时内； 病程记录：一般病人每2-3天一次，危重病人每天随时记录； 抢救记录：6小时内； 手术记录：24小时内； 阶段小结：1月一次； 转科记录：24小时内； 交班记录：24小时内； 出院小结：24小

14、时内； 死亡病历讨论：3日内；,体格检查,生命体征 一般情况 皮肤黏膜 浅表淋巴结 头部 颈部 胸部(呼吸、循环） 腹部 肛门生殖器 脊柱四肢 神经系统,注意事项： 1.视、触、叩、听 2.事实求是，不可编造 3.与首次病程记录不一致,辅助检查,院外对诊断有意义的辅助检查结果如实记录 先写检验，再写检查 按时间先后顺序 非本院要标明（机构名称、日期）,初步诊断举例,风湿性心脏瓣膜病（病因诊断） 二尖瓣狭窄（重度）（病理解剖诊断） 心房纤颤 心界左大 心功能级（NYHA分级）（病理生理及功能诊断） 乙肝肝硬化（失代偿期 Child C级）（病因分型、分期诊断） 门脉高压症（并发症诊断） 食管胃底

15、静脉曲张套扎术后 食道溃疡 脾大、脾功能亢进 贫血 腹水 肝性脑病,初步诊断,1.主次分明：主要病在先、次要病在后，本科病在先、他科病在后 2.按系统先后顺序写：如呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌及代谢、血液、神经、运动骨骼、眼、耳鼻喉、皮肤、外周血管、手术 3.对待查病例应列出可能性较大的诊断，按可能性大小排列 4.临床诊断应全面、概括、重点突出:包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断,初步诊断举例,急性前壁ST段抬高心肌梗死 窦性心律 心界不大 心功能级（killip分级） 高血压病2级（很高危组） 支气管扩张 慢性胃炎 前列腺增生 2型糖尿病 血脂异常

16、 腔隙性脑梗塞 骨性关节炎 双眼白内障摘除术及人工晶体植入术,首次病程记录,一般情况：姓名、性别、年龄 病例特点：高度概括，突出特点 主诉 现病史：不要照搬入院记录、不要列入无用的检查结果 既往史： 查体：重点描述专科查体及阳性体征 辅助检查 入院诊断 ：同入院记录 诊断依据：简单扼要（1.一般情况、起病急缓、2.主诉扩展3.阳性体征、 4.有益于诊断的辅助检查） 鉴别诊断：要有自己的思考（与诊断的相似处、不支持处、何以鉴别） 诊疗计划：不能笼统书写“完善相关检查明确诊断”、 “请示上级医师指导进一步治疗”,日常病程记录,1.病人的主诉、一般情况等：尤其新出现的症状及体征，情绪、神志、饮食、睡

17、眠、大小便等 2.查体重要发现及体征：不允许写“查体同前” 3.重要的检查结果 4.临床诊断的补充修改：以及处理情况 5.记录各级医生查房意见： 6.治疗情况、用药反应：重要医嘱更改及理由 7.记录向患者及其家属告知重要事项及他们的意愿，必要时请患方签字 8.记录会诊医师意见及会诊意见执行情况：注明会诊医师姓名及所在科室。,优点 简单，省时，资料齐全，便于管理； 缺点 不利于住院医师的培养，熟练后在采用；,表格式病历,优点 信息集成； 交流共享； 智能化； 信息关联； 节约资源；,缺点 标准化； 低级错误； 法律问题； 安全问题；,电子病历,电子病历,1.男性患者乳房对称 2.心内科洗内裤 3.近日今日 4.音同字不同 5.入院记录与首程查体记录不一样 6.病程记录写完后不能及时打印出来,病历书写中的常见错误及防范,内容不完整； 书写不规范； 资料不真实； 记录不及时； 其他：字迹潦草等,谢谢,男性，25岁，北京人，医生，未婚 咳嗽、咳痰3天，发热1天 T 38度 社区门诊就诊，查血常规白细胞1.1万 服用感冒冲剂，效果不佳 曾行阑尾切除术,