颅内静脉窦血栓形成-岳炫烨.ppt

1、,2020年4月7日5时52分,1,2016.5.2,2020年4月7日5时52分,2,2020年4月7日5时52分,3,2020年4月7日5时52分,4,2020年4月7日5时52分,5,2020年4月7日5时52分,6,2015.5.7 复查头颅CT,颅内静脉窦血栓形成,岳炫烨,静脉系统解剖 静脉窦血栓的病因 静脉窦血栓的病理过程 静脉窦血栓的临床表现 静脉窦血栓的影像特征 静脉窦血栓的诊断 静脉窦血栓的治疗,内容,2020年4月7日5时52分,9,颅内静脉系统由脑静脉和硬膜窦构成； 分为幕上静脉系统和幕下静脉系统； 幕上静脉系统又可分为浅静脉和深静脉；,一、静脉系统解剖,2020年4月7

2、日5时52分,10,主要收集皮质和皮质下髓质的静脉血 可分为三组:大脑上静脉、大脑中静脉、大脑下静脉,浅组静脉,2020年4月7日5时52分,11,主要收集深部髓质、基底核、间脑、脑室等处 静脉血，汇集成一条大静脉注入直窦 可分为: 大脑大静脉 大脑内静脉 丘纹静脉 隔静脉 基底静脉,深组静脉,2020年4月7日5时52分,12,静脉与静脉窦,脑静脉窦的解剖,脑静脉窦主要有6个： 上矢状窦 下矢状窦 直窦 横窦 乙状窦 海绵窦,绿色：上矢状窦 浅蓝：下矢状窦 暗紫：直窦 橙色：窦汇 深蓝：横窦 黄色：乙状窦 淡紫：颈静脉及球部,脑静脉窦示意图,上矢状窦,位于大脑镰的上缘，向后至枕内粗隆附近的窦

3、汇。 主要接受大脑背外侧面和内侧面上部的血液，以及通过蛛网膜绒毛再吸收的脑脊液。上矢状窦的血流方向由前向后，在颅内与大脑浅、深静脉以及其它窦腔相通。,上矢状窦在MRI的位置,下矢状窦,位于大脑镰下缘上方1cm左右，呈弓形向后走行，至小脑幕的前缘处，与大脑大静脉汇合延续为直窦。 下矢状窦主要接受大脑内侧面、大脑镰及胼胝体的部分静脉血，血流方向也是由前向后。,自大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大起始，位于大脑镰与小脑幕的附着处，向后直行，在枕内粗隆附近与上矢状窦汇合。 主要接受大脑大静脉与 下矢状窦的静脉血。,直 窦,直窦在MRI的位置,为颅内最大成对的静脉窦，横窦起于窦汇，向外、向前行至岩枕裂处急转

4、直下延续为乙状窦。 上矢状窦血液偏流于右侧者居多(约63%)，所以右侧横窦较粗。 正常人亦可见一侧横窦缺如。,横 窦,横窦在MRI的位置,乙状窦,是两侧横窦的延续，也是颅内成对的静脉窦。位于颞骨乳突部和枕骨内侧的乙状沟内，上接横窦，下经颈静脉孔延续为颈内静脉。 接受诸多导静脉和小脑静脉的引流。,乙状窦在MRI的位置,海绵窦,位于颅中窝，蝶鞍的两侧，接受眼上、下静脉的血液。其后部通过岩上窦与横窦交通，经岩下窦与乙状窦或颈内静脉交通，通过基底丛与椎内静脉丛交通，通过基底静脉、大脑大静脉与直窦相连。 海绵窦内有动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经和颈内动脉通过。,海绵窦在MRI的位置,2020年4

5、月7日5时52分,26,正常静脉窦的MRV表现,2020年4月7日5时52分,27,静脉窦血栓的病理过程,2020年4月7日5时52分,28,上矢窦血栓形成的实体标本,2020年4月7日5时52分,29,病理可见窦内栓子富含红细胞和纤维蛋白，含少量血小板（红色血栓）。,2020年4月7日5时52分,30,静脉窦血栓的病因,感染性血栓,非感染性血栓,2020年4月7日5时52分,31,非感染性血栓形成的常见危险因素:,白血病、血小板增多症、真性红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿等,血液病和凝血因子异常,自身免疫性疾病,营养不良、脱水、癌症等消耗性疾病,先天性或获得性心脏病,白塞病、SLE、抗磷

6、脂抗体阳性、类风湿性关节炎,妊娠 围产期 口服避孕药,外科手术及创伤,长期服用类固醇药物,2020年4月7日5时52分,32,需要重视的是妊娠、产褥期及口服避孕药的女性,妊娠、产褥期妇女凝血因子 、增多； 口服避孕药引起凝血酶原、凝血因子 、增多，促进血栓形成。,感染性血栓的常见感染源,各种感染可能通过改变凝血的级联反应引起高凝状态， 从而导致CVST。HIV感染导致的CVST正逐年上升。,2020年4月7日5时52分,34,通常需进行详尽的检查才能确定 CVST 的潜在病因，部分患者发病原因不明确， 大约40的CVST为自发性。因此提醒我们医务工作者对CVST需要提高警惕！,临 床 表 现,

7、单纯颅内高压 局灶性病灶 海绵窦综合征 亚急性脑病,爆裂样头痛 先兆性偏头痛 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 耳鸣 单纯精神症状 单神经或多神经损害,临床表现影响因素,年龄 性别 时间（从发病到住院） 血栓部位 有无脑实质损伤,2020年4月7日5时52分,38,临床表现,本病的临床表现无特异性甚至很隐匿，但归纳起来有两大症候群，即颅高压症状 和 局灶性神经功能损害症状。,脑静脉系 血栓形成 颅内压增高,头痛 80%CVT存在头痛。 CVT头痛机制：颅内压增高；窦壁肿胀或脑表面血液渗出致使硬脑膜上的痛觉纤维受刺激所致。 头痛起病形式：亚急性多见，可慢性或急性，有时很突然或呈发作性。,视乳头水

8、肿 CVT 视乳头水肿出现率差异较大 年轻患者更常见，45岁以下约33% 亚急性或慢性患者达60%，急性者为6%,脑静脉血栓形 成的临床表现 颅内压增高,癫痫 发病初期：1215%；病程中：40% 最常见病灶部位：前中央沟区域 发作类型：局灶型，全身型。两种类型常同时出现。,脑静脉血栓形 成的临床表现 大脑半球受损,局灶性神经功能缺损 发病初期：15%；病程中：60%。 以运动障碍和感觉障碍为主，下肢为著。 颅神经麻痹：可提示一些特殊部位的血栓， III、IV、VI颅神经麻痹对应于海绵窦血栓； IX、X颅神经损害对应于颈静脉血栓。 其它：失语、视觉障碍、小脑体征等。,脑静脉血栓形 成的临床表现

9、 大脑半球受损,发病初期少见，约有4%； 发病中期：近一半患者有不同程度的醒觉水平下降。 具有可逆性，但通常提示预后不佳。,脑静脉血栓形 成的临床表现 意识及精神障碍,多见于炎性CVT。 表现为不规则发热、寒颤、多汗、全身肌肉疼痛、 皮下瘀血等感染和败血症征象。,脑静脉血栓形 成的临床表现 全身症状,上矢状窦血栓 侧窦(横窦 及乙状窦)血栓 岩上窦及岩下窦血栓 直窦血栓 海绵窦血栓,各种脑静脉窦血栓的临床特点,其解剖特点决定了血栓易在此部位形成。 此窦是脑皮层静脉循环和脑脊液回流的必经之路。,上矢状窦血栓 （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,多种

10、病因可引起SSST，其中非感染性原因更为多见。 临床表现主要是颅内压增高、不同程度的意识障碍、 癫痫发作、运动障碍以及括约肌功能障碍。,上矢状窦血栓 （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,上矢状窦血栓 （superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,横窦和乙状窦统称为侧窦。 病因：以耳或乳突的急慢性感染最为常见。 临床表现 一侧橫窦闭塞时可无症状。 当对侧橫窦或窦汇先天异常，颅内静脉仅依赖一侧 橫窦回流易导致颅内压增高。 不同的症状取决于血栓的大小和累及的结构,横窦和乙状窦血栓 (transverse and s

11、igmoid sinus thrombosis),A 32-year-old postpartum patient with headaches. Axial CT image shows a hypodense left temporal lobe venous infarct. A triangular high-attenuation focus (arrows) posterolateral to the area of infarction represents thrombus within the left transverse sinus. Axial MR venogram

12、demonstrates occlusion of the left transverse sinus, sigmoid sinus, and internal jugular vein.,横窦和乙状窦血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis),直窦血栓 (straight sinus thrombosis),起始于大脑大静脉与下矢状窦汇 合处，直行向后与上矢状窦相连。 单纯直窦血栓少见，常合并其他 部位血栓。 如累及到大脑大静脉时，导致急 骤颅压增高，昏迷。,临床表现 主要是III、IV、V1、V2、VI颅神经受损征象以及眼眶内外 静脉回 流障碍

13、所造成的眼睑、结合膜水肿及眼球突出。,海绵窦血栓 (cavernous sinuses ),海绵窦血栓 (cavernous sinuses ),可出现眼睑下垂、眼球各方向活动受限，甚至固定，瞳 孔散大、光反应消失，病侧额、颊部痛觉减退、角膜反 射消失。视神经较少受累。 常见的并发症: 脑膜炎、 脑脓肿、脑外脓肿、 颈内动脉病变、脑垂体病变,2020年4月7日5时52分,54,影 像 学 表 现,2020年4月7日5时52分,55,直接征象 空三角征或空征（empty delta sign）,头颅CT,条索征（cord sign）,（3）静脉窦高密度征,2020年4月7日5时52分,58,间接

14、征象 （1）脑肿胀 （2）脑白质密度减低水肿 （3）出血和出血性脑梗塞 ：,条索状高密度影,头颅CT,2020年4月7日5时52分,59,这些征象并不具有诊断特异性，如最为常见的“空征”出现率仅为30% 。亦可有假阳性。在已经证实的颅内静脉系统血栓中有约20%的病例CT扫描是正常的， 因此仅凭CT检查，有一部分患者将被漏诊、误诊。,2020年4月7日5时52分,60,头颅MRI,MRI检查对本病比较敏感。表现为正常静脉窦的流空信号消失，取而代之的是不同时期血栓的信号，其不同的表现与血栓的代谢过程有关。,2020年4月7日5时52分,61,急性期(0-3天)T1等信号、T2低信号,这是由于急性期

15、红细 胞尚未溶解，其胞体内的氧合血红蛋白转化为脱氧血红蛋 白，后者在自旋回波序列中有缩短2弛豫时间的作用，而 对1弛豫时间不产生明显影响，由于信号的特征性不明 显，1的等信号接近流空信号，此期MRI不易诊断，易出 现假阴性。,MR 平扫T1,MR平扫 T2,2020年4月7日5时52分,62,亚急性期(4-30天) T1、T2像均为高信号,表明血栓内正铁 血红蛋白的形成， 特别是红细胞破裂后，细胞外正铁血红 蛋白可产生1、2明显的高信号，并且1比2更明显 是亚急性期CVST最具有特征性的表现，此期极易确诊。,MR 平扫T1,MR平扫 T2,2020年4月7日5时52分,63,慢性期（30天以后

16、）血栓静脉不同程度的再通，静脉窦内 重现血液流空现象。各脉冲序列血栓信号减低，并不均 匀性增加，为血栓逐渐机化、一定成分钙盐沉积、反复血 栓形成及机化再通等原因所致。,MR 平扫T1,MR平扫 T2,2020年4月7日5时52分,64,头颅MRV,血栓形成后， 管腔血流中断， 信号丢失， 表现为病变段血管不显影或明显不均匀狭窄。,右侧横窦和乙状窦血流信号缺失,2020年4月7日5时52分,65,DSA,是目前诊断 CVST 的金标准，主要表现为静脉窦充盈缺损或不显影。,2020年4月7日5时52分,66,病 例 回 顾,2020年4月7日5时52分,67,女性，36岁，“头痛、恶心、呕吐3天”

17、 上矢状窦血栓形成,Case 1,CT,MR T1,2020年4月7日5时52分,68,Case 1,MR增强,2020年4月7日5时52分,69,男性，42岁，“头痛、头晕，右侧肢体无力一周” 上矢状窦、横窦、乙状窦血栓形成,Case 2,MR增强,MR增强,CT平扫,2020年4月7日5时52分,70,DSA显示上矢状窦、横窦、乙状窦 显影不良,R,L,Case 2,产妇，27岁，产后7天出现发热、发作性四肢抽搐伴有意识丧失 上矢状窦血栓形成,Case 3,MR平扫T1,MR平扫T2,CT平扫,2020年4月7日5时52分,72,Case 3,MR增强,MR增强,2020年4月7日5时52

18、分,73,女性, 72岁, 突发意识障碍进行性加重 直窦血栓形成致丘脑肿胀,Case 4,MRV,2020年4月7日5时52分,74,女性,56岁 横窦血栓形成,Case 5,急 性 期,6 个 月 后 随 访,MR平扫T2,MRV,2020年4月7日5时52分,75,女性，37岁，左侧横窦、乙状窦血栓形成,Case 6,急 性 期,12个月后随访,MR平扫T2,MRV,L,L,2020年4月7日5时52分,76,以蛛网膜下腔出血为首发表现的上矢状窦血栓形成,Case 7,2020年4月7日5时52分,77,制定针对具体患者的个体化的综合治疗， 包括病因、对症、抗栓治疗,治 疗,2020年4月

19、7日5时52分,78,病因治疗,对感染性血栓形成应积极控制感染、处理原发 病灶。抗生素的应用原则强调 及早用药、合理选药、剂量足够、疗程宜长,对非感染性血栓形成也应在针对原发病治疗的 基础上，尽力纠正脱水、增加血容量、降低血 粘度、改善脑血液循环。,2020年4月7日5时52分,79,对症治疗,脱水降颅压、控制高热、癫痫发作等,抗栓治疗抗凝、溶栓,2020年4月7日5时52分,80,抗凝治疗,1942年Stansfield首次使用肝素治疗，此后对其治疗的危险性和有效性曾被争论不休。,抗凝治疗可加重出血性梗死，使出血量增多，影响预后。,抗凝治疗可明显改善临床症状，预防血栓的扩展，并使 侧枝循环建

20、立，最终使闭塞的静脉窦部分或完全再通。,2020年4月7日5时52分,81,疗效研究,经统计证实，肝素使CVST患者的死亡率降低14%，生活依赖他人的比率降低15%，相对危险性分别降低70%和56%。,目前国内外的临床试验相对统一的意见认为肝素抗凝治疗是安全、有效的，列为脑静脉系统血栓形成的一线治疗方法。,2020年4月7日5时52分,82,药物：尿激酶 ，r-tPA,溶栓治疗,途径和方法,全身静脉应用溶栓药,经动脉溶栓治疗,静脉窦内接触性溶栓,机械性破栓,静脉窦内支架置入术,2020年4月7日5时52分,83,全身静脉应用溶栓药 由于局部药物浓度低、且易致颅内出血，目前应用相对较少。,202

21、0年4月7日5时52分,84,将导管置入血栓形成侧的颈内动脉，利用脑血液循环发挥溶栓药物的首过效应，提高溶栓效率,缺点：由于静脉窦血栓形成, 经颈动脉顺行性灌注溶栓药物时,药物多经侧支途径回流,血栓局部药物浓度很低。,经动脉溶栓治疗,2020年4月7日5时52分,85,经股静脉或颈内静脉插管，将导管置入窦内血栓的近端，使溶栓剂直接作用于血栓进行溶栓治疗,缺点：对皮层和深部静脉溶栓效果差,发生血管壁损伤的可能性较大,优点：该方法将微导管置于血栓内，显著提高了血栓内药物浓度，同时增加了血栓与药物的接触面积，提高了静脉窦再通率,静脉窦内接触性溶栓,患者女性，22岁。头痛10天，意识障碍伴四肢抽搐2天

22、。DSA（前后位）提示直窦、横窦、乙状窦血栓形成,DSA（侧位片）提示上矢状窦、直窦、横窦、乙状窦、皮层静脉、深静脉血栓形成,微导管在微导丝引导下进入上矢状窦中段造影，提示上矢状窦完全闭塞,在微导丝引导下将3.020mm球囊导管送入到静脉窦内行静脉血管成形术,球囊成形术后显示静脉窦通畅，但残余大量血栓,将微导管留置于上矢状窦持续尿激酶溶栓5天，造影显示上矢状窦、横窦、乙状窦通畅,DSA（侧位片）提示颅内静脉窦完全通畅，皮层静脉较术前明显好转,患者男性，46岁。因头痛15天，加重伴意识障碍2天入院。DSA(前后位)提示：直窦、横窦血栓形成,DSA(侧位)提示弥漫性血栓形成,经微导管与上矢状窦持续

23、尿激酶泵入2天后复查造影，造影示静脉显影明显改善，静脉窦未见充盈,予以球囊血管成形后经微导管造影示上矢状窦通畅，横窦部分通畅,随访1年后复查，患者无任何临床表现，MRV提示静脉窦通畅,患者女性，34岁。妊娠7月自发流产后出现“头痛伴意识障碍7天”入院。CT提示直窦血栓形成，右侧顶枕交界区低密度影。,DSA提示直窦血栓形成,微导管置于直窦，予以tPA 10mg溶栓,MRV提示直窦通畅,2020年4月7日5时52分,102,机械性破栓 利用微圈套器或球囊导管对较大的血栓施行机械性碎栓，多用于血栓形成时间较长，尿激酶溶栓效果欠佳或伴有颅内出血严格限制尿激酶使用的患者,2020年4月7日5时52分,1

24、03,静脉窦内支架置入术 静脉窦血栓狭窄段可进行金属支架辅助成形术，有助于静脉窦结构和功能的恢复,2020年4月7日5时52分,104,手术切开取栓,位置相对表浅,药物、介入治疗无效,外科手术条件比较成熟的医院,抗凝治疗预防血栓复发,有明确的短暂病因者, 36月 原因不明或与遗传可能相关， 612 月 复发性或完全由遗传因素所致, 时间不清楚,对 症 治 疗,抗癫痫治疗 颅内高压治疗,抗癫痫治疗,急性期治疗 急性痫性发作 局灶性病灶* 局灶性神经功能缺损*,预防痫性发作治疗 急性期有发作 有局灶性出血性病灶*,颅内高压的治疗,视力损害的治疗 腰椎穿刺 (没有实质性病灶) 醋氮酰胺 外科手术(腹

25、腔分流术, 视神经鞘减压术),意识障碍或脑疝形成 药物治疗 镇静和过度通气治疗 去骨瓣减压治疗,Summary of Case Reports on Decompressive Hemicraniectomy in Patients With Severe CVST,2020年4月7日5时52分,112,综合治疗评价,肝素抗凝治疗是安全、有效的。,在保守治疗无效时，抗凝治疗联合血管内溶栓、 破栓是一种比较理想的微创治疗方法。,由于在病变部位、血栓质地和并发症等方面存在诸 多差异。因此，应视患者具体情况选择不同的治疗 方法联合应用。,2020年4月7日5时52分,113,患者有静脉窦血栓形成的易患因素，如产褥期、脱水、口 服避孕药、发热、年老体弱等。,遇到以下情况需高度怀疑CVST！,进行性颅内压增高，而无明显的神经定位体征，尤其CT 检查正常者。,无明显原因的头痛、呕吐、视力下降，意识障碍，伴或不 伴癫痫发作，且病情迅速进展，不能用各种脑炎、脑膜 炎、出血等解释者。,2020年4月7日5时52分,114,提高诊断率！ 减少误诊率！ 增加治愈率！,我们共同努力的目标,谢谢聆听！,