溶栓新的适应症及禁忌症03.ppt

1、Stroke：2016AHA/ASA急性缺血性卒中阿替普 酶静脉溶栓的纳入和排除标准,年龄：推荐意见,1.年龄=18岁，发病3h内，无论年龄80岁都推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。年龄是卒中不良预后的因素，但是不会改变静脉溶栓的疗效。与年龄80岁相比，高龄患者预后不良、死亡率高、sICH的风险高；但是，与对照组相比各个年龄组都能从阿替普酶静脉溶栓中获益（3个月生活独立）（Class I；Level of Evidence A） 2.儿科患者（新生儿、儿童、18岁青少年）静脉阿替普酶溶栓治疗的获益和风险还不清楚（IIb；B）,卒中严重程度：推荐意见,1.发病3h内严重卒中是阿替普酶静脉溶栓的指征。尽管

2、会增加出血转换的风险，但是严重卒中也能从静脉溶栓中获益（I；A） 2.发病3h内轻型致残性卒中是阿替普酶静脉溶栓的指征。经治医生不应该把轻型但是会导致残疾的卒中排除在阿替普酶静脉溶栓之外，因为这些患者被证明能够获益。（I；A） 3.发病3h内症状较轻的非致残性卒中也可以考虑静脉溶栓治疗。但是，应该权衡获益和风险；越来越多的研究认为应该进一步评价风险/获益比。（IIb；C）,症状迅速改善：推荐意见,1.早期症状改善的中-严重缺血性卒中，如果仍然遗留中度损害和潜在残疾的可能性，可以考虑阿替普酶静脉溶栓（IIa；A） 2.从症状发作到治疗的时间是影响预后的重要因素，不推荐继续观察病情好转，而延误了阿

3、替普酶静脉溶栓治疗（III；C）,时间窗：推荐意见,1.阿替普酶静脉溶栓入选标准为从最后看起来正常到治疗时间3h（I；A） 2.3-4.5h时间窗内阿替普酶静脉溶栓治疗适用于年龄80岁的患者，包括不同时合并糖尿病和以前的卒中，NIHSS25，未服用OACs，无影像学证据显示缺血范围超过MCA分布区的1/3（I；B） 3.在上述时间窗内应该尽快溶栓治疗，因为治疗时间与预后明显相关（I；A） 4.发病0-4.5h时间窗符合阿替普酶静脉溶栓标准者，不推荐治疗前进行大大延误治疗时间的半暗带影像学检查（III；C）,CT显示急性颅内出血：推荐意见,1.当预期获益大于预期子宫出血的风险时，中-严重卒中的妊

4、娠患者可以考虑阿替普酶静脉溶栓（IIb；C） 2.产后早期（产后14天）阿替普酶静脉溶栓的安全性和有效性还不清楚（IIb；C） 3.推荐立即请产科、妇科专家，甚至围产期专家会诊，以管理母亲和胎儿（I；C）,1.阿替普酶静脉溶栓不能用于CT显示急性颅内出血者（III；C）,妊娠和产后：推荐意见,血小板和凝血检查：推荐意见,1.以下情况阿替普酶静脉溶栓的安全性和有效性还不清楚：血小板1.7，aPTT40s，或PT15s，不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III，C） 2.鉴于人群中血小板或凝血检查异常的可能性极低，如果临床上不考虑存在这些情况，应立即阿替普酶静脉溶栓，无需等待血液或凝血检查结果（IIa，

5、B） 出血素质/凝血病：推荐意见 合并出血素质或凝血病的急性卒中阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性和有效性还不清楚。这种情况应该个人化进行处理（IIb，C）,抗凝药物的使用：推荐意见,1.服用华法林并且INR1.7者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B） 3.24h内使用过LMWH者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B） 4.服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂者采用阿替普酶静脉溶栓治疗的证据缺乏，可能有害（III；C）。不推荐服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂者采用阿替普酶静脉溶栓治疗，除非实验室检查正常如aPTT、INR、血小板计数、ECT（ecarin clotting time

6、）、凝血酶时间、或直接Xa因子活性正常，或停药48h（肾功能正常）,14天内大手术：推荐意见 14天内进行过大手术的急性缺血性卒中患者，经过认真评价后可以考虑采用阿替普酶静脉溶栓治疗，但是需要权衡手术部位出血风险与卒中相关神经功能缺损的预期获益（IIb；C）,14天内严重创伤和3个月内严重头部创伤：推荐意见 1.近期严重创伤（14天内）的急性缺血性卒中患者，阿替普酶静脉溶栓治疗应谨慎，应权衡创伤部位出血的风险与缺血性卒中的严重性或潜在残疾（IIb；C） 2.近期严重头创伤（3个月内）的急性缺血性卒中，阿替普酶静脉溶栓是禁忌（III；C） 3.鉴于严重头部创伤出血的风险，创伤后梗死住院期间不推荐

7、阿替普酶静脉溶栓治疗（III；C）,急性心肌梗死或近期心肌梗死（3个月内）：推荐意见,1.缺血性卒中和急性心肌梗死同时发生时，阿替普酶的剂量应该遵循脑缺血的剂量进行静脉溶栓，如果需要随后可以经皮冠脉血管成形术和支架治疗（IIa；C） 2.急性缺血性卒中合并近期心肌梗死（最近3个月）者，如果近期心肌梗死为非-STEMI可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；C）；如果近期心梗为STEMI累及右侧或下部心肌者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa，C）；如果近期心肌梗死为STEMI累及左前侧心肌者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C） 心包炎：推荐意见 1.可能导致严重致残的重症急性缺血性卒中合并

8、急性心包炎者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）；这种情况推荐立即请心脏专家会诊 2.可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中合并急性心包炎者，阿替普酶静脉溶栓治疗是否能够产生净获益尚不清楚（IIb；C）,左心血栓：推荐意见 1.可能导致严重残疾的重症急性缺血性卒中合并左房或心室血栓者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C） 2.可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中合并左房或心室血栓者，阿替普酶静脉溶栓治疗是否能够产生净获益尚不清楚（IIb；C）,左心血栓：推荐意见 1.可能导致严重残疾的重症急性缺血性卒中合并左房或心室血栓者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C） 2.可能导致轻

9、度残疾的中度急性缺血性卒中合并左房或心室血栓者，阿替普酶静脉溶栓治疗是否能够产生净获益尚不清楚（IIb；C）,3个月内颅内/脊髓外科手术病史：推荐意见 1.急性缺血性卒中合并3个月内颅内/脊髓外科手术病史者，阿替普酶静脉溶栓可能是有害的（III；C）,3个月内缺血性卒中病史：推荐意见 1.急性缺血性卒中合并先前3个月内缺血性卒中病史者，阿替普酶静脉溶栓可能是有害的（III；B） 2.因为可能会增加sICH和相关致残、死亡的风险，但是尚未被完全确认（IIb；B） 3.制定治疗决策时应该讨论溶栓治疗的风险以及权衡预期的获益（I；C）,7天内非压迫动脉穿刺：推荐意见 1.卒中发生前7天非压迫动脉穿刺

10、者，阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性和有效性并不清楚（IIb；C）,活动性内脏出血或21天内胃肠道/泌尿系出血：推荐意见 1.文献报道显示既往胃肠道/泌尿系出血者阿替普酶静脉溶栓出血的风险低。这些患者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb，C） 2.合并消化道肿瘤或近期（21天内）出血的卒中患者风险较高，阿替普酶静脉溶栓治疗是有害的（III；C）,无法控制的高血压，严重高血压，血压不稳定或需要积极控制血压：推荐意见,1.经过抗高血压药物治疗后血压降低到安全范围（185/110mmHg）并且医生认为阿替普酶静脉溶栓前血压已经稳定的患者推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（I；B） 2.如果使用了降压药物，开始阿替

11、普酶静脉溶栓前医生应确保血压处于低水平稳定状态，阿替普酶静脉溶栓后第一个24h内应维持血压低于180/105mmHg（I；B）,颅内出血的病史：推荐意见 1.阿替普酶不会增加脑微出血（CMBs）患者的sICH率。这些患者可以给予阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；B） 2.颅内出血病史者给予阿替普酶静脉溶栓是有害的（III；C,未破裂颅内动脉瘤：推荐意见 1.合并已知小和中等大小（10mm）未破裂和未处理颅内动脉瘤的急性缺血性卒中患者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa，C） 2.合并巨大未破裂和未处理颅内动脉瘤者，阿替普酶静脉溶栓的有效性和风险还不清楚（IIb；C）,颅内肿瘤：推荐意见 1.急性

12、缺血性卒中合并颅外组织起源的颅内肿瘤（extra-axial intracranial neoplasm）者，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；C） 2.急性缺血性卒中合并颅内组织起源的颅内肿瘤（intra-axial intracranial neoplasm）者，阿替普酶静脉溶栓治疗可能有害（III；C）,颅内血管畸形：推荐意见 1.合并已知未破裂和未处理颅内血管畸形的急性缺血性卒中患者，阿替普酶静脉溶栓的有效性和风险还不清楚（IIb；C） 2.这种情况会增加sICH的风险，当卒中导致严重神经功能缺损、致残和死亡的风险大于预期溶栓ICH的危害时，可以考虑阿替普酶静脉溶栓（IIb；C）,严重

13、内科合并症：推荐意见 1.透析治疗的终末期肾衰以及aPTT正常者，推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（I；C）。然而，aPTT升高会增加出血的风险 2.合并痴呆者可以从阿替普酶静脉溶栓中获益（IIb；B）。预期寿命和发病前的功能水平将影响阿替普酶的获益，应该个体化分析。 3.恶性肿瘤者阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性和有效性还不清楚（IIb；C）。合并全身恶性肿瘤以及预期寿命6个月者，如果不存在其他禁忌症如凝血功能异常、近期外科手术或全身出血等，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益,血糖：推荐 1.血糖50mg/dl且符合其他适应症者推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（I；A） 2.经治医生应该意识到低血糖和高血糖都会表现出

14、急性卒中样症状，静脉输液前应该检测血糖水平。非血管病不适合阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B） 3.最初血糖水平400mg/dl而后逐渐正常的急性缺血性卒中可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）,既往残疾：推荐意见 1.既往残疾不会独立增加阿替普酶静脉溶栓sICH风险，但是神经功能改善较小，死亡率较高。既往残疾（mRS=2）的急性缺血性卒中可以阿替普酶静脉溶栓治疗，但是制定治疗决策时除了应该考虑mRS评分以外，还需要考虑其他因素（包括生活质量，社会支持，居住场所，照料，患者及家属的意愿，以及治疗目标）（IIb；B）,表现为痫性发作的卒中：推荐意见 1.对于急性卒中发作时表现为痫性发作者，如果证据

15、提示残留缺损继发于卒中，而不是发作后现象，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；C）,CT早期缺血表现（EIC）：推荐意见 1.轻-中度EIC（不是明显低密度）者可以阿替普酶静脉溶栓治疗（I；A） 2.影响阿替普酶疗效的CT EIC信号衰减程度和范围还不清楚。然而，脑CT存在大片明显信号衰减者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。即使阿替普酶静脉溶栓治疗，这些患者的预后不良。严重信号衰减定义为明显低密度改变，代表了不可逆损害（III；A）,糖尿病视网膜出血或其他出血性眼科疾病：推荐意见 1.合并糖尿病视网膜出血或其他出血性眼科疾病的急性缺血性卒中患者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗，但是应该权衡降低卒中相关神

16、经功能缺损的预期获益和增加视力丧失的风险（IIa；B）,怀疑SAH：推荐意见 临床高度怀疑SAH者是阿替普酶静脉溶栓的禁忌症（III；C）,3-4.5h扩大时间窗：推荐意见,1.阿替普酶静脉溶栓推荐用于发病3-4.5h时间窗经过严格筛选符合ECASS III纳入标准的患者（I；B） 2.发病3-4.5h时间窗年龄80岁者，阿替普酶静脉溶栓治疗是安全的，和年龄25分者，阿替普酶静脉溶栓治疗能否获益还不清楚（IIb；C） 5.发病3-4.5h时间窗，既往卒中合并糖尿病者，阿替普酶静脉溶栓的疗效和发病0-3h时间窗者相当，可以作为治疗选项（IIb；B）,醒后/发病时间不明的卒中：推荐意见 1.最后看

17、起来正常到治疗的时间3h或4.5h的醒后卒中，不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B） 2.发病时间不明和/或未注意到症状发作的急性缺血性卒中，如果最后看起来正常到治疗的时间3h或4.5h，不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B） 3.除了临床试验以外，不推荐利用影像学标准对醒后或发病时间不明卒中筛选适合阿替普酶静脉溶栓的患者（III；B） 月经和月经过多：推荐意见 1.月经期女性并且无月经过多病史的急性缺血性卒中，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗。不过，阿替普酶会增加月经量（IIa；C） 2.最近月经过多或月经过多病史，并且不合并临床显著贫血或低血压者，这些患者溶栓治疗的获益可能大于严重出血的风

18、险，可以考虑阿替普酶静脉溶栓（IIb；C） 3.近期或活动性阴道出血引起严重贫血者，在制定阿替普酶静脉溶栓的决策以前应立即请妇科专家会诊（IIa；C） 4.行经期或活动性阴道出血者，阿替普酶静脉溶栓后应该监测阴道出血24h（I；C）,心内占位：推荐意见 1.预期可能导致严重残疾的急性缺血性卒中合并心房粘液瘤者，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C） 2.预期可能导致严重残疾的急性缺血性卒中合并乳头状纤维弹性组织瘤者，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）,已知或怀疑主动脉弓夹层和颈动脉/颅内动脉夹层：推荐意见 1.已知或怀疑主动脉弓夹层导致的急性缺血性卒中，静脉溶栓治疗可能是有害的，不推荐使用

19、阿替普酶（III；C） 2.已知或怀疑颈动脉颅外段夹层导致的急性缺血性卒中，4.5h内给予阿替普酶静脉溶栓治疗是合理的，推荐使用（IIa；C） 3.已知或怀疑颅内动脉夹层导致的急性缺血性卒中，阿替普酶静脉溶栓治疗的作用和出血的风险还不清楚（IIb；C）,7天内硬脊膜穿刺：推荐意见 1.7天内进行过腰椎穿刺的急性缺血性卒中，可以考虑阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C） 精神因素/癔病等卒中样症状：推荐意见 1.这些患者发生症状性颅内出血的风险非常低；没有必要进一步检查而延误阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；B） 导管室/血管内并发症/卒中综合征：推荐意见 1.心脏或脑血管造影过程中发生的急性缺血性卒中

20、，如果符合常规的溶栓标准，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；A）,抗血小板药物：推荐意见 1.不推荐阿替普酶静脉溶栓24h内给予阿司匹林（或其他抗血小板药物）辅助治疗（III；C） 2.除了临床试验以外，不推荐同时给予能够抑制糖蛋白IIb/IIIa受体的静脉抗血小板药物（III；B） 3.卒中前服用单一抗血小板药物者可以阿替普酶静脉溶栓治疗，因为证据显示阿替普酶治疗的获益大于稍微增加的sICH风险（I；A） 4.卒中前服用多种抗血小板药物（如阿司匹林联合氯吡格雷）者可以阿替普酶静脉溶栓治疗，因为证据显示阿替普酶治疗的获益大于增加的sICH风险（I；B）,药物（可卡因）：推荐意见 1.经治医生应

21、该意识到违禁药物可能是卒中的促成因素。如果没有其他禁忌，违禁药物相关急性缺血性卒中者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；C） 镰状细胞病：推荐意见 1.对于镰状细胞病导致的卒中患者，应该给予适当的水化，纠正低氧血症，纠正全身低血压，血浆置换能够降低血红蛋白S的比例（I；B） 2.对于已知镰状细胞病的儿童和成人急性缺血性卒中患者，阿替普酶静脉溶栓的疗效还不清楚（IIb；C）,溶栓后HT指在急性缺血性卒中病例使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中。根据临床表现恶化的有无，可将其分为症状性HT (即SICH)和无症状HT。 根据影像学表现中血肿占位效应的有无，又可将其分为脑血肿形成（pare

22、nchymal hematoma，PH)和出血性梗死（hemorrhage infarction，HI) 。 无症状HT对临床预后通常不会产生明显不良影响,溶栓后出血,急性缺血性卒中使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗会增加的出血转化(HT)风险。 HT中的症状性脑出血（SICH)的发生率为1.7%8.8%，因而成了阻碍静脉溶栓技术在临床实践中推广的首要原因。 芬兰赫尔辛基大学的研究者通过对985例急性缺血性卒中静脉溶栓病例的数据库分析结果提示96%的SICH发生于静脉溶栓后36h内，因此研究建议可将SICH定义的时限修改为36h。,溶栓后出血,HT的预测模型及危险因素 静脉

23、溶栓后症状性脑出血的主要预测模型,HT的预测模型及危险因素,SITS预测模型 SITS模型是基于欧洲SITS数据库（样本量为31627例）研发。 该模型涉及8项临床资料：基线NIHSS、基线血糖水平、收缩压、年龄、体重、发病时间、溶栓前抗血小板聚集药物服用情况和高血压病史。 将SITS模型总评分为7分（此时对应的SICH风险为平均水平的2倍）作为SICH风险评估的界值。,HT的预测模型及危险因素,GRASPS预测模型 GRASPS模型由基线血糖水平(Glucose at presentation)、种族(race)、年龄(age)、性别(sex)、基线收缩压水平(systolic blood

24、Pressure at presentation)和基线NIHSS(Severity of stroke at presentation) 6项指标构成，是基于美国的“跟着指南走-卒中”项目的10242例发病3h内的静脉溶栓病例建立的SICH预测模型。其内部数据验证的模型可靠性指标C值为 0.71，而使用NINDS数据库外部验证的C值为 0.68。但此模型未能纳入基线影像学信息，因而影像信息提示SICH风险的作用有可能被忽略，并且该模型首次证实种族差异为SICH风险提示因素。,HT的预测模型及危险因素,SEDAN预测模型 SEDAN模型由基线血糖水平(baseline blood Sugar)

25、、CT的早期缺血征象（Early infarct signs)、大脑中动脉的高密度征（hyperDense cerebral artery sign on admission CT)、年龄(Age)和基线NIHSS评分（NIHSS on admission) 5项指标组成，为芬兰和瑞士研究者基于一项样本量为974例静脉溶栓病例的队列研究研发的SICH风险评估工具。该模型总分为6分，对应的外部数据验证的受试者工作曲线下面积数值可达 0.77。由于SICH风险与SEDAN评分呈近似线性相关关系，故可利用该模型准确判定具体病例潜在的SICH风险，同时还可根据其SICH风险筛选合适的静脉溶栓的病例。值

26、得注意的是，SEDAN模型纳入了平扫计算机断层扫描 (computed tomography，CT)提供的影像学信息。,HT的预测模型及危险因素,iScore预测模型 iScore模型（缺血性卒中风险预测评分）系加拿大研究者研发的旨在预测急性缺血性卒中病例出院后30d和1年内的死亡风险评估模型。随后研究者通过内部数据和NINDS数据对其验证，结果提示该模型尚能有效地预测静脉溶栓后的脑出血风险，当急性缺血性卒中病例的iScore200分时，静脉溶栓不但不能带来3个月后的临床获益，反而SICH的相对风险将增加3倍。相对其他简易预测模型，iScore不仅纳人了年龄、性别、基线 血糖水平、基线生活功能

27、状态和基线卒中严重程度等基线临床指标，还包括卒中亚型、基础心脏疾病（心房颤动和充血性心力衰竭）和其他共存疾病（如癌症和肾功能衰竭）3项相关指标。,HT的预测模型及危险因素,其他多因素组合的预测模型 上述预测模型多来源于多中心大样本量数据库。此外，还有一些通过较小样本的数据库验证的预测模型。例如溶栓后出血评分（Hemorrhage After Thrombolysis，HAT)模型是根据文献报道的SICH相关危险因素选取模型变量，再经NINDS数据库和作者单中心数据库验证的预测模型，最终确定的变量包括基线NIHSS、基线血糖水平、糖尿病史和颅脑CT的早期缺血病灶范围，对应的预测价值指标C值为0.

28、72。另一个简易模型发现年龄60岁、基线NIHSS 10分、基线血糖8.3 mmol/L和基线血小板计数150000/mm3是提示SICH高风险的指标，该模型对应的C值为0.69。样本量较小和缺乏外部变量的校正是这些模型的共同缺陷。,HT的预测模型及危险因素,值得注意的是，由于上述预测模型的数据都是来源于队列研究或卒中登记数据库，因而其并不能全面、前瞻性地分析SICH的一些少见危险因素的影响。 由于不同人群中危险 因素分布及SICH标准的不一致，这导致具体模 型的适用范围明显受限及预测结果之间的可比性降低。 在巳经量化的两大类13项SICH危险因素中，其中只有基线NIHSS评分是所有预测模型的

29、共同指标。多数模型中未能纳入影像学信息和血清标志物，出血预测存在进一步改进的空间。 总体来说，标准化的SICH预测模型可以简化急性缺血性卒中的决策程序和有效地指导静脉溶栓治疗。,总结,静脉溶栓治疗是一把双刃剑：每100例静脉溶栓病例中，尽管可有近32例能够从治疗中获得明显的临床获益，但是也有1例因发生SICH而导致严重致残或死亡的不良后果。 而有效的SICH风险评估模型可以帮助临床工作者和患者做出正确的治疗决策，从而尽量规避SICH风险和获得更好的临床收益。,rt-PA溶栓后出血的处理,rt-PA溶栓出血的处理,抗凝相关出血的管理流程,目前临床应用的抗栓药包括以下几类： 肝素类似物肝素、依诺肝

30、素、达肝素、亭扎肝素 维生素K拮抗剂华法林 血小板抑制剂阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、双嘧达莫、依替巴肽、替罗非班、普拉格雷 直接凝血酶抑制剂达比加群、来匹卢定、地西卢定、阿加曲班 直接Xa因子抑制剂利伐沙班，阿哌沙班、依杜沙班 间接Xa因子抑制剂磺达肝素,在使用抗凝药物的情况下，发生出血若不紧急处理，就可能迅速升级为危及生命的急症。在出血情况下可以考虑使用的药物： 鱼精蛋白 静注（IV）鱼精蛋白能够逆转肝素类似物的抗凝作用。APTT是主要的实验室检查项目，该指标在肝素引起凝血障碍时升高。剂量如下： 中和肝素 每100 单位肝素给予1.0-1.5 mg鱼精蛋白(总剂量不超过 50 mg) 达肝

31、素钠或亭扎肝素过量 每100 单位达肝素钠或亭扎肝素给 1 mg 鱼精蛋白；若4小时后 APTT仍延长，每100 单位达肝素钠或亭扎肝素给0.5mg 鱼精蛋白 依诺肝素过量 过量8小时内，每 1 mg依诺肝素给1 mg 鱼精蛋白；如果过量超过8小时或第1剂后4小时后仍持续出血，每 1 mg依诺肝素给0.5 mg 鱼精蛋白,维生素K、FFP与PCC 维生素K、新鲜冷冻血浆（FFP）和凝血酶原复合物（PCC）是处理华法林相关凝血障碍和出血时最常用的三类逆转剂。维生素K与PCC联合治疗比单独使用FFP起效更快，PCC能够取代被华法林抑制的凝血因子。血浆治疗的主要缺点是心输出量受损的患者可能无法很好地

32、耐受容量增加。PCC和维生素K是低容量药物，患者可普遍耐受。对于口服类抗凝剂，如果用药时间未超过2小时，可给予活性炭以结合胃肠（GI）道内药物。,输注血小板与去氨加压素 血小板抑制剂使用频率逐渐增加，特别是用于治疗冠状动脉疾病（CAD）和外周血管疾病（PVD），保持这些患者的动脉内支架通畅是非常重要的，且患者卒中风险很高。不幸的是，由这类血小板抑制剂引起的血小板抑制是不可逆的，而且对血小板的影响至少会保持7天。因此，对于不可逆的血小板抑制导致的凝血障碍，需要输注供体血小板以实现血小板聚集和血栓形成。由于供体的血小板寿命短，可能需要每3或4天重复输注，以改善血凝块形成。除了输注血小板，去氨加压素

33、（人工合成加压素类似物）将升高VIII因子和组织纤溶酶原激活物水平，缩短APTT。在氯吡格雷和阿司匹林的作用下，去氨加压素可改善血小板聚集；但是，必须考虑到一个现实问题，即去氨加压素相关的动脉痉挛，尤其是面对正在接受该类药物治疗的患者时。替卡格雷，一种P2Y12抑制剂，可降低70%的血小板聚集；输注血小板可部分逆转血小板抑制作用。,Idarucizumab（达比加群等新型口服抗凝药的特异性逆转剂） 直接凝血酶抑制剂主要采用非肠胃道给药方式。达比加群是一个例外，它被用于减少非瓣膜性房颤患者的脑卒中风险，治疗深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），以及降低先前治疗患者复发性DVT和PE的风险。达比加

34、群是常用处方药，目前约370万患者应用此药治疗。来匹卢定、阿加曲班和地西卢定都是静脉应用，因而被限制在医疗机构中使用。然而，想象一个情节，服用其中一种药物的一个住院患者摔倒并发生内部、外部出血或两者同时发生。在非肠胃道给药的情况下，应该立即停止用药，并行凝血检查、血液学检查和适当的放射学检查以评估隐藏出血。PCC（包含凝血因子II、VII、IX、X和蛋白质C和S）并没有被证明有益于逆转达比加群的作用。目前，达比加群是唯一一种具有FDA批准逆转剂的NOAC - 即idarucizumab。 Idarucizumab是注射用单克隆抗体片段，一剂5克IV给药。包装说明书推荐使用蝰蛇毒凝血时间（ECT）和APTT评估抗凝过度。然而，ECT并不是常规检查项目，其他参考文献表明，常规凝血检查对许多NOAC来说是不可靠的。透析可以清除血清中60%的药物。,The End!,