9-3组 20170612全身麻醉.ppt

1、1,1,全 身 麻 醉,北京大学第三医院麻醉科 韩彬,General Anesthesia,1,掌握全麻的概念 熟悉全麻的实施过程 了解常用全身麻醉药的药理作用 了解全麻的并发症,2,目的要求,3,Case report,男，80 岁，165 cm，60 kg 术前诊断：胆囊结石 拟行手术：腹腔镜胆囊切除术 既往史：体健，否认 HBP、DM、心脏病病史, 全身麻醉 椎管内麻醉,Question 1,4,麻醉方式的选择？,决定麻醉方式选择的因素 病人因素 手术因素,5,全身麻醉, 麻醉因素,全身麻醉的定义,- 麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生可逆性中枢神经系统的抑制。,6,7,

2、7,全身麻醉 4 A,全身痛觉丧失 Analgesia,骨骼肌松弛 Akinesia,意识消失 Amnesia,反射抑制 Autonomic reflex control,7,Physiological state characterized by loss of consciousness , analgesia, inhibition of sensory and autonomic reflexes, and, in many cases, skeletal muscle relaxation.,“飞机的起飞”,“高空飞行”,“飞机的着陆”,“飞行前的准备”,8,全身麻醉的步骤,9,10

3、,麻醉前准备 Preparation, 高龄，充分的术前评估,Question 2,11,对于该患者术前准备的关键是什么？,仪器设备、药品的准备,12,13,14,15,全身麻醉的步骤,16,从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程,麻醉诱导 Induction,主要完成的操作：气管插管,全麻诱导方法,静脉快速诱导 吸入麻醉诱导,18,Question 3 对于该患者，选择哪种诱导方法？,19,19,静脉快速诱导,全身痛觉丧失,骨骼肌松弛,意识消失,反射抑制,静脉麻醉药,麻醉性镇痛药,肌肉松弛药,19,全麻诱导方法,静脉快速诱导,20,对于本例患者，你会选择哪些药物进行麻醉诱导？,Que

4、stion 4,21,麻醉性镇痛药,麻醉性镇痛药 【Narcotic analgesics, Narcotics】 是中枢性镇痛药，能解除或减轻疼痛并能改变对疼痛的情绪反应的药物。 术后镇痛及癌痛治疗,临床麻醉,麻醉前用药、麻醉辅助用药、复合全麻,疼痛治疗,22,阿片受体分布,23,阿片受体激动剂的作用,中枢神经系统（脑和脊髓） 镇静、镇痛 欣快感 呼吸抑制 恶心、呕吐 瘙痒、瞳孔缩小、咳嗽反射抑制、骨骼肌僵硬、肌阵挛,24,消化系统 胃排空延迟 胆道内压力和Oddi括约肌张力增加 泌尿系统：尿潴留 内分泌系统：血管升压素释放 自主神经系统 动静脉血管扩张，导致直立位低血压 心动过缓 组胺释放

5、,阿片受体激动剂的作用,25,26,26,芬太尼家族,芬太尼 Fentanyl 1960年 舒芬太尼 Sufentanil 1974年 阿芬太尼 Afentanil 1976年 瑞芬太尼 Remifentanil 1990年,26,27,27,芬太尼,镇痛作用较吗啡强 100 倍，用量小，作用迅速，维持时间短，约 30 分钟 用于各种剧痛 与全麻药或局麻药合用，可减少麻醉药量 由于此药对心血管系统的影响很小，常用于心血管手术麻醉,27,28,28,舒芬太尼,作用与芬太尼基本相同，镇痛作用更强，约为芬太尼的 510 倍，作用持续时间约为其 2 倍 心血管状态更稳定，更适用于心血管手术麻醉,28,

6、29,29,瑞芬太尼,新型 阿片受体激动剂 可控性强起效快，作用时间短，作用消失快，无阿片蓄积, 随时调节所需麻醉深度。 术后恢复迅速，可预期 安全有效,29,全麻诱导方法,静脉快速诱导,30,全麻诱导方法,静脉快速诱导,31,静脉麻醉药 Intravenous Anesthetics,经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。 优点： 起效迅速、诱导平稳、舒适 不需要特殊设备 对呼吸道无刺激 无环境污染 对缺氧性肺血管收缩无抑制,32,33,静脉麻醉药,缺点： 个体差异大 与吸入麻醉药相比，可控性差 除氯胺酮外，无明显镇痛作用,33,药理学特点,药理作用 镇

7、静和催眠 剂量依赖性呼吸抑制 血流动力学变化,34,氯胺酮（Ketamine） 1965年,特点： NMDA 受体阻断剂，抑制丘脑-新皮质系统，选择性阻断痛觉冲动的传导，兴奋脑干及边缘系统 唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药 产生“分离麻醉” 对呼吸、循环系统有兴奋作用，支气管平滑肌松弛作用,缺点： 肌张力增加 影响精神状态 对交感神经系统的兴奋作用 高血压、颅内压升高、心肌供血不全和癫痫病人不宜应用。 对内脏的镇痛作用差。,35,依托咪酯（Etomidate） 1972年,优点： 对循环系统几乎无不良 反应是该药的突出优点， 故常选择用于有心脏疾 患的病人,缺点： 肌肉张力增强，伴发肌

8、震颤 抑制肾上腺皮质功能 恶心呕吐 注射部位疼痛、并发血栓性静脉炎,36,丙泊酚 （Propofol） 1977年,优点： - 是目前在临床麻醉中应 用较广泛的新型全麻药 - 起效快，苏醒迅速、平稳 - 抗呕吐作用 - 可降低脑血流量、颅内压和脑代谢率,缺点： 对循环系统的抑制作用明显 呼吸抑制 注射疼痛 剂型有利于细菌生长 过敏,37,咪达唑仑（Midazolam）,随剂量变化，产生抗焦虑、镇静、催眠、顺行性遗忘、抗惊厥和中枢性肌肉松弛等不同的临床作用 通过占据苯二氮卓受体，影响GABAA受体 降低脑血流量和脑氧耗量，提高局麻药中枢惊厥阈值 剂量相关的循环和呼吸抑制 起效快，半衰期短 药物相

9、互作用,38,全麻诱导方法,静脉快速诱导,39,全麻诱导方法,静脉快速诱导,40,41,Company Logo,Acetylcholine,Scene 1,41,42,肌松药的作用机制,去极化肌松药 Depolarizing muscle relaxants 与神经肌肉接头后膜胆碱能受体结合，产生类乙酰胆碱兴奋，使终板持续去极化，阻滞正常的神经肌肉兴奋传递（I 相阻滞） 非去极化肌松药 Nondepolarizing muscle relaxants 与神经肌肉接头后膜胆碱能受体结合，阻碍乙酰胆碱与受体结合从而防止去极化的发生，即竞争性阻滞,42,43,Company Logo,Acetyl

10、choline,Scene 2,Rocuronium,43,44,肌松药的分类,按阻滞性质 去极化肌松药：烟碱样胆碱能受体激动剂 非去极化肌松药：烟碱样胆碱能受体的竞争性拮抗剂 按化学结构（非去极化肌松药） 苄异喹啉类：阿曲库铵、顺式阿曲库铵 氨基甾类：维库溴铵、罗库溴铵 按维持时间：超短效、短效、中时效、长时效,44,45,肌松药药理,水溶性，在体内主要分布于细胞外液 消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体内分解（经酯酶水解或霍夫曼消除） 可作用于 M 受体和 N1 受体,45,46,46,琥珀胆碱 Succinylcholine,优点 Advantages 缺点 Disadvantage

11、s 快速起效 Rapid onset 1. 高血钾 Hyperkalemia 烧伤 、大面积创伤、去神经支配 作用时间短 2. 心律失常 Cardiac Dysrhythmia Short Duration 3. 肌痛 Myalgia 4. 颅内压、眼内压及胃内压升高 5. 恶性高热 malignant hyperthemia,46,47,临床常用的氨基甾类肌松药,47,48,临床常用的苄异喹啉类肌松药,48,全麻诱导方法,静脉快速诱导,49,全麻诱导方法,静脉快速诱导,50,主要完成的操作：气管插管,麻醉诱导,51,麻醉诱导,52,Question 5 是否可以给患者吸入空气？,21%，90

12、秒 100% 3分钟 4分钟仍安全,静脉麻醉药 麻醉性镇痛药 肌肉松弛药,头后仰 抬颏 托下颌,53,头后仰 抬颏 托下颌,.,55,气管插管,56,57,58,控制插管反应为诱导平顺的关键,诱导药物的合理选择、合理使用 根据患者情况选择药物种类 诱导药物给予的顺序和剂量 表面麻醉和利多卡因静脉应用 血管活性药物应用,59,Question 7 可以采取哪些措施降低插管反应？,The induction procedure is full of challenge for the anesthesiologist, the two key points are airway managemen

13、t and intubation autonomous stability. If we achieved both , then we keep the patients safety.,60,全身麻醉的步骤,61,麻醉维持,吸入麻醉维持 静脉麻醉维持 复合全身麻醉 全静脉麻醉 Total intravenous anesthesia 静吸复合全麻 椎管内麻醉复合全身麻醉 ,62,Question 8 对于该患者你选择哪种麻醉方法维持麻醉？,麻醉维持,63,静脉麻醉,吸入麻醉,静吸复合,64,64,吸入麻醉药 Inhalational Anesthetics,除氧化亚氮外均为液态的很容易蒸发

14、的卤代碳氢化合物 以气态的形式发挥作用,经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物,64,65,吸入麻醉药,优点 作用全面：意识消失，镇痛，抑制伤害性刺激引起的应激反应，肌肉松弛 可控性强：呼气末麻醉药浓度反映血液和效应室内的血药浓度 心肌保护作用：增强心肌耐受缺血的能力 缺点 环境污染 肝毒性：氟烷 抑制缺氧性肺血管收缩 恶心呕吐 恶性高热,65,吸入麻醉药转运过程,吸入麻醉药体内代谢、分解少 大部分以原形排出 吸入麻醉容易控制，安全有效,66,吸入麻醉药的药代动力学 Pharmacokinetics of Inhalational Anesthetics,67,吸入性麻醉药物的药理学特

15、性,67,68,68,溶解度（分配系数） Solubility (Partition coefficients),麻醉药在体内不同组织的溶解度 麻醉药分压在两相中达到平衡时麻醉药浓度比。 血/气、脑/血、肌肉/血和油/血分配系数是决定吸入麻醉药摄取、分布和排除的重要因素,68,69,69,血/气分配系数(血液的溶解度） Blood:gas partition coefficient,血气分配系数越大，在肺泡、血液中的分压越难达到平衡状态，因而在脑组织中的分压上升速度也越慢，麻醉诱导（及恢复）的速度越慢。,It will take longer for the blood partial pre

16、ssure of the more soluble gas to rise to the same partial pressure as in the alveolar and the onset of anesthesia will be slower,69,70,70,最低肺泡有效浓度 MAC （Minimun Alveolar Concentration）,定义：在一个大气压下，50%病人在切皮时不发生体动反应（摇头、四肢运动等）时的最低吸入麻醉药肺泡气浓度。 由于MAC是在不同麻醉药的等效价浓度，所以能反应出该麻醉药的效能，MAC越小，麻醉效能越强。,The Minimum Alve

17、olar anesthetic Concentration required to eliminate the response to a painful stimulus in 50% of patients A measure of GA potency.,70,常用麻醉药物分布系数和MAC值,71,72,吸入性麻醉药物的药理学特性,72,血/气分配系数,MAC,73,不同麻醉药的 MAC 值大体上是相加作用 MAC 等价于半数有效剂量 ED50 1.3 MAC 近似于 ED95 0.30.4 MAC 和麻醉苏醒相关,73,吸入性麻醉药物的药理学特性,减弱心肌收缩力：麻醉手术期间，心肌抑制

18、作用往往被应激反应时所释放的儿茶酚胺效应所掩盖而不易发现；若病人原存在心功能不全，这种负性肌力作用则会变得明显。 剂量相关的呼吸抑制效应 不同程度的肌松作用,74,吸入性麻醉药物的药理学特性,常用全身吸入麻醉药,* 氧化亚氮（笑气、N2O） 1772年 * 氟烷（Halothane） 1950s * 安氟烷（Enflurane） 1970s * 异氟烷（Isoflurane） 1970s * 七氟烷（Sevoflurane） 1980s * 地氟烷（Desflurane） 1990s,75,氧化亚氮（Nitrous Oxide，N2O）,优点： 短时间使用毒性低； 对肝肾器官无影响； 对循环系

19、统基本无抑制 对气道粘膜无刺激； 无燃烧性。,缺点： 麻醉作用弱（MAC 为105%），使用高浓度时易产生缺氧； 体内有大的闭合空腔时，引起其容积增； 骨髓抑制。,汉氟莱 .戴维 (17781829),76,禁忌证： 肠梗阻、空气栓塞、气胸等病人； 能增加空气栓塞可能的手术，如体外循环或部分体外循环的病人。,弥散性缺氧 氧化亚氮易溶于血中，在氧化亚氮麻醉结束时血中溶解的氧化亚氮迅速弥散至肺泡内，冲淡肺泡内的氧浓度，这种缺氧称为弥散性缺氧。因此为防止发生低氧血症，在氧化亚氮麻醉后继续吸纯氧 510 min是必要的。,77,氧化亚氮（Nitrous Oxide，N2O）,异氟烷（Isofluran

20、e）,缺点： 价格贵； 有刺激性气味影响小儿的诱导； 对循环系统影响，通过扩张血管降低血压。,优点： 麻醉诱导及苏醒快； 麻醉效能强； 肝肾毒性低； 对颅内压无明显的升高作用，适合于神经外科手术的麻醉。可用于癫痫病人； 心肌抑制轻，缺血预适应效应； 扩张支气管平滑肌。,78,七氟烷（Sevoflurane）,优点 诱导迅速 无刺激味，特殊的芳香气味 适用于吸入诱导 对心血管系统抑制轻微,缺点 遇碱石灰后不稳定,79,地氟烷（Desflurane）,优点 血、组织溶解度低，麻醉苏醒快； 在体内生物转化少，对机体影响小； 对循环功能干扰小，更适用于心血管手术麻醉； 神经肌肉阻滞作用较其它氟化烷类吸

21、入麻醉药强。,缺点 需使用特殊的挥发罐， 提高了使用价格； 药物效能低（MAC 6.0-7.25%）； 有刺激气味（少用于诱 导）。,80,81,Properties of Inhaled Anesthetics,81,82,Properties of Inhaled Anesthetics,全麻维持,静吸复合麻醉维持,83,Question 8 对于该患者你选择哪些药物维持麻醉？,84,84,84,术中知晓 Awareness,肌肉松弛药 - 阻断神经肌肉接头部的乙酰胆碱受体 - 阻滞肌肉纤维动作电位的传导 - 阻滞肌肉的收缩 - 没有麻醉作用,84,I remember feeling t

22、he cold plastic tube being inserted down the back of my throat. I remember trying to cough, talk, open my eyes, and do anything to signal that I was awake. At that point, I began to panic and I could feel my heart racing. I was crying inside, but no one noticed my tears. The sensation and memory wer

23、e similar to what I have read about people being buried alive.,术中知晓 Awareness,85,全麻深度的判断,Evans，PRST 测定法： 血压（blood pressure）、心率（heart rate）、 汗腺分泌（sweating）和泪腺分泌（tearing） 食道下端肌肉收缩测定法 脑电图测定法和诱发电位（evoked potential, EP） 双频谱脑电图（BIS EEG）,86,唯一被 FDA 认可的麻醉药对脑作用的监测仪 测定药物的镇静和催眠作用,87,双频谱脑电图（BIS EEG）,全身麻醉的步骤,88,

24、89,89,全身痛觉丧失,骨骼肌松弛,意识消失,反射抑制,89,意识恢复,保护性反射恢复,呼吸通气量恢复,无呼吸抑制术后镇痛,全麻苏醒,全麻苏醒,苏醒时间取决于麻醉药药理作用、麻醉时间长 短、麻醉深度、肺通气功能、心输出量、肝肾功能等 大部分患者需拔除气管内导管 少数危重患者带气管导管入 ICU 拔管与插管具有同样风险,90,麻醉后恢复室 (Post Anesthesia Care Unit, PACU),91,92,92,Case Report,呼叫患者，睁眼 带气管导管呛咳明显 VT=250ml，f=30次/min 拔除气管导管 患者送至 PACU,92,Question 9 拔管时机掌握

25、是否合理？,93,93,Case Report,入 PACU 口唇发绀 呼吸时伴鼾声 SpO2 76%,93,Question 10 此情况应如何处理？,94,94,Case Report,头后仰，抬颏，托下颌 鼾声消失 面罩加压给纯氧 SpO2上升 吸痰无明显分泌物 双肺未闻及干、湿啰音及哮鸣音,94,Question 11 患者出现什么问题？,Tongue fall back Upper airway obstruction,95,96,96,肌松剂拮抗剂,作用原理 (1)抑制胆碱酯酶对 Ach 的水解 (2)使神经末梢 Ach 释放增加 副作用 蓄积的 Ach 兴奋副交感神经节及效应器

26、M-R,96,97,Company Logo,Scene 3,Cholinesterase Inhibitor,Acetylcholine,Rocuronium,97,98,98,拮抗剂：Sugammadex - r-环糊精,作用机制： 具有高度水溶性，且含有一个疏水腔，后者可以包入甾体类肌松药，形成坚固的复合物，使其无法与乙酰胆碱受体结合。 作为螯合剂，对胆碱酯酶无作用，使之不必辅以抗胆碱能药，所形成的复合物不依赖肾脏排泄。 只拮抗甾类肌松药物，作用强度为：罗库溴铵维库溴铵潘库溴铵；,98,99,Company Logo,Scene 4,Bridion,Acetylcholine,Rocur

27、onium,99,- 呼吸系统 - 循环系统 - 中枢神经系统 预防为主，一旦出现及时处理,100,全麻并发症,呼吸系统并发症 反流、误吸和吸入性肺炎 呼吸道梗阻（上呼吸道梗阻;下呼吸道梗阻） 通气量不足 低氧血症 肺部并发症（肺不张、张力性气胸）,101,全麻并发症,循环系统并发症 低血压（麻醉所致、手术出血、术中神经反射） 高血压 心律失常 急性心肌梗死,102,全麻并发症,全麻并发症,中枢神经系统并发症 脑血管意外 苏醒延迟 恶性高热,103,小 结,104,105,105,全身麻醉,全身痛觉丧失,骨骼肌松弛,意识消失,反射抑制,吸入麻醉药 静脉麻醉药,麻醉性镇痛药,肌肉松弛药,全身麻醉的步骤,106,何谓全身麻醉？全身麻醉四要素？ 吸入麻醉药的可控性主要与该麻醉药的什么特性有关，而麻醉强度则与什么特性有关？ 肌松药分哪两类？各有何特征？,107,思考题,108,108,参考书及参考文献,1外科学第1版，陈孝平 主编 2外科学第1版，郭应禄 主编 3现代麻醉学第二版 刘俊杰 赵俊主编 4米勒麻醉学 (Millers Anesthesia),108,108,109,109,THANK YOU,13601076527 TEL:13601076527,109,