13. 心律失常.ppt

1、常见心律失常的心电图表现,Cardiovascular Department , Third Hospital of Beijing University,张媛,(Electrocardiogram-Arrhythmia）,内容,一 心律失常相关的心脏解剖和电生理特性 二 心律失常的发生机制 三 心律失常的分类 四 常见心律失常的心电图特点,一：心脏的解剖和电理特性,心律失常与心肌细胞电生理特性：,收缩性 兴奋性 传导性 自律性,（一）自律性,自律细胞4相自动除极，达到阈电位水平产生动作电位,正常心脏有自律性的部位,（二）兴奋性,1 心肌细胞对于无论生理和人为刺激都发生反应的能力 2 刺激强度

2、 3 刺激与心动周期的关系： 绝对不应期，相对不应期，有效不应期，易损期，超常期,（三）传导性,1000mm/s,20-200mm/s,400mm/s,2000-4000mm/s,二 心律失常的发生机制,心律失常的定义：心脏跳动的频率,节律,起源点和传导路径发生改变,（一） 冲动形成异常 自律性发生变化 （Automaticity） 自律性增加 异常的自律性 触发活动（Triggered activity） （二） 冲动传导异常 异常传导通路（预激综合征） 传导缓慢 传导折返 （Reentry）,心律失常发生机制,正常心率的自律性 决定于: 4相自动除极 (SA, AV, Purkinje )

3、 频率决定于： 阈电位 4 相除极的斜率 静息膜电位,（一） 冲动形成异常,1 自律性,副交感兴奋降低4相除极斜率，交感兴奋增加4相除极斜率 低温降低4相除极斜率，高温增加4相除极斜率 低氧，高碳酸增加4相除极斜率 局部缺血，缺氧坏死增加周围细胞的4相除极 低血钾增加4相除极斜率，增加自律性 高血钾降低4相除极斜率 出现传导延迟，阻滞,常见增加和降低自律性的情况,异常的自律性,2 触发活动,病理状态下心肌于一次正常动作电位触发之后膜电位自发出现一种继发性震荡性除极活动。当这种震荡电位使细胞膜除极达到一定程度就产生一次异位激动。 根据后除极发生的时间分为早后除极（EAD)和晚后除极(DAD),1

4、 传导阻滞 (conduction block) 冲动在传导过程中遇到不能兴奋的组织而不能继续前传，可能因组织病理改变或不应期改变所致。,（二） 冲动传导异常,形成折返性心动过速,折返形成早搏,折返机制,解剖学或功能上 至少两条通路 房室结双径路，束枝折返，旁路 传导速度不同 单向阻滞,2 折返： 冲动在传导过程中改变方向，折回原来已除极过的部位。,折返性心律失常举例,房性心动过速 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速,三：心律失常分类,部位 类型,四：各种心律失常的心电图特点,（一）窦性心律(sinus rhythm)和窦性心律失常,正常心电图,1：窦律下的各种参数和正常值,P波形态：电

5、轴0-+75;II，III，AVF直立，AVR倒置 P波时限0.12秒，高度小于0.25mv PR间期0.12-0.20秒 QRS 0.11秒,AVR,AVL,I,II,III,AVF,2 窦性心动过缓 sinus bradycardia,符合窦性心律 频率小于60次/分,3 窦性心动过速 sinus tachycardia,符合窦性心律 频率大于100次/分,4 窦性心律不齐 sinus arrhythmia,符合窦性心律的特点 节律不齐，同导联P-P间期差异大于0.12秒,5 窦性停搏 sinus arrest,在一段时间内SAN停止发放冲动。 心电图上规律的PP之后突然无P波，失去的P波

6、前后的PP间期与PP不成倍数关系,（二）过早搏动 premature beat,ECG共同特点：（1）提前出现的异位激动 （2）干扰下一个心动周期而出现不同的代偿间期 发生机理：异位节律点的兴奋性增高，折返激动 出现部位：房性，室性，交界性,联律间期（配对间期） Coupling interval ：,早搏与其前正常窦性搏动间的距离PP或RR,代偿间期 Compensatory pause 早波后的长周期 完全CCP 早波前短周期+早波后长周期=2XPP（RR） 不完全CCP 早波前短周期+早波后长周期2XPP（RR）,短,长,1 室性早搏 ventricular premature beat

7、,（1） 提前出现的宽大畸形的QRS，时限大于0.11秒 （2） 无P波，或P与QRS波群无关,（3） 继发性ST-T改变 正常 QRS ST T 方向,室性早波时激动在心肌传导缓慢，使除极复极发生改变。以右室室早为例左室最后除极，由于传导缓慢心内膜先复极，造成ST压低，T波倒置,1,2,3,继发性ST-T改变 T波与QRS主波方向相反，主波向上ST段下移.,（4）有完全代偿间期,A,AVN,V,S,1 提前出现的宽大畸形的QRS，时限大于0.11秒 2 无P波，或P与QRS波群无关 3 继发性ST-T改变 T波与QRS主波方向相反 4 有完全代偿间期,室早的心电图特点,几种室早的命名,二联律

8、 Bigeming: 每一个窦性搏动后都有一个早波,三联律Trigeming:,两个窦性搏动+一个早波,间位室早,成对室早,多型性室早,R on T的室早,R on T的室早引起室速,2 房性早搏,S,A,AVN,V,y x x,y(代偿间期）2X,不完全代偿间歇,房性早搏的心电图特点,1）提前出现的P，P波形态与窦性不同 2）PR间期大于0.12秒 3）有不完全代偿间期,3 交界区早搏 Junctional premature beat,QRS形态,（1） 提前出现的QRS-T波群,QRS波形态与正常相同或略有不同，时限小于0.12秒,(2) P与QRS波的关系： 可无P波；其前有P波，但P

9、R间期小于0.12秒；其后 可有逆传P波。II，III，AVF倒置，AVR直立,(3) 往往有完全代偿间期,交界区早搏心电图特点,1 提前出现的QRS-T波群,QRS波形态与正常相同或略有不同，时限小于0.12秒 2 无P波；其前有P波，但PR间期小于0.12秒；其后 有逆传P波。II，III，AVF倒置，AVR直立 3 往往有完全代偿间期,早搏的诊断要点,提前出现波群，形态 P与QRS关系 代偿间期,（三）异位性心动过速,异位节律点自律性增高或折返激动引起三个或三个以上连续的异位节律称异位心动过速 部位分类：室上性，室性，,房室折返性心动过速（AVRT) ： 60-70% 房室结折返性心动过

10、速（AVNRT）： 30-40% 房性心动过速（AT）： 5-10%,1 阵发性室上性心动过速Paroxysmal superventricular tachycardia（PSVT）,阵发性室上性心动过速,SVT共同心电图特点,1）QRS波群不增宽变形 2）频率150-240次/分,共同特点,房速,房室结折返性心动过速,隐匿性房室折返性心动过速,临床上多数突发突止 心电图特点相似 经房室结下传 治疗上有相似性,常见阵发性室上性心动过速,（1） 房性心动过速,形成折返性心动过速,折返形成早搏,（2）房室结折返性心动过速,心动过速发作,恢复窦性心律,（3）房室折返性心动过速 （旁路参与）,旁路的

11、传导特性,前传功能和逆传功能 预激 前传功能 预激 逆传功能,预激综合征preexcitation syndrome 的临床类型,经典房室旁路KENT束 短PR JAMES束 MAHAIM束右房，右束支,KENT束心电图特点,PR间期缩短0.12S,起始有波 PJ间期正常 继发ST-T改变,A 型左侧,B型右侧旁道,Type A,Type B,预激综合征A型，B型形态 preexcitation syndrome,旁路参与的折返性心动过速,正路前传的心动过速,旁路前传的心动过速,预激综合症伴房颤带来的后果血液动力学异常,预激合并心房颤动,Courtesy of Dr. Brian Olshan

12、sky.,预激伴房颤蜕变为室颤,1928，4，2 心动过速10年，体检正常,W-P-W,Lewis Parkinson Wolff 1930 3人报告11例患者：年轻，健康，心动过速，心电图 1941 Beeson 命名,White伟大 的心脏病学家,1904 哈佛 1911 麻省 总住院 1913 师从Lewis 1914 建第一英国外心电研究室 一战 1931建立AHA 1931发表心脏病学 运动锻炼与心脏病,2 短PR综合症,心电图特点：PR间期小于0.12秒，无预激波 解剖：房室节发育小，围绕房室节的旁路纤维,3 MAHAIM束右房，右束支,类房室结样特性缓慢传导 有前传功能，无逆传功

13、能,AV Node,Accessory AV Node,RA,LV,LA,His Bundle,RBB,LBB,RV,I,II,V1,III,aVR,aVL,aVF,V2,V3,V4,V5,V6,A,Short V-A Interval / Long A-V Interval,Cycle Length 300 ms,Typical LBBB,2 室性心动过速Ventricular tachycardia,来源于心室的三个或三个以上的连续的宽大畸形的QRS波群,VT的心电图特点,连续三个或三个以上宽大畸形的QRS波群，时限大于0.12秒 频率为140-200次/分 P波与QRS波无关（房室分离）

14、 继发性ST-T改变,房室分离；室性融和波，室上性夺获,病因,器质性心脏病 冠心病，心肌病，心肌炎 特发性 RVOT, LVOT 离子通道疾病：LQTS, Brugada, CPVT,冠心病心肌缺血 VT/VF,ILVT,女22 反复发作心动过速，利多卡因，心律平无效， 异搏定终止心动过速发作。左室间隔下后部VT,窦夺获,尖端扭转性室速,3 非阵发性(加速）心动过速,加速的房性，交界区性，室性自搏心律，频率介于正常窦性，逸搏心率和阵发心动过速之间,交界性非阵发性心动过速 （加速的交界区自主心律）,连续三个或三个以上的交界性搏动 频率70-130次/分 多见于洋地黄中毒，心肌炎，下壁心梗，,非阵

15、发性室性心动过速 (加速性室性自主心律）,连续三个或三个以上的室性搏动 频率60-130次/分 多见于严重心肌缺血，心梗,（四）扑动和颤动 atrial flutter and fibrillation,心肌兴奋性进一步增高，不应期缩短，搏动频率较心动过速更快 房性，室性,1 心房扑动 atrial flutter,心电图特点,波消失代之以连续，锯齿样波，大小一致，中间无等电位线 心房频率为次分 心房以比比向心室传导，心室节律可以规则 波群正常,AFL以2比1 4比1向心室传导,AFL以2比1 向心室传导,心房扑动的病因,正常人解剖结构变异 结构性心脏病, 心房颤动 atrial fibril

16、lation,人右心耳,心房颤动-右心房面观,Af的心电图特点,波消失代之以低小，无规律的波，中间无等电位线 心房频率为次分 心房向心室传导无规律，心室节律绝对不齐,房颤的病因和体征,AF 体征 心律 心音 脉搏,AF常见原因 风心 高心 冠心 甲亢 特发, 心室扑动 ventricular flutter,机理 心室肌内环行激动 临床 心肌严重缺血缺氧， 的室性早搏,VF心电图特点,正常的波群消失，代之以连续，快速，相对规则的大振幅类似正弦波的心室波 频率次分, 心室颤动 ventricular fibrillation,心室多灶局部兴奋，致完全失去排血功能，是心脏停跳前的暂短表现,心室颤动

17、-右室面观,Vf心电图特点,正常的波群完全消失，代之以大小不等极不均匀的低小波 频率次分,（五）房室传导阻滞 atrial ventricular block（AVB),器质性心脏病 退行性改变 迷走张力过高,传导阻滞程度,传导阻滞程度分类（按照阻滞程度） 1、一度传导阻滞：传导延缓 2、二度传导阻滞：部分激动传导脱落 3、三度传导阻滞：传导完全中断,PR间期延长大于0.20秒 每个P波之后都有QRS波群,1 IAVB,2 IIAVB,III型（文氏型） II II型（莫氏型）,III型AVB的心电图特点,1）P波规律出现 2）P-R间期逐渐延长直到一个P波之后无QRS波群，随后PR恢复最短，

18、再逐渐延长，这个周而复始的过程称文氏现象波（Wenckebach phenomenon,III型AVB的心电图特点,QRS波间距逐渐缩短直到一个QRS波群脱落 脱落了QRS波群的那个RR间期小于任何RR间期的2倍,III型 AVB,III型AVB文氏传导的解释,1）P波规律出现 2）P-R间期逐渐延长直到一个P波之后无QRS波群，随后PR恢复最短，再逐渐延长，这个周而复始的过程称文氏现象波（Wenckebach phenomenon 3) QRS波间距逐渐缩短直到一个QRS波群脱落 4) 脱落了QRS波群的那个RR间期小于任何RR间期的2倍,III型AVB的心电图特点,型房室传导阻滞的心电图特

19、点,规律出现的P波，PR固定 部分P波之后无QRS波群,III型AVB 与IIII型AVB的区别,I,II,2比1的AVB,高度房室传导阻滞 连续2-3个P波之后无QRS波群,3 IIIAVB,IIIAVB的心电图特点,P波与QRS波群无关，心房率大于心室率 逸搏心律出现，交界区40-60次/分，心室30次/分,IIIAVB的心电图特点,P波与QRS波群无关，心房率大于心室率 逸搏心律出现，交界区40-60次/分，心室30次/分,(六）：窦房传导阻滞(SA conduct block),延缓，阻滞 窦房传导阻滞分III度 I II -I II III II -II,窦房传导阻滞,I度窦房传导阻

20、滞（传导延缓） 每一次窦房结的电活动都产生窦性P波，节律基本整齐。体表ECG无法诊断 III度窦房传导阻滞（传导完全中断） 窦性P波消失,与持续窦性静止无法鉴别,窦房传导阻滞,II度窦房传导阻滞： I型：P-P间期逐步缩短,然后突然延长 周而复始，最长P-P小于2倍最短P-P II型：短P-P间期规则。有长P-P间期 长P-P 间期与短P-P间期有倍数关系,II-I窦房传导阻滞,I型：P-P间期逐步缩短,然后突然延长 周而复始，最长P-P小于最短P-P 2倍,心电图 II-II SAB,与窦性停搏鉴别,在一段时间内SAN停止发放冲动。 心电图上规律的PP之后突然无P波，失去的P波前后的PP间期

21、与PP不成倍数关系,（七）束支传导阻滞,RBBB LBBB LAFB LPFB 三支阻滞 室内传导阻滞,CRBBB（完全右束支传导阻滞）,2020/4/7,电轴不偏或右偏， QRS时限0.12秒 V1导联rSR波,R波时限0.05S I，AVL导联S时限0.04S 继发ST-T改变,CRBBB的心电图特点,CLBBB（完全左束支传导阻滞）,2020/4/7,CLBBB的心电图特点,电轴左偏，QRS 时限0.12秒 I，AVL，V5，V6 R 波切迹, Q波消失 V5，V6 R 波时限0.06S III,V1 S 波深宽 继发ST-T改变,左侧分支阻滞（LHB）,2020/4/7,左前分支阻滞 LAHB,电轴左偏 45 I,AVL 呈qR II,III,AVF 呈 rS 当存在下壁心肌梗死,诊断LAFB需要新的标准,心律失常心电图诊断要点,心电图心律失常诊断要点,分析QRS波群 心房波群分析，基本节律？ 不同导联寻找，应用头胸导联， 食道导联 房室的关系 确诊心律失常,参考书,马里奥特实用心电图学 第十版,