5.COPD.ppt

1、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）,Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD),1,内 容,定义 流行病学、危险因素 病理、病理生理和发病机制 临床表现 辅助检查（影像学、肺功能） 鉴别诊断 治疗,2,1. COPD的定义,COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病 特征为持续的呼吸道症状和气流受限,通常是由于接触了大量的有害颗粒或气体引起气道和/或肺泡异常。 急性加重和合并疾病影响患者整体疾病的严重程度。,3,辅助检查可以看到：影像学，病理,4,COPD,非COPD,无症状,COPD,气流不可逆受限,5,肺功能检查,哮喘和COPD具有共同特征,6,慢性阻塞

2、性肺疾病,7,特征： 慢性咳嗽咳痰、呼吸困难； 肺功能进行性下降； 反复急性加重； 呼吸衰竭，心衰； 可合并多种疾病，如恶性肿瘤、心脏病、糖尿病等。,2. COPD的流行病学,患病率高 致残率高 病死率高 经济和社会负担重 COPD已成为一个重要的全球性健康问题,REVISED 2011,GOLD目的：加深对COPD的认识 提高诊断、治疗和预防 降低发病率和死亡率 进一步科学研究,8,关于COPD,COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。 2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。 1990年，COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到第

3、五位。 我国15岁以上人口的8.4%,十五攻关资料 北京-延庆 5个自然村 应调查人数 1872人 实调查人数 1624人 COPD患者 148人 患病率 9.1 无症状COPD 62人 占42,9,GOLD2017 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 正式发布,GOLD 2001,2006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,10,COPD危险因素,环境因素 吸烟（主动、被动？） 大气污染 职业粉尘和化学物质 燃烧生物燃料所致室内空气污染 社会经济地位 感染,宿主因素 遗传因素 气

4、道高反应性 肺脏发育生长不良,问题：危险因素在疾病诊断中的地位？,11,George R. WashkoN，Engl J Med 2011;364:897-906.,在无症状、肺功能正常吸烟者：存在肺气肿和间质改变,小叶中心型的间质异常,胸膜下间质异常,混合型,影像学可见的间质异常,1400余例, 吸烟10包年以上,12,This is a simplified diagram of FEV1 progression over time，owing to the complex interactions of genes with environmental exposures and ris

5、k factors over an individuals lifetime,基因与环境暴露及危险因素相互作用对肺功能的影响,Lange et al NEJM 2015;373:111-22,正常肺功能,“小肺”,50% COPD患者为肺功能快速下降,50% COPD患者为异常肺发育,13,3. COPD的病理、病理生理和发病机制,14,INFLAMMATION IN COPD,Small Airways Disease Airway inflammation Airway fibrosis, luminal plugs Increased airway resistance,Parenchy

6、mal Destruction Loss of alveolar attachments Decrease of elastic recoil,15,COPD病理学,16,Lung Parenchyma in COPD,Bronchiole compressed by dilated Alveolar sacs,COPD,Normal,17,Structural mechanisms of disease progression in emphysema,18,COPD的病理生理,粘液高分泌 纤毛功能失调 肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压 肺心病,可逆 支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的

7、聚积 外周和中央气道平滑肌收缩 运动期间的动态过度充气 不可逆 气道的纤维化和狭窄 保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失 由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失,气流受限,19,COPD的发病机制,细胞机制 蛋白酶与抗蛋白酶系统失衡 氧化与抗氧化的失衡 感染 粘液过度分泌和小气道阻塞 血管的病理改变,20,van den Berge M et al. Chest 2011;139:412-423,2011 by American College of Chest Physicians,21,正常小气道,COPD时的小气道,发病机制: （1）慢性炎症反应-COPD病理改变,烟草烟雾及其他刺激物1,肺泡巨

8、噬细胞,上皮细胞,Ichinose M. Allergology International. 2009;58:307-313. ODonnell R , et al. Thorax. 2006 May; 61(5): 448454.,发病机制：炎症是慢阻肺疾病进展的核心机制,嗜酸细胞,22,微生物组,急性加重的影响-肺功能持续恶化,23,Trevor T Hansel, Peter J Barnes Lancet 2009; 374: 74455,急性加重,有害颗粒 - 肺部炎症 合并疾病,24,Barnes PJ. PLoS Med 2010 VE Stephan, et al. Am J

9、 Respir Crit Care Med 2012; 186:11-16.,心血管疾病,代谢疾病,骨疾病,抑郁症,COPD（慢阻肺）,全身炎症,肺部炎症,（2）氧化与抗氧化的失平衡,（3）蛋白酶与抗蛋白酶的失平衡,抗氧化药物：NAC,抗蛋白酶：1-抗胰蛋白酶,COPD气流受限的机制：病理生理变化,26,Adapted from P.Barnes. NEJM 2000:343:269,COPD的气体陷闭和过度充气,27,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2017 Hogg

10、 JC, et al. Lancet 2004;364(9435):709-721,慢阻肺气流受限发病机制1：,气道炎症导致慢阻肺气流受限进行性发展,支气管扩张剂,抗炎药物,28,？,4. COPD的临床表现,29,COPD的症状特征,呼吸困难 进行性加重 活动时加重 持续存在 慢性咳嗽 可为间歇性、无咳痰 慢性咳痰 任何类型慢性咳痰,我的日常活动需要花更长的时间才能完成，如走出户外、上楼梯等，以至于不得不提前计划才能完成,体 征,早期可无异常体征 典型COPD患者有肺气肿的体征 晚期呼吸困难加重，缩唇呼吸，前倾坐位 急性加重期 肺部可闻及哮鸣音 呼吸衰竭和肺心病表现,COPD急性加重（Acu

11、te Exacerbation COPD) AECOPD：患者的呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰在基础水平上出现急性改变，超出每天的日常变异，需改变治疗,31,5. COPD的诊断,32,COPD的诊断,病史 危险因素 体征及实验室检查 肺功能 FEV1%预计值 （重要） FEV1/FVC,33,Diagnosis of COPD,A clinical diagnosis of COPD should be considered in any patient who has dyspnea, chronic cough or sputum production, and/or a history o

12、f exposure to risk factors for the disease. Spirometry is required to make the diagnosis; the presence of a post-bronchodilator FEV1/FVC 0.70 confirms the presence of persistent airflow limitation and thus of COPD.,考虑诊断COPD的主要关键线索,呼吸困难：进行性加重(逐渐恶化) 通常在活动时加重 持续存在 慢性咳嗽：可为间歇性、无咳痰 慢性咳痰：任何类型慢性咳痰 接触危险因素：吸烟

13、、职业粉尘或化学物质、家中烹饪油烟或燃料产生的烟尘 COPD家族史,肺功能检查,年龄在40岁以上.,实验室检查,肺功能 胸部X线检查 胸部CT检查 血气检查,COPD： HRCT影像学改变,37,Can Respir J 2013;20(2):91-96,COPD的异质性,38,COPD的异质性,39,肺功能检查,40,肺功能检查,TLC、FRC、RV增高，RV/TLC增高，VC减低 DLCO 与 DLCO/VA 可逆试验,A post-bronchodilator FEV1/FVC 0.70 confirms the presence of airflow limitation that i

14、s not fully reversible,FEV1%预计值(第一秒用力呼气容积占预计值百分比) 中、重度气流受限的良好指标（评价疾病严重程度） FEV1/FVC(第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比) 敏感指标，可检出轻度气流受限（用于诊断标准）,41,正常人和COPD患者的FEV1,42,IRV,正常人,EILV EELV,TLC,IC,IC,0,20,40,60,80,100,120,140,肺容积 (% 肺总量预计值),COPD,TV,EELV,COPD患者肺容积,（FRC）,EILV: 吸气末肺容积，EELV（FRC,平静呼气末肺内残留的气体量）：呼气末肺容积; IC, 深吸气容量

15、,43,COPD严重程度分级,COPD严重程度的肺功能分级,50%,多因素分级系统(BODE),Assessment of COPD,Assess symptoms Assess degree of airflow limitation using spirometry Assess risk of exacerbations Assess comorbidities,47,Assessment of COPD,Assess symptoms COPD Assessment Test (CAT) Breathlessness Measurement using the Modified Bri

16、tish Medical Research Council (mMRC) Assess degree of airflow limitation using spirometry,In patients with FEV1/FVC 0.70 GOLD 1: Mild FEV1 80% predicted GOLD 2: Moderate 50% FEV1 80% predicted GOLD 3: Severe 30% FEV1 50% predicted GOLD 4: Very Severe FEV1 30% predicted *Based on Post-Bronchodilator

17、FEV1,48,Assessment of COPD,Assess risk of exacerbations Use history of exacerbations and spirometry. Two exacerbations or more within the last year or an FEV1 50 % of predicted value are indicators of high risk Assess comorbidities Cardiovascular diseases Osteoporosis Respiratory infections Anxiety

18、and Depression Diabetes Lung cancer,Combine these assessments for the purpose of improving management of COPD,49,50,2014 GOLD 综合评估与分组： 症状、肺功能分级和未来急性加重风险,风险 (GOLD气流受限分级),风险 (急性加重史),症状,4,3,2,1,CAT10 mMRC 0-1,CAT 10 mMRC2,2 Or 1加重导致住院 more,1（无加重导致的住院）,0,呼吸 困难,FEVI/FVC用于诊断,FEVI%评估气流受限程度,分组：临床表现,GOLD2017

19、：综合评估工具的更新,51,修订后评估工具将症状和急性加重单独作为ABCD分组依据，而将肺功能从评估工具中独立出来。,6. COPD的鉴别诊断,支气管哮喘 充血性心力衰竭 支气管扩张 肺结核 闭塞性细支气管炎 弥漫性泛细支气管炎,52,53,哮喘和COPD发生气道阻塞情况不同,支气管痉挛（肥大细胞) 气道水肿(肥大细胞） 炎症渗出（浆液性渗出）,粘膜炎症（阻塞性细支气管炎） 肺泡间隔破坏（肺气肿） 粘液高分泌（腔内阻塞）,COPD,Asthma,54,哮喘和COPD的组织病理改变,P Barnes, Mechanisms in COPD compared with asthma, Breath

20、e, December 2008；5：2,致死性哮喘,严重COPD,Differential Diagnosis of COPD and Asthma,Onset in mid-life Symptoms slowly progressive Dyspnea during exercise Long smoking history Largely irreversible airflow limitation,COPD,Onset early in life (often childhood) Symptoms vary from day to day Symptoms at night/ea

21、rly morning Allergy, rhinitis, and/or eczema also present Family history of asthma Largely reversible airflow limitation,ASTHMA,55,7. COPD的治疗,56,COPD的治疗,教育与管理 药物治疗 支气管扩张剂 糖皮质激素 抗菌药物 其它药物 氧疗 康复治疗 外科治疗,57,COPD稳定期的治疗,教育与管理 控制职业性与环境污染 药物治疗 氧疗 康复治疗 外科治疗,Therapeutic Options: Key Points,Smoking cessation (

22、Pharmacotherapy and nicotine replacement) regular physical activity and remain active pharmacologic therapy Influenza and pneumococcal vaccination,58,Reduce Risk Factors,Smoking Cessation Counseling delivered by physicians Nicotine replacement therapy, varenicline, bupropion Risk Reduction Eliminati

23、on or reduction of exposures in the workplace Reduce or avoid indoor air pollution from biomass fuel, burned for cooking Advise patients to monitor public announcements of air quality,59,药物治疗,目的 预防和控制症状 减少急性加重的严重性与频率 改善健康状态 改善运动耐受,支气管扩张剂 2受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 支气管扩张剂是COPD治疗的核心 糖皮质激素 (吸入、全身) 其他： 祛痰药 抗氧化剂 抗菌

24、药物 疫苗,60,支气管扩张剂 Bronchodilators,Beta2-agonists Short-acting beta2-agonists Long-acting beta2-agonists Anticholinergics Short-acting anticholinergics Long-acting anticholinergics Combination short-acting beta2-agonists + anticholinergic in one inhaler,全球COPD防治的创议(GOLD) 支气管扩张剂是COPD症状治疗的核心 推荐选用吸入疗法 支气管

25、扩张剂可以按需方式或以规则的方式给予，以预防或减轻症状,61,2 受体激动剂,肾上腺素能受体： 、(1、 2) 2受体：分布于气道、终末气道、肺泡、气道上皮、粘膜腺体、炎症细胞 作用机制： 支气管扩张作用 保护支气管对非特异性刺激的收缩反应，快速减敏现象 阻止肥大细胞等释放炎症介质 阻止组胺等刺激导致的粘膜水肿、微血管渗漏 减少胆碱能神经传导,62,2受体激动剂,短效2受体激动剂(SABA)：4-6小时 特布他林（terbutaline)（喘康速、博利康尼 ） 沙丁胺醇(salbutamol)（万托林） 长效2受体激动剂(LABA)：12小时以上 沙美特罗(salmeterol) 福莫特罗(f

26、ormoterol),抗胆碱能药物,三种亚型：M1、 M2、 M3 M2位于胆碱神经末梢，反馈性抑制乙酰胆碱释放 选择性作用于M1、M3受体的药物将改进治疗作用，阻断M2受体将增加乙酰胆碱的释放,气道M受体亚型,64,常用药物,异丙托溴胺 Ipratropium：非选择性药物 噻托溴铵 Tiotropium Bromide：高选择型，作用长达24小时以上,抗胆碱药是对COPD最有效的支气管扩张 剂，在正常气道作用甚微 支气管扩张作用，减少粘液产生,抗胆碱能药物和短效2受体激动剂联合制剂,65,茶碱 Theophylline,口服：氨茶碱6-10mg/kg/day；控释茶碱200-600mg/d

27、ay 静脉注射：首剂4-6mg/kg，维持量0.8-1.0mg/kg，每日不超过1.0g。 监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml less effective and less well tolerated than inhaled LABA not recommended if those drugs are available and affordable,66,糖皮质激素,口服 静脉 吸入 雾化吸入 气雾剂吸入 干粉剂吸入,Therapeutic Options: Corticosteroids Regular treatment with inhaled corticoster

28、oids (ICS) improves symptoms, lung function and quality of life and reduces frequency of exacerbations for COPD patients with an FEV1 60% predicted Chronic treatment with systemic corticosteroids should be avoided because of an unfavorable benefit-to-risk ratio,67,吸入激素和受体激动剂 在分子和受体水平的协同互补作用,68,丙酸氟替卡

29、松,沙美特罗,无活性激素受体,预激活,b2受体蛋白合成,抗炎作用,无活性激素受体,转录因子作用,活性,M.Johnson. Current allergy15:16,吸入糖皮质激素,二丙酸倍氯米松 必可酮 布地奈得 普米克气雾剂、普米克令舒、普米克都保 氟的卡松 辅舒酮,69,氧 疗,长期家庭氧疗 鼻导管吸氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧时间15h/d 指征 PaO27.3kPa（55mmHg）或SaO288% 有或无高碳酸血症 PaO27.38.0kPa （5570mmHg）或SaO289% 伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血球压积55%）,70,康复治疗,理疗 缩唇呼吸

30、 腹式呼吸 肌肉锻炼 步行 登楼梯运动 骑自行车运动,Therapeutic Options: Rehabilitation All COPD patients benefit from exercise training programs with improvements in exercise tolerance and symptoms of dyspnea and fatigue.,71,外科治疗,肺大疱切除术 肺减容术：与常规治疗相比，效果与费用有待进一步调查研究 肺移植术：难以推广,72,8. COPD急性加重期的治疗,诊断和严重性评估 确定COPD加重的原因 医院外治疗 住院治

31、疗,73,AECOPD的诊断和严重性评估,An exacerbation of COPD is: “an acute event characterized by a worsening of the patients respiratory symptoms that is beyond normal day-to-day variations and leads to a change in medication.”,去除诱因,呼吸道感染（病毒或细菌） 使用镇静剂 吸氧浓度过高 代谢性碱中毒-低钾低氯性代碱（使用利尿剂和糖皮质激素的原因） 肺栓塞 左心衰竭 自发性气胸,75,Manage

32、Exacerbations,Indications for Hospital Admission Marked increase in intensity of symptoms Severe underlying COPD Onset of new physical signs Failure of an exacerbation to respond to initial medical management Presence of serious comorbidities Frequent exacerbations Older age Insufficient home suppor

33、t,SABAs are usually the preferred bronchodilators for treatment of an exacerbation. Systemic corticosteroids and antibiotics can shorten recovery time, improve lung function (FEV1) and arterial hypoxemia (PaO2), and reduce the risk of early relapse, treatment failure, and length of hospital stay.,76,小 结,概念：慢阻肺（COPD）为持续的呼吸道症状和气流受限,存在气道和/或肺泡异常。吸烟为重要危险因素。 临床表现：慢性咳嗽、咳痰，呼吸困难；急性加重时，可出现呼吸衰竭和肺心病表现。急性加重和合并疾病影响患者整体疾病的严重程度。 诊断：病史，危险因素，体征及实验室检查，肺功能（吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%）。 治疗：（稳定期）教育与管理，药物治疗（支气管扩张剂，糖皮质激素，其它药物）氧疗，康复治疗，外科治疗。,77,谢 谢,THANKS,78,