脑梗死-CBL-2017临床2014级3班.pptx

1、北京大学第三医院 神经内科 赵海燕 2017.11.30,缺血性脑血管病,基本资料,患者：男性 63岁 主诉：突发右侧肢体无力10时余 入院时间： 2017-10-24,病史采集,需要哪些病史？ 由同学提问,现病史,患者2017-10-23晚22:00左右入睡，2017-10-24日早晨4：30醒来即觉右侧肢体活动不利，自行行走及持物尚可，不伴肢体麻木及疼痛，无言语障碍，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍及二便失禁，休息后无好转，遂于6:30送入我院神经内科急诊，查体：神清，语利，双侧瞳孔等大正圆，d=3.0mm，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右侧肢体肌力-级，左侧肢体肌力级，粗测

2、感觉未见异常，完善头颅MRI示“右侧侧脑室旁、左侧基底节区点片状DWI高信号”，考虑“急性脑梗塞”，予抗血小板聚集、改善循环、降压等治疗。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重较前无明显变化。,既往史,高血压病史三十余年，血压最高时达210/120mmHg，不规律服用络活喜（苯磺酸氨氯地平）控制血压，未规律监测血压；糖尿病病史三十余年，间断口服格华止（二甲双胍）控制血糖，未规律监测血糖；高血脂病史三十余年，未治疗；可疑冠状动脉心脏病病史（不稳定型心绞痛）两年余，未治疗。否认脑血管病、精神疾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认高热、惊厥史，否认哮喘、胃溃疡病史，否认输

3、血史，预防接种史不详，否认食物、药物过敏史。吸烟史四十余年，4支/日，间断少量饮酒史。,查体,心肺腹查体未见明显异常，神经系统查体：神清，言语流利。双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。高级皮层功能粗测未见明显异常。右侧面部针刺觉减退，余颅神经查体（-）；四肢肌容积正常，肌张力适中；右上肢近端肌力-级、远端+级，右下肢近端级、远端-级，左侧肢体肌力V级，无不自主运动；指鼻、轮替及跟膝胫试验稳准，右侧偏身针刺觉减退，四肢深感觉未见明显异常；腹壁反射存在；右侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射（+），左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射（+），双侧跟腱反射未引出

4、；双侧Hoffmann征、Rossolimo征均（-），右下肢病理征（+），左侧病理征（-）。脑膜刺激征（-）。皮肤划痕征（-）。,实验室检查,2017-10-25 血常规：白细胞 6.05(*109/L)，红细胞 4.67(*1012/L)，血红蛋白 148.0(g/L)，血小板 158.0(*109/L)，淋巴细胞百分数 13.4(%)，淋巴细胞绝对值 0.81(*109/L)，中性粒细胞百分数 77.6(%)； 2017-10-25 生化入院组合：丙氨酸氨基转移酶 11.0(U/L)，天冬氨酸氨基转移酶 13.0(U/L)，肌酸激酶 66.0(U/L)，肌酸激酶-MB 13.0(U/L)

5、，尿素 6.7(mmol/L)，肌酐 134.0(mol/L)，总胆固醇 6.18(mmol/L)，甘油三酯 2.67(mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇 0.92(mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇 4.02(mmol/L)，葡萄糖 7.9(mmol/L)，钠 136.0(mmol/L)，钾 4.39(mmol/L)； 2017-10-25 糖化血红蛋白A1c 6.9(%)，叶酸 3.9(nmol/l)，同型半胱氨酸 16.51(umol/l)，BNP：525.0(pg/mL)； 2017-10-25 凝血、尿常规、降钙素原、维生素B12、术前免疫八项均未见异常,需要哪些辅助检查,2017-

6、10-26 头MRA：脑动脉硬化，右侧大脑前动脉起源变异（右侧大脑前动脉A1段缺如，右侧大脑前动脉经前交通动脉起自左侧颈内动脉） 2017-10-26 颈部血管超声：双侧颈动脉强回声斑块形成 2017-10-26 肝胆胰脾肾（床旁）：脂肪肝，右肾多发囊肿 2017-11-01 超声心动图检查：左房增大，左室舒张功能减退，左房压增高 LAP：18mmHg，LVEF 71% 2017-11-01 心电图：窦性心律,2017-10-24头颅MR 07:48,2017-10-24头颅MR 07:48,2017-10-24头颅MR 07:48,2017-10-24头颅MR 07:48,头颅MRA 201

7、7-10-26,病情变化,1、2017-10-26早晨4：00醒来血压高190/110mmHg，降压舌下含服开博通1片血压降至138/80mmHg。1小时候发现右侧肢体无力较前加重，无头痛、呕吐及视物模糊，无头晕、黑矇及意识障碍，无抽搐及二便失禁。 2、右上肢肌力I-级，右下肢肌力I级，完善颅脑CT未见出血，病灶较前扩大，11:00左右患者肌力部分恢复，部分加重，查体：右上肢近端肌力-级、远端肌力级，右下肢近端肌力级、远端肌力0级，共济运动不能配合。,颅脑CT 2017-10-26 09:37,头颅MR 2017-11-02,头颅MR 2017-11-02,头颅MR 2017-11-02,头颅

8、MR 2017-11-02,定位诊断,右侧面部针刺觉减退，定位于左侧三叉丘系； 右侧肢体肌力下降，腱反射活跃，病理征（+），定位于左侧皮质脊髓束； 右侧偏身针刺觉减退，定位于左侧脊髓丘脑束； 结合影像学示：左侧侧脑室旁、基底节区小片状长T1、长T、DWI高信号，综合定位于左侧侧脑室旁、基底节区，责任血管考虑为左侧脉络膜前动脉。,定性诊断,短暂性脑缺血发作：颅内动脉病变引起的；局灶性脑功能的突然丧失;症状持续不超过24小时;影像学（CT/MRI）检查无责任病灶（2002）。 脑梗死：是由血管阻塞导致局部的脑组织缺血引起的，它又包括血栓性卒中和栓子性卒中。,发病机制-TOSTA分型,脉络膜前动脉,治疗方案,抗血小板药物（A),用药禁忌：活动性出血，消化道溃疡，哮喘 注意事项：血小板计数,他汀治疗（S）,分类：肝代谢，肾代谢 用药禁忌：重度肝肾功能衰竭 注意事项：肝功，肾功，心肌酶,降压治疗（A）,降压治疗时机？ 降压目标值？,思考题,治疗期间加重原因？ 如何避免加重？,29,2013-5-4,29,