内科学第六讲泌尿系统疾病课件.ppt

1、肾肾 脏脏 病病 中中 心心1浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心陈江华肾肾 脏脏 病病 中中 心心2肾肾 脏脏 病病 中中 心心3泌尿系统的组成泌尿系统的组成综合征综合征 肾肾 脏脏 病病 中中 心心4泌尿系统的组成泌尿系统的组成：v肾肾v输尿管输尿管v膀胱膀胱v尿道尿道v及其血管神经及其血管神经肾肾 脏脏 病病 中中 心心5泌尿系统的组成泌尿系统的组成综合征综合征 肾肾 脏脏 病病 中中 心心6肾肾 脏脏 病病 中中 心心7 肾单位：肾单位：肾小体肾小体 肾小管肾小管 肾小球旁器肾小球旁器 肾间质、肾间质、血管、血管、神经神经肾肾 脏脏 病病 中中 心心8肾小球毛细血管袢肾小球毛细血管袢肾

2、肾 脏脏 病病 中中 心心9肾肾 脏脏 病病 中中 心心10 血管部分血管部分：入球动脉壁上的球入球动脉壁上的球旁颗粒细胞、肾小球血管极的旁颗粒细胞、肾小球血管极的无颗粒的球外系膜细胞无颗粒的球外系膜细胞 小管部分小管部分：远曲小管起始部的远曲小管起始部的致密斑致密斑 功能：与肾素分泌和调节有关功能：与肾素分泌和调节有关肾肾 脏脏 病病 中中 心心11肾动脉肾动脉段动脉段动脉叶间动脉叶间动脉弓形动脉弓形动脉小叶间动脉小叶间动脉入球小动脉入球小动脉肾小球毛细血管肾小球毛细血管出球小动脉出球小动脉肾静脉肾静脉段静脉段静脉弓形静脉弓形静脉小叶间静脉小叶间静脉球后毛细血管网或直小血管球后毛细血管网或直

3、小血管肾肾 脏脏 病病 中中 心心12排泄代谢废物排泄代谢废物调节水、电解质和酸碱平衡调节水、电解质和酸碱平衡 维持机体内环境恒定维持机体内环境恒定内分泌功能内分泌功能肾肾 脏脏 病病 中中 心心13肾素血管紧张素肾素血管紧张素前列腺素前列腺素激肽系统激肽系统EPOEPO1,25-(OH)1,25-(OH)2 2VitDVitD3 3肾肾 脏脏 病病 中中 心心14肾肾 脏脏 病病 中中 心心15泌尿系统的组成泌尿系统的组成综合征综合征 肾肾 脏脏 病病 中中 心心16 水肿水肿 v 肾病性水肿肾病性水肿v 肾炎性水肿肾炎性水肿 肾肾 脏脏 病病 中中 心心17 高血压高血压按解剖分为肾血管性

4、和肾实质性按解剖分为肾血管性和肾实质性 按主要发生机理分为：按主要发生机理分为：容量依赖型高血压容量依赖型高血压 肾素依赖型高血压肾素依赖型高血压 肾肾 脏脏 病病 中中 心心18 肾区钝痛肾区钝痛v常见于急、慢性肾盂肾炎、肾下垂与肾常见于急、慢性肾盂肾炎、肾下垂与肾肿瘤肿瘤v常伴有肾区叩痛常伴有肾区叩痛v为肾包膜被牵拉引起。为肾包膜被牵拉引起。肾肾 脏脏 病病 中中 心心19 肾绞痛肾绞痛v常呈发作性剧烈腰痛，疼痛向外阴部及常呈发作性剧烈腰痛，疼痛向外阴部及大腿内侧放射大腿内侧放射v多为肾、输尿管结石嵌顿，或血块、坏多为肾、输尿管结石嵌顿，或血块、坏死组织脱落堵塞输尿管引起死组织脱落堵塞输尿

5、管引起v疼痛常伴有血尿疼痛常伴有血尿v重者可引起神经性休克。重者可引起神经性休克。肾肾 脏脏 病病 中中 心心20 尿路刺激征尿路刺激征v表现为尿频、尿急、尿痛和排尿不尽感表现为尿频、尿急、尿痛和排尿不尽感v多为下尿路炎症或结石、肿瘤、前列腺多为下尿路炎症或结石、肿瘤、前列腺炎等引起。炎等引起。肾肾 脏脏 病病 中中 心心21 蛋白尿蛋白尿v 2424小时尿蛋白排出：小时尿蛋白排出：150mg150mg肾肾 脏脏 病病 中中 心心22 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿：是由于肾小球滤过膜损伤，导致膜通是由于肾小球滤过膜损伤，导致膜通透性改变及负电荷丧失透性改变及负电荷丧失 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋

6、白尿：是由于肾小管疾病致蛋白质重吸收障是由于肾小管疾病致蛋白质重吸收障碍，以小分子蛋白质为主碍，以小分子蛋白质为主 溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿：血中某些小分子蛋白质浓度过高造成滤血中某些小分子蛋白质浓度过高造成滤液中蛋白质浓度高于肾吸收阈值，多为全身性疾病液中蛋白质浓度高于肾吸收阈值，多为全身性疾病 分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿：多是由于肾小管间质病变造成肾小管分多是由于肾小管间质病变造成肾小管分泌泌IgAIgA过多所致过多所致 组织性蛋白尿组织性蛋白尿：是由于组织破坏后释出胞质中各种酶及是由于组织破坏后释出胞质中各种酶及蛋白质，从尿中排出所致蛋白质，从尿中排出所致肾肾 脏脏 病病 中中 心心23

7、血尿血尿：v 尿沉渣镜检，每高倍视野超过尿沉渣镜检，每高倍视野超过3 3个红细胞个红细胞1.1.肾小球源性肾小球源性2.2.非肾小球源性非肾小球源性v 可利用相差显微镜观察尿红细胞形态加以可利用相差显微镜观察尿红细胞形态加以区分区分肾肾 脏脏 病病 中中 心心24 管形尿管形尿 v由蛋白质在肾小管内凝固而成由蛋白质在肾小管内凝固而成v其形成与尿蛋白的性质、浓度、尿液酸其形成与尿蛋白的性质、浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系碱度以及尿量有密切关系v宜采集清晨标本作检查。宜采集清晨标本作检查。肾肾 脏脏 病病 中中 心心25由于蛋白质在肾小管内凝固所致，与所形成的蛋由于蛋白质在肾小管内凝固所致，与

8、所形成的蛋白质性质、浓度、尿液酸碱度有关白质性质、浓度、尿液酸碱度有关透明管型透明管型：常见于正常个体常见于正常个体红细胞管型红细胞管型：最常见于肾小球疾病最常见于肾小球疾病白细胞管型白细胞管型：间质性肾炎，也见于肾小球肾炎间质性肾炎，也见于肾小球肾炎颗粒管型、蜡样管型颗粒管型、蜡样管型：非特异性非特异性肾肾 脏脏 病病 中中 心心26肾肾 脏脏 病病 中中 心心27 白细胞尿白细胞尿v在尿沉渣检查中，白细胞超过在尿沉渣检查中，白细胞超过5 5个个/每高倍视野为异常每高倍视野为异常v提示各种泌尿系统器官炎症提示各种泌尿系统器官炎症v可受邻近组织炎症的影响可受邻近组织炎症的影响 肾肾 脏脏 病病

9、 中中 心心28 尿量异常尿量异常 v多尿：多尿：2424小时尿量超过小时尿量超过2500ml2500mlv少尿：少尿：2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400mlv无尿：无尿：2424小时尿量少于小时尿量少于100ml100ml肾肾 脏脏 病病 中中 心心29 临床上常见的综合征临床上常见的综合征 1.肾病综合征：肾病综合征：v 大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5g/d3.5g/d）v 低白蛋白血症（低白蛋白血症（30g/d 1 g/d,B p 1 2 5/7 5 m m H g;尿 蛋 白尿 蛋 白1g/d,Bp1-1.2g/kg1-1.2g/kg肾肾 脏脏 病病 中中 心心87防止高

10、钾血症：防止高钾血症：v严格限制食物及药品中钾的摄入严格限制食物及药品中钾的摄入v彻底清创彻底清创v防止感染防止感染v纠正酸中毒纠正酸中毒肾肾 脏脏 病病 中中 心心88高钾血症的紧急处理：高钾血症的紧急处理：v1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml，缓慢静注，缓慢静注v2525葡萄糖液葡萄糖液300ml300ml加普通胰岛素加普通胰岛素15IU15IU，静滴，静滴v5%NaHCO5%NaHCO3 3100-200ml100-200ml静滴静滴v钠型离子交换树脂钠型离子交换树脂202030g30g加入加入2525山梨醇山梨醇100100200ml200ml作高位保留灌肠作高位保留灌肠v重

11、症高钾血症应及时作透析疗法重症高钾血症应及时作透析疗法v对其它电解质紊乱亦应作相应处理。对其它电解质紊乱亦应作相应处理。肾肾 脏脏 病病 中中 心心89纠正酸中毒：纠正酸中毒：v根据血气、酸碱测定结果，补给碱性药物。根据血气、酸碱测定结果，补给碱性药物。积极控制感染：积极控制感染：v急性肾衰患者易并发肺部、尿路或其它感染急性肾衰患者易并发肺部、尿路或其它感染v选用针对性强，效力高而肾脏无毒性的抗菌素，选用针对性强，效力高而肾脏无毒性的抗菌素，如羧苄青霉素、氨苄青霉素、红霉素、林可霉如羧苄青霉素、氨苄青霉素、红霉素、林可霉素等。素等。肾肾 脏脏 病病 中中 心心90血液净化疗法：血液净化疗法：v

12、是救治急性肾衰的主要措施是救治急性肾衰的主要措施血液透析、腹膜透析、血液透析、腹膜透析、CRRTCRRTv作用：作用：迅速解除体内水、钠潴留迅速解除体内水、钠潴留快速纠正高钾血症快速纠正高钾血症改善尿毒症症状改善尿毒症症状纠正内环境纠正内环境肾肾 脏脏 病病 中中 心心91常常规规血血透透腹膜透析腹膜透析CRRT肾肾 脏脏 病病 中中 心心92 血液净化治疗指征血液净化治疗指征v急性肺水肿急性肺水肿v高钾血症，血钾达高钾血症，血钾达6.5mmol/L6.5mmol/L以上以上vBUN 21.4 mmolBUN 21.4 mmol/L/L以上以上 或或SCrSCr 442mol/L 442mol

13、/L以上以上v高分解代谢状态高分解代谢状态 ScrScr上升上升176.8 mol/L/176.8 mol/L/天天 血钾上升血钾上升1mmol/L/1mmol/L/天天肾肾 脏脏 病病 中中 心心93 血液净化治疗指征血液净化治疗指征v无明显高分解代谢，但无尿无明显高分解代谢，但无尿2 2天以上或少天以上或少尿尿4 4天以上天以上v酸中毒：酸中毒：二氧化碳结合力在二氧化碳结合力在13mmol/L13mmol/L以下以下v少尿少尿2 2日以上，而伴有下列情况之一者日以上，而伴有下列情况之一者体液潴留、尿毒症症状、高血钾体液潴留、尿毒症症状、高血钾肾肾 脏脏 病病 中中 心心94多尿期早期：多尿

14、期早期：v从从2424小时尿量超过小时尿量超过400400毫升至毫升至BUNBUN开始下开始下降降多尿期后期：多尿期后期：v从从BUNBUN开始下降起至降至正常值开始下降起至降至正常值肾肾 脏脏 病病 中中 心心95 多尿期治疗多尿期治疗：防止脱水及电解质紊乱防止脱水及电解质紊乱 逐渐增加蛋白质摄入量逐渐增加蛋白质摄入量 逐渐减少透析次数逐渐减少透析次数 特别是：特别是：多尿早期，尿量虽然增加多尿早期，尿量虽然增加肾脏功能仍未完全恢复肾脏功能仍未完全恢复极易发生水、电解质紊乱及高氮质血症极易发生水、电解质紊乱及高氮质血症肾肾 脏脏 病病 中中 心心96 多尿期后期的治疗：多尿期后期的治疗：1.

15、1.维持水的平衡：维持水的平衡：v液体的补充应按尿量的液体的补充应按尿量的1/31/32/32/3量即可，量即可，若按尿量等量补充，将使多尿期延长。若按尿量等量补充，将使多尿期延长。尽量采用胃肠道补充尽量采用胃肠道补充2.2.维持电解质酸碱平衡：维持电解质酸碱平衡：肾肾 脏脏 病病 中中 心心97多尿期后期的治疗：多尿期后期的治疗：3.3.防治感染防治感染4.4.加强营养加强营养v除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，注意营养注意营养5.5.避免使用损害肾脏的药物。避免使用损害肾脏的药物。肾肾 脏脏 病病 中中 心心98恢复期治疗：恢复期治疗：v一般无需特殊处

16、理一般无需特殊处理v定期随访肾功能定期随访肾功能v避免使用对肾脏有损害的药物。避免使用对肾脏有损害的药物。肾肾 脏脏 病病 中中 心心99肾肾 脏脏 病病 中中 心心100 概念：概念：v慢性肾功能衰竭是一个临床综合征。慢性肾功能衰竭是一个临床综合征。v是在各种慢性肾脏疾病基础上是在各种慢性肾脏疾病基础上,缓慢出现缓慢出现的肾脏结构和功能损害而至肾衰竭，及的肾脏结构和功能损害而至肾衰竭，及由此产生的代谢紊乱和临床症状综合征由此产生的代谢紊乱和临床症状综合征肾肾 脏脏 病病 中中 心心101慢性肾病的分期和发病率慢性肾病的分期和发病率 期期 GFR 人数（人数（1000）发病率（发病率（%）总发

17、病率总发病率 1 90 5900 3.3 2 60 89 5300 3.0 3 30 59 7600 4.3 10.9%4 15 29 400 0.2 5 6.5mmol/L 6.5mmol/L，出现心电图高钾表现，甚，出现心电图高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理至肌无力，必须紧急处理1.1.5 5碳酸氢钠碳酸氢钠100ml100ml静脉推注，静脉推注，5 5分钟注射完分钟注射完2.2.1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml，稀释后缓慢静脉注，稀释后缓慢静脉注射射3.3.5050葡萄糖葡萄糖5050100ml100ml加普通胰岛素加普通胰岛素6 612U12U静脉注射静脉注射4.4.经上

18、述处理后，应即作透析经上述处理后，应即作透析 肾肾 脏脏 病病 中中 心心1193 3代谢性酸中毒代谢性酸中毒 v口服碳酸氢钠口服碳酸氢钠 l l 2g2g，每日，每日3 3次次 v二氧化碳结合力低于二氧化碳结合力低于13.5mmol/L13.5mmol/L，尤其伴有昏，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱迷或深大呼吸时，应静脉补碱 v因纠正酸中毒而引起低血钙，发生手足搐搦，因纠正酸中毒而引起低血钙，发生手足搐搦，可给予可给予1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml稀释后缓慢静脉注稀释后缓慢静脉注射射 肾肾 脏脏 病病 中中 心心1204 4钙磷平衡失调钙磷平衡失调 v碳酸钙碳酸钙 v氢氧

19、化铝凝胶氢氧化铝凝胶 v葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 v骨化三醇骨化三醇 肾肾 脏脏 病病 中中 心心121(二二)心血管和肺并发症心血管和肺并发症 v1.1.高血压高血压 利尿利尿透析透析降压药降压药 应用应用ACEIACEI时注意高钾时注意高钾v2.2.尿毒症心包炎尿毒症心包炎 加强透析加强透析心包穿刺或心包切开引流心包穿刺或心包切开引流 v3 3心力衰竭心力衰竭 肾肾 脏脏 病病 中中 心心122(三三)血液系统并发症血液系统并发症 贫血贫血v重组人红细胞生成素，重组人红细胞生成素，rHuEPOrHuEPO.v补足造血原料，如铁和叶酸补足造血原料，如铁和叶酸 肾肾 脏脏 病病 中中 心心123(

20、四四)肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症 v早期时就注意纠正钙磷平衡失调早期时就注意纠正钙磷平衡失调 v骨化三醇骨化三醇 v甲状旁腺次全切除术甲状旁腺次全切除术 肾肾 脏脏 病病 中中 心心124(五五)感染感染 v抗生素的选择和应用的原则，与一般感抗生素的选择和应用的原则，与一般感染相同染相同 v注意抗生素的代谢和排泄途径注意抗生素的代谢和排泄途径v根据根据CcrCcr和透析清除率调整剂量和透析清除率调整剂量肾肾 脏脏 病病 中中 心心125四、四、肾脏替代治疗肾脏替代治疗 v血液透析血液透析 (HD)(HD)v腹膜透析腹膜透析 (PD)(PD)v肾移植肾移植(RT)(RT)肾肾 脏脏 病病

21、中中 心心126肾肾 脏脏 病病 中中 心心12720151050肾肾 脏脏 病病 中中 心心128肾肾 脏脏 病病 中中 心心129肾肾 脏脏 病病 中中 心心130肾肾 脏脏 病病 中中 心心131KidneyKidney-PancreasPancreasLiverHeartLungStem Cell57816111323723311728028,2981,1116229,5793,2671,6618,987585,87714,1614,917112,15366,55915,490136,635OrganCenters2002TotalWorldwide Transplant Direct

22、oryClinical Transplants 2002肾肾 脏脏 病病 中中 心心132KIDNEY Related donor Cadaver donor Unrelated living donorLIVERHEARTPANCREAS-KIDNEYPANCREASLUNGBONE MARROW403731332421191530University of ColoradoUniversity of MinnesotaFMUSP-Sao PauloUniversity of ColoradoStanford UniversityUniv Hosp-ZurichUniversity of M

23、innesotaThe Toronto HospitalFHCRC-SeattleSurvyrsHospitalClinical Transplants 2002Longest Surviving Transplants-2002肾肾 脏脏 病病 中中 心心133Cecka,Clinical Transplants 2001(p.2)020406080100Percent Graft Survival0246810Years Posttransplantnt 1/2Living41,312Cadaver 6-5073,096All Cadaver96,053Cadaver 50 22,1781

24、4.39.28.66.7Donor肾肾 脏脏 病病 中中 心心134中国每年移植数01000200030004000500060001969197119731975197719791981198319851987198919911993199519971999肾肾 脏脏 病病 中中 心心1350204060801001年3年5年1985年1999年 中国肾移植存活率中国肾移植存活率肾肾 脏脏 病病 中中 心心136浙医一院历年肾移植数浙医一院历年肾移植数肾肾 脏脏 病病 中中 心心137 目前已累计肾脏移植目前已累计肾脏移植16521652余例次余例次 其中：其中：胰肾联合移植胰肾联合移植 例例 肝肾联合移植肝肾联合移植 例例 心肾联合移植心肾联合移植 例例 亲属活体供肾肾移植亲属活体供肾肾移植 例例 肾骨髓联合移植肾骨髓联合移植 例例肾肾 脏脏 病病 中中 心心138(1652例例)肾肾 脏脏 病病 中中 心心139肾肾 脏脏 病病 中中 心心140肾肾 脏脏 病病 中中 心心141肾脏疾病的一体化治疗肾脏疾病的一体化治疗肾脏病早期肾脏病早期 临床、病理分型，临床、病理分型，中西医结合治疗中西医结合治疗早期肾功能不全早期肾功能不全 延缓肾衰综合治疗延缓肾衰综合治疗 晚期尿毒症晚期尿毒症 透析、肾移植治疗透析、肾移植治疗 恢复正常生活恢复正常生活肾肾 脏脏 病病 中中 心心142