4.1精神科主要治疗方法.ppt

1、精神科的主要治疗方法,北京大学精神卫生学院 精神病学教学组,学习要求,掌握： 精神科常用的药物分类、适应症，抗精神病药物和抗抑郁药物的主要副作用及处理措施，电休克治疗的适应证和禁忌症，心理治疗的适应证。 熟悉： 抗精神病药和抗抑郁药的作用机理、分类，抗焦虑药物和镇静催眠药物的临床应用、不良反应。 了解： 认知行为治疗、支持性心理疗法的临床操作基本步骤和方法。重复经颅磁刺激治疗、深部脑刺激治疗的适应症。不同精神障碍常用的药物治疗和心理治疗方式。,拓展 精神分析基本理论。其他精神科治疗方法如家庭治疗、婚姻治疗、集体心理治疗、暗示疗法、催眠疗法、道家认知疗法等。,学习内容,精神科治疗分类 药物治疗概

2、述 精神科药物治疗的一般原则 抗精神病药物 抗抑郁药物 心境稳定剂 电休克治疗,精神科治疗的分类,精神药物 精神药物（psychotropic drugs）是指主要作用于中枢神经系统从而影响精神活动的药物。按照药物的临床适应症可以分为以下几类： 抗精神病药物 抗抑郁药物 心境稳定剂 抗焦虑药物 催眠药 认知改善药,心理治疗,见单独课件,神经调节治疗,电休克治疗（electroconvulsive therapy，ECT） 严重和难治性精神疾病最有效的治疗手段之一 对于紧张症、存在自杀倾向、拒食等危及生命的精神障碍患者来说，ECT可能是救命手段 重复经颅磁刺激（repeated transcra

3、nial magnetic stimulation，TMS） 研究中的其他疗法 磁休克治疗、局灶性电痉挛疗法、迷走神经刺激、脑深部电极刺激术、直接皮质刺激及消融性神经手术。,精神科药物使用的一般原则,个体化原则 单一治疗原则 足量足疗程原则 建立医患同盟，提高治疗依从性,抗精神病药物,第一代抗精神病药的代表药物 酚噻嗪类：氯丙嗪（chlorpromazine）和奋乃静（perphenazine） 硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixene） 丁酰苯类：氟哌啶醇（haloperidal） 苯甲酰胺类：舒必利（sulpride）,非典型抗精神病药的代表药物 氯氮平（clozapine） 利培

4、酮（risperidone） 奥氮平（olanzapine） 喹硫平（quetiapine） 齐拉西酮（Ziprazidone） 阿立哌唑（Aripiprazole） 氨磺必利（Amisulpride） 帕利哌酮（Paliperidone） 鲁拉西酮（Lurasidone）,抗精神病药物的主要适应症,控制精神病性症状，如幻觉、妄想、精神运动性兴奋等。 可用于精神分裂症、伴有精神病性症状的情感障碍、器质性精神病，以及其他伴有精神病性症状的精神障碍。 部分第二代抗精神病药可以作为心境稳定剂用于双相障碍的治疗，如奥氮平、喹硫平、利培酮，鲁拉西酮。,治疗原则和基本用药方法,单一、足量、足疗程、个体化、

5、缓慢加减 急性期治疗：一般为68周，慢性精神分裂症患者的急性期治疗，单一药物疗程可以延长至12周。 维持期治疗：精神分裂症患者在急性期治疗之后，应维持巩固的时间尽可能长。,常见不良反应及处理,与多巴胺能作用有关的不良反应 锥体外系副反应（EPS）：急性肌张力障碍、静坐不能、帕金森样综合征。可用抗胆碱能药物来缓解。 迟发性运动障碍：长期用药后可能出现，应减药或换药，停用一切抗胆碱能药物，并进行对症处理。 泌乳素升高：换药或对症处理,与肾上腺素能作用有关的不良反应 包括体位性低血压、心动过速等。监测血压，嘱咐患者不要突然改变体位，心动过速超过100次者给予受体阻滞剂如氨酰心安等。 与抗胆碱能作用有

6、关的不良反应 包括口干、便秘、视力模糊、尿潴留等。不能耐受者考虑换药，必要时使用胆碱酯酶抑制剂或拟胆碱药物。 与抗组织胺能作用有关的不良反应 包括过度镇静、体重增加。向患者说明可能引起体重增加，注意限制饮食。,代谢综合征 体重增加及糖脂代谢异常等 严重影响患者服药的依从性 增加了患心血管疾病和糖尿病的风险 处理 治疗前评估 治疗中监测 调整生活方式 换药,严重不良反应,恶性综合征（NMS）： 典型表现为意识障碍、全身肌张力增高、高热、大汗及其他自主神经功能严重紊乱症状。 处理原则是立即停用所有抗精神病药物、补液纠正酸碱失衡、降温和预防感染。必要时可使用多巴胺能激动剂和电抽搐治疗。,癫痫发作 抗

7、精神病药物可减低癫痫阈值 粒细胞缺乏症 氯氮平易见 猝死 心源性 噎食,抗抑郁剂,三环类抗抑郁剂（Tricyclic Antidepressant, TCAs） 主要是抑制去甲肾上腺素的再摄取（也可抑制5-羟色胺再摄取）。该类药物在临床上使用时间较长，疗效肯定而且经济实用，但副作用较大。 代表药物：丙咪嗪，阿米替林，多虑平等。,选择性五羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs） 选择性抑制 5-HT 再摄取，使突轴间隙 5-HT浓度升高，突触后 5-HT 受体下调。该类药物称为新型抗抑郁剂，安全性和耐受性明显优于TCAs，

8、疗效相当。 代表药物：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，氟伏沙明，西酞普兰，艾司西酞普兰。,五羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（Serotonergic noradrenergic reuptake inhibitors, SNRIs） 双重抑制五羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取来发挥抗抑郁作用。是更新型的抗抑郁药物。 代表药物是万拉法新、度洛西汀。,抗抑郁剂主要适应症,抑郁症 某些焦虑障碍 慢性疼痛 创伤性应激障碍（PTSD） 经前期恶劣心境,抗抑郁剂的治疗原则,“单一、足量、足疗程、个体化用药”的基本原则 急性期治疗：一般起效时间在12周以后，并且至少需要38周才能缓解部分或多数症状。 巩固治疗：全部

9、症状基本缓解后仍然至少需要49月的足量治疗进行巩固，防止病情波动。 维持治疗：首发且痊愈的患者巩固治疗后可以考虑停止治疗，部分患者可能需要长时间维持治疗（尤其是反复发作的患者），以进一步改善症状，防止疾病复发。,抗抑郁剂常见不良反应和处理,三环类药物： 抗胆碱能不良反应比较突出（口干最为常见，尿潴留也可见到，男性中可见射精延迟） 有心脏病史或过量服用可出现心律失常。 镇静作用 体重增加,选择性五羟色胺再摄取抑制剂 胃肠道反应最常见 中枢神经系统症状，如头痛、晕眩、紧张、失眠等； 植物神经系统症状 性功能障碍 转躁 痉挛发作,严重不良反应及处理,单用SSRIs类药物出现严重不良反应或致死极少见，

10、但与其他药物合并使用可能产生严重不良反应。 中枢五羟色胺综合征（中枢CSS） 临床表现为消化系统、植物神经系统、锥体外系统症状，以及肌张力增高、酸中毒、心衰、肾衰、心血管休克及死亡。,心境稳定剂,心境稳定剂（mood stabilizer）既可以治疗躁狂，又可以有效预防反复发作的双相心境障碍（躁-郁交替发作）。 碳酸锂（carbonic lithium）； 传统抗惊厥药物（并非全部）：代表药物有丙戊酸钠（sodium valproate），卡马西平 （carbamazepine），拉莫三嗪（lamatrigine）； 某些第二代抗精神病药：例如奥氮平、喹硫平、鲁拉西酮等。,抗焦虑药,抗焦虑药（

11、anxiolytics，antianxiety drugs） 用于减轻焦虑、紧张、恐惧情绪，兼有镇静、催眠、抗惊厥作用的药物， 包括苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类的5-HT能部分激动剂，如丁螺环酮、坦度螺酮等。 多数抗抑郁药物也具有缓慢起效且作用持久的抗焦虑作用，用于焦虑障碍一线治疗。,镇静催眠药,改善睡眠障碍的不同时相，促进睡眠以治疗失眠症。 主要是苯二氮卓类药物,认知改善药,具有延缓神经退行性疾病症状发展加重的药物，用于治疗老年性痴呆症等认知损害。 胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐 利斯的明 天门冬氨酸受体拮抗剂 美金刚,电休克治疗,电休克治疗是利用短暂适量的电流刺激大脑，引起暂时意识丧失，皮层广泛

12、性脑电发放和全身性抽搐，以达到控制精神症状的一种物理治疗方法。 改良电休克治疗：使用静脉麻醉药和肌肉松弛剂，使病人的抽搐明显减轻，全治疗过程的给氧技术以及心脑电图的监测。 疗程：一般一疗程的ECT包括6-12次治疗,电休克治疗的适应症,抑郁性障碍 对各种类型的抑郁症均有效 尤其适用于于精神运动型迟滞 精神病性抑郁 自杀观念或行为 迫切需要立即起效的抑郁状态：如拒食导致营养不良甚至危及生命的状态 躁狂发作 不耐受药物治疗，或药物治疗的疗效不佳；极度兴奋躁动，需要快速起效的患者；混合状态或快速循环型。,精神分裂症 急性紧张症 分裂情感障碍或伴有情感症状的精神分裂症 急性偏执状态 不耐受药物治疗或无

13、效 需要尽快改善症状时 恶性综合征,电休克禁忌症,没有绝对禁忌症 相对禁忌症 颅内占位性病变 颅内压增高的疾病 颅内出血 近期出现的心梗 嗜铬细胞瘤 不稳定的血管瘤或畸形 导致麻醉危险的疾病（如严重的呼吸系统疾病或肝肾疾病等）,参考文献,赵靖平，施慎逊，主编：中国精神分裂症防治指南（第二版）。北京：中华医学电子音像出版社，2015 李凌江，马辛，主编：中国抑郁障碍防治指南（第二版）。北京：中华医学电子音像出版社，2015 斯塔尔（英）原著，司天梅，黄继中，于欣译：Stahl精神药理学精要：神经科学基础和临床应用。北京：北京大学医学出版社，2011 斯塔尔（英）原著，于欣，司天梅译：Stahl精

14、神药理学精要：处方指南。北京：北京大学医学出版社，2010 Leucht S, Cipriani A, Spineli L, et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet, 2013, 382:951-962 The practice of electroconvulsive therapy: recommendations for treatment, training, and privileging. Second edition. A task force report of the American Psychiatric Association. 2001 Lebow J. 梁红译. 心理治疗概述. . 2015/10/09,