8.TIA.ppt

1、TIA,临床特点 定性诊断 定位诊断 鉴别诊断,2020/4/7,如何判断该患者是TIA？ 可能病因是什么？ 需要进行哪些化验和影像学检查？ 治疗方案是什么？ 预后如何？ 该患者突然发病应给予哪些急救处理？ 治疗TIA的药物有哪几种及注意事项？ 作为主管医生，向患者交代哪些注意问题？,2020/4/7,1914年Hunt描述了“发作性偏瘫和脑间歇性跛行” TIA概念形成于上世纪50-60年代 1958年Fisher认为TIA可以持续几小时，一般为5-10分钟； 1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间界限 1964年，Marshell建议使用24小时概念； 1965

2、年，美国第四届普林斯顿脑血管病会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因”。 1975年，美国国立卫生研究院（NIH）脑血管病分类采用了此定义，并一直沿用至今。 1976年，WHO采用了24小时的时间界限,TIA概念的起源,神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准,TIA,24h,Stroke,DWI,？,1990s DWI等MRI检查常规使用,传统24h定义会阻碍急性卒中3h溶栓的治疗的执行 溶栓：越及时、效果越好 24h定义：鼓励等待症状恢复 症状持续1h，24h完全恢复者不足1/6 对于适合3h内溶栓的患者，如果不溶栓，24h完全恢

3、复者仅有2%,Lancet. 2004;363:768774 Neurology.1988;38:674677. N Engl J Med. 1995;333:15811587.,传统定义的挑战,24h时间是武断的： TIA持续时间的与24h这个时间点没有任何的特殊关系。 症状持续时间： 60% 6 h,Stroke. 2007;38:463,传统定义的挑战,传统定义的挑战,脑局灶性缺血事件的关键诊断问题不是持续了多久而应是缺血的原因和是否发生脑组织损伤。,“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据”,美国TIA工作组 N

4、 Engl J Med. 2002;347:17131716,2002新1h定义的提出,新定义中的“典型小于1h这个描述同样武断，因为这个1h的时间点就像24h的时间点一样，并不能准确地区分患者是否有急性脑梗死。,表 短暂性神经功能缺损发作患者不同持续时间DWI异常的频率 （n=818）,Stroke. 2007;38:463 （10个MRI队列的pool 分析）,2002新1h定义的挑战,如要规定一个能判定症状性的缺血性事件是否会导致脑损伤的具体的截止时间，并且这个时间点具有高度敏感性和特异性的，这是不可能做到的。 2009年6月，ASA在Stroke杂志上发布了TIA的新定义脑、脊髓或视网

5、膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。 这一定义认为有无组织学损害是诊断TIA的唯一依据，并没有提及TIA的症状持续时间。,S, S., et al. Stroke, 2007. 38: p. 463. Easton, J.D., et al. Stroke, 2009. 40(6): p. 2276-93.,2009新的组织学定义的提出,TIA中国专家共识更新版 2011,推荐采用2009年ASA颁布的“组织学”新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义： “脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。,短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血

6、小板治疗中国专家共识2014年,基于时间的定义：由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍持续不超过24小时。 基于组织学的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍不伴有急性梗死。,2020/4/7,中华医学杂志，2014，94（27）：2092-2096 Stroke，2009，40:2276-2293,TIA的流行病学,2020/4/7,N Engl J Med.2002;347:16871692 Neurology. 2003;60:14291434 Acad Emerg Med. 2006;13:666672,病因及发病机制：,血流动力学型和微

7、栓塞型TIA的鉴别要点,TIA的风险,TIA初次发作后：7天内发生卒中占4-10 %、 90天内发生卒中占1020 %（平均11%） 1年内发生卒中占20 %、5年内发生卒中占35 % 急性卒中的90天复发：27%（平均4%）。 TIA初次发作后50%患者将再次发作 TIA患者第一年内进展为卒中的几率比无TIA者高13-16倍 首次TIA发作到卒中发生的时间：颈内动脉系统平均1年，椎基底动脉系统平均2年。,TIA 风险评估,Clafornia Score ABCD ABCD2 ABCD2I ABCD3 ABCD3I,2000年：California Score,年龄60岁 临床症状 一侧无力

8、言语障碍 症状持续超过10分钟 糖尿病,2005年：ABCD Score,209例患者,2007年：ABCD2Score,大量研究认为其能很好的预测短期卒中的风险，应用最为广泛。,ABCD2 and Imaging :ABCD2I,临床上如何掌握TIA的诊断？,需要注意以下六个方面： （1）突然起病：卒中样起病； （2）脑或视网膜的局灶性缺血性症状：不能只理解为脑缺血，还包括视网膜缺血； （3）持续时间短暂：大多数病例发作时间没有那么长（24h），颈动脉系统TIA平均为14min，椎基底动脉系统TIA平均为8min，多在1h内缓解； （4）恢复完全：不留任何后遗症，缓解后无任何症状和体征； （

9、5）反复发作：并非绝对的诊断依据，但是其主要特点之一； （6）DWI是超早期脑梗死的有效诊断技术，应尽可能作为TIA诊断的主要依据。不同的影像学检查影对脑缺血敏感性不一样，其排序由高到低为：PWIDWIADC FlairT2T1CT。,治 疗,目前对TIA的处理: 症状较轻,病房无空床可收： 门诊患者带药回去 急诊条件差,病人不愿留： 急诊患者要求回去 目前处理现状导致的恶性循环: TIA容易恢复, 患者不愿进一步检查, 原因难以及时查明 不能在”将病之病”阶段把向发生卒中的转化过程终止 最终以严重的脑卒中再次来院 住院难、住院贵,治疗,美国卒中学会 TIA 诊治指南 住院治疗：初发TIA,

10、应在2448小时内住院治疗(4级) 如果症状反复, 便于早期溶栓以及其他治疗 病程在1周以内的TIA, 应及时住院治疗(4级),2020/4/7,CHANCE试验,中国人群的 Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events trial,入选标准 40岁 Acute minor stroke （NIHSS 3） or TIA（ABCD2 4） 起病24小时内能开始研究药物治疗 主要终点：90天卒中发生率 次要终点：血管事件(缺血性卒中，出血性卒中，心梗，血管性死亡） 血管性死亡：卒中

11、（缺血、出血）、系统性出血、心梗、充血性心衰、肺栓塞、猝死、心律失常,给药方案,主要终点：90天内复发,结论： 1、双抗优于单抗：高危TIA或minor stroke+24小时内 2、安全性无差别,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南2014,（1）对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生（级推荐，A级证据）。 （2）阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）单药治疗均可作为首选抗血小板药物（级推荐，A级证据）；阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。阿司匹林（25mg）

12、+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物（级推荐，B级证据）。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择（级推荐，C级证据）。,2020/4/7,（3）发病24h内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS评分3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（级推荐，A级证据），但应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药（级推荐，A级证据）。 （4）发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70

13、%-99%）的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（级推荐，B级证据）。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药（级推荐，A级证据）。 （5）伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗（级推荐，B级证据）。此口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论（级推荐，B级证据）。 （6）非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（级推荐，A级证据）。,2020/4/7,如何判断该患者是TIA？ 可能病因是什么？ 需要进行哪些化验和影像学检查？ 治疗方案是什么？ 预后如何？ 该患者突然发病应给予哪些急救处理？ 治疗TIA的药物有哪几种及注意事项？ 作为主管医生，向患者交代哪些注意问题？,2020/4/7,