11.帕金森病.ppt

1、帕金森病,北京大学第三医院神经科,1,病例,患者,男,72岁 主诉：行动缓慢1年余伴左手震颤半年 现病史：患者1年多前无明显原因及诱因出现行动缓慢,转弯时明显,站立、行走时身体略前倾,未予重视.半年来出现左手震颤,静止时明显,活动时减轻,睡眠时消失。嗅觉减退20多年,大便干燥7-8年,小便正常.睡眠尚好,但多梦,有时夜里有拳打脚踢的动作,体重无明显变化,问题1,通过主诉和现病史我们可以发现病人主要存在的问题有哪些？,既往史和家族史,既往史:高血压病史5年,服用氨氯地平片;否认甲亢、糖尿病史.无颅脑外伤史、无一氧化碳中毒史,无长期服用抗精神病药物及利血平类药物史 否认家族中类似疾病史,体格检查,

2、内科查体无异常,卧、立位Bp130/75mmHg ,125/70mmHg. 神经系统查体: 神志清楚,言语流利,声音低平,口角少许口水.面部表情少,眼球活动正常,伸舌居中.四肢肌肉无萎缩、肌力正常.左上肢呈齿轮样肌张力增高,可见静止性震颤,余肢体正常.腱反射对称正常,病理征阴性.感觉检查正常.双手指鼻稳准,左手轮替运动慢.行走时身体略前倾,上肢摆臂动作少,转弯慢,后拉试验阴性.大便干、小便正常,问题2,通过查体我们发现病人有哪些阳性体征？ 应该完善哪些生化及辅助检查？,化验及辅助检查,血常规、生化、血糖正常,甲功正常 颅脑核磁示:轻度脑白质脱髓鞘 脑电图:正常范围,问题3,请总结患者的临床特点

3、,病例特点,1 老年男性,慢性病程,进行性加重. 2 主要表现为行动迟缓、一侧上肢静止性震颤，睡眠多梦并有睡眠中的行为异常. 3 否认外伤、中毒及特殊药物的接触史. 4 表情少,声音低,左上肢齿轮样肌张力增高伴静止性震颤,姿势步态异常.大便干,嗅觉减退 5 影像学和其他辅助检查无特异性改变,10,尾状核- （新）纹状体 壳核(putamen) - 豆状核 外侧部 苍白球 （外节） （旧纹状体） 内侧部 基底节 （内节） 网状部 黑质 致密部 丘脑底核 红核,10,受累病理结构,病理改变主要位于黑质、苍白球、尾状核和蓝斑.丘脑底核、延髓、下丘脑、迷走神经背核等亦受侵 肉眼可见黑质有明显的色素消失

4、镜下为神经细胞消失 神经元细胞浆内特征性的嗜酸性包涵体称Lewy体,生化机制,多巴胺减少,与DA功能拮抗的乙酰胆碱作用相对亢进,DA与ACH平衡失调. DA减少70%-80%时产生PD临床表现,13,定位诊断,表情少,左上肢齿轮样肌张力增高、静止性震颤，姿势步态异常定位于锥体外系 大便异常定位于自主神经系统 嗅觉减退定位于嗅神经、嗅球,定性诊断及鉴别诊断,根据目前的信息,我们考虑病人的诊断是什么？ 需要和哪些疾病鉴别？,定性诊断及鉴别诊断,帕金森病 继发的帕金森综合征 帕金森叠加综合症（MSA-P PSP CBD） 特发性震颤,帕金森病(PD),帕金森病的流行病学 患病率:15328/10万人

5、口，55岁人群约1% 发病率:1021/10万人口/年 流行特征： 男女 白种人黄种人黑人 年龄：4050岁 40/10万； 5059岁 100/10万； 6069岁 250500/10万； 70岁 700/10万,发病特点,一般55岁至65岁 60岁以上的人群发生率为1至2%、总人口约0.3% 患病率男性高于女性，比例为1.6到1.0 运动障碍：静止性震颤、柔和的声音、写字过小症、僵硬（强直）、动作缓慢（迟缓）、慢慢移动步态和平衡困难 典型的症状之一是静止性震颤（20%的患者没有震颤） 非运动症状：心境障碍（如，抑郁、焦虑和冷漠）、认知（如额叶功能障碍、记忆困难和痴呆）和睡眠（如睡眠呼吸暂停

6、和睡眠障碍）、以及自主神经功能障碍（如，性功能障碍、消化的问题和立位晕厥）,帕金森病的基本情况,19,氧化应激 线粒体功能障碍 泛素蛋白酶体功能障碍 兴奋性氨基酸 炎性/免疫反应 ,PD病因及发病机制尚未明确, 目前研究方向主要有:,PD研究历史概况,20,PD的临床特征,运动症状: 运动迟缓 肌强直 静止性震颤 姿势步态异常 非运动症状,静止性震颤 常为首发症状，多由一侧上肢远端开始 手指呈节律性伸展和拇指对掌运动,如“搓丸样”动作,频率为4-6Hz 安静时出现,随意运动时减轻或停止,紧张时加剧,入睡后消失,肌强直 多自一侧肢体开始 表现为“铅管样”或齿轮样”强直性肌 张力增高 初期患者感到

7、患肢运动不灵活,有僵 硬或紧张的感觉, 逐渐加重,出现运 动困难,运动迟缓 指患者运动启动困难和动作执行困难 表情肌活动少:双眼凝视,瞬目减少,面具脸(mask faced) 球部活动困难:流涎,说话犹豫、语调低平及构音障碍 手指精细动作(系扣纽、鞋带等)困难、僵直,小写症. 做序列性动作困难,不能同时做多个动作:起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓,姿势不稳 站-屈曲体姿 行-启动困难、小碎步、行走时上肢摆动消失、呈慌张步态 转弯-躯干僵硬,平衡困难,用连续小步使躯干与头部一起缓慢转动,PD主要非运动症状,感觉障碍:嗅觉障碍、疼痛 睡眠障碍:入睡困难、维持困难、不宁腿综合征 神经精神障碍 抑

8、郁、焦虑和淡漠 认知功能障碍:MCI、痴呆 幻觉及其他精神症状 自主神经功能障碍 交感神经受损的症状:直立性低血压、少汗 副交感神经受损症状:便秘、尿潴留、阳痿,PD病程进展模式(Heiko Braak ),运动前期1：(延髓:IX,X运动神经背核,前嗅核,嗅球中央网状带)嗅觉障碍 运动前期2：(延髓和桥脑被盖:尾状核、中缝核基底前脑/蓝斑蓝斑下区复合体) 睡眠,头痛,运动减少,情感 运动前期3：(中脑:黑质致密部) 色觉,体温调节,认知,抑郁背疼 期4：静止性震颤、运动减少、强直、体位姿势障碍 期5：(新皮层) 运动波动,频发疲劳 期6：(新皮层) 错乱,视幻觉,痴呆,精神症状,PD辅助检查

9、,计算机断层扫描（CT） 可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等 磁共振成像（MRI） 可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等 无特异性改变，可用于排除其他因素诱发的帕金森综合征,帕金森病的辅助检查,29,PD诊断标准(英国脑库),（一）纳入标准 运动迟缓（随意运动重复动作幅度变小） 至少符合下列表现之一 肌强直 4-6Hz静止性震颤 姿势不稳,（二）支持标准 单侧起病 存在静止性震颤 进行性病程 症状长期不对称，起病一侧症状最明显 L-dopa反应良好（70-100%） L-dopa诱导的舞蹈症 对L-dopa有反应持续5年或以上 临床病程10年以上,（三）排除标准 反复卒中史，帕金森样症状阶梯性加重 反复头部

10、外伤史 明确脑炎病史 症状出现是有镇静药物治疗史 症状持续缓解 3年后仍表现为严格单侧症状 核上性麻痹,（三）排除标准 小脑症状 早期严重的自主神经功能障碍 早期严重的痴呆、记忆、语言和行为异常 Babinski征阳性 CT检查发现有小脑肿瘤或交通性脑积水 大剂量L-dopa治疗无反应（排除吸收不良） MPTP接触史,PD治疗原则,一、综合治疗 1 药物 2 手术 3 康复和心理 二、用药原则 1 剂量滴定 2 最小剂量达到满意效果 3 个体化原则,增加多巴水平,恢复多巴和乙酰胆碱平衡,抗胆碱能：安坦 促多巴胺释放：金刚烷胺 左旋多巴制剂：美多巴、息宁 多巴胺受体激动剂：泰舒达、普拉克索 MA

11、O-B抑制剂：司来吉兰，咪哆吡 儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂(COMTI) ：恩他卡朋,多巴的合成和代谢,DA,DA,DA,DOPAC + H2O2,.OH,MAO,post-synaptic receptor,L-DOPA,Tyrosine,COMT,3-MT,HVA + H2O2,MAO,quinone + H2O2 + .OH,hydroquinone,AADC,TH,NQO1,reuptake,pre-synaptic receptor,Tyrosine,左旋多巴制剂 L-DOPA,VMT,单胺氧化酶抑制剂(MAO) Pargyline Deprenyl,SOD,Reserpine,柯

12、丹,Pargyline Deprenyl,Amphetamine Cocaine,GTP,BH4,多巴胺受体激动剂,治疗药物,抗胆碱能药: 苯海索(安坦) 主要适用于有震颤无认知功能受损的年轻轻症的患者,而对无震颤的患者一般不用 不良反应有口干、便秘、视物模糊和尿潴留。尤其老年患者慎用,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用,治疗药物,金刚烷胺 可能有神经保护作用.对僵直和运动迟缓疗效好 中枢副作用:意识模糊、幻觉、失眠梦魇 外周副作用:网状青斑、脚踝水肿、口干、 视力模糊,治疗药物,美多芭 苄丝肼左旋多巴 息宁 卡比多巴左旋多巴 疗效确定但随着用药时间的延长,5-8年后会出现疗效的减退、症状波动或

13、异动症.有恶心、食欲减退等胃肠道反应,左旋多巴治疗阶段性反应,药物治疗并发症分类,运动症状波动 (Motor Fluctuations) 剂末效应（Wearing-off) 僵住(Freezing) “开-关 ”现象 (On-off) 异动症 (Dyskinesia) 关期肌张力不全 (Early-morning dystonia) 峰期不自主舞蹈样运动 (Peak-dose dyskinesia) 剂初和剂未期异动症 (Onset and end-of-dose dyskinesia),“关期”的临床表现,运动症状: 帕金森症状严重恶化 足的肌张力障碍 “关期”的步态冻结 非运动症状： 抑郁,惊恐,意识混乱 自主神经功能异常(唾液分泌过多,出汗,面部潮红) 感觉异常（疼痛，感觉迟钝）,治疗药物,麦角类: 溴隐亭,培高利特 非麦角类:普拉克索, 吡贝地尔 直接刺激多巴胺受体 在纹状体的半衰期比左旋多巴长 在肠和血脑屏障中都不竞争转运体 恶心、低血压、嗜睡、便秘、幻觉等,治疗药物,金思平(司来吉兰) 能够抑制体内多巴胺的分解，增加其浓度、降低其用量. 抗氧化剂,具有神经保护作用,治疗药物,珂丹(恩托卡朋) 可以增加外周左旋多巴的入脑量,稳定左旋多巴的浓度,延长其作用时间,从而减少症状波动和异动症 肝功异常,尿色变黄,THANKS,