5.泌尿生殖系统肿瘤理论授课2017-张树栋.ppt

1、泌尿生殖系统肿瘤 Tumors of Urogenital System,北医三院泌尿外科 张树栋,泌尿生殖系统肿瘤常见种类,肾肿瘤： 良性 : 错构瘤 恶性：肾癌、肾盂癌 肾母细胞瘤 输尿管肿瘤 膀胱肿瘤 睾丸肿瘤 前列腺癌 阴茎癌,尿路上皮性肿瘤： 肾盂癌、输尿管癌 膀胱癌 尿路非上皮性肿瘤： 肾癌 睾丸肿瘤 前列腺癌 阴茎癌,Jemal A, et al.CA CANCER J CLIN 2009;59:225-249,Trend of GU Cancers in China,Gu Fangliu. Chinese Medical Journal 2003; 116:1391-93,肾肿

2、瘤 根据肿瘤发源分类： 肾细胞癌 肾母细胞瘤 (Wilms Tumor) 肉瘤 尿路上皮肿瘤 其它：肾良性肿瘤,肾癌发病率 发病率：肾癌发病率在泌尿系肿瘤位居第二， 男3.66/10万，女 1.56/10万 占成年恶性肿瘤2-3%，40-60岁高发,Comparison with Prostate Cancer in US,肾癌病因学 吸烟：AACR统计，吸烟量越大，发病率越高 职业：石油化工业，石棉工人等 肥胖：危险因素 长期血液透析、长期服用解热镇痛药物、某些 病毒感染等有关 放射：不肯定 遗传：家族性肾癌，发病年龄早，多发或双侧 染色体3q缺失，易位等 VHL(von Hippel Li

3、ndau)病 VHL基因位于3染色体,肾细胞肿瘤的病理分类（成人）,CUA2009推荐采用2002年AJCC肾细胞癌TNM分期（推荐分级B）,2010年肾癌TNM分期变化,肾癌临床表现,高发年龄40-60岁，男:女为2:1 。 早期无自觉症状，多体检时B超发现 。 三联征血尿、肿块、疼痛为晚期表现。 肾外表现：低热、血沉快、红细胞增多症、高血压、 高血钙、同侧精索静脉曲张等，消瘦、贫血、虚弱等是晚期症状。 临床上约10%以转移灶病状就诊如病理骨折、神经麻痹、咳血等。 就诊时1/4已有转移。,肾癌的诊断和鉴别诊断 临床诊断依靠影像学检查 肾癌诊断： 常规化验： B超检查：肾轮廓，肾实质内回声，肾

4、周围血管 肾门及腹膜后。 彩色超声检查。 X 线检查：平片，排泄性尿路造影和逆行造影。 CT： 注意平扫和增强后的区别，淋巴结大小 的临床意义。 MRI： 诊断同CT，但某些方面优于CT。 肾动脉造影：动脉期和实质期特点，注射肾上腺素 除外转移灶：胸片，B超，骨扫描，脑CT等。,肾癌的鉴别诊断 肾囊肿：B超，CT，彩超等 肾错构瘤：B超，CT，血管造影等 肾脏淋巴瘤：多浸润性生长，淋巴结累及早 肾黄色肉芽肿：慢性肾实质感染，有感染症状 疼痛，尿中脓细胞等 肾盂癌：尿细胞学，活检等,正常肾脏CT影像表现,CT - 平扫/增强 皮质期 实质期 肾盂充盈期 显示肾外形、密度、增强,平扫,增强皮质期,

5、增强实质期,正常肾脏MRI影像表现,MRI - T1WI 皮质较高信号 T2WI均匀高信号,T1WI,T2WI,肾肿瘤 renal neoplasms,肾癌 renal carcinoma BUS 低 / 混杂回声 实性占位,肾肿瘤 renal neoplasms,肾癌 renal carcinoma CT 特异性强，敏感度高，分期,CT平扫,增强CT,增强延时,肾肿瘤 renal neoplasms,肾癌 renal carcinoma CT 特异性强，敏感度高，分期,CT平扫,增强CT,增强延时,BUS : 多高回声实性占位,肾错构瘤 angiomyo-lipoma,肾错构瘤 angiom

6、yolipoma CT 脂肪密度时特异性强，敏感度高，可见出血,CT平扫,增强CT,肾错构瘤 angiomyolipoma CT 脂肪密度时特异性强，敏感度高，可见出血,CT平扫,增强CT,大体标 本,Wilms Tumor,肾癌的治疗 手术治疗 根治性肾癌肾切除术：先结扎血管的优点， 手术范围，肾上腺和腹膜后淋巴结的处理 腹腔镜肾癌根治术 单纯肾切除术 肾部分切除术和肾肿瘤剜除术 适应症和有关问题的讨论（肾单位，定位，止血等） 特殊情况的手术治疗： 转移病灶的手术，静脉瘤栓的手术等,腹腔镜肾癌根治术,各种肾癌根治术式切口,Pfannenstiel incision,后腹腔镜,2010-201

7、2,2013-,单孔腹腔镜技术,自制单孔通道，技术与国际先进水平同步。,肾癌合并下腔静脉癌栓,不同TNM分期肾癌的预后,Ng, et al. AJR:191, 2008,肾癌的治疗 生物治疗： 细胞因子治疗(cytokines)：IL-2, INF, TNF 等 生物化疗(biochemotherapy)：干扰素 过继免疫治疗：TIL, LAK 细胞 靶向治疗：有效率在10%40% 放疗和化疗： 适应于晚期远处转移的病人可与手术 和生物治疗联合应用,肾盂肿瘤 (Tumor of Renal Pelvis),集合系统(肾盂、输尿管、膀胱、尿道) 均被覆移行上皮，肿瘤的病因、病理相似。 生物学特性

8、：多中心性、易复发。 病理类型：移行细胞癌最常见(90%以上)、鳞癌(长期结石、感染)、腺癌少见。 早期即可有淋巴转移：肾盂肌层很薄，周围淋巴组织丰富。,肾盂肿瘤临床表现,平均发病年龄55岁，多在4070岁间，男:女约2:1。 临床表现：间歇性无痛肉眼血尿；血块可引起 肾绞痛；无显著体征。 诊断： 1. 尿细胞学检查：留尿或逆行插管收集肾盂尿 2. 膀胱镜了解哪一侧出血 3. IVP和逆行造影病变部位显示充盈缺损 4. B超、CT可鉴别阴性结石 5. 必要时可行输尿管镜检查并可活检,肾盂肿瘤的治疗及预后,手术原则：肾脏输尿管全长切除+输尿管口部位的袖状膀胱壁。 局部切除：活检分化良好、无浸润。

9、 微创手术：经内镜利用激光、电切、电凝等。 术后5年生存率：3060%。 辅助治疗：放疗、化疗、生物治疗。 复查：应注意膀胱及尿道有无复发。,肾盂癌 造影 肾盂充盈缺损，敏感高,肾盂癌 carcinoma of renal pelvis CT 有增强，肾盂积水充盈期肾盂充盈缺损,CT平扫,增强CT,增强延时,XGP,输尿管肿瘤,美国，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位， 女性排在第十位之后； 我国，男性居第八位，女性在第十二位之后,2008年，美国膀胱癌新发病例68810例， 死亡14100例,好发年龄：5070岁，男:女为3:1,膀胱肿瘤 (Tumor of Urinary Bladder)

10、,比较明确的两大致病危险因素：,吸烟：3050%,长期接触工业化学产品：20%,ETIOLOGY AND RISK FACTORS,其他因素: 遗传：TP53 慢性尿路感染 长期异物刺激（尿管、结石） 长期应用化疗药、止痛药 咖啡 染发,ETIOLOGY AND RISK FACTORS,WHO 2004 classification,3. Low-grade papillary carcinoma,4. High-grade papillary carcinoma,2. Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential,1. P

11、apilloma,The most important risk factor for progression is grade, not stage.,Tis 原位癌 Ta 乳头状无浸润 T1 浸润固有层 T2 浸润肌层 T3 浸润膀胱周围 组织 T4 侵犯器官,2002 UICC TNM Staging,Clinical Manifestation,Painless hematuria :85% Frequency Urgency Dysuria Flank pain Lower extremity edema Pelvic mass,血尿出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、

12、形态并不一致,掌握膀胱肿瘤的临床表现与诊断方法,Hematuria,P,PAINLESS,CLOTS,GROSS,PROCESS,S,SHAPE,膀胱癌的诊断,TUR,Biomarkers,Which one is best ？,检出率 97%, 1cm 病灶检出率85% 周围侵犯：sen 89% spe 95% acu 93% 转移淋巴结 4/6 JK Kim, SY Park, HJ Ahn, et al. Bladder cancer: analysis of multi-detector row helical CT enhancement pattern and accuracy i

13、n tumor detection and perivesical staging Radiology 2004;231:725-731,CYSTOSCOPY,CT Virtual Cystoscopy PET-CT,Future ?,Neg,Pos,膀胱肿瘤的治疗,治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗。 手术方式：TUR-Bt、膀胱部分切除术、膀胱全切除术。 TUR-Bt：Ta、T1、局限的T2(表浅性), 术后灌注、复查。 膀胱全切术：多发的、反复复发的表浅肿瘤；T3期以上的浸润性肿瘤。 膀胱部分切除术：高龄高危、不能耐受全切术的浸润性肿瘤 ( 2cm范围）。 尿流改道：耻骨上膀胱造

14、瘘、输尿管皮肤造口、回肠膀胱、可控膀胱、原位膀胱。,Radical cystectomy,Best survival results Low pelvic recurrence Improved morbidity and mortality,重建studer 新膀胱,单孔腹腔镜膀胱根治性切除术,膀胱肿瘤的预后及预防,浸润性膀胱癌预后取决于肿瘤的分期、分级及p53改变等，不在于治疗方法本身。 T4期：平均生存10个月，放化疗可减轻症状，延长生存时间。 Ta、T1期： 5年生存率G180%, G2-G3为40%,但保留膀胱者半数复发。 膀胱部分切除术：5年生存率T2期45%，T3期23%。 膀胱

15、全切术： 5年生存率T2及T3期1648%。 T4期：不治疗1年内死亡，放疗5年生存率达610%。 膀胱癌死亡：转移及肾功能衰竭。 预防：膀胱灌注抗癌药，减少致癌物接触。,前列腺癌 Carcinoma of Prostate,CaP在欧美常见恶性肿瘤中居第二位，而在美国居第一位，死亡率居第二位，仅次于肺癌。 发病率：黑人最高，(150/10万男性)，白人其次，黄种人最低(1/10万男性)。 在过去10年中，CaP在亚洲国家和地区的发病率明显提高，分别增加1.344.7倍。我国则增高了2.3倍。 在亚洲国家中日本最高(18.1/10万)，韩国最低(3.87/10万)，我国北京市的发病率为4.55

16、/10万，但亚洲国家整体发病水平仍明显低于欧美国家。 目前CaP的发病率在我国男性肿瘤中具第11位，死亡率居第16位。,前列腺癌的危险因素,1 年龄：40岁以下极少发病，50岁以后呈指数增长 2 家族史：可能有常染色体显性遗传，尤其是年轻患者，认为约9%的存在基因改变 3 种族：美国黑人发病率最高 4 饮食：高脂肪成分，饱和脂肪，单链不饱和脂肪，a-亚油酸 5 激素：内分泌代谢改变，促进发生发展，（雄、雌激素及其受体改变） 6 输精管结扎术：增加前列腺癌危险1.2-2倍，但有很大争议,前列腺癌的发展过程,时间 (年),高分级 PIN,转移性 前列腺癌,激素不敏感 前列腺癌,D1.5,D2,D2

17、.5,D3,TxN0M0,T3-4,局部晚期,局限性 前列腺癌,PIN, 前列腺原位癌,前列腺癌的临床表现,多数无明显症状。 常在DRE、B超、BPH手术标本中偶然发现。 肿瘤较大时可引起排尿困难、尿潴留、血尿等。 淋巴转移先至闭孔淋巴结。 晚期侵犯外括约肌可引起尿失禁。 骨转移灶可引起骨痛、病理性骨折、脊髓压迫的神经症状。,前列腺癌的诊断,临床表现 体检和理化检查 1、DRE（直肠指诊） 2、PSA fPSA 3、TRUS（经直肠超声） 4、ECT 5、CT MRI 6、Biopsy（活检）,直肠指诊 简单但有效的检查,正常前列腺：大小约43cm，中央沟存在，质地柔软，无结节。 前列腺增生：

18、前列腺增大，中央沟消失，质地韧，无结节。 前列腺癌：前列腺增大，不对称，质地硬，有结节，可与精囊等粘连。,前列腺癌的治疗,高分级 PIN,转移性前列腺癌,激素不敏感前列腺癌,根治性前列腺切除术 放射治疗 观察等待,放射治疗 激素治疗 观察等待,激素治疗,D1.5,D2,D2.5,D3,TxN0M0,T3-4,局部晚期,局限性 前列腺癌,可选治疗方法:,化疗,时间 (年),PIN, 前列腺原位癌,前列腺癌,B期,C期,腹腔镜前列腺癌根治术,da Vinci S HD,阴 茎 癌 Tumor of Penis,解放前是我国最常见的恶性肿瘤，占男性第一位。 病因：包痉或包皮过长，包皮垢及人乳头状病毒

19、(HPV)是其致癌物。 病理：主要是鳞癌，基底细胞癌、腺癌少见； 分乳头型和结节型，前者常见，以向外生长为主； 后者为浸润型，向深部浸润。 很少浸润尿道海绵体，不影响排尿，因白膜坚韧。 转移：淋巴转移常见，股管LN为前哨LN；血行易转移至肺、肝、骨、脑等。,阴茎癌的临床表现,好发于4060岁。 包痉或包皮过长。 早期为硬块、红斑、小肿物、溃疡；渐呈菜花状，坏死伴恶臭。 腹股沟淋巴结肿大。不一定是转移，抗炎治疗后缩小为炎症； LN转移坚硬、无压痛、固定。 B超、CT及MRI等可明确有无LN及脏器转移。,阴茎癌的治疗,治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅。 手术治疗： 一般需行阴茎部分切除术，距癌2

20、cm以上 ； 如残留阴茎不能站立排尿或性交，应行全切术； 局限在包皮的小肿瘤可行包皮环切术； 原位癌可用激光治疗； LN转移者应术后26周抗炎后行清扫术。 放疗：一般仅做辅助治疗，可致尿道漏、狭窄等。 化疗：辅助治疗。,睾丸肿瘤 Tumor of Testis,较少见，在阴囊部肿瘤中最为常见。 是20-40岁年轻人最常见的实性肿瘤，多为恶性。 病因不明，可能与种族、遗传、隐睾、化学致癌 物质、损伤、感染、内分泌等有关。 隐睾患者发病率较正常人高25-40倍。 隐睾三岁之内手术可防止发生睾丸癌，10岁之内 手术可明显降低该病发生率，10岁以后手术不能 防止发生。,睾丸肿瘤的分类及转移,原发肿瘤：

21、生殖细胞肿瘤(9095%)、非生殖细 胞肿瘤(510%)。 生殖细胞肿瘤：精原细胞瘤(Seminoma)、非精 原细胞瘤(Nonseminoma)、混合型。 非精原细胞瘤包括胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上 皮细胞癌、卵黄囊瘤。 多数可早期发生转移，最早到达LN为肾蒂LN 绒癌早期有血行转移。,睾丸肿瘤的临床表现,好发于2040岁 症状多不明显，少数有疼痛 睾丸肿大，仍保持原形，表面光滑，质硬而沉重。 隐睾恶变则在下腹部和腹股沟出现肿物 瘤标检查：AFP，-HCG，有助于临床分期、组织学性质、评估预后和术后监测早期发现复发。 AFP升高常见于胚胎癌、卵黄囊瘤等。 -HCG升高常见于绒癌，胚胎癌，精原细

22、胞瘤仅5%升高。,睾丸肿瘤的治疗,治疗：以早期手术为主，包括根治性睾丸切除术及腹膜后淋巴结清扫术，配合手术前后放疗及化疗。 化疗应采用联合化疗，如PVB方案。 精原细胞瘤对放疗及化疗均较敏感，综合治疗5年生存率可达50100%。 成年人睾丸畸胎瘤应作为癌治疗。 早期的胚胎癌、畸胎癌也应行腹膜后淋巴结清扫术，配合联合化疗5年生存率也可达3090%。,参考书,吴阶平泌尿外科学 ，吴阶平主编，山东科学技术出版社 Campbell-Walsh Urology（11th Edition） ，Walsh等主编，Saunders 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版） ，那彦群主编，人民卫生出版社,E-mail:zhangshudong,谢 谢,