脑梗死-马玉斌+.doc

1、1.赵某，男，60岁，某公司董事长，右利手，右侧肢体活动不利伴言语不利1天，来我院门诊就诊。T 36.1 P 82次/分 R 18次/分 BP 160/80mmHg。推入诊室，神志清楚。皮肤巩膜未见黄染，颈静脉无怒张。言语含糊，伸舌稍右偏，心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心界不大，心率82次/分，心律齐，未及杂音。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌卫；四肢肌张力可，右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力V级，生理反射正常，右侧巴氏征、查多克征（+），脑膜刺激征（-），右指鼻试验（-）。辅助检查：实验室检查：头颅CT示左侧基底节区低密度影。血脂：TG3.3mmol/l，TC6.

2、2mmol/L,LDL5.5mmol/L。问题：1.为对该患者进行正确的病例分析，您需要补充的资料可向考官询问？2.您将根据所得的资料主动进行规范化病例分析程序。3.专业问题（3个）完整病例：赵某，男，60岁，某公司董事长，右利手，1天前晨起时后突发右侧肢体活动不利，右手持物无力，行走不稳，伴言语不利，口角歪斜，口角流涎，伴头晕耳鸣，无意识不清，无饮水呛咳，无头痛恶心呕吐，无视物旋转，无胸闷心慌，无口吐白沫，无四肢抽搐，无二便失禁。遂来我院就诊。本次发病以来，患者无发热咳嗽，无腰酸乏力，无自汗盗汗，无尿频尿急，无便秘，无渐进性消瘦等。刻下：患者右侧肢体活动不利，伴麻木无力，言语含糊，口角歪斜，

3、时有头晕耳鸣，五心烦热，二便可，纳可，少寐多梦。既往有高血压病史20年，血压最高190/100mmHg，长期服用玄宁1粒qd，血压控制尚可；发现血脂偏高5年余，3年前有腔隙性脑梗死史，未留有后遗症，长期服用阿司匹林100mg及立普妥20mg qn。否认糖尿病、房颤史，无结核、肝炎病史，否认药食物过敏史，个人史:吸烟史40年，每日20支，饮酒史30年，嗜饮白酒，量约200ml/日；家族史：父亲有脑梗死病史，母亲有高血压病史体检：T36.1，P82次/分，R18次/分，BP160/80mmHg。发育正常，形体肥胖，神清，头部器官大致正常，心肺无殊，心率82次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。伸舌

4、稍右偏，左侧鼻唇沟变浅，四肢肌张力可，右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力V级，生理反射正常，右侧巴氏征、查多克征（+），脑膜刺激征（-），左手指鼻试验（-）。舌质红，苔白腻，脉细数。辅检：头颅CT示左侧基底节区低密度影。血脂：TG3.3mmol/l，TC6.2mmol/L,LDL5.5mmol/L。中西医诊断、诊断依据、治疗方案、鉴别诊断。中医诊断：中风 中经络 肝肾阴虚，凤阳上扰西医诊断：1.脑梗死 2. 原发性高血压病3级 极高危组 3.高脂血症 中医辨病辨证依据：男性，60岁，因“右侧肢体活动不利伴言语不利1天”入院。刻下：患者右侧肢体活动不利，伴麻木无力，言语含糊，口角歪斜，时有头晕耳鸣

5、，五心烦热，二便可，纳可，少寐多梦。舌质红，苔白腻，脉细数。四诊合参，当属祖国医学之“中风 中经络 肝肾阴虚，凤阳上扰”范畴。患者年过花甲，素体减亏，肝肾不足，水不涵木，肝阳上亢，气血上逆，上扰清窍，故见头晕耳鸣；气血逆乱，闭阻经脉，肌肉经脉失于濡养，故见肢体麻木乏力、口角歪斜；肝肾阴虚，阴虚内热，故见五心烦热，少寐多梦，其舌脉亦为之佐证。西医诊断依据：1.脑梗死：（1）因安静状态下起病，言语不利，右侧肢体活动不利（2） 伸舌稍右偏，左侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力IV级，右侧巴氏征、查多克征（+）。（3）头颅CT示左侧基底节区低密度影 2.原发性高血压病3级 极高危组：既往有高血压病史20年，血

6、压最高190/100mmHg，长期服用玄宁1粒qd，血压控制尚可；此次就诊血压160/80mmhg。 3.高脂血症：（1）发现血脂偏高5年余，服用立普妥20mg qn，（2）：TG3.3mmol/l，TC6.2mmol/L,LDL5.5mmol/L。中医治疗原则：滋阴潜阳，熄风通络 镇肝熄风汤白芍 15g 天冬 10g 玄参15g 龙骨10g 先煎 牡蛎15g 先煎 龟板15g 代赭石15g 牛膝20g 天麻9g 钩藤15g 菊花10g 西医治疗原则：1.一般治疗：平卧休息，观察生命体征，预防并发症，维持水电解质平衡 2.药物治疗：控制血压、调脂固斑、抗血小板聚集、神经保护剂中医鉴别诊断：1.

7、口僻：口僻症见口眼歪斜，多伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，但无神志障碍及半身不遂等症。 2.痿证：一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩为多见；而中风的肢体瘫痪多起病急，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏，中风畅游不同程度的神昏。问题1：脑梗死的临床表现类型 根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5种类型。(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。(2)进展型脑梗死：指缺血发作6h后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功

8、能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。(3)缓慢进展型脑梗死：起病2周内症状仍在进展。(4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中，脑CT扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。(5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在2472h才恢复，最迟在4周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT扫描没有相应部位的梗死病灶。问题2.中风的基本病机如何归纳？答案：因体虚邪实，阴阳失调，气血逆乱上犯于脑为中

9、风的基本病机。其中以肝肾阴虚为其基本。其发病因素归纳起来，无外乎其病机有虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端，此六端多在一定条件下相互影响，相互作用。问题3：脑梗死的并发症有哪些？答案：1.肺部感染 肺部感染是主要并发症之一。重症卧床患者常合并肺部感染。2. 上消化道出血 是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡。发生机制为下视丘和脑干病变所致，现在认为与视丘下前部、后部、灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部，但其高级中枢在额叶眶面、海马回及边缘系统，消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。3. 褥疮 主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧。4.脑血管病后抑郁症和焦虑反应：脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍，临床应予以高度重视。