十二指肠球部溃疡（全枫）.docx

1、患者男性，49岁，反复中上腹疼痛1月，加重1天；查体：腹平软，中上腹部有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，未触及包块；辅检：胃镜示十二指肠球部溃疡；1. 补充必要的问诊、体格检查及实验室检查。问诊：发病的诱发因素（贪凉喝凉水）疼痛性质（隐痛）疼痛部位（中上腹部）疼痛程度（可以忍受）有无放射痛（无）加重及缓解情况（进食热食后可缓解，服用奥美拉唑可缓解）伴随症状（乏力倦怠，稍有恶心，）鉴别症状（无恶寒发热、无胸闷心悸、无腹痛、无皮肤黄染、无尿急尿频、无腰膝酸软，近期无明显消瘦病史。）刻下情况（中上腹隐痛，进热食后疼痛有所缓解，乏力倦怠，稍有恶心，大便溏薄，每日2-3次，不成型，小便清，夜寐欠佳。

2、）诊疗情况（曾至医院就诊，查胃镜提示：十二指肠球部溃疡 活动期。服用奥美拉唑后症状有所缓解。）既往史（否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性内科疾病史。否认肝炎、结核、痢疾等传染病史。否认外伤手术史、输血史。否认过敏史。否认疫区疫水接触史，无吸烟饮酒嗜好。否认家族性遗传性疾病史。）查体：神清，体型、营养状况，皮肤黏膜有无黄染、巩膜有无黄染、睑结膜有无苍白，全身浅表淋巴结，肺部听诊，心脏听诊，背部肾区叩击痛，肋腰点肋脊点压痛，腹部视触叩听（喜温喜按），下肢有无水肿，舌脉。实验室检查：血常规、CRP了解有无感染；血常规、粪隐血有无合并上血；粪培养：患者有便溏，排除细菌性肠炎；心电图、心肌酶谱、心梗三合一

3、排除心绞痛、心肌梗死。尿常规+沉渣：排除泌尿系疾病。腹部B超：排除肝胆疾病。完整病例：患者男性，49岁，反复中上腹疼痛1月，加重1天；患者1月前因饮食不节出现中上腹疼痛伴恶心呕吐3次，呕吐物为胃内容物，曾至医院就诊，查胃镜提示：十二指肠球部溃疡 活动期。服用奥美拉唑后症状有所缓解。1天前，患者贪凉饮用凉水后再次出现中上腹疼痛，疼痛隐隐，可以忍受，进热食后疼痛有所缓解，夜间临睡前疼痛加重。无恶寒发热、无胸闷心悸、无腹痛、无皮肤黄染、无尿急尿频、无腰膝酸软，近期无明显消瘦病史。刻下：中上腹隐痛，进热食后疼痛有所缓解，乏力倦怠，稍有恶心，大便溏薄，每日2-3次，不成型，小便清，夜寐欠佳。既往史：否认

4、高血压、糖尿病、冠心病等慢性内科疾病史。否认肝炎、结核、痢疾等传染病史。否认外伤手术史、输血史。否认过敏史。否认疫区疫水接触史，无吸烟饮酒嗜好。否认家族性遗传性疾病史。体格检查：T36.8，P80次分，R18次分，BP12080mmHg，神清，体型偏瘦，营养一般，全身皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点，睑结膜无苍白，全身浅表淋巴结未触及，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸闷摩擦音，心前区无隆起，HR 80次分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹部外形平坦，腹壁静脉无怒张，无蜘蛛痣，无移动性浊音，肠鸣音正常，无振水音，全腹柔软，无肌卫，中上腹部压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块，麦氏点

5、压痛（），墨菲征（），下肢无浮肿，舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉弱。实验室检查：胃镜：十二指肠球部溃疡；活动性（），慢性炎症（），肠化生（），HP（-），粪OB（）。2. 中西医诊断、治则、方药及诊断依据，类证鉴别。中医诊断：胃痛 脾胃虚寒证辩证依据：患者主要症状为反复中上腹疼痛1月，加重1天，从部位上看，在胃脘处，故诊断当属胃痛。患者年近半百，禀赋不足，且1月来反复中上腹疼痛，久病脾胃受损，导致脾胃虚弱，胃喜温，患者贪凉致使寒气凝滞，胃失温养而致胃痛隐隐。中阳不运，故痛不甚喜温喜按；脾阳虚故乏力倦怠，大便溏薄，舌淡，边有齿痕，脉弱为之佐证。四诊合参，患者证属胃痛病 脾胃虚寒证。治则：温中健脾，和

6、胃止痛方药：黄芪建中汤黄芪、桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣、饴糖。西医诊断：十二指肠球部溃疡诊断依据：1. 中年男性，反复中上腹部疼痛；2. 疼痛多位于左中上腹，进热食后疼痛有所缓解，稍有恶心；3. 查体：腹平软，中上腹部有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及；4. 辅检：胃镜：十二指肠球部溃疡；活动性（），慢性炎症（），肠化生（），HP（-），粪OB（）。治疗原则：1）一般治疗（生活规律，避免过度劳累和精神紧张，注意饮食规律，戒烟、酒。服用NSAID者尽可能停用，未用者今后慎用）2）药物治疗：抑制胃酸分明药物；保护胃黏膜药物（有HP者根除HP）3）防治并发症。类证鉴别：1、与真心痛：心居胸中，其

7、痛可波及心下，出现胃痛的表现，典型真心痛为当胸而痛，其痛多为绞痛、紧缩样、压榨样且痛引肩臂，伴心悸、气短、甚则汗出等症，而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、噪杂等脾胃症候。2、与胁痛：肝气犯胃所致胃痛可表现为攻撑连胁，但胃痛仍以胃脘部疼痛为主症，且多伴泛酸、嘈杂等症，而胁痛是以两侧胁肋部疼痛为主，两者在部位伤有明显的差别。3、腹痛：腹痛是胃脘以下，耻骨毛际以上的部位疼痛，胃脘痛是上腹部近心窝处疼痛为主，从部位来说具有明显区别。4、胃痞（痞满）：痞满指自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。其发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程

8、较长，多与饮食、情志、起居、寒温有关。西医鉴别：1、胃癌：多见于中年以上，病情呈进行性持续性发展，病程较短，食欲减退，体重短期内可明显下降，可有呕血黒粪，晚期患者中上腹压痛最为明显，甚则可扪及上腹部肿块，质坚不规则，可有压痛，或可发现左锁骨上、左腋下等部位淋巴结肿大。内镜病理检查可明确诊断。2、功能性消化不良：表现为上腹胀痛，反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等，内镜检查可发现胃粘膜无明显病变。3、慢性胆囊炎胆石症：表现为反复反作性上腹部疼痛，部位多位于右上腹或中上腹，并向右侧肩胛下区放射，疼痛多与饱食后或进食油腻食物有关，可伴有发热、黄疸等，体检时可有右上腹压痛，莫非氏征阳性。

9、腹部超声可协助诊断。4、胃泌素瘤：又称卓艾综合症，由胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致得多发的、难治的、非典型性消化性溃疡和或腹泻等综合症候群。临床表现为腹痛、腹泻、腹痛常有消化性溃疡引起，然溃疡的部位不典型，且呈多发性，胃液分析、血清胃泌素检测和激发试验有助于协助诊断。5、胰腺炎：急性胰腺炎多因胆石症、大量饮酒，暴饮暴食等因引起的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，临床上多以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高为特点。临床常表现中上腹突发性疼痛，可向腰背部呈带状放射，弯腰后抱膝为缓解，恶心、呕吐腹胀，发热，低血压或休克，水电解质紊乱，影像学和生化检查协助鉴

10、别。6、慢性胰腺炎：典型出现五联症：腹痛，胰腺钙化，胰腺假囊肿，脂肪泻和糖尿病。可通过影像学诊断。7、慢性胃炎：一般无特异性临床症状，多数可表现为上腹部隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸烧心、恶心等症状，严重者可出现贫血、消瘦、舌炎、腹泻等症状，胃镜检查可明确诊断。3. 问答题：胃痛与肝脾关系：胃痛的基本病变部位在胃，但与肝脾的关系密切。肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄，胃属土，为多气多血之腑，喜濡润而主受纳，肝胃之间，木土相乘，故肝气郁结，易于横逆犯胃，以致气机痞阻，发为胃痛。脾与胃互为表里，经脉互相络属，同居中焦，皆系后天之本。脾为湿土，以升为顺，胃为燥土，以降为和，脾湿胃燥，脾升胃降，燥湿相

11、济，升降得调，则水谷得以受纳腐熟，精微转输运化，故两者在生理上相辅相成，而在病理上往往相互影响，脾病可以及胃，胃病可以及脾。胃痛的气滞证在立法、选方、用药时的注意问题：胃痛的气滞证在立法、选方、用药时应注意以疏肝理气为主，所谓“治肝可以安胃”，肝气条达，胃不受侮，则胃自安和，而疼痛亦止。同时还应注意“忌刚用柔”，“疏肝不忘和胃，理气还防伤阴”，因为病在肝郁，伤在胃气，治疗用疏肝理气，不能过用香窜之药以耗胃气伤胃阴，尤其时兼有胃阴不足者，更应注意。消化性溃疡有哪些重要的治疗药物，举例说明。中和胃酸药物：如氢氧化铝、碳酸氢钠；抑制胃酸分泌药物：H2受体拮抗剂：法莫替丁、雷尼替丁；质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑、兰索拉唑；抗胆碱能药物；阿托品；根除HP药物：标准方案为一种PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种中的2种；保护胃黏膜药物：如硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素E