医学课件-化疗不良反应处理教学课件.ppt

1、p 胃肠道反应胃肠道反应p 骨髓抑制骨髓抑制 粒细胞缺乏性发热粒细胞缺乏性发热 血小板减少血小板减少 贫血贫血p 肝肾毒性肝肾毒性p 心脏毒性心脏毒性p 过敏反应过敏反应强催吐化疗药强催吐化疗药中催吐化疗药中催吐化疗药弱催吐化疗药弱催吐化疗药DDP(40mg/m2)DDP(1g/m2)CTX(200mg-1g/m2)CTX(1g/m2)A-rac(200mg-1g/m2)A-rac(60mg/m2)ADM(1.2g/m2)IFO(1g/m2)MTX(50mg-1g/m2)MTX(50mg/m2)L-OHPCPT-11PTXEPIGEMVCRDTICCBPBLMMMCVP-16CAPp治疗目的：

2、预防三阶段恶心呕吐反应治疗目的：预防三阶段恶心呕吐反应 治疗开始前（预防性）治疗开始前（预防性）开始后第一个开始后第一个2424小时内（急性）小时内（急性）开始开始2424小时之后（迟发性）小时之后（迟发性）p止吐药物止吐药物 标准用法：标准用法：糖皮质激素类（糖皮质激素类（DXMDXM）+5-HT3+5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 强效止吐：强效止吐：镇静药镇静药(苯二氮卓类苯二氮卓类 地西泮地西泮 劳拉西泮劳拉西泮)抗组胺药（苯海拉明）抗组胺药（苯海拉明）糖皮质激素类（糖皮质激素类（DXMDXM）5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂（恩丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、帕洛诺司（恩丹司琼、格

3、拉司琼、托烷司琼、帕洛诺司琼）琼）p联合止吐较单药止吐有效联合止吐较单药止吐有效p5-HT35-HT3受体拮抗剂对迟发性呕吐疗效差受体拮抗剂对迟发性呕吐疗效差p迟发性呕吐治疗方案迟发性呕吐治疗方案 甲氧氯普胺甲氧氯普胺 20-40mg po q6h 20-40mg po q6h 联用联用4 4日日 地塞米松地塞米松 4mg po q6h 4mg po q6h 联用联用3 3日，改为日，改为q12hq12h，再服，再服1 1日日p抗代谢类（氟尿嘧啶、卡培他滨、伊立替康）、生物制剂（白介素抗代谢类（氟尿嘧啶、卡培他滨、伊立替康）、生物制剂（白介素-2-2、干扰素干扰素 ）p评估评估患者基本状况、症

4、状、体征，记录腹泻持续时间、排便次数，注患者基本状况、症状、体征，记录腹泻持续时间、排便次数，注意有无意有无脱水脱水、休克休克表现表现p送检送检粪常规粪常规、培养培养，严重者急查血常规、电解质，严重者急查血常规、电解质p轻度腹泻轻度腹泻-非药物治疗非药物治疗 重度腹泻重度腹泻-药物治疗（止泻药物、胃肠道粘膜保护剂、液体扩容、药物治疗（止泻药物、胃肠道粘膜保护剂、液体扩容、纠正水电解质平衡紊乱）纠正水电解质平衡紊乱）p严重腹泻（严重腹泻（3-43-4度腹泻，特别是血性腹泻）停止化疗度腹泻，特别是血性腹泻）停止化疗 药药 物物 用用 法法高岭土果胶30-60ml 每次稀便后服用洛哌丁胺（易蒙停）4

5、mg q4h，每日用量不超过16粒阿托品使用伊立替康前0.25-1mg，或出现胆碱能症状时复方樟脑酊1茶匙口服，每日4次奥曲肽起始剂量0.05-0.1mg，tid，ihp 胃肠道反应胃肠道反应p 骨髓抑制骨髓抑制 粒细胞缺乏性发热粒细胞缺乏性发热 血小板减少血小板减少 贫血贫血p 肝肾毒性肝肾毒性p 心脏毒性心脏毒性p 过敏反应过敏反应p 概念概念 中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.50.510109 9/L/L，或白细胞总数不到，或白细胞总数不到1.01.010109 9/L/L预计中性粒细胞预计中性粒细胞0.538.038.0，或有一次，或有一次38.3 38.3）p 病原学病原学 胃肠道菌

6、群移位胃肠道菌群移位 常见致病菌：革兰氏阴性菌（常见致病菌：革兰氏阴性菌（铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌）近年来革兰氏阳性菌（近年来革兰氏阳性菌（金葡金葡、表皮葡萄球菌）逐渐增、表皮葡萄球菌）逐渐增多多 长时间粒细胞缺乏及应用广谱抗菌素，真菌感染增多长时间粒细胞缺乏及应用广谱抗菌素，真菌感染增多p 医、护、患三方加强认识、积极协助、共同努力医、护、患三方加强认识、积极协助、共同努力p 告病重告病重p 加强护理加强护理 房间消毒（房间消毒（2 2次次/日），隔离病房，层流室日），隔离病房，层流室 特级或一级护理特级或一级护理 口腔护理（口腔护理（2-32-3小时一次，生理盐水漱口）小时一次，生理盐水漱

7、口）p 家属配合家属配合 禁止众多陪人，清洁饮食禁止众多陪人，清洁饮食p详细的问诊详细的问诊p查体（皮肤、咽喉部、肺部、肛周、静脉导管）查体（皮肤、咽喉部、肺部、肛周、静脉导管）p实验室检查实验室检查 血培养血培养2-32-3次，次，尿常规尿常规/培养，痰涂片培养，痰涂片/培养，粪常规培养，粪常规/培养，咽拭子，胸片培养，咽拭子，胸片 其他必要的影像学检查其他必要的影像学检查p初始治疗初始治疗G-CSF/GM-CSF G-CSF/GM-CSF：5-10ug/kg 5-10ug/kg 惠尔血惠尔血 150ug150ug、立生素、立生素 250ug 250ug、瑞白、瑞白 150ug 150ug

8、特尔立特尔立 150ug150ug静脉应用广谱抗生素（应覆盖静脉应用广谱抗生素（应覆盖铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌）单药：单药：哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 第三代或第四代头孢菌素（第三代或第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶头孢吡肟、头孢他啶）碳青霉烯类（碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南）对严重青霉素过敏无单药方案对严重青霉素过敏无单药方案 联合用药：抗假单胞联合用药：抗假单胞内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物 万古霉素：可疑导管感染（万古霉素：可疑导管感染（PICCPICC导管）导管）既往既往MRSAMRSA 血培养为革兰氏阳性菌感染血培养为革兰氏阳性菌感染 败

9、血症、低血压休克败血症、低血压休克 蜂窝织炎或严重粘膜炎蜂窝织炎或严重粘膜炎抗真菌治疗不作为初始治疗抗真菌治疗不作为初始治疗最佳支持治疗最佳支持治疗p调整初始抗生素调整初始抗生素根据根据病原学结果病原学结果，调整抗生素，调整抗生素已知病原体的患者，完成已知病原体的患者，完成1 1个标准疗程个标准疗程未知病原体的患者，中性粒细胞计数大于未知病原体的患者，中性粒细胞计数大于0.50.510109 9/L/L、48h48h以上无以上无发热、感染体征时，可停用抗生素。发热、感染体征时，可停用抗生素。3-5d3-5d内体温正常、内体温正常、WBCWBC仍低仍低 继续经验性抗生素应用继续经验性抗生素应用5

10、-75-7天无发热天无发热 整个中性粒细胞减少期经验性抗生素治疗整个中性粒细胞减少期经验性抗生素治疗发热大于发热大于5d5d，预计粒细胞缺乏短期内无法恢复，加用抗真菌（推荐，预计粒细胞缺乏短期内无法恢复，加用抗真菌（推荐两性霉素两性霉素B B）p 胃肠道反应胃肠道反应p 骨髓抑制骨髓抑制 粒细胞缺乏性发热粒细胞缺乏性发热 血小板减少血小板减少 贫血贫血p 肝肾毒性肝肾毒性p 心脏毒性心脏毒性p 过敏反应过敏反应p 详细的问诊详细的问诊 鼻出血、牙龈出血、咳血、呕血、黑便、血尿鼻出血、牙龈出血、咳血、呕血、黑便、血尿 既往肝病史、血液病史、消化道溃疡病史既往肝病史、血液病史、消化道溃疡病史p 查

11、体（结膜、牙龈、口腔黏膜、皮肤、肺部、上腹部）查体（结膜、牙龈、口腔黏膜、皮肤、肺部、上腹部）p 实验室检查实验室检查 血常规血常规/尿常规尿常规/粪常规粪常规/网织红细胞网织红细胞 凝血功能凝血功能 肝功能、肝炎系列、肝硬化指标肝功能、肝炎系列、肝硬化指标 血小板抗体血小板抗体 骨髓穿刺骨髓穿刺p 轻度血小板减少轻度血小板减少重组人白介素重组人白介素-11-11：25-50ug/Kg25-50ug/Kg（巨合粒（巨合粒 1.5mg1.5mg）化疗结束后化疗结束后24-48h24-48h或血小板下降开始或血小板下降开始 血小板升至血小板升至10010010109 9/L/L停用停用 注意心脏毒

12、性，特别心律失常（注意心脏毒性，特别心律失常（7%7%）重组血小板生长因子：重组血小板生长因子：300U/kg300U/kg（特比澳（特比澳 15000U15000U）p 中中-重度血小板减少重度血小板减少重组人白介素重组人白介素-11-11：25-50ug/Kg25-50ug/Kg（巨合粒（巨合粒 1.5mg1.5mg）重组血小板生长因子：重组血小板生长因子：300U/kg300U/kg（特比澳（特比澳 15000U15000U）PLT50PLT5010109 9/L/L且医师认为有必要且医师认为有必要 皮下注射，每日一次，连续皮下注射，每日一次，连续14d14d 停药标准：停药标准：PLT

13、PLT 10010010109 9/L/L或或 血小板绝对值升高血小板绝对值升高 505010109 9/L/L必要时输注血小板必要时输注血小板止血药物应用止血药物应用胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂避免服用含有阿司匹林药物避免服用含有阿司匹林药物p 胃肠道反应胃肠道反应p 骨髓抑制骨髓抑制 粒细胞缺乏性发热粒细胞缺乏性发热 血小板减少血小板减少 贫血贫血p 肝肾毒性肝肾毒性p 心脏毒性心脏毒性p 过敏反应过敏反应p 胃肠道反应胃肠道反应p 骨髓抑制骨髓抑制 粒细胞缺乏性发热粒细胞缺乏性发热 血小板减少血小板减少 贫血贫血p 肝肾毒性肝肾毒性p 心脏毒性心脏毒性p 过敏反应过敏反应p大部分肿瘤药物经过

14、肝脏代谢大部分肿瘤药物经过肝脏代谢 CTX、BCNU、CCNU、MTX、5-FU、ADM、DNR、MMCp 肝酶升高肝酶升高(BCNU、CCNU、Ara-C)肝纤维化和肝硬化（肝纤维化和肝硬化（MTX）胆汁淤积、药物性黄疸胆汁淤积、药物性黄疸 脂肪肝脂肪肝 药物性肝炎药物性肝炎 肝坏死肝坏死既往肝功能较差或既往病毒性肝炎，重新评估，用药慎重既往肝功能较差或既往病毒性肝炎，重新评估，用药慎重p化疗禁忌肝酶大于正常值化疗禁忌肝酶大于正常值2.5倍，肝转移患者大于倍，肝转移患者大于5倍倍p化疗前、中、后监测肝功能化疗前、中、后监测肝功能p轻度肝功异常化疗同步使用保肝药轻度肝功异常化疗同步使用保肝药p

15、化疗过程中出现轻度肝酶升高，同步使用保肝药化疗过程中出现轻度肝酶升高，同步使用保肝药p严重肝损害（药物性黄疸）停止化疗，积极保肝治疗严重肝损害（药物性黄疸）停止化疗，积极保肝治疗p保肝药物一般每次可选保肝药物一般每次可选1-21-2种种p保肝治疗效果不显著，可换用其他保肝药保肝治疗效果不显著，可换用其他保肝药p可供选择保肝药：维生素类、联苯双酯、还原型谷胱甘肽、可供选择保肝药：维生素类、联苯双酯、还原型谷胱甘肽、强力宁、肌苷、清开灵、水飞蓟素等强力宁、肌苷、清开灵、水飞蓟素等p易引起肾毒性的化疗药易引起肾毒性的化疗药 DDP(DDP(大剂量，未水化大剂量，未水化)，CBP,DNR,MMC,BC

16、NU,MTX,IFO,CTXCBP,DNR,MMC,BCNU,MTX,IFO,CTXp预防肾损害发生预防肾损害发生化疗期间足量液体化疗期间足量液体大剂量大剂量DDPDDP、MTXMTX，正规水化利尿、碱化尿液，正规水化利尿、碱化尿液化疗期间密切观察尿量化疗期间密切观察尿量多饮水多饮水 p严重肾损害停止化疗，及早开始血透严重肾损害停止化疗，及早开始血透p 胃肠道反应胃肠道反应p 骨髓抑制骨髓抑制 粒细胞缺乏性发热粒细胞缺乏性发热 血小板减少血小板减少 贫血贫血p 肝肾毒性肝肾毒性p 心脏毒性心脏毒性p 过敏反应过敏反应p易引起心脏毒性的化疗药易引起心脏毒性的化疗药 蒽环类药物（蒽环类药物（ADM

17、 THP EPI DNRADM THP EPI DNR）p临床表现及心电图临床表现及心电图心肌病（无力、活动性或发作性呼吸困难、心悸）心肌病（无力、活动性或发作性呼吸困难、心悸）心衰（呼吸急促、肝大、心脏增大、肺水肿、浮肿）心衰（呼吸急促、肝大、心脏增大、肺水肿、浮肿）心电图异常（阵发性室上速、室上性及室性早搏、非特异性心电图异常（阵发性室上速、室上性及室性早搏、非特异性ST-TST-T改变、改变、QRSQRS降低）降低）p重视化疗前评估（心电图、心动超声、门控心血池）重视化疗前评估（心电图、心动超声、门控心血池）p高龄、既往严重冠心病史慎用或禁用蒽环类药物高龄、既往严重冠心病史慎用或禁用蒽环

18、类药物p联合纵膈放疗，蒽环类药物减量联合纵膈放疗，蒽环类药物减量p延长蒽环类药物给药时间降低心脏毒性延长蒽环类药物给药时间降低心脏毒性p常用拮抗化疗药心脏毒性的药物常用拮抗化疗药心脏毒性的药物 辅酶辅酶Q10 20-40mg po tidQ10 20-40mg po tid 维生素维生素E 100-200mg po tidE 100-200mg po tid 谷胱甘肽谷胱甘肽 600mg+5%/10%600mg+5%/10%葡萄糖葡萄糖 500ml 500ml 静滴静滴p化疗前化疗前1-31-3天开始给药，直至化疗结束天开始给药，直至化疗结束p化疗期间若出现严重心脏毒性立即停药化疗期间若出现严

19、重心脏毒性立即停药p对于高龄具有高危因素（高血压、高血脂、糖尿病）患者，对于高龄具有高危因素（高血压、高血脂、糖尿病）患者，严密监测心功能严密监测心功能 p 胃肠道反应胃肠道反应p 骨髓抑制骨髓抑制 粒细胞缺乏性发热粒细胞缺乏性发热 血小板减少血小板减少 贫血贫血p 肝肾毒性肝肾毒性p 心脏毒性心脏毒性p 过敏反应过敏反应p化疗药物过敏化疗药物过敏-急重症急重症p最常引起过敏反应化疗药最常引起过敏反应化疗药 左旋门冬酰胺酶（左旋门冬酰胺酶（10%10%）紫杉类（紫杉类（30%30%）铂类（长时间应用卡铂）铂类（长时间应用卡铂）p临床表现：血管性水肿、荨麻疹、胸闷、上呼吸道阻塞、支气临床表现：血

20、管性水肿、荨麻疹、胸闷、上呼吸道阻塞、支气管痉挛和低血压管痉挛和低血压 p处理处理立即停药立即停药保持气道通畅保持气道通畅肾上腺素应用肾上腺素应用 轻微反应：轻微反应：0.2-0.3mg ih0.2-0.3mg ih，每，每15min15min，重复两次；，重复两次；严重反应：严重反应：0.3-0.5mg0.3-0.5mg每十分钟静脉给药，每十分钟静脉给药，3 3次达最大剂量次达最大剂量 1mg1mg，直至症状缓解，直至症状缓解 威胁生命：威胁生命：0.5mg iv0.5mg iv，必要时，必要时1010分钟重复分钟重复 对于症状轻微，或仅有瘙痒的不能静脉给药，否则会引起对于症状轻微，或仅有瘙痒的不能静脉给药，否则会引起 心血管反应心血管反应糖皮质激素：糖皮质激素：DXMDXM（紫杉类药物预处理不能忘紫杉类药物预处理不能忘）抗组胺药物：苯海拉明抗组胺药物：苯海拉明25mg im25mg im正确认识化疗相关不良反应治疗前认真评估治疗中细致观察及处理治疗后不懈随访医护患通力合作，为安全治疗保驾护航