医学课件-垂体瘤规范化诊治教学课件.ppt

1、 垂体瘤的规范化诊治垂体瘤的规范化诊治 1垂体大概垂体大概6毫米，毫米，重重0.40.9克，位于颅底蝶鞍内克，位于颅底蝶鞍内上方通过垂体柄与下丘脑相上方通过垂体柄与下丘脑相连连两侧海绵窦有第两侧海绵窦有第III、IV、V(2、4）VI颅神经及颈内动脉颅神经及颈内动脉穿行穿行前上方越过鞍隔为视交叉前上方越过鞍隔为视交叉鞍底为蝶窦顶鞍底为蝶窦顶2 垂体内分泌功能垂体内分泌功能TSHACTH/MSHPRLGHLH/FSHADH3垂体瘤概述垂体瘤概述 垂体瘤垂体瘤:垂体前叶（垂体前叶（占大多数占大多数),后叶后叶（极少）（极少）每每100 000人口中有垂体腺瘤患者人口中有垂体腺瘤患者7.5 例例在尸

2、检中有报告发现率为在尸检中有报告发现率为11%-23%正常人群随机正常人群随机MRI检查时垂体腺瘤发现率为检查时垂体腺瘤发现率为10%-38.5%垂体腺瘤的垂体腺瘤的“偶然发现率偶然发现率”会越来越高会越来越高有明显临床症状者占颅内肿瘤的有明显临床症状者占颅内肿瘤的10%-15%4垂体瘤的分类垂体瘤的分类大小分类大小分类:10mm 大腺瘤大腺瘤 100ug/L GH腺瘤:GH2.5ug/L ACTH腺瘤:血ACTH46ug/L 激素测定应多次反复进行，必要时须作激素测定应多次反复进行，必要时须作内分泌功能实验内分泌功能实验内分泌功能实验 抑制实验:OGTT GH抑制试验；地塞米松抑制试验 刺激

3、实验:胰岛素兴奋实验、TRH试验和CRH刺激试验 13催乳素瘤诊断催乳素瘤诊断v 血清血清PRL水平大于水平大于200微克微克L，基本可诊断，基本可诊断,多为大腺瘤多为大腺瘤v 血清血清PRL水平大于水平大于100微克微克L，多为小腺瘤，多为小腺瘤v 血清血清PRL水平水平20-100微克微克L，诊断困难，需做进一步检，诊断困难，需做进一步检查（如瘤内出血、囊性变、坏死）须除外甲减、妊娠、药查（如瘤内出血、囊性变、坏死）须除外甲减、妊娠、药物等影响物等影响14 生长激素瘤诊断 正常值为正常值为1ug-5ug/L,血浆血浆GH可达正常值的可达正常值的l0 100倍以上倍以上,.OGTT GH抑制

4、试验是肢端肥大症诊断和判断病情活动性的依据；抑制试验是肢端肥大症诊断和判断病情活动性的依据；而血清而血清IGF-1水平是肢端肥大症诊断和判断病情活动性的最敏感、最水平是肢端肥大症诊断和判断病情活动性的最敏感、最可信指标。可信指标。生化诊断标准：生化诊断标准：GH：OGTT试验中，试验中，GH谷值谷值1ug/L IGF-1：高于同年龄，同性别正常人水平的：高于同年龄，同性别正常人水平的2个标准差个标准差15影象定位诊断影象定位诊断1.1.首选首选MRI:MRI:对垂体瘤定位十分精确对垂体瘤定位十分精确.可以显示可以显示2-3mm2-3mm的微腺瘤的微腺瘤,以及垂体周围和下丘脑结构以及垂体周围和下

5、丘脑结构 2.2.垂体垂体CTCT扫描扫描:能发现直径能发现直径3mm3mm以上的微腺瘤以上的微腺瘤3.3.蝶鞍线检查蝶鞍线检查:垂体瘤较大时平片可见蝶鞍垂体瘤较大时平片可见蝶鞍扩大、鞍底下移、鞍背骨质破坏扩大、鞍底下移、鞍背骨质破坏 一个正常的头颅一个正常的头颅X X光片不能排除垂体瘤光片不能排除垂体瘤垂体瘤影像学垂体瘤影像学16垂体瘤影像学垂体瘤影像学1718治疗的适应症治疗的适应症v观察随访:绝大多数无功能微腺瘤不需要任何治疗v干预治疗:肿瘤逐渐增大 有明确的内分泌功能紊乱 压迫症状 大腺瘤 19垂体瘤的治疗垂体瘤的治疗垂体瘤的治疗原则：垂体瘤的治疗原则：控制其紊乱的激素水平控制其紊乱的

6、激素水平 保留或恢复垂体功能保留或恢复垂体功能 缩小甚至消除肿瘤缩小甚至消除肿瘤 消除颅内占位效应消除颅内占位效应 治疗方法：治疗方法：药物、手术和放射治疗药物、手术和放射治疗 治疗方法选择：治疗方法选择：根据肿瘤分泌激素种类和影像学结果根据肿瘤分泌激素种类和影像学结果 个性化、具体化和人性化个性化、具体化和人性化20没有哪一种治疗能实现其没有哪一种治疗能实现其“完全根治完全根治”催乳素瘤首选药物治疗催乳素瘤首选药物治疗其他垂体瘤以手术其他垂体瘤以手术为主要治疗手段为主要治疗手段 放疗主要用于手术后的辅助治疗放疗主要用于手术后的辅助治疗伽码刀主要适合于术后有肿瘤残留或复发者，对于伽码刀主要适合

7、于术后有肿瘤残留或复发者，对于垂体微腺瘤的伽码刀治疗仍存在争议垂体微腺瘤的伽码刀治疗仍存在争议,不主张对青不主张对青少年和育龄妇女采用伽码刀治疗少年和育龄妇女采用伽码刀治疗放疗后终生都有发生垂体功能低下的危险放疗后终生都有发生垂体功能低下的危险,前前1010年年的发生率大约的发生率大约505070%70%垂体瘤的治疗垂体瘤的治疗21 药物治疗：首选药物治疗：首选 手术治疗：手术治疗：10%放射治疗：辅助手段，一般不推荐放射治疗：辅助手段，一般不推荐 一、催乳素瘤的治疗一、催乳素瘤的治疗22（一）药物治疗（一）药物治疗v药物治疗是大多数泌乳素瘤的首选治疗v可缓解大多数催乳素瘤带来的问题v即使大腺

8、瘤，一般也是首选药物治疗v 溴隐亭最常用，其次为卡麦角林溴隐亭最常用，其次为卡麦角林v 其他：培高利特其他：培高利特(pergolide)、喹高利特、喹高利特(quinagolide)、甲麦角林甲麦角林23溴隐亭溴隐亭 长效多巴胺激动剂，长效多巴胺激动剂，是治疗是治疗催催乳素瘤安全有效的首选治疗药物乳素瘤安全有效的首选治疗药物 可使催乳素腺瘤缩小，恢复月经和排卵受孕，抑制病理性溢乳，可使催乳素腺瘤缩小，恢复月经和排卵受孕，抑制病理性溢乳，80%-90%80%-90%微腺瘤患者微腺瘤患者PRLPRL可降至正常水平，并可使可降至正常水平，并可使70%70%大腺大腺 瘤患者瘤患者PRLPRL水平降至

9、正常水平降至正常 小剂量开始渐次加量，起始剂量为小剂量开始渐次加量，起始剂量为1.25mg1.25mg，常用剂量为，常用剂量为 2.5-2.5-10.0mg/d10.0mg/d，大多数患者，大多数患者5.0-7.5mg/d5.0-7.5mg/d已显效，达到疗效后，分已显效，达到疗效后，分 次减到维持量，通常为次减到维持量，通常为1.25-2.5mg/d1.25-2.5mg/d24服用溴隐亭应注意的问题服用溴隐亭应注意的问题v 治疗剂量达到PRL水平正常3-6个月后，微腺瘤患者可开始减量，v 大腺瘤患者在血清PRL维持正常2年以上，且瘤体缩小超过50%时 也可考虑减量v 减量应缓慢分次，2个月一

10、次，每次减量在原每日剂量基础 上减少1.25mgv 小剂量溴隐亭维持治疗期间，血清PRL保持正常，腺瘤基本消失 的患者，5年后可试行停药25服用溴隐亭应注意的问题服用溴隐亭应注意的问题v 突然停药可能导致反跳突然停药可能导致反跳v 有研究显示 长期PRL正常化后，多巴胺激动剂可以安全撤出。长期使用多巴胺激动剂2-3年，突然停药可使30%-40%微腺瘤患者得到长期缓解 大腺瘤患者，突然停药可能有较高的复发几率，必须严密随访v 服药期间可能怀孕服药期间可能怀孕,孕期一般停药观察孕期一般停药观察,注意防止肿瘤急剧性的增注意防止肿瘤急剧性的增大或者出血大或者出血 v 停药后如反复流产或死胎者可维持用药

11、度过孕期停药后如反复流产或死胎者可维持用药度过孕期26催乳素瘤合并妊娠的处理催乳素瘤合并妊娠的处理v 所有垂体腺瘤合并妊娠者，在妊娠期需要每所有垂体腺瘤合并妊娠者，在妊娠期需要每2 2个月评估个月评估1 1次次v 溴隐亭治疗诱导的妊娠类似于自然妊娠过程，其自发性流溴隐亭治疗诱导的妊娠类似于自然妊娠过程，其自发性流产、胎死宫内、胎儿畸形等发生率无明显升高，对母婴的产、胎死宫内、胎儿畸形等发生率无明显升高，对母婴的危险性都不大危险性都不大v 基本处理原则：基本处理原则：将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内v 未治疗的催乳素微腺瘤患者妊娠后约未治疗的催乳素

12、微腺瘤患者妊娠后约5%5%发生视交叉压迫发生视交叉压迫 大腺瘤患者妊娠后出现该危险的可能性达大腺瘤患者妊娠后出现该危险的可能性达25%25%以上以上27高催乳素血症合并妊娠的处理高催乳素血症合并妊娠的处理v 微腺瘤合并妊娠者，应在明确妊娠后停用溴隐亭微腺瘤合并妊娠者，应在明确妊娠后停用溴隐亭v 停药后定期测定血清停药后定期测定血清PRLPRL和检查视野和检查视野v 大腺瘤妇女，需经溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可妊娠大腺瘤妇女，需经溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可妊娠v 妊娠期间腺瘤再次增大者，给予溴隐亭仍能抑制其生长，妊娠期间腺瘤再次增大者，给予溴隐亭仍能抑制其生长，但整个孕期须持续用药直至分娩但整个孕期须

13、持续用药直至分娩高催乳素血症诊疗共识高催乳素血症诊疗共识中华妇产科杂志，中华妇产科杂志，2009；44:712-81828v 与溴隐亭比较，卡麦角林与溴隐亭比较，卡麦角林 在病人耐受性、并发症、在病人耐受性、并发症、PRL降低程度、性腺功能恢复，以及肿降低程度、性腺功能恢复，以及肿瘤体积缩小等方面的作用均优于溴隐亭。瘤体积缩小等方面的作用均优于溴隐亭。v 70的溴隐亭治疗无效的泌乳素瘤患者对卡麦角林反应很好。的溴隐亭治疗无效的泌乳素瘤患者对卡麦角林反应很好。v 不良反应低于溴隐亭，包括头痛、恶心、体位性低血压和乏力不良反应低于溴隐亭，包括头痛、恶心、体位性低血压和乏力v 其他药物：喹高利特其他

14、药物：喹高利特(quinagolide)和培高利特和培高利特(pergolide)很少使用很少使用 可用于其他药物不耐受或抵抗替代可用于其他药物不耐受或抵抗替代卡麦角林卡麦角林29(二二)手术和放疗手术和放疗v 手术治疗：约手术治疗：约10%患者多巴胺激动剂治疗无效或持续性视野缺损患者多巴胺激动剂治疗无效或持续性视野缺损v 其他需要手术治疗的：其他需要手术治疗的：伴有神经系统体征的不稳定的垂体卒中伴有神经系统体征的不稳定的垂体卒中 伴有神经系统症状的囊性大腺瘤伴有神经系统症状的囊性大腺瘤 对多巴胺激动剂不耐受或抵抗对多巴胺激动剂不耐受或抵抗 病人自己选择（尤其是大腺瘤且有生育愿望的女性）病人自

15、己选择（尤其是大腺瘤且有生育愿望的女性）妊娠期伴肿瘤增大症状且对多巴胺激动剂无反应的患者妊娠期伴肿瘤增大症状且对多巴胺激动剂无反应的患者 手术方法：首选经蝶窦的垂体腺瘤切除术手术方法：首选经蝶窦的垂体腺瘤切除术v 放射治疗仅用于经过药物和手术治疗后，肿瘤仍迅速生长的病例放射治疗仅用于经过药物和手术治疗后，肿瘤仍迅速生长的病例30高催乳素血症的治疗流程高催乳素血症的治疗流程高催乳素血症高催乳素血症垂体垂体MRI随访，每年测随访，每年测催乳素水平催乳素水平多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂单纯催乳素单纯催乳素水平增高水平增高测定垂体其它测定垂体其它激素水平激素水平监测症状及监测症状及催乳素水平催乳素

16、水平停药、随访监测停药、随访监测催乳素水平及催乳素水平及症状、每症状、每1-2年年行垂体行垂体MRI垂体手术治疗随访监测垂体手术治疗随访监测催乳素水平及症状、每催乳素水平及症状、每1-2年行年行垂体垂体MRI,必要时放疗必要时放疗无症状、无症状、MRI未见未见异常或微腺瘤异常或微腺瘤大腺瘤大腺瘤有症状有症状催乳素水平催乳素水平轻度升高和轻度升高和（或）其它垂体（或）其它垂体激素水平变化激素水平变化2年内催乳素水平年内催乳素水平正常或无症状，正常或无症状，微腺瘤无增大微腺瘤无增大催乳素水平仍升高催乳素水平仍升高和（或）有症状和（或）有症状高催乳素血症诊疗共识高催乳素血症诊疗共识中华妇产科杂志，中

17、华妇产科杂志，2009；44:712-818高催乳素血症诊疗共识高催乳素血症诊疗共识31手术治疗：手术治疗：多数病人首选的治疗方案多数病人首选的治疗方案药物治疗：手术前后的辅助治疗或不适合手术者药物治疗：手术前后的辅助治疗或不适合手术者放射治疗：术后肿瘤持续存在或复发，且对药物治疗放射治疗：术后肿瘤持续存在或复发，且对药物治疗 耐受或抵抗的患者耐受或抵抗的患者 二、垂体生长激素瘤的治疗二、垂体生长激素瘤的治疗32肢端肥大症治疗目标肢端肥大症治疗目标v 将将GH水平控制到随机水平控制到随机GH水平水平2.5 ug/L,而在口而在口服葡萄糖负荷后服葡萄糖负荷后GH水平水平1 ug/Lv 使使IGF

18、-水平下降至与年龄和性别匹配的正常水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围范围v 消除或者缩小肿瘤并防止其复发消除或者缩小肿瘤并防止其复发v 消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方面的紊乱和代谢方面的紊乱v 垂体功能的保留以及重建内分泌平衡垂体功能的保留以及重建内分泌平衡垂体瘤的诊治指南垂体瘤的诊治指南 2007年年10月月23日日33肢端肥大症的治疗药物肢端肥大症的治疗药物 v 生长抑素（生长抑素（SST）类似物）类似物v 多巴胺激动剂多巴胺激动剂v GH受体拮抗剂受体拮抗剂 根据临床疗效和安全性结果，生长抑素类似物是根据临床疗效和安全性结果，生

19、长抑素类似物是首选药物。首选药物。奥曲肽长效制剂（善龙）和兰瑞肽，目前是国际奥曲肽长效制剂（善龙）和兰瑞肽，目前是国际和国内推荐的最主要治疗药物和国内推荐的最主要治疗药物34垂体垂体GHGH瘤治疗流程瘤治疗流程N Engl J Med 2006;355(24):2558-73疾病控制疾病控制肢端肥大症的肢端肥大症的临床表现临床表现年龄与性别匹配的年龄与性别匹配的IGF-1水平水平正常正常升高升高OGTT后后GH最低值最低值正常正常不被抑制不被抑制排除活动性肢端肥大症排除活动性肢端肥大症正常、垂体增大或缩小正常、垂体增大或缩小垂体垂体MRI垂体占位垂体占位垂体外肢端肥大症垂体外肢端肥大症分泌分泌

20、GH的垂体瘤的垂体瘤手术手术疾病持续存在疾病持续存在SRL疗效不满意或药物不耐受疗效不满意或药物不耐受加加GH受体拮抗剂受体拮抗剂再次手术或放射治疗再次手术或放射治疗SRL35三、垂体三、垂体ACTHACTH瘤的治疗瘤的治疗v 手术治疗手术治疗:首选首选,手术切除垂体手术切除垂体ACTH腺瘤是决定性治疗手段腺瘤是决定性治疗手段v 对手术失败者仍需要额外的治疗：对手术失败者仍需要额外的治疗：肾上腺手术肾上腺手术 药物治疗：作为手术的辅助治疗、禁忌或拒绝手术者药物治疗：作为手术的辅助治疗、禁忌或拒绝手术者 垂体神经内分泌抑制：垂体神经内分泌抑制：赛庚啶和丙戊酸钠，溴隐亭赛庚啶和丙戊酸钠，溴隐亭 肾

21、上腺抑制药物：肾上腺抑制药物：美替拉酮，酮康唑，氨鲁米特和米托坦美替拉酮，酮康唑，氨鲁米特和米托坦 放射治疗：放射治疗：1、再次垂体手术治疗失败、再次垂体手术治疗失败 2、侵袭性肿瘤、侵袭性肿瘤 3、手术和药物不能控制的皮质醇增多症、手术和药物不能控制的皮质醇增多症36垂体垂体ACTHACTH瘤治疗流程瘤治疗流程37垂体功能减退的靶腺激素替代治疗垂体功能减退的靶腺激素替代治疗v 肾上腺皮质激素:强的松 5mg,应激状态增加2-5倍剂量v 甲状腺素:左甲状腺素,甲状腺素片v 性激素:生理性补充,缺多少,补多少38定期复查和随诊定期复查和随诊定期复查的目的:了解治疗效果以便正确评价治疗疗效，及时发现是否有肿瘤残留或复发随诊的内容:主要包括临床症状的观察，垂体激素水平的检测，复查垂体区MRI以及视力视野定期随诊时间:早期随诊一般指术后1-3个月，近期随诊指术后3个月以后，远期随诊指术后1年以上,以后每年复查一次如果无复发迹象，5年后适当延长39规范临床诊疗路径规范临床诊疗路径 早期诊断早期诊断全面评估全面评估选取最佳治疗选取最佳治疗方案方案跟踪随访，监跟踪随访，监测病情测病情内分泌科为主内分泌科为主内分泌科、神经外科、放疗科、影像内分泌科、神经外科、放疗科、影像科多科协作科多科协作内分泌科、神经外科、影像内分泌科、神经外科、影像科、放疗科科、放疗科40 41