循环系统实习.ppt

1、南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄阻塞，导致心肌缺心肌缺 血缺氧血缺氧而引起的心脏病变 和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动冠状动 脉性心脏病脉性心脏病（coronanry heart disease CHD ），简称 冠心病 第一节第一节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 心血管系统常见疾病心血管系统常见疾病 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 临床表现：心绞痛、心肌梗 死、心力衰竭、猝死 冠状动脉内膜内膜脂质沉着、纤 维增生、形成粥样斑块管 腔狭窄斑块融合血栓 管腔进一步狭窄、阻塞 临床与病理临床与病理

2、南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 管腔狭窄50%，休息、运动供血充足 管腔狭窄50%，静息冠脉血流量稳定 ，运动时，病变处心肌供血不足心绞心绞 痛痛 管腔狭窄75%或闭塞 急性心肌梗死急性心肌梗死 临床与病理临床与病理 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 平扫显示冠状动脉钙化冠状动脉钙化 增强MSCT冠状动脉血管成像冠状动脉血管成像检出冠状动 脉腔内非钙化性软斑块并评价管腔狭窄程 度，尤其中度或中度以上狭窄 随访CT可显示冠脉支架的部位、数量、有 无狭窄及闭塞等 多层多层CT影像学表现影像学表现 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 冠状动脉左前

3、降支钙化斑形成、管腔狭窄冠状动脉左前降支钙化斑形成、管腔狭窄 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 冠状动脉支架植入术后改变冠状动脉支架植入术后改变 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 CTA显示冠心病搭桥术后改变显示冠心病搭桥术后改变 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 心绞痛：多正常 急性心肌梗死：梗死心肌信号强度增高， 心肌壁变薄，节段性室壁运动减弱、消失 陈旧性心肌梗死：梗死心肌信号强度减弱 ，心肌壁变薄 MRI影像学表现影像学表现 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 心肌梗死心肌梗死并发症：室壁瘤 左室扩大，局部室壁显著变

4、薄并向心脏轮廓 外膨凸，局部室壁运动消失或呈反向运动 室壁瘤附壁血栓形成时，表现为血栓在T1WI 呈中等信号，T2WI信号强度较心肌高 MRI影像学表现影像学表现 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 MRI示心肌梗死心肌梗死 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 梗死心肌信号 强度减弱 心肌壁变薄 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 MRI示室壁瘤室壁瘤 室壁瘤 左心室壁瘤左心室壁瘤 左心室增大 室壁节段性变薄 附壁血栓 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 选择性冠状动脉造影选择性冠状动脉造影 评价冠状动脉狭窄和（或）闭塞冠状动脉狭窄和（或）闭塞 提供病

5、变部位、管腔狭窄程度管腔狭窄程度及有无侧 枝循环的建立 冠状动脉造影冠状动脉造影表现表现 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 选择性冠状动脉造影选择性冠状动脉造影 冠心病 LAD及及LCX狭窄狭窄 管壁不规则、僵硬 管腔偏心性狭窄 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 主要依据：临床表现、心电图和实验室检查 影像学检查能进一步明确冠心病的程度及其 并发症，为临床治疗提供依据 冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，可同 时介入治疗 影像学检查有助于与临床表现相似的急性肺 栓塞和主动脉夹层鉴别 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 风湿性和感染性心内膜炎的结

6、局 风湿性心脏瓣膜病最常累及二尖瓣 老年退行性瓣膜病常累及主动脉瓣 同时累及两个以上房间瓣称联合瓣膜病 第二节 风湿性心脏病 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 20-40岁，女性略多 早期，有体征，无明显症状 劳力性呼吸困难、咯血，心尖部隆 隆样舒张期杂音 颧赤唇绀-二尖瓣面容 一、二尖瓣狭窄 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 病理改变:瓣叶增厚伴钙化、相互粘连,瓣叶开放 和关闭受限 血流动力学改变:左心房血液不易流入左心室， 左心房压力肺淤血肺动脉高压右心负荷 肺动脉扩张、右心室扩大 二尖瓣狭窄 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 左房、右

7、室增大二尖瓣型心影二尖瓣型心影 肺动脉压升高肺动脉段突出肺动脉段突出 肺静脉压升高肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄X线表现线表现 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 X线平片线平片 “二尖瓣”型心影 肺动脉段明显隆凸 左心房增大 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 二尖瓣狭窄后前位二尖瓣狭窄后前位 二尖瓣狭窄食道压迹二尖瓣狭窄食道压迹 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 平扫显示： 左房增大、二尖瓣钙化 多层多层CT表现表现 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 二、二、 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 常与二尖瓣狭

8、窄并存 轻者无症状，中度以上者有心悸、气短、 乏力和左心衰竭 心尖区闻及粗糙收缩期吹风样杂音 X线表现线表现 左心房增大、左心室增大 肺淤血 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 后前位:左心房、右心室增大，左心室向左下延伸 左前斜位:心后缘下段向后下增大与脊柱重叠 二尖瓣狭窄合并关闭不全二尖瓣狭窄合并关闭不全 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 二尖瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄并关闭不全 服服 钡钡 片片 后后 前前 位位 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 常染色体显性遗传病 心悸、心绞痛，呼吸困 难 附壁血栓脱落，引起栓 塞 长期左心室负荷增大

9、， 引起心力衰竭 第三节第三节 心肌病心肌病 肥厚型心肌病 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 MRI示心肌非对称性肥厚，室间隔肥厚明显 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 进行性心脏增大 心腔扩张 收缩能力下降 常见发病年龄30-40岁 充血性心力衰竭 扩张型心肌病 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 X线平片心脏普大型 多层CT示左心室增大 ，心肌变薄 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 第四节第四节 先天性心脏病先天性心脏病 房间隔缺损房间隔缺损 室间隔缺损室间隔缺损 动脉导管未闭动脉导管未闭 法洛四联症法洛四联症 几种常见

10、先天性心血管病的鉴别诊断几种常见先天性心血管病的鉴别诊断 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 出生后胎儿时期左、右心房之间存在的房间孔 未能如期关闭，造成心房间仍有血流通过，分 为原发孔型原发孔型和继发孔型继发孔型，以后者多见 房间隔缺损房间隔缺损 Atrial Septal Defect ASD 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 原发孔型原发孔型（第一孔型）： 心内膜垫发育障碍，缺损位置靠前靠下 继发孔型继发孔型（第二孔型）： 原始房间隔自行吸收过多，或继发房间隔 生长不足，缺损位置居房间隔中心部位 房间隔缺损房间隔缺损 南京医科大学南京医科大学 第二附属医

11、院第二附属医院 早期无症状 青年期后劳累后心悸劳累后心悸、气短、乏力 晚期紫绀、晕厥 胸骨左缘第2-3肋间收缩期吹风样杂音 心电图：不完全右束支传导阻滞和右室肥厚 房间隔缺损房间隔缺损 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 椭圆形缺损，直径1-4cm 中央型（卵圆窝型卵圆窝型）：房间隔中心卵圆窝处， 76% 下腔型：房间隔下方下腔静脉入口处，12% 上腔型（静脉窦型）：房间隔上方上腔静脉入口 下方，3.5% 混合型：两种以上同时存在，8.5% 继发孔型房间隔缺损病理 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 正常左心房压 8-10mmHg 正常右心房压 4-5mmHg

12、左房压右房 压 房间隔缺损临床与病理 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 房间隔缺损血流动力学变化血流动力学变化 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 心影呈“二尖瓣二尖瓣”型，主动脉 结小 肺动脉段突出，右房、室增大 肺门动脉扩张，外围分支增多 增粗 两肺充血 X线检查线检查 房间隔缺损房间隔缺损 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 肺血增多 二尖瓣心型 肺动脉段突肺动脉段突 出出 主动脉结偏小 X线检查线检查 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 左前斜位 右心房室增大右心房室增大 X线检查线检查 南京医科大学南京医科大学 第二附

13、属医院第二附属医院 房间隔局限性缺失， 左、右心房间有造影 剂通过 右心房、右心室增大 ，右心室壁肥厚 肺动脉干增宽 多层多层CT检查检查 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 CTA直接显示房间隔 缺损的部位和大小 MRI显示左心房与右 心房间部分房间隔信 号缺失 MRI检查检查 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 房 间 隔 缺 损 MRI显示部分房间隔信号缺失部分房间隔信号缺失 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 X线平片可诊断单纯第二孔型房间隔缺损， 结合典型临床病史，估计左向右分流量及肺 动脉高压的程度 二维超声心动图及彩色多普勒超声心动

14、图可 定位、定量观察，确定分流方向及肺动脉高 压程度 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 胎儿时期存在的沟通肺动脉和降主动脉的动 脉导管，在出生后长期未能闭合 早产患婴出生后一周、足月患婴生后6-8周出 现症状 动脉导管生后10-15h生理闭合，8周内解剖闭 合，生后6个月仍未闭合称PDA 动脉导管未闭动脉导管未闭 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 CTA主动脉峡部与肺动脉主干 分叉处之间的异常管道 X线平片二尖瓣型心脏 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 最常见的紫绀型先天性心脏病紫绀型先天性心脏病 基本畸形： 肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉

15、骑跨肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨 、右室肥厚、右室肥厚 法洛四联症法洛四联症 tetralogy of Fallot 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 发育迟缓，活动能力下降，气急 喜蹲踞蹲踞，有晕厥史 紫绀紫绀出现于出生后3-6月，伴杵状指（趾） 胸骨左缘第3-4肋间喷射性收缩期杂音 肺动脉第二心音减弱或消失 心电图示右室肥厚 法洛四联症临床与病理 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 肺动脉狭窄和室间隔缺损是主要解剖变异 主动脉骑跨与室缺位置有关 右心室肥厚是右心室流出道阻塞的结果 肺动脉漏斗部+肺动脉瓣狭窄多见 室间隔缺损以膜周部缺损多见 法洛四联症

16、临床与病理 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 法洛四联症 右向左分流右向左分流 分流量取决于 室间隔缺损大 小和肺动脉狭 窄程度 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 右室肥大右室肥大心尖圆钝上翘 肺动脉狭窄肺动脉狭窄心腰凹陷、心影似“靴形 ” 肺门阴影缩小，肺少血 主动脉骑跨主动脉骑跨主动脉升弓部增宽、扩张 X线平片表现线平片表现 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 Fallot四联症四联症 心尖圆钝上翘 心腰凹陷 右心室增大 主动脉增宽 肺缺血改变不明显 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 多层多层CT表现表现 室间隔缺损：显

17、示室间隔连续性中断室间隔缺损：显示室间隔连续性中断 肺动脉狭窄：显示肺动脉瓣、主肺动脉及分肺动脉狭窄：显示肺动脉瓣、主肺动脉及分 支发育情况支发育情况 主动脉骑跨：三维重建显示升主动脉扩张主动脉骑跨：三维重建显示升主动脉扩张 及移位及移位 右心室肥厚：显示右心室增大右心室肥厚：显示右心室增大 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 MSCT增强扫描显示肺动脉狭窄、室间隔缺肺动脉狭窄、室间隔缺 损、主动脉骑跨和右室肥厚损、主动脉骑跨和右室肥厚 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 MSCT增强扫描显示肺动脉狭窄、室间隔缺肺动脉狭窄、室间隔缺 损、主动脉骑跨和右室肥厚损、

18、主动脉骑跨和右室肥厚 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 MRI显示室间隔缺损室间隔缺损位置、大小 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 心血管造影心血管造影 显示解剖畸形细节 提供鉴别诊断依据 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 临床有紫绀，胸骨左缘收缩期杂音伴肺动 脉第二心音减弱或消失 心电图右室肥厚 X线：升主动脉及主动脉弓增宽，心腰平 直或凹陷，心尖圆隆上翘，心影呈靴形， 心胸比率不增大，肺血减少 法洛四联症诊断与鉴别诊断 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 肺栓塞肺栓塞 pulmonary embolism PE 内源性或

19、外源性栓子栓塞肺动脉或其分支 引起肺循环障碍的综合症 并发肺出血性坏死者称肺梗死肺梗死 发病率和死亡率均高 第五节、肺动脉栓塞第五节、肺动脉栓塞 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 中小型栓子栓塞：呼吸困难、胸痛、胸闷 、心率增快与头晕 合并肺梗死，血痰、胸膜刺激症状 大块栓子栓塞：急性肺功能不全，如低血 压、休克 体征：呼吸急促、心率增加、紫绀 肺动脉栓塞临床与病理 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 多发生在下叶，右肺多于左肺 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓首位病因 卧床少动、心力衰竭、静脉曲张常见诱 因 肺栓塞的后果取决于栓子的大小和数量 南京医科大学南京医

20、科大学 第二附属医院第二附属医院 多无明显阳性征象 区域性肺纹理稀疏肺纹理稀疏、纤细 野透明度增强野透明度增强 并发肺梗死，肺内类楔形阴影楔形阴影 X线检查线检查 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 双肺纹理粗重， 左肺野透明度明 显增高， 肺动脉段突出 左肺动脉栓塞左肺动脉栓塞 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 肺动脉腔内低密度充盈缺损充盈缺损，管腔闭塞 血栓多位于左、右肺动脉及叶、段肺动脉 管腔内“漂浮征”、“蜂窝征” 血栓与管壁呈锐角新鲜血栓，附壁性 环形充盈缺损陈旧性血栓 CT增强肺动脉成像增强肺动脉成像 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属

21、医院 左肺动脉主干及分支充盈缺损左肺动脉主干及分支充盈缺损 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 肺动脉分支栓塞肺动脉分支栓塞CTPA三维图像三维图像 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 肺栓塞的影像学表现较特异 临床表现和常规辅助检查无明显特征，易误 诊为冠心病、肺心病、心衰 影像学检查对诊断与鉴别诊断非常重要，多多 层层CT增强肺动脉成像增强肺动脉成像，90%明确诊断 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 aortic dissection AD 主动脉内膜内膜和中膜内层中膜内层撕裂，血流通过破裂口 灌入，使管壁中膜中膜分离形成血肿或“双腔双腔”

22、主 动脉，即扩张的假腔扩张的假腔和受压变形的真腔受压变形的真腔 第六节第六节 主动脉夹层 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 突发剧烈胸痛、腰腹痛突发剧烈胸痛、腰腹痛，呈持久性 疼痛部位有助于提示夹层的起始部位 疼痛部位游走提示夹层范围在扩大 心率增快、呼吸困难、晕厥、两侧肢体血 压与脉搏不对称 动脉夹层临床与病理 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 型型：内膜撕裂起于升 主动脉，延伸到左锁骨 下动脉开口以远 型型：内膜撕裂起于升 主动脉，仅限于升主动 脉 分型（分型（ DeBaKey) 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 型型：内膜撕裂发生 在

23、主动脉弓降部，左 锁骨下动脉开口以远 ，累及降主动脉、腹 主动脉，甚至髂动脉 分型（分型（ DeBaKey) 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 主动脉弓降部 明显扩张、迂曲 X线检查线检查 慢性主动脉夹层 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 内膜钙化内移、假腔内血栓内膜钙化内移、假腔内血栓 夹层处血液外渗、纵膈血肿、心夹层处血液外渗、纵膈血肿、心 包和胸腔积液包和胸腔积液 多层多层CT平扫检查平扫检查 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 CT平扫腹主动脉钙化内膜片钙化内膜片 什么是主 动脉夹层 内膜片？ 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第

24、二附属医院 双腔主动脉、内膜片双腔主动脉、内膜片 真腔窄，充盈快，假腔大，充盈慢 内膜破口、再破口 主要分支血管受累情况主要分支血管受累情况 多层多层CT增强检查增强检查 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 CTA主动脉夹层内膜片、真假腔内膜片、真假腔 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 CTA 斜矢 状位 重建 与实 时三 维重 建图 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 主动脉夹层支架置入后支架置入后CTA三维重建图像 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 真假腔、内膜片及病变范围真假腔、内膜片及病变范围 内膜破口和再破口内膜破口

25、和再破口 主要分支血管受累情况 相关并发症：主动脉瓣关闭不全、心 包积液、胸水 MRI检查检查 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 MRI示内膜片、真假腔示内膜片、真假腔 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 降主动脉 呈“双腔”主动 脉影 血管造影血管造影 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 内膜破口的部位 夹层内膜片、真假腔及病变范围 升主动脉是否受累 主要分支血管受累情况 有无心包积液和胸腔积液 主动脉夹层诊断与鉴别诊断 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 40岁以上，高血压病史，突发剧烈胸 背疼痛，胸片示上纵隔影增宽和主动 脉增宽主动脉夹层可能 超声、CT和MRI 首选检查方法 主动脉夹层诊断与鉴别诊断 南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院