外科学颅脑损伤医学课件.ppt

1、颅脑损伤craniocerebral injury1.随着科技的发达,人类正享受着现代文明带来的舒适与便捷,同时我们还面临交通意外、工伤事故等灾难性事件的存在，人类正遭受着伤害 2.悲剧悲剧:牛振华车祸英年早逝！牛振华车祸英年早逝！3.四川自贡特大交通事故四川自贡特大交通事故（15人死亡）人死亡）4.成都南充高速车祸成都南充高速车祸（11死死46伤）伤）5.平时和战时均常见。平时多发生于交通事故、坠落、跌倒等所致，战时则多因火器伤造成。常与身体其他部位损伤复合存在。仅次于四肢伤，但其死亡率、致残率高，居身体各部位损伤之首。颅脑损伤的中心问题是脑损伤。6.颅脑损伤方式 直接损伤:加速性损伤 着力

2、伤（coup injury）减速性损伤着力伤+对侧的对冲伤 （contrecoup injury）挤压性损伤 两个不同方向同时作用头部 间接损伤（传导）:双足或臀部着力传导-颅底骨折和脑损伤挥鞭伤延髓及颈髓连接部创伤性窒息（traumatic apnea）临床实际中可能多种损伤方式相继发生，也可能单一方式发生。7.加速性损伤 运动着的物体撞击于运动着的物体撞击于静止状态的头部所发静止状态的头部所发生的脑损伤。生的脑损伤。如棍棒或石块击伤如棍棒或石块击伤。8.减速性损伤 运动着的头部碰到运动着的头部碰到静止的物体而致伤。静止的物体而致伤。除着力部位产生冲除着力部位产生冲击伤外，常在着力击伤外，常

3、在着力的对侧形成对冲伤，的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。如坠落和跌伤。9.10.大脑前下部，额颞叶对冲伤大脑前下部，额颞叶对冲伤钝钝挫伤，蛛网膜下腔出血挫伤，蛛网膜下腔出血(大体大体)11.挤压性损伤 两个不同方向的外两个不同方向的外力同时作用于头部，力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。使颅骨变形致伤。12.挥鞭伤 当外力作用于躯干某当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交损伤常发生在颅颈交界处。界处。13.创伤性窒息 胸部挤压-胸腔压力升高-上腔静脉逆行传

4、递-上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜、脑组织弥漫点状出血14.颅脑损伤伤情分类15.格拉斯哥昏迷分级计分 glasgow coma scale,G.C.S GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行评分，作为判定伤情的依据。轻型:13-15分，伤后昏迷时间20分钟；中型:9-12分，伤后昏迷在20分钟至6小时；重型:3-8分，伤后昏迷6小时，或在伤后24小时内意识恶化并 昏迷6小时以上。16.格拉斯哥昏迷计分(GCS计分)睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答不当4定位反应5刺痛睁眼2言语错乱3屈曲反应4不睁眼1言语难辨2过屈反应3 不语1过伸反应2

5、无反应117.颅脑损伤头皮血肿头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折原发性原发性:脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤继发性继发性:硬脑膜外、下血肿，硬脑膜外、下血肿，脑内血肿脑内血肿头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤 18.头皮解剖示意图血管多且被结缔组织包绕固定，血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂不易回缩，故出血多。如断裂不易回缩，故出血多。又叫腱又叫腱膜下层，膜下层，疏松，疏松，出血与出血与感染易感染易扩散扩散19.头皮血肿(scalp hematoma)多因钝器伤所致。血肿类型 皮下血肿(subcutaneous hematoma)帽状腱膜下

6、血肿(subgaleal hematoma)骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)20.21.22.头皮血肿临床特点血肿类型临床特点及处理措施皮 下 血 肿比较局限，无波动感。周边较中心区硬，有时可误认为凹陷性骨折，X线片可鉴别。一般不需处理，数日后自行吸收帽状腱膜下血肿 因帽状腱膜下层疏松，血肿易扩展蔓延全头，血肿范围广，张力低，波动感明显(波动帽子)。小儿及体弱者易休克或贫血。较小者加压包扎，自行吸收。较大者，消毒穿刺抽吸再加压包扎。感染者切开引流。骨 膜 下 血 肿血肿不超过颅缝，张力高，大者有波动感，常伴有颅骨骨折。处理原则同上相仿，但对于合并颅骨骨折者不宜强力加压

7、包扎，防止血液经骨缝流入颅内导致硬膜外血肿。23.头皮裂伤(scalp laceration）多由锐器伤所致，裂口较平直，创缘整齐，深浅不一，可深达骨膜，颅骨常完整。钝器伤裂口多不规则，创缘挫伤痕迹，可伴有颅骨骨折或脑损伤。处理原则：尽早清创缝合，时间可适当延长24小时。术中注意清除头发、泥沙、玻璃等异物。明显挫伤污染的创缘应切除，但不能切除过多，避免产生张力，注意有无颅骨骨折或碎骨片。发现脑脊液或脑组织外溢，应按开放性脑损伤处理 术后使用抗生素。24.25.头皮撕脱伤(scalp avulsion)多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发

8、生休克。处理:皮瓣尚未完全脱离且血供尚好，可清创原位缝合。皮瓣完全脱落，但完整无明显污染，血管断端整齐，在6小时内，试行头皮血供吻合，再缝合撕脱头皮。皮瓣污染严重，又不能作转移皮瓣时，可取腹部或大腿中厚皮瓣作游离植皮。颅骨外露者，局部筋膜转移，再植皮。骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。26.头皮撕脱伤27.28.颅骨骨折(fracture of the skull)颅骨骨折是指受暴力作用所致颅骨结构改变。临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。分类:颅盖骨折和颅底骨折。（骨折部位）线型骨折与凹陷性骨折、粉碎性骨折、洞形骨折（骨折形态）开放性与闭合性

9、骨折（骨折与外界是否相通即创伤性质）29.颅骨骨折形成机制30.颅盖骨折(fracture of skull vault)线性骨折:发生率最高，可单发或多发。局部压痛、肿胀。X线摄片或CT骨窗相可确诊。应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时易形成硬脑膜外血肿。无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛。凹陷骨折:可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。确诊常须X线摄片或CT骨窗相（了解凹陷深度、范围，有无脑损伤）。31.单纯线性骨折单纯线性骨折32.Fracture of Cranial Vault 33.线性骨折线性骨折34.凹陷骨折CT35.凹陷骨折手

10、术处理手术指征:凹陷深度1cm；位于重要的功能区；骨折片刺入脑内；骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性瘫痪者。非功能区的轻度凹陷骨折，或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折，不应手术。36.凹陷骨折的手术方式 骨折撬起复位骨折撬起复位骨片重叠处钻孔骨片重叠处钻孔 咬咬除重叠处的骨缘除重叠处的骨缘用骨膜起子整复用骨膜起子整复 复位后复位后 骨瓣取下骨瓣取下整复，颅整复，颅骨成形骨成形37.2.3颅骨骨折凹陷骨折38.颅底骨折(fracture of skull base)多由颅盖骨折延伸而来，绝大多数为线形骨折。临床表现：1.耳鼻出血或脑脊液漏；2.脑神经损伤；3.皮下或粘膜下瘀血斑。分为：颅前窝骨折

11、 颅中窝骨折 颅后窝骨折39.筛板和视神经管筛板和视神经管40.颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)骨折累及额骨水平部（眶顶）及筛骨。鼻出血 脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。眶周皮下及球结膜下瘀血引起“熊猫眼”或“眼镜”征。常伴有嗅神经损伤。CT可提示颅内积气41.42.颅中窝骨折(fracture of middle fossa)脑脊液耳漏(累及颞骨岩部，如果鼓膜未破，可沿耳咽管流入鼻腔导致鼻漏。)鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦)颅神经损伤(-):面、听。骨折线居内侧，可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、展神经。偶尔伤及颈内动脉，

12、造成颈内动脉-海绵窦漏或致命性鼻出血。43.颅中窝骨折44.搏动性突眼搏动性突眼45.46.颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)累计岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下瘀血（Battle征）或咽后壁粘膜下瘀血 可出现颅神经损伤(少见，、)47.Battle征征 48.Battle征征 49.诊断、治疗主要靠临床表现，X线、CT可协助诊断。治疗:颅底骨折如为闭合性，骨折本身无须特殊处理，合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，忌堵塞或冲洗，不做腰穿。头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和撸鼻涕。CSF漏1-2周自愈，超过1个月则应手术修补硬脑膜。碎骨片或血肿压迫视神经

13、导致视力减退者，应争取12小时内行视神经探查减压术。50.脑损伤brain injury 分类:按脑损伤发生的时间和机制：原发性脑损伤-继发性脑损伤 按脑与外界是否相通：开放性脑损伤-闭合性脑损伤 冲击伤-对冲伤51.脑震荡(cerebral concussion)脑震荡为外伤后即刻发生的短暂意识障碍和近事遗忘。发生机制：脑干网状机构受损的结果。传统观念：脑震荡仅是中枢神经系统暂时性的功能障碍，无可见的器质性损害。近年来研究发现：受损部位的神经元线粒体、轴索肿胀，间质水肿，脑脊液中乙酰胆碱和钾离子浓度增高。有学者观点：脑震荡可能是一种最轻的弥漫性轴索损伤。52.临床表现：短暂意识障碍，伤后立即

14、昏迷30min。自主神经核脑干功能紊乱表现。醒后伴有逆行性遗忘。可有头痛、头晕、乏力、耳鸣、恶心、呕吐、记忆力减退等症状。神经系统查体无阳性体征。腰椎穿刺，颅内压和脑脊液均在正常范围。CT检查无异常发现。治疗：不需要特殊治疗。卧床休息5-7天，酌情使用镇静、镇痛药物，多数病人在2周内恢复正常，预后良好。53.脑挫裂伤 系外力造成的原发性脑器质性损伤，可发生在着力部位，也可在对冲部位。病理：软膜撕裂，严重者深部的白质挫碎、破裂、坏死，局部出血。显微镜下可见脑组织出血，神经元胞质空泡形成，核固缩、破碎、溶解，轴突肿胀、断裂，髓鞘崩解，胶质细胞变性肿胀，细胞外间隙水肿。54.Contusion an

15、d laceration55.56.临床表现1.意识障碍 最突出的症状之一。持续时间长短不一，与脑损伤的轻重有关。2.头痛、恶心、呕吐 常见的症状，12周内明显。3.生命体征 轻度和中度脑挫裂伤患者变化不明显。严重者出现血压升高，脉搏徐慢，呼吸深慢。4.局灶症状和体征 运动区损伤出现对侧偏瘫，言语中枢损伤导致失语等。额叶和颞叶前端等“哑区”损伤可无明显的局灶症状或体征。57.脑挫裂伤的诊断 根据外伤史、临床表现和体征，多可诊断。CT检查：了解脑挫裂伤的部位、范围、脑室受压情况、中线结构移位情况等。MRI检查 对于小灶的挫裂伤的显示优于CT。腰椎穿刺 可测定颅内压，释放血性脑脊液，缓解临床症状。

16、对于颅内压明显增高的患者，腰穿应慎重或禁忌。58.脑挫裂伤的治疗及预后 严密的观察病情 密切观察瞳孔、意识、生命体征、肢体活动的变化，必要时行颅内压监护或复查颅脑CT。一般处理 1.体位：抬高床头1530但昏迷患者，取侧卧位或侧俯位。2.保持呼吸道通畅 3.营养支持 4.躁动和癫痫的处理 5.高热的处理 6.脑保护、促苏醒和功能恢复的治疗 巴比妥类药物、神经节甘酯、胞磷胆碱、乙酰谷酰胺等药物及高压氧治疗，运动疗法 针灸疗法（醒脑开窍针法）59.防止脑水肿或脑肿胀 手术治疗 下列情况可考虑手术 1.继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情日趋恶化。2.颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，脑挫裂伤区继续

17、膨出，而又除外颅内其他部位血肿。3.脑挫裂伤灶或血肿清除后，伤情一度好转，以后又恶化出现脑疝。手术方式：脑挫裂伤灶清除术、额极或颞极切除、颞极下建议或骨瓣切除减压等。预后与下列因素有关：脑损伤部位、程度和范围；有无脑干或下丘脑损伤；是否合并其他脏器损伤；年龄；诊治是否及时恰当。60.弥漫性轴索损伤（DAI）头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪切力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤，预后差。病理：好发于神经轴索聚集区如胼胝体、脑干、灰白质交界处、小脑、内囊和基底核。显微镜下发现轴缩球是确认弥漫性轴索损伤的主要依据。轴缩球是轴索断裂后，近断端轴浆溢出膨大的结果，为圆形或卵圆形小体，直径5

18、-20m，伤后12小时出现，2周内逐渐增多，持续约2个月。根据病理所见可分为三级。61.临床表现 意识障碍 伤后即刻发生的长时间严重意识障碍是DAI典型临床表现。瞳孔和眼球活动改变 瞳孔单侧或双侧散大，双眼向内侧和向下凝视 诊断 伤后即刻发生的意识障碍（大于6小时）CT表现：脑组织撕裂出血或正常。但 MRI优于CT。颅内压正常但临床状况差 无明确脑结构异常的伤后持续植物状态 创伤后期弥漫性脑萎缩 尸检见特征性病理改变。62.成年男性外伤后2天CT是典型的DAI改变DAI的CT改变63.DAI的MRI表现64.治疗 一般治疗：呼吸道管理、过度换气、吸氧、低温、钙拮抗剂、激素、脱水、巴比妥类药物等

19、，预防并发症。后期给予高压氧治疗。密切观察病情变化，复查CT。手术治疗：如发现颅内血肿或严重脑水肿，需急症手术，清除血肿或作减压术。预后 致残率，死亡率高。与伤情严重程度、年龄、家属积极性、经济情况等有关。65.颅内血肿(intracranial hematoma)最多见、最危险、又可逆的继发性损伤血肿直接压迫脑组织血肿颅高压脑疝早期发现及时处理可改善预后分类 （血肿的来源和部位）硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿（按症状出现的时间）急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上)66.颅内血肿分类 67.硬脑膜外血肿(epidural hematoma,EDH)暴力作用部位 出血来源:脑

20、膜中动脉、颅内静脉窦、脑膜中静脉、板障静脉或导血管。多见于颞部（主干）、额顶部（前支）和颞顶部（后支）。68.69.临床表现：1.意识障碍 进行性意识障碍为颅内血肿的主要症状。临床三种情况：1 原发脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，待血肿形成后始出现意识障碍（清醒-昏迷）；2 原发脑损伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或好转，但不久又陷入昏迷（昏迷-中间清醒期或好转-昏迷）；3.原发脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。临床上1和2两种情况较常见。70.2.颅内压增高3.瞳孔改变 幕上血肿：早期患侧动眼神经受牵扯刺激，患侧瞳孔可缩小，对光反射迟钝。持续受压，患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失、上睑

21、下垂，脑疝继续发展，对侧瞳孔散大。幕下血肿较少出现瞳孔变化，而容易出现呼吸紊乱甚至骤停4.神经系统体征 偏瘫、失语。小脑幕切迹疝时可出现对侧锥体束征，脑干受压严重可导致去脑强直。71.诊断：头部受伤史 伤时清醒，以后昏迷或出现中间清醒期 X线平片显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟 CT扫描提示颅骨内板和脑表面有双凸镜密度增高影。可定位、计算血肿量、脑室受压和中线偏移、是否存在多个或多种血肿。72.硬膜外血肿的CT表现 73.74.治疗和预后1.手术治疗 手术指征：有明显颅内压增高症状和体征；CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿；幕上血肿量40ml、颞区血肿量20ml、幕下血肿量10ml。手术方式：

22、骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。2.非手术治疗 非手术治疗指征：无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描提示幕上血肿量40ml、幕下血肿量10ml、中线结构移位1.0cm。预后：在颅内血肿中疗效最好。75.76.硬膜外血肿清除术77.硬脑膜下血肿(subdural hematoma,SDH)颅内血肿中最常见，多属急性或亚急性型，占外伤性颅内血肿40%。血肿多位于额极、颞极及其底面，继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑皮层血管，另一种少见的血肿是桥静脉或静脉窦撕裂出血。临床表现：意识障碍严重；颅内压增高明显；病情进展迅速，发生脑疝而出现瞳孔改变；容易出现神经系统定位体征如偏瘫等。（急性和亚急性

23、）诊断：根据头部外伤史，伤后临床表现及体征，CT扫描表现为脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤。（急性和亚急性）治疗：治疗原则与硬膜外血肿相仿。手术方式多采用标准大骨瓣开颅。预后差于硬膜外血肿。78.急性硬膜下血肿CT表现 79.硬脑膜下血肿(大体)80.慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma)好发老年人，多有轻微外伤史。出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关。此类血肿常有厚薄不一的包膜 出血缓慢慢性颅内压增高症状 以智力和精神症状为主：智力下降、记忆力减退、精神失常 以病灶症状为主:如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。CT表现脑表面新月形或半月形低密度或等密度

24、影。MRI可了解血肿腔内有无隔膜和血凝块。颅骨钻孔冲洗术，术后引流48-72小时。预后总体良好。81.慢性硬膜下血肿(大体)82.慢性硬膜下血肿CT表现83.慢性硬膜下血肿MRI表现84.钻孔引流术85.脑内血肿(intracerebral hematoma,ICH)比较少见，常与额颞脑挫裂伤同时存在。浅部血肿:出血来自挫裂的脑皮质血管破裂所致，常与硬膜下血肿共存。好发于额叶和颞叶。深部血肿:脑深部血管破裂所致，脑表面无明显挫伤，较少见。进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。及时复查颅脑CT可证实。治疗原则同硬膜下血肿，多采用骨瓣或骨窗开颅，清除挫伤坏死脑组织及血肿。少数血肿可根据具体情况

25、选择开颅血肿清除或钻孔引流术。86.脑内血肿的CT表现 87.88.开颅脑内血肿清除术开颅脑内血肿清除术89.开放性颅脑损伤 非火器性或火器性致伤物所造成的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织与外界相通的创伤的统称。非火器性开放性颅脑损伤 火器性颅脑损伤90.非火器性开放性颅脑损伤 致伤原因和机制一类锐器，如刀、斧、钉、锥等，损伤主要在局部，对周围影响小。一类钝器，如铁棍、石块、树枝等，损伤局部类似锐器伤，但注意损伤机制则类似加速伤 临床表现 1.意识障碍 锐器伤一般无意识障碍，钝器伤可能伴有弥漫性脑损伤或颅内血肿，可出现意识障碍。2.脑局灶症状多见 如偏瘫、失语、感觉障碍等91.非火器性开放性颅脑损伤

26、3.生命体征改变 伤及脑干、下丘脑等重要结构或合并脑损伤严重、伤口出血导致休克者4.脑脊液、脑组织外溢 诊断 1.头部有伤口，可见脑组织或脑脊液外溢可诊断 2.颅骨X线平片，了解颅骨骨折的类型及范围 3.CT确定脑损伤的部位和范围、是否颅内血肿、骨折片及异物定位。92.非火器性开放性颅脑损伤 治疗 防治休克 插入颅腔的致伤物的处理 不可贸然撼动或拔出 突出脑组织的保护 清创手术 争取在6-8小时内进行，无明显污染并使用抗生素前提下可延长72小时。术前CT及X线片进行评估，术中由浅入深，清除彻底，确切止血，硬膜缝合或筋膜代替缝合，术后抗感染。93.火器性颅脑损伤 分类 1.头皮软组织损伤-颅骨完

27、整 2.非穿透伤-硬膜完整，脑组织可有挫伤 3.穿透伤-硬膜破裂，脑损伤严重 盲管伤（反跳伤）、贯通伤、切线伤 94.95.火器性颅脑损伤 穿透伤的分类1.切线伤2.盲管伤 3.颅内反跳伤5.贯通伤4.颅外反跳伤 （非穿透伤）96.火器性颅脑损伤损伤机制和病理1.管道性损伤 按损伤的程度和性质分为三层：脑破坏区，伤道中心部分，脑损伤严重 脑挫伤区，破坏区的周围，脑组织点状出血和水肿 脑震荡区，挫伤区的周围，伤道的外层，肉眼无变化2.膨胀性损伤 高速致伤物穿过脑组织瞬间产生膨胀而造成全脑的弥漫性损害97.火器性颅脑损伤 临床表现 意识障碍 轻者无意识障碍，脑损害严重者意识障碍程度严重。生命体征的

28、变化 颅内高压的表现（呼吸深慢、脉缓有力，血压升高）瞳孔变化 一侧瞳孔散大，小脑幕切迹疝，可能存在颅内血肿，双侧瞳孔散大，脑干受累严重，濒危阶段。脑局灶症状 瘫痪、失语、偏身感觉障碍。98.火器性颅脑损伤 诊断 火器伤的病史 临床表现 头部伤情的判定 X线片：了解异物的种类、数目、大小、位置。C T ：了解伤道、脑损伤的部位和范围、血肿、颅骨骨折、骨折片和异物的分布。99.100.火器性颅脑损伤 治疗 急救 包扎伤口 保持呼吸道的通畅 抗休克 早期清创 争取在24小时内进行，使用抗生素的情况下，可延长至48小时或72小时。清创原则同非火器性开放伤。其他治疗与闭合性颅脑损伤相同。101.102.病 案 某患者，男28岁，不慎由1.5米高处向后跌倒，左枕部着地，受伤后呼之不应，对周围事物及刺激无反应。30分钟后渐清醒，感头昏头痛，呕吐。1小时后病人再次进入昏迷。检查左侧瞳孔轻度缩小，光反应迟钝。右侧下肢瘫痪，颅骨X线片发现左枕线形骨折，骨折线通过横窦。1.提出诊断及依据2.提出治疗原则103.诊断:左枕线形骨折左侧硬脑外血肿依据:中间清醒左侧瞳孔缩小X线骨折线通过横窦治疗:手术清除血肿,术后按脑挫裂伤处理104.谢 谢105.