眼眶爆裂性骨折临床路径.docx

1、 1 眼眶眼眶爆裂性骨折爆裂性骨折临床路径临床路径 一、眼眶爆裂性骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断为眼眶爆裂性骨折 （ICD-10: H02.4， Q10.10） ， 行眼眶爆裂性骨折修复术(ICD-9-CM-3:08.3)。 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-眼科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社，2007 年） ， 眼科临床指南（PPP） （美国 眼科学会编， 中华医学会眼科学分会编译， 人民卫生出版社， 2013 年） 1. 较明确的外伤史。 2. 患者表现为眼球内陷和/或位移、眼球运动障碍、复 视、眶下神经支配区感觉异常等。

2、 3. 骨折发生早期，患者因眼眶组织血肿和水肿，可表现 为眼球突出、上睑下垂和眼球运动障碍等。 4. CT 显示： （1）眶底骨折，软组织和/或下直肌嵌顿于骨折处或 疝入到上颌窦； (2) 眶内壁骨折，软组织和/或内直肌移位疝出到筛 窦； (3)内下壁骨折，软组织和（或）眼外肌疝出到筛窦 和上颌窦。 2 5. 鉴别诊断： （1）因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的 获得性上睑下垂； （2）复合性眼眶骨折。 （三）治疗方案的选择。（三）治疗方案的选择。 根据临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会 编著，人民军医出版社,2007 年）和眼科手术学理论与 实践（George L Spaeth

3、 著，谢立信译，人民卫生出版社， 2005 年） 1.药物治疗：适用于 CT 扫描显示眼外肌不明显嵌顿,眶 壁骨折和缺损较小,眼球内陷不明显的患者。 2.手术治疗：大多数眼眶爆裂性骨折需要手术治疗。外 伤后23周内实施的手术为早期手术， 4周以后为晚期手术， 推荐早期手术。手术适应证：1.视觉障碍性复视持续存在； 2.被动牵拉试验阳性，CT 扫描显示软组织和（或）眼外肌嵌 顿或疝出；3.大于 2mm 的眼球内陷或眼球位移。 3.合并眼外伤的患者，先进行眼外伤处理，待眼球状态 稳定后再行眼眶骨折修复术。 （四）标准住院日为（四）标准住院日为 5 5- -7 7 天。天。 （五）进入路径标准。（五

4、）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合爆裂性眼眶骨折疾病编码（ICD-10: H02.4，Q10.10） 。 3 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）术前准备（术前评估）（六）术前准备（术前评估）1 1- -2 2 天。天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝功能，肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ； （3）心电图、胸部 X 线片; （4）眼眶 CT 扫描：水平位、冠状位、矢状位及三维重 建。 2.眼部专科检查： （1）检查视力和矫正视力； （2）检查眼球运

5、动情况； （3）复视分析； （4）眼球突出度测量； （5）被动牵拉试验； （6）检查眶下神经支配区感觉。 3.根据患者病情可选择超声心动图、计算机辅助设计等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版） （国 卫办医发201543 号）执行，结合患者病情合理使用抗菌 4 药物。 （八）手术日为入院第（八）手术日为入院第 2 2- -3 3 天。天。 1.麻醉方式：全麻。 2.手术内固定物： 钛网、 钛钉、 多孔聚乙烯、 可吸收网， 羟基磷灰石材料、生物胶、人工骨膜等。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.术中根据患者病

6、情可使用内窥镜系统、导航系统、或 内镜导航系统。 （九）术后住院恢复（九）术后住院恢复 3 3- -4 4 天。天。 1.必须复查的检查项目： （1）视力、瞳孔、瞳孔对光反射； （2）眼睑位置、切口对合情况； （3）眼球运动情况和复视情况； （4）眼球位置； （5）眶下神经支配区感觉； （6）眼眶 CT（水平位、冠状位、三维重建） 。 2.术后用药： （1）按照抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版） （国卫办医发201543 号）执行，结合患者病情合理使用 抗菌药物； （2）糖皮质激素类 1-2 天。 （十）出院标准。（十）出院标准。 5 1.伤口愈合好，无活动性出血及感染征象。 2.没有

7、需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。（十一）变异及原因分析。 1.术前实验室检查异常，需要复查相关检查，导致住院 时间延长。 2.有影响手术的合并症， 如眶尖综合征、 眶上裂综合征、 眶内水肿、 结膜水肿、 结膜脱垂和下睑内翻、 外翻、 退缩等， 需要进行相关的诊断和治疗， 导致住院时间延长、 费用增加。 6 二、临床路径表单 适用对象：第一诊断为第一诊断为眼眶爆裂性骨折（ICD-10：H02.4，Q10.10） ，行行眼眶爆裂性骨折修复 术(ICD-9-CM-3:08.3) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

8、 标准住院日：5-7 天 时间 住院第 1 天 住院第 1-2 天 住院第 2-3 天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善检查 上级医师查房与术前评 估 初步确定手术方式和日 期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检行术前讨论， 确定手 术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小结、 上级 医师查房记录等病历书写 签手术知情同意书 向患者及家属交待围手术期 注意事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交待病情及术后注 意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 眼科一级护理 普通饮食 临时医嘱：临时

9、医嘱： 血常规、 尿常规、 肝功能、 肾功能、凝血功能、感染 性疾病筛查 需全麻者查胸部 X 线片、 心电图 超声心动图（必要时） 长期医嘱：长期医嘱： 患者既往基础用药 临时医嘱：临时医嘱： 术前医嘱： 常规准备明日在全麻下行眼 眶爆裂性骨折修复术 （植入材 料消毒，计算机辅助手术设 计） 术前禁食、禁水 术前术眼结膜囊冲洗 术前预防性使用抗生素和止 血药 长期医嘱：长期医嘱： 眼科术后一级护理 普通饮食 抗菌药物滴眼液点术眼 抗菌药物眼膏涂术眼 抗生素静脉滴注 糖皮质激素静脉滴注 临时医嘱：临时医嘱： 今日在全麻下行眼眶爆裂性骨折 修复术 伤口物理降温 光感监测 主 要 护 理 工 作 病

10、区环境及医护人员介 绍 入院护理评估 医院相关制度介绍 执行医嘱 饮食宣教、生命体征监测 介绍相关治疗、检查、用 药等应注意的问题 完成护理记录单书写 指导患者尽快适应病区环境 介绍有关疾病的护理知识 介绍相关治疗、检查、用药等 应注意的问题 术前心理与生活护理 健康宣教： 术前术中注意事项 执行手术前医嘱 完成术前护理记录单书写 观察生命体征变化 伤口渗出 监测术眼光感 健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活护理 执行术后医嘱 完成手术当日护理记录单书写 观察动态病情变化，执行医嘱 介绍相关治疗、检查、用药等应 注意的问题 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1.

11、2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 7 时间 住院 3-5 天 （术后第 1-2 天） 住院 5-6 天 （术后第 3 天） 住院 7 天 （术后第4天，出院 日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，观察病情 变化 住院医师完成常规病历书 写 注意视力、瞳孔、眼球位 置、眼球运动、复视和眶 下神经支配区感觉 观察有无视力下降、眼球 运动受限及复视加重、下 睑内/外翻、眶下神经支配 区感觉麻木 上级医师查房，进行手术及 伤口评估，确定有无手术并 发症，观察切口愈合情况， 明确是否出院 住院医师完成常规病历书 写 完成出院记录、病案首页、出 院证明书 向患者及家属交待出院

12、后的 注意事项，如：返院复诊的时 间、地点，发生紧急情况时的 处理 重 要 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 眼科术后二级护理 普通饮食 抗菌药物滴眼液点术眼 抗菌药物眼膏涂术眼 抗生素静脉滴注 糖皮质激素静脉滴注 临时医嘱：临时医嘱： 术眼常规换药 术眼绷带包扎或伤口物理 降温 长期医嘱：长期医嘱： 眼科术后二级护理 普通饮食 抗菌素滴眼液点术眼 抗菌药物眼膏涂术眼 教会患者进行眼球运动训 练 临时医嘱：临时医嘱： 术眼常规换药 出院医嘱：出院医嘱： 出院带药 术眼抗菌素滴眼液点眼 术眼润眼凝胶涂眼 术后 7-10 天拆除术眼下眼睑 皮肤缝线（门诊） 术后复诊 主要 护理 工作 执行术后长短期医

13、嘱 健康宣教：手术后相关注 意事项，介绍有关患者康 复锻炼方法（眼肌训练方 法） 术后用药知识宣教 监测患者生命体征变化、 观察术眼：视力、眼球运 动、复视、下睑位置和形 态、肿胀程度 执行医嘱，落实护理措施 术后心理与生活护理 完成术后护理记录单 执行术后长短期医嘱 监测患者生命体征变化、观 察术眼：视力、眼球运动、 复视、下睑位置和形态、肿 胀程度 执行医嘱，落实护理措施 术后心理与生活护理 完成术后护理记录单 出院指导及注意事项 执行医嘱、 完成出院护理记录 单 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 8