妇产科论述题.doc

1、 论述题部分论述题部分（问答题问答题） 注： 此部分为历年考过的问答题大总结， 以及其他比较重要， 可能出现为问答题的内容(标注来源或考频） ； 页码标志默认第 8 版教材； 论述题每次考试题数一两个而已，重题率不高，虽然还是有特别高频的重点，各位亲不要压题哈 答案有少部分为个人看书总结，学霸们觉得有不对的地方请及时指出咯谢谢 1.1.雌激素的生理作用雌激素的生理作用？（10 分）P20（07 级医管； 答 雌激素的生理作用包括对女性生殖系统、第二性征、下丘脑、垂体及代谢的影响。 （1）外生殖器：使阴唇发育、丰满、色素加深。 （2）阴道上皮：使阴道上皮细胞增生和角化，黏膜变厚，增加细胞内糖原含

2、量，使阴道维 持酸性环境。 （3）宫颈：使宫颈口松弛、扩张，宫颈黏液分泌增加，性状变稀薄，富有弹性，易拉成丝 状。 （4）子宫内膜：使子宫内膜腺体及间质增生、修复。 （5）子宫肌：促使肌细胞增生和肥大，促进子宫肌层变厚；增进血运，促使和维持子宫发 育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。 （6）输卵管：促进输卵管肌层发育及上皮的分泌，加强输卵管肌节律性收缩的振幅。 （7）卵巢：协同 FSH 促进卵泡发育。 （8）第二性征：促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促进其他第二性征的发育。 （9）下丘脑、垂体：通过对下丘脑和垂体的正、负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。 （10）代谢作用：促进水、钠潴留；促进肝

3、脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成， 降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。 雌，孕激素的作用关系雌，孕激素的作用关系（1）p20 答 协同作用：孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使女性生殖器和乳房的发育，为妊 娠准备条件。 拮抗作用：如下表所述。 雌激素 孕激素 阴道上 皮 使阴道上皮细胞增生、角化 加快阴道上皮细胞脱落 宫颈 使宫颈口松弛、扩张，黏液分泌多，性状 稀薄，易拉成丝状 使宫口闭合，黏液分泌少，性状黏稠 子宫内 膜 使子宫内膜腺体间质增生、修复 抑制内膜增生，使增生期内膜转化为分 泌期内膜 子宫肌 促使肌细胞增生和肥大，使肌层变厚； 降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素

4、增 加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性 的敏 感性，抑制子宫收缩 输卵管 加强输卵管肌节律性收缩的振幅 抑制输卵管肌节律性收缩的振幅 代谢 促进水、钠潴留 促进水、钠排泄 2.胎盘的功能胎盘的功能（10 分）p33（04 二系； 答 胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能以及合成功能等。 （1) 气体交换：维持胎儿生命最重要的物质是 O2。在母体与胎儿之间，O2 及 CO2 是以简单 扩散方式进行交换。母体每分钟可供胎儿氧 78ml/kg。尽管 PO2 升高并不多，但因胎儿 血红蛋白对 O2 的亲和力强，能从母血中获得充分的 O2。 （2) 营养物质供应：葡萄糖是胎儿热能的主

5、要来源，以易化扩散方式通过胎盘。胎儿体内 的葡萄糖均来自母体。氨基酸浓度胎血高于母血，以主动运输方式通过胎盘。自由脂肪酸能 较快地通过胎盘。电解质及维生素多数以主动运输方式通过胎盘。胎盘中含有多种酶，如氧 化酶、还原酶、水解酶等，可将复杂化合物分解为简单物质, 也能将简单物质合成后供给胎 儿，如将葡萄糖合成糖原、氨基酸合成蛋白质等。IgG 例外，分子量较大却能通过胎盘，可 能与血管合体膜表面有专一受体有关。 （3) 排除胎儿代谢产物：胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血， 由母体排出体外，相当于生后肾的功能。 （4) 防御功能：胎盘的屏障作用极有限。各种病毒（如风疹病毒、巨细

6、胞病毒等）、分子 量小对胎儿有害药物，均可通过胎盘影响胎儿，致畸甚至死亡。细菌、弓形虫、衣原体、支 原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶，破坏绒毛结构，进入胎体感染胎儿。母血中免疫抗体 （如 IgG）能通过胎盘，胎儿从母体得到抗体，使其在生后短时间内获得被动免疫力。 （5) 合成功能：胎盘具有活跃的合成物质的能力，主要合成激素和酶。合成的激素有蛋白 激素和甾体激素两大类。蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、妊娠特异性 1 糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催产素酶、 耐热性碱性磷酸酶等。 3.3.早期妊娠的病史，症状和辅助检查早期妊娠的病史，症状和辅助检查

7、（10 分）p42（06 级医管； 答 早期妊娠的辅助诊断方法如下所述。 （一）超声检查 1B 型超声显像法：在增大的子宫轮廓中见到来自羊膜囊的圆形光环（妊娠环， gestational ring），妊娠环内为液性暗区（羊水）。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动 和胎动，可确诊早期妊娠、活胎。该方法诊断早期妊娠快速、准确。 2 超声多普勒法： 在增大的子宫区内听到有节律、 单一高调的胎心音， 胎心率多在 150 160 次/分，可确诊为早期妊娠、活胎。其最早出现在妊娠第 7 周时。 （二）妊娠试验 用免疫学方法（临床多用试纸法）检测孕妇尿液中 HCG，可协助诊断。 （三）黄体酮试验 对月经过期可

8、疑早孕妇女，每日肌注黄体酮注射液 20mg，连用 3 日，停药后 27 日出 现阴道流血，提示体内有一定量雌激素。注射孕激素后子宫内膜由增生期转为分泌期，停药 后孕激素水平下降，致使子宫内膜剥脱，可以排除妊娠。若停药后超过 7 日仍未出现阴道流 血，则早期妊娠可能性很大。 （四）宫颈粘液检查 宫颈粘液涂片干燥后，光镜下见到排列成行的椭圆体，无羊齿植物叶状结晶，则早期妊 娠可能性大。 （五）基础体温测定：双相型体温妇女，高温相持续 18 日，早期妊娠可能性大。高温相 持续 3 周以上，早孕可能性更大。基础体温曲线反映黄体功能，不反映胚胎的发育情况。 诊断早期妊娠，需根据病史、体征及辅助检查结果综

9、合判断，注意不要将妊娠试验 阳性作为惟一的诊断依据，以免误诊。 怎样计算孕周？末次月经不清楚或月经不明者如何估计孕周？怎样计算孕周？末次月经不清楚或月经不明者如何估计孕周？（10 分）（08 级医管；08 中 西医；06 出科考； 4.4.稽留流产的诊断要点？稽留流产的诊断要点？p49 稽留流产又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡潴留宫腔内未能及时自然排出。 诊断：临床表现：早孕反应消失，有先兆流产症状或无，子宫不增大反缩小。若已到 中期妊娠，则腹部不见增大，胎动消失。 妇科检查：宫颈口未开，子宫较停经数周小，质地不软，未闻胎心。 辅助检查：超声发现胚胎死亡，大小妊娠周数。 5.宫外孕最常见的部位

10、？其病理特点有哪些？宫外孕最常见的部位？其病理特点有哪些？（20 分？）p53（02-03 联考； 输卵管妊娠；卵巢妊娠；腹腔妊娠；阔韧带妊娠；宫颈妊娠；剖宫产瘢痕妊娠；子宫残 角妊娠 病理特点：输卵管特点： 管腔狭小， 管壁薄且缺乏粘膜下组织， 肌层远没有子宫厚与坚韧， 妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育。结局：流产：多见于 812 周壶腹 部妊娠；破裂：多见于 6 周左右峡部；陈旧性宫外孕：流产或破裂后若长期反复内出血 后盆腔血肿形成，机化变硬并与周围组织粘连；继发性腹腔妊娠：流产或破裂后胚胎在腹 腔内或阔韧带内继续生长 子宫的变化： 甾体激素分泌增加使月经停止来潮， 子宫增大

11、变软， 子宫内膜出现蜕膜反应。 若胚胎受损或死亡，滋养细胞活力消失则蜕膜波利而发生阴道流血。 输卵管妊娠的临表输卵管妊娠的临表（15 分）p51（02 二系；06 出科考； 1）临表： 停经，多有 68 周停经史 三主证 腹痛：一侧下腹部隐痛或酸胀感。当流产或破裂时撕裂样疼痛，常伴恶心， 呕吐。当血液聚集于直肠子宫凹时有肛门坠胀感。 阴道流血：不规则，色暗红或深褐，量少呈点滴状。 晕厥/休克：腹腔出血及剧烈疼痛 腹部包块：流产或破裂形成的血肿 2）体征：一般情况：出血多-贫血貌，面色苍白，脉快细弱，BP 腹部检查：腹膜刺征，叩诊浊音 盆腔检查：宫颈举痛为摇摆痛。出血较多时子宫有漂浮感。 宫外孕

12、的鉴别诊断？（宫外孕的鉴别诊断？（P55P55 表）（表）（二系 027； 输卵管妊娠输卵管妊娠 黄体黄体破裂破裂 急性阑尾炎急性阑尾炎 流产流产 停经停经 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 休克休克 盆腔检查盆腔检查 白细计数白细计数 血红蛋白血红蛋白 后穹穿刺后穹穿刺 - -HCGHCG B B 超超 多有多有 突发撕裂样剧痛，自下腹突发撕裂样剧痛，自下腹 一侧开始向全腹扩散一侧开始向全腹扩散 量少，暗红，可有蜕膜组量少，暗红，可有蜕膜组 织或管型织或管型 程度与外出血不成比程度与外出血不成比 例例 宫颈举痛， 宫旁或直肠宫颈举痛， 宫旁或直肠 子宫陷凹有肿块子宫陷凹有肿块 正常或稍高正常或稍高

13、 可抽出不凝血可抽出不凝血 多多+ + 一侧附件低回声区， 内一侧附件低回声区， 内 可有妊娠囊可有妊娠囊 多无多无 下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛 无或如月经量流血无或如月经量流血 无或轻度无或轻度 无肿块，有一侧附件压痛无肿块，有一侧附件压痛 正常或稍高正常或稍高 可抽出血液可抽出血液 - 一侧附件低回声区一侧附件低回声区 无无 持续性疼痛，从上持续性疼痛，从上 腹开始经脐周转移腹开始经脐周转移 到右下腹到右下腹 无无 无无 无肿块，直肠指检无肿块，直肠指检 右侧高位压痛右侧高位压痛 升高升高 正常正常 阴性阴性 阴性阴性 子宫附件区无异常子宫附件区无异常 回声回声 有有 下腹中央阵发性

14、坠下腹中央阵发性坠 痛痛 先少后多， 鲜红色，先少后多， 鲜红色， 小血块或绒毛小血块或绒毛 程度与外出血呈比程度与外出血呈比 例例 宫口稍开，子宫增宫口稍开，子宫增 大变软大变软 正常正常 正常正常 - - 多多+ + 宫内可见妊娠宫内可见妊娠 6.6.早产的治疗原则早产的治疗原则(10(10 分）分）（08 临床，法医，妇幼统一； 答 孕妇若出现早产征象，若胎儿存活，胎膜未破，应行期待疗法，尽量抑制宫缩，促使妊娠继续；若胎膜 已破，早产已不可避免，应尽量使胎儿存活。（1）卧床休息。（2）抑制宫缩。（3）镇静药：不能抑制宫 缩，且对胎儿不利，故对孕妇高度紧张者可为辅助用药，已临产者不用，以防

15、抑制新生儿呼吸。（4）预防 新生儿呼吸窘迫综合征：产前给孕妇服地塞米松 10mg/日，23 日，促进胎肺成熟。（5）宫缩无法抑制发 展为临产或出现胎儿窘迫，应立即停止宫缩抑制剂。（6）终止妊娠。阴道分娩：因胎儿小，大多可以经 阴道分娩。产程中避免使用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物，充分给氧；第二产程常规行会阴 切开术以缩短产程、防止早产儿颅内出血发生。剖宫产：对于胎龄虽小、胎肺已成熟、估计有存活希望 的珍贵儿，为减少阴道分娩所致颅内损伤，可考虑剖宫产，但应充分向家属交代预后。（7）分娩后早产儿 应转到有条件的新生儿病房进行救治和护理。 7.7.妊高征的分类（妊高征的分类（10 分）（）

16、（06 医管；03 临床。07 预防；037 二系；06 出科考； 与临床与临床 表现表现（5 分）（P66 表）（07 级预防； （1）妊娠期高血压：妊娠期首次出现 BP=140/90mmHg,并于产后 12 周恢复正常；尿蛋 白（-);少数伴上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。（休息，镇静，密切监护母儿状 态，间断吸氧，饮食注意） （2）子痫前期： 轻度： 妊娠 20 周以后出现 BP=140/90mmHg,尿蛋白=0.3g/24h 或随机 尿蛋白（+）；可伴有上腹不适，头痛等； 重度： BP=160mmHg;尿蛋白=2.0g/24h 或随机尿蛋白=(+); 血清肌酐=1.6umol/L

17、,PLT=0.3g/24h,高血压孕妇妊娠 20 周后突然尿蛋白或血压或血小板=90mmHg（除外滋养细胞疾 病），妊娠无明显加重；或妊娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产后 12 周以后。 妊高症诊断标准妊高症诊断标准（5 分）（06 医管； 病史：高危因素，有无头痛，视力改变，上腹不适等 高 BP：持续血压，收缩 压=140mmHg 或舒张压=90mmHg 尿蛋白=0.3g/24h 或随机尿蛋白（+）水肿：突然 体重=0.9kg/w 或 2.7kg/4w 是子痫前期的信号 辅检 a 血液：红细胞计数，Hb，红 细胞比重，血粘度，凝血功能 b 肝肾功能：ALT,AST，清蛋白-低蛋白血症，

18、白/球倒 置，血清 Cr,BUN,Alb c 尿液检查：尿比重=1.02,尿蛋白（+） d 眼底检查 e 其他：ECG,UL,胎盘功能，胎儿成熟度，脑血流 鉴别诊断：子痫前期与慢性肾炎合并妊娠鉴别；子痫与癫痫，脑炎，脑肿瘤，脑 血管畸形破裂出血，糖尿病高渗性昏迷，低血糖昏迷鉴别 中重度妊高症的治疗原则中重度妊高症的治疗原则 妊高症的处理原则（妊高症的处理原则（3 3（06 出科考；硫酸镁治疗妊高症的作用机；硫酸镁治疗妊高症的作用机 制制（05 临床； 注意事项注意事项（10 分）（05 临床；02 二系；08 中西医；妊高症终止妊娠的指妊高症终止妊娠的指 针？针？（10 分）(08 医管； 答

19、 中、重度妊高征的治疗原则为：解痉、扩容、镇静、降压及适时终止妊娠。 (1) 解痉：给予硫酸镁，总量 2530g/d。作用机制：镁离子抑制运动神经末梢乙酰胆 碱的释放；刺激内皮细胞合成前列腺素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素II的反 应；阻止钙离子内流；提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢 应用硫酸镁时应注意以下事项。 每次用药要检查膝反射能否引出； 呼吸大于 16 次/分； 尿量超过 25ml/h； 10%葡萄糖酸钙 10 ml 备用。 (2) 扩容：指征如下。 红细胞压积35； 全血黏度3.6，血浆黏度1.6； 尿 比重1.020。 常用扩容药物是低分子右旋糖酐 5001000

20、ml/d。 (3) 镇静：常用安定 10mg 或鲁米那 0.1g 肌肉注射。 (4) 降压：适用于血压过高，特别是舒张压14.7 kPa（110mmHg）可应用降压药物。常 见药物有： 胼苯达嗪 （apresoline） ； 心痛定 （nifedipine） ； 酚妥拉明 （regitine） 。 （5） 适时终止妊娠： 指征如下。 先兆子痫孕妇经积极治疗 2448 小时无明显好转者； 。 先兆子痫孕妇胎龄超过 36 周，经治疗好转者；先兆子痫孕妇胎龄不足 36 周，但胎盘功 能减退，胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者；子痫孕妇控制抽搐后 612h。 （6）剖宫产指征：有产科指征者；宫颈条件不成熟，

21、不能在短期内经阴道分娩者； 引产失败者；胎盘功能明显减退或有胎儿窘迫表现者 子痫的处理原则（子痫的处理原则（1010 分）分）p71p71（0707 级医管；级医管； 总则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。 一般紧急处理：保持呼吸道通畅，密切监视生命体征，留置尿管，避免意外伤。 控制抽搐：硫酸镁。或者考虑地西泮，苯妥英钠或冬眠合剂控制 控制血压：20%甘露醇 250ml 快速静脉滴注降低颅压 纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，适量 4%碳酸氢钠 适时终止妊娠：抽搐控制后 2 小时可考虑 8.8.妊娠早期心衰诊断妊娠早期心衰诊断？（8 分）P85（？一系；02 预防；

22、妊娠期血流动力学变化家中心脏负担，如果心脏病患者原来心功能良好，多数可以度过 妊娠期。若原有心功能受损，妊娠期可加重心功能不管，出现心房颤动。心动过速。急性肺 水肿、心力衰竭。心力衰竭容易发生在妊娠 3234 周、分娩期及产褥早期。若出现下属症状 与体征，应考虑为早期心力衰竭： 轻度活动出现胸闷，心悸，气短； 休息时心率110 次/分，呼吸20 次/分； 夜间胸闷需坐起呼吸，或至窗口呼吸新鲜空气； 肺底部听诊少量持续湿罗音，咳嗽后不消失 9.妊娠合并重症肝炎的治疗原则妊娠合并重症肝炎的治疗原则 p91 (1)保护肝脏。 (2) 预防和治疗肝昏迷。 (3) 预防和治疗 DIC。 (4) 预防和治

23、疗肾功能衰竭。 对于重症肝炎应在积极控制 24 小时后迅速终止妊娠， 由于母儿耐受力差， 过度的体 力消耗可加重肝脏负担， 因而分娩方式以剖宫产为宜。 在产褥期须应用对肝脏损害小的抗生 素预防感染，重症肝炎患者不宜哺乳，回奶不能使用对肝脏有损害的药物如雌激素，可口服 生麦芽或乳房外敷芒硝。 10.10.急性胎儿窘迫的临床表现？急性胎儿窘迫的临床表现？P119P119（10 医管； 答 急性胎儿窘迫主要发生在分娩期。其临床表现有以下几种。 （1）胎心率异常：胎心率于无宫缩时加快，大于 160bpm；缺氧严重时胎心率小于 120bpm。胎儿电子监 护 CST 可出现多发晚期减速、重度变异减速，胎心

24、率小于 100bpm，基线变异小于 5bpm，伴频繁晚期减速提 示胎儿缺氧严重，可随时胎死宫内。 （2）羊水胎粪污染：分三度，I 度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧；度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性 缺氧；度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。 （3）胎动异常：缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。 （4）酸中毒：采集胎儿头皮血进行血气分析，若 pH 值小于 7.2 (正常值为 7.257.35)，PO21.3 kPa(10mmHg)（正常值为 24 kPa，即 1530mmHg），PCO28 kPa (60mmHg)（正常值为 4.77.3 kPa， 即 3555mmHg），可诊断为胎儿酸中

25、毒。 11.胎盘前置的分类及划分依据？胎盘前置的分类及划分依据？P126P126（05 临床；10 级预防； 根据胎盘下缘与宫颈口的关系，分为 3 类： 完全性前置胎盘：完全覆盖宫颈内口，又称中央型 部分性： 边缘性：附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但未超越 （另：下缘极接近宫颈内口但未 到达称为低置胎盘） 注意：二者关系可因宫颈管消失，宫口扩张而改变。类型可因诊断时期不同而异，需按处理 前最后一次检查结果来决定。 另外分为凶险性和非凶险性 前置胎盘的诊断要点？前置胎盘的诊断要点？（10 分）（p127）（02 二系； 答 前置胎盘的诊断方法如下所述。 （1）病史：有多次刮宫、多产及子宫手术

26、史，吸烟或高龄孕妇，妊娠晚期或临产前发生 的无诱因、无痛性反复阴道出血。阴道出血发生的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与 前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘出血时间早，多在 28 周左右；边缘性前置胎盘出血多 发生在妊娠 3740 周或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘则介于两者之间。 （2）体征：前置胎盘出血不多时，无明显全身体征。反复大量出血可引起贫血、休克等 体征。腹部检查可示，子宫大小与妊娠月份相符，子宫软，无压痛，胎心、胎位清楚。前置 胎盘主要的阳性体征为胎先露部高浮，易并发胎位异常，可引起胎儿宫内缺氧，胎儿宫内生 长迟缓，甚至胎死宫内。可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。 （3）辅助检查

27、：B 型超声可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎 盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。 （4） 产后检查胎盘和胎膜： 分娩后检查胎盘和胎膜， 若胎膜破口距胎盘边缘的距离小于 7cm， 则为前置胎盘。 前置胎盘对母儿的影响？前置胎盘对母儿的影响？（7 分）p128 （02 预防；03 出科考；06 出科考； （1）产时、产后出血：附着于前壁的胎盘姓剖宫产时，当子宫切口无法避开胎盘， 则出血明显增多。胎儿娩出后，子宫下端肌组织菲薄，收缩力较差，附着于此处的胎盘 不宜完全剥离，切开放的血窦不易关闭，故常发生产后出血，量多且难于控制。 （2）植入性胎盘：子宫下段蜕膜发育不良，胎

28、盘绒毛穿透底蜕膜，侵入子宫肌层，形 成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而产后出血。 （3）产褥感染：前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面， 加之多数产妇因反复失血而致贫血、体质虚弱、容易发生产褥期感染。 （4）围产儿预后不良：出血量多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡。为挽救孕妇或胎儿生命生 命而提前终止妊娠，早产率增加，新生儿死亡率高。 前置胎盘的处理前置胎盘的处理（1）p128（04 二系； 前置胎盘的处理应根据阴道出血量、胎儿成熟度、前置胎盘的类型、胎儿是否存活、 是否临产等来决定。 （1）期待疗法：在保证孕妇安全的前提下，尽可能延长孕周，以提高围产儿的存活率。 妊娠少于 34

29、周、 胎儿体重估计低于 2000 克、 胎儿存活、 阴道出血不多、 孕妇一般情况较好， 可继续妊娠，严密监护。入院绝对卧床休息，取左侧卧位；密切观察阴道出血量；配血，必 要时输血；定时间断吸氧；胎心监护，每周一次，以了解胎儿宫内情况和胎盘储备能力；B 型超声检查每两周一次，以了解胎儿成熟度和胎盘的功能；抑制子宫收缩，以达到止血和延 长妊娠的目的。 （2）剖宫产术：剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。完全性前置胎盘，持续大量阴道出 血；部分性或边缘性前置胎盘，出血量较多，胎先露部高浮，短时间内不能结束分娩者；胎 心异常。 以上情况均应行剖宫产。 子宫切口多选择子宫下段切口， 原则上应尽可能避开胎盘，

30、 可参考产前 B 型超声结果进行胎盘定位。 （3）阴道分娩：边缘性前置胎盘，阴道出血不多，枕先露，估计短时间内能结束分娩者， 可考虑阴道分娩。 （4）防止产后出血和产褥感染。 12.12.胎盘早剥的诊断（胎盘早剥的诊断（1 1）p131p131 根据病史、症状、体征和辅助检查做出临床诊断并不困难。 （1）病史：常有妊高征、慢性高血压病、外伤史等。 （2）症状：阴道出血：轻型，以外出血为主；重型，以内出血为主。阴道出血量与休 克程度不成比例。腹痛：突然发作的持续性腹痛，其程度与胎盘后积血多少有关，积血越 多，疼痛越剧烈。 （3）体征：子宫硬如板状，压痛明显。子宫间歇期不放松。随着胎盘后血肿增大，

31、宫底 升高。胎位不清，胎心不清或消失。 （4）超声检查：B 超是诊断胎盘早剥的常用方法。胎盘早剥的声像图特征为胎盘增厚、 胎盘后液性暗区或混合性包块图像。 （5）实验室检查：可有贫血及凝血功能异常 胎盘早剥的鉴别诊断胎盘早剥的鉴别诊断: :（2 2） 胎盘早剥与前置胎盘鉴别（二系 027； 胎盘早剥 前置胎盘 先兆子宫破裂 病 史 妊高征、外伤 宫腔操作 剖宫产、梗阻性分娩 腹 痛 剧烈 无 强烈子宫收缩， 烦躁不 安 阴道出 血 有内、外出血，出血 量与全身失血症状不 成正比 外出血与全身 失血症状成正 比 少量出血，可有血尿 子 宫 子宫硬如板，压痛， 胎心不清或消失 子宫软、无压 痛，

32、先露高浮， 胎位异常 子宫下段压痛，可有 病理性收缩环 超声检 查 胎盘后血肿，胎盘增 厚 胎盘位于子宫 下段或覆盖宫 颈口 无特殊变化 胎盘早剥的处理？（胎盘早剥的处理？（1 1）P132 胎盘早剥对母儿危害极大，诊断明确后应尽快终止妊娠。 （1）纠正休克：输液、输血、补充血容量。 （2）及时终止妊娠：根据胎盘早剥的严重程度、产程进展情况及胎儿宫内状况决定分娩 的方式。阴道分娩：产妇一般情况好，宫口已开大，估计短时间内可结束分娩，尤其对于 胎儿死于宫内者，可行人工破膜、催产素静脉点滴让其从阴道分娩。但必须严密观察母体的 情况。剖宫产：度胎盘早剥，出现胎儿窘迫者；度胎盘早剥，特别是初产妇，不能

33、在 短期内结束分娩者；度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即终止妊娠者；破膜 后产程无进展者。 （3）预防产后出血：按摩子宫、注射宫缩剂，子宫收缩多可恢复。如确实无效，应行子 宫切除术。 （4）凝血功能障碍：补充凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原；肝素：DIC 高 凝阶段应及早应用肝素；抗纤溶药物：在肝素化和补充凝血因子的基础上应用。 13.分娩软产道的组成分娩软产道的组成 p171p171（03 同济出科考； 软产道 子宫下段、子宫颈、阴道、骨盆底软组织。 1子宫下段、生理性缩复环； 2子宫颈的变化 （1）子宫颈管消失 临产前长约 2cm，临产后子宫颈管形成漏斗形，此时子宫颈外口 改

34、变不大。随后，子宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。 （2）子宫颈口扩 张 临产前宫颈外口仅容 1 指尖，随产程进展，宫颈口开大， 至开全（10cm）。 3骨盆底、阴道及会阴的变化 会阴体、阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维增生肥大，血 管变粗，血运丰富，故临产后会阴可承受胎头压迫而易于扩张。 临产开始的诊断依据？临产开始的诊断依据？P177P177（10 级预防；06 出科考；总产程及其分期总产程及其分期（10 分）p177（08 级医管一；06 出科考； 先兆临产和临产的诊断 （一）先兆临产 1假临产： 宫缩不规律，收缩力弱，时间短，不伴颈管消失及扩张，镇静剂能抑 制。 2胎儿下降感

35、： 3见红：临产前 2448 小时，阴道排出少量血液。即将临产的征象。 （二）临产 标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩， 伴随子宫颈管展平、 子宫颈口扩张和先 露部下降。 总产程及产程分期 规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。一般分三个产程。 (一)第一产程：从规律宫缩到子宫颈口开全。初产妇约 1112h；经产妇仅 68h。临床表现 及观察方法： 1规律宫缩 随产程进展，间歇渐短，持续时间渐长，宫口近开全时，持续时间可 达 1 分钟以上。观察方法：手扪及；胎心监护仪。 2. 宫颈扩张 当宫口开大 10cm 左右，即宫口开全。观察方法：肛查；阴道检查。 3胎头下降 。观察方法：肛查；阴道检查。

36、 4. 胎膜破裂 子宫颈口近开全时，羊水流出。 （二）第二产程：子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇 2h ，经产妇数分钟。临床表现 1.宫口开全，胎膜自然破裂； 2.产生便意，肛门松弛；3.胎头拨露；4.胎头着冠： 5.胎儿娩出。 (三)第三产程：胎儿娩出后到胎盘娩出，通常不超过 30 分钟。临床表现: 1. 子宫腔容积明显缩小; 2. 胎盘后血肿形成，胎盘完全剥离而排出。 宫缩乏力的处理（宫缩乏力的处理（1 1） p213p213 协调性宫缩乏力：寻找原因，判断能否经阴道分娩；不同产程阶段，处理原则不一样 第一产程：一般处理；加强子宫收缩：人工破膜；缩宫素静脉滴注（适用于协调性宫缩 乏力、宫口扩

37、张 3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者）；地西泮静脉推注。 第二产程：阴道助产 ：加强宫缩；会阴切开，胎头吸引器或产钳。 剖宫产：产程仍不进展，或出现胎儿宫内窘迫时。 第三产程：预防产后出血-胎肩娩出后缩宫素 1020U25%gs 20ml iv 不协调性宫缩乏力：调节子宫的收缩，恢复正常节律性、对称性及极性；强镇静剂应用可用 杜冷丁或吗啡；必要时剖宫产 1414，产后失血性休克的处理？，产后失血性休克的处理？（10 级医管； 1.正确估计出血量，判断休克程度 2.针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克 3.建立有效静脉通道，补充血容量 4.给氧，纠正酸中毒 5.应用广谱抗生素预防感染

38、 产后出血原因产后出血原因（10 分）p211 （07 级医管；06 级医管；05 临床；05 二系出科考； 产后出血的四大病因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，并阐述总的 处理原则，然后针对每个病因逐一阐述处理方法。 处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染；纠正贫血 1） 子宫收缩乏力： 表现：子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块 原因： 全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱 或合并全身慢性疾病 产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期

39、、合并贫血、 宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血 子宫因素:子宫肌纤维过分伸展如：多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌 瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤） 处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有： (1)按摩子宫；(2)应用宫缩剂；(3)宫腔填塞； (4)子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞； （5）子宫切除 2） 胎盘因素： 表现：间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力 原因：胎盘滞留；.胎盘胎膜粘连；.胎盘植入 ；.胎盘部分残留 处理：等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵 拉脐带协助胎盘娩出

40、 确认胎盘剥离不全,粘连 人工徒手剥离胎盘 3 ）软产道裂伤： 表现：胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关 原因 1.宫颈裂伤：急产、巨大儿、手术助产 2.阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不当或没有接产分娩 处理：及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血 4）凝血功能障碍： 表现：出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同 程度休克 原因：1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、 再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝 炎等引起的凝血功能障碍的疾病. 2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及

41、死胎等. 处理：1.尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。 2.若并发 DIC 按 DIC 处理 15.15.霉菌性霉菌性 根据肌瘤与肌壁的关系分为三类: 肌壁间肌瘤 ;浆膜下肌瘤 ;粘膜下肌瘤 子宫肌瘤常为多个，各种不同类型的肌瘤发生在同一子宫，成为多发性子宫肌瘤 试述子宫肌瘤的鉴别诊断及鉴别要点？试述子宫肌瘤的鉴别诊断及鉴别要点？（10 分）（P312)（06 级医管； 子宫肌瘤应与妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌瘤及腺肌病、盆腔炎性块物、子宫畸形等相鉴 别。鉴别要点如下：妊娠子宫，有停经、早孕反应，子宫均匀增大与停经月份相符，质软。 血尿 HCG 值明显升高，B

42、型超声宫内有妊娠。卵巢肿瘤，一般无月经改变，多为偏于一侧 的囊性肿块，能与子宫分开。实质性肿瘤易误诊为带蒂的浆膜下肌瘤；肌瘤囊性变可被误诊 为卵巢囊肿。可借助 B 型超声协诊，症状困难者可行腹腔镜确诊。子宫腺肌病及腺肌瘤， 以继发性、进行性加重的痛经为特点，子宫均匀增大，质硬，活动差，后壁不平，骶骨韧带 增粗，触痛，有时术前较难与子宫肌瘤鉴别。盆腔炎性块物，常有盆腔感染史，块物边界 不清，有压痛，抗炎治疗后好转。B 型超声可协助鉴别。子宫畸形，双子宫、残角子宫易 误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即有，无月经改变。B 型超声、子宫输卵管造影、腹腔镜可 帮助诊断。 子宫肌瘤的治疗？子宫肌瘤的治疗？（0

43、3 预防；08 中西医；06 出科考； (子宫肌瘤的治疗要根据患者的年龄、症状、肌瘤的生长部位、有无生育要求及全身情况来 综合考虑。) 1.随诊观察: 如患者无明显症状，且无恶变征象，可定期随诊观察。 2.药物治疗 促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）不宜长期持续使用，仅用于手术前的预处理，一 般用 36 个月，以免引起低雌激素引起的严重更年期症状 米非司酮 是一种孕激素拮抗剂， 近年来临床上试用以治疗子宫肌瘤， 可使肌瘤体积缩小， 但停药后肌瘤多再长大。 达那唑 停药后子宫肌瘤可长大。 服用达那唑可造成肝功能损害， 此外还可有雄激素引起 的副作用。 3.手术治疗 （1）肌瘤切除术 （2）

44、子宫切除术 （3）子宫动脉栓塞术 4.聚焦超声治疗 :通过将超声波聚集，局部在肿瘤内部将温度提升到 65以上导致肿瘤发 生凝固性坏死而起到治疗的作用 21. 21. 子宫内膜癌的诊断子宫内膜癌的诊断？（P315) 子宫内膜癌的诊断及鉴别诊断子宫内膜癌的诊断及鉴别诊断（1010 分分) )（08 临床，法医， 妇幼统一； 病史: 注意高危因素，绝经期延迟、不孕或生育稀少而多年不育者，或合并有肥胖、高 血压、糖尿病之老年妇女。 凡有下列情况之一者，应怀疑子宫体癌： 1绝经前后不规则阴道出血，特别是绝经较长时间后又出现不规则阴道出血者； 2生育期子宫出血久治不育者； 3宫腔内有持续排液者。 临床表现

45、: 围绝经期月经紊乱或绝经后阴道流血，均应先除外子宫内膜癌 分段诊断性刮宫：确诊的最可靠方法。(先用小刮匙刮宫颈管，后探测宫腔深度并环刮宫腔， 注意刮取两侧宫角组织。当刮出物多且呈豆腐渣样时，则子宫体癌可能性极大，应停止继续 搔刮，以避免子宫穿孔、出血及癌肿扩散。将刮出物送病理检查。) 细胞学检查 从阴道后穹窿取材作涂片查瘤细胞， 阳性率较低； 从宫腔吸液中找癌细胞可显 著提高诊断的准确率。 B 超：早期仅见宫腔线紊乱、中断。典型为子宫增大，宫腔内见实质不均回声，宫腔线消失， 肌层内不规则回声紊乱区 宫腔镜检查: 可直接观察子宫内膜病变，确定子宫体癌的定位、体积及生长情况，可判定 有无宫颈转移

46、，确定期或期癌。 子宫内膜癌的治疗子宫内膜癌的治疗 应根据临床分期和肿瘤分化程度以及患者全身状况决定治疗方案。目前采用以手术治疗为 主，并辅以放疗、激素及化学治疗。 手术治疗：治疗子宫内膜癌的首选方法。期行全子宫切除术及双侧附件切除术。 期行广泛子宫切除术及盆腔淋巴清扫与腹主动脉旁淋巴结清扫术。 手术加放射治疗： 期腹水中找到癌细胞或深肌层有浸润，淋巴结可疑或有转移，手术后 加用反射治疗。 期、期可术前加用放疗。 放射治疗：老年或有严重合并症不能耐受手术与期、期不宜手术者可考虑使用 孕激素治疗：晚期或复发癌、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者 作用机制：直接作用于癌细胞，延缓 DNA

47、 或 RNA 复制，抑制癌细胞生长 对分化好、生长慢、雌孕激素受体含量高的内膜癌，效果好。 抗雌激素制剂：他莫西芬（促使孕激素受体水平升高，受体水平低的可先服用或同时应用可 望提高疗效） 化疗：晚期不能使用或治疗后复发可考虑使用 22.22.卵巢良性卵巢良性随访期间避孕一年，不选用宫内节 育器 葡萄胎，侵袭性葡萄胎与绒毛膜癌鉴别（葡萄胎，侵袭性葡萄胎与绒毛膜癌鉴别（2 2） 葡萄胎病变局限于宫腔内，不侵入子宫肌层，不发生转移。而侵蚀性葡萄胎由葡萄胎发展而来，不只局于 宫腔内，已有肌层浸润或有转移 侵蚀性葡萄胎侵蚀肌层或在转移的组织切片中能见到如下特征：（1）滋养细胞不同程度增生；（2）绒毛 间

48、质水肿呈水泡样，间质细胞消失；（3）绒毛中血管消失，具有绒毛结构。 绒癌在子宫或在转移的组织切片中能见到如下特征： （1）增生与分化不良的滋养细胞排列成片状， 侵入内膜和肌层；（2）伴有大量出血坏死；（3）见不到绒毛结构，没有间质，没有血管，滋养细胞肿瘤 较正常绒毛滋养细胞大 23 倍。 侵蚀性葡萄胎能见到完整的绒毛结构或葡萄样组织，而绒癌失去绒毛结构为两者的重要区别。 侵袭性葡萄胎与绒癌鉴别（侵袭性葡萄胎与绒癌鉴别（037037 二系；二系； 葡萄胎 侵袭性葡萄胎 绒癌 先行妊娠 无 葡萄胎 情况复杂 潜伏期 无 6 月 绒毛 有 有 无 滋养细胞增生 轻重 轻重，成团 重，成团 浸润程度

49、蜕膜层 肌层 肌层 组织坏死 无 有 有 转移 无 有 有， 且会有肝脑转移 HCG 24.24.卵巢的什么病变会引起卵巢性闭经？卵巢的什么病变会引起卵巢性闭经？P354P354（03，04 医管； 性激素分泌水平低下，子宫内膜不发生周期性变化二导致闭经。 卵巢早衰：40 岁前。低雌激素及高促性腺激素，常伴围绝经期症状。 功能性肿瘤：卵巢支持-间质细胞瘤分泌过量雄激素抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能；卵巢颗 粒-卵泡膜细胞瘤分泌过量雌激素抑制排卵 多囊卵巢综合症“临床表现为闭经，不孕，多毛，肥胖 叙叙述闭经的诊断步骤（述闭经的诊断步骤（1 1）（p355） 第一步： 孕激素试验，测定，了解内源性雌激素和溢乳情况。孕激素试