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妇产科论述题.doc

1、 论述题部分论述题部分(问答题问答题) 注: 此部分为历年考过的问答题大总结, 以及其他比较重要, 可能出现为问答题的内容(标注来源或考频) ; 页码标志默认第 8 版教材; 论述题每次考试题数一两个而已,重题率不高,虽然还是有特别高频的重点,各位亲不要压题哈 答案有少部分为个人看书总结,学霸们觉得有不对的地方请及时指出咯谢谢 1.1.雌激素的生理作用雌激素的生理作用?(10 分)P20(07 级医管; 答 雌激素的生理作用包括对女性生殖系统、第二性征、下丘脑、垂体及代谢的影响。 (1)外生殖器:使阴唇发育、丰满、色素加深。 (2)阴道上皮:使阴道上皮细胞增生和角化,黏膜变厚,增加细胞内糖原含

2、量,使阴道维 持酸性环境。 (3)宫颈:使宫颈口松弛、扩张,宫颈黏液分泌增加,性状变稀薄,富有弹性,易拉成丝 状。 (4)子宫内膜:使子宫内膜腺体及间质增生、修复。 (5)子宫肌:促使肌细胞增生和肥大,促进子宫肌层变厚;增进血运,促使和维持子宫发 育;增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。 (6)输卵管:促进输卵管肌层发育及上皮的分泌,加强输卵管肌节律性收缩的振幅。 (7)卵巢:协同 FSH 促进卵泡发育。 (8)第二性征:促使乳腺管增生,乳头、乳晕着色,促进其他第二性征的发育。 (9)下丘脑、垂体:通过对下丘脑和垂体的正、负反馈调节,控制促性腺激素的分泌。 (10)代谢作用:促进水、钠潴留;促进肝

3、脏高密度脂蛋白合成,抑制低密度脂蛋白合成, 降低循环中胆固醇水平;维持和促进骨基质代谢。 雌,孕激素的作用关系雌,孕激素的作用关系(1)p20 答 协同作用:孕激素在雌激素作用的基础上,进一步促使女性生殖器和乳房的发育,为妊 娠准备条件。 拮抗作用:如下表所述。 雌激素 孕激素 阴道上 皮 使阴道上皮细胞增生、角化 加快阴道上皮细胞脱落 宫颈 使宫颈口松弛、扩张,黏液分泌多,性状 稀薄,易拉成丝状 使宫口闭合,黏液分泌少,性状黏稠 子宫内 膜 使子宫内膜腺体间质增生、修复 抑制内膜增生,使增生期内膜转化为分 泌期内膜 子宫肌 促使肌细胞增生和肥大,使肌层变厚; 降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素

4、增 加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性 的敏 感性,抑制子宫收缩 输卵管 加强输卵管肌节律性收缩的振幅 抑制输卵管肌节律性收缩的振幅 代谢 促进水、钠潴留 促进水、钠排泄 2.胎盘的功能胎盘的功能(10 分)p33(04 二系; 答 胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能以及合成功能等。 (1) 气体交换:维持胎儿生命最重要的物质是 O2。在母体与胎儿之间,O2 及 CO2 是以简单 扩散方式进行交换。母体每分钟可供胎儿氧 78ml/kg。尽管 PO2 升高并不多,但因胎儿 血红蛋白对 O2 的亲和力强,能从母血中获得充分的 O2。 (2) 营养物质供应:葡萄糖是胎儿热能的主

5、要来源,以易化扩散方式通过胎盘。胎儿体内 的葡萄糖均来自母体。氨基酸浓度胎血高于母血,以主动运输方式通过胎盘。自由脂肪酸能 较快地通过胎盘。电解质及维生素多数以主动运输方式通过胎盘。胎盘中含有多种酶,如氧 化酶、还原酶、水解酶等,可将复杂化合物分解为简单物质, 也能将简单物质合成后供给胎 儿,如将葡萄糖合成糖原、氨基酸合成蛋白质等。IgG 例外,分子量较大却能通过胎盘,可 能与血管合体膜表面有专一受体有关。 (3) 排除胎儿代谢产物:胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等,经胎盘送入母血, 由母体排出体外,相当于生后肾的功能。 (4) 防御功能:胎盘的屏障作用极有限。各种病毒(如风疹病毒、巨细

6、胞病毒等)、分子 量小对胎儿有害药物,均可通过胎盘影响胎儿,致畸甚至死亡。细菌、弓形虫、衣原体、支 原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶,破坏绒毛结构,进入胎体感染胎儿。母血中免疫抗体 (如 IgG)能通过胎盘,胎儿从母体得到抗体,使其在生后短时间内获得被动免疫力。 (5) 合成功能:胎盘具有活跃的合成物质的能力,主要合成激素和酶。合成的激素有蛋白 激素和甾体激素两大类。蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、妊娠特异性 1 糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催产素酶、 耐热性碱性磷酸酶等。 3.3.早期妊娠的病史,症状和辅助检查早期妊娠的病史,症状和辅助检查

7、(10 分)p42(06 级医管; 答 早期妊娠的辅助诊断方法如下所述。 (一)超声检查 1B 型超声显像法:在增大的子宫轮廓中见到来自羊膜囊的圆形光环(妊娠环, gestational ring),妊娠环内为液性暗区(羊水)。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动 和胎动,可确诊早期妊娠、活胎。该方法诊断早期妊娠快速、准确。 2 超声多普勒法: 在增大的子宫区内听到有节律、 单一高调的胎心音, 胎心率多在 150 160 次/分,可确诊为早期妊娠、活胎。其最早出现在妊娠第 7 周时。 (二)妊娠试验 用免疫学方法(临床多用试纸法)检测孕妇尿液中 HCG,可协助诊断。 (三)黄体酮试验 对月经过期可

8、疑早孕妇女,每日肌注黄体酮注射液 20mg,连用 3 日,停药后 27 日出 现阴道流血,提示体内有一定量雌激素。注射孕激素后子宫内膜由增生期转为分泌期,停药 后孕激素水平下降,致使子宫内膜剥脱,可以排除妊娠。若停药后超过 7 日仍未出现阴道流 血,则早期妊娠可能性很大。 (四)宫颈粘液检查 宫颈粘液涂片干燥后,光镜下见到排列成行的椭圆体,无羊齿植物叶状结晶,则早期妊 娠可能性大。 (五)基础体温测定:双相型体温妇女,高温相持续 18 日,早期妊娠可能性大。高温相 持续 3 周以上,早孕可能性更大。基础体温曲线反映黄体功能,不反映胚胎的发育情况。 诊断早期妊娠,需根据病史、体征及辅助检查结果综

9、合判断,注意不要将妊娠试验 阳性作为惟一的诊断依据,以免误诊。 怎样计算孕周?末次月经不清楚或月经不明者如何估计孕周?怎样计算孕周?末次月经不清楚或月经不明者如何估计孕周?(10 分)(08 级医管;08 中 西医;06 出科考; 4.4.稽留流产的诊断要点?稽留流产的诊断要点?p49 稽留流产又称过期流产,指胚胎或胎儿已死亡潴留宫腔内未能及时自然排出。 诊断:临床表现:早孕反应消失,有先兆流产症状或无,子宫不增大反缩小。若已到 中期妊娠,则腹部不见增大,胎动消失。 妇科检查:宫颈口未开,子宫较停经数周小,质地不软,未闻胎心。 辅助检查:超声发现胚胎死亡,大小妊娠周数。 5.宫外孕最常见的部位

10、?其病理特点有哪些?宫外孕最常见的部位?其病理特点有哪些?(20 分?)p53(02-03 联考; 输卵管妊娠;卵巢妊娠;腹腔妊娠;阔韧带妊娠;宫颈妊娠;剖宫产瘢痕妊娠;子宫残 角妊娠 病理特点:输卵管特点: 管腔狭小, 管壁薄且缺乏粘膜下组织, 肌层远没有子宫厚与坚韧, 妊娠时不能形成完好的蜕膜,不利于胚胎的生长发育。结局:流产:多见于 812 周壶腹 部妊娠;破裂:多见于 6 周左右峡部;陈旧性宫外孕:流产或破裂后若长期反复内出血 后盆腔血肿形成,机化变硬并与周围组织粘连;继发性腹腔妊娠:流产或破裂后胚胎在腹 腔内或阔韧带内继续生长 子宫的变化: 甾体激素分泌增加使月经停止来潮, 子宫增大

11、变软, 子宫内膜出现蜕膜反应。 若胚胎受损或死亡,滋养细胞活力消失则蜕膜波利而发生阴道流血。 输卵管妊娠的临表输卵管妊娠的临表(15 分)p51(02 二系;06 出科考; 1)临表: 停经,多有 68 周停经史 三主证 腹痛:一侧下腹部隐痛或酸胀感。当流产或破裂时撕裂样疼痛,常伴恶心, 呕吐。当血液聚集于直肠子宫凹时有肛门坠胀感。 阴道流血:不规则,色暗红或深褐,量少呈点滴状。 晕厥/休克:腹腔出血及剧烈疼痛 腹部包块:流产或破裂形成的血肿 2)体征:一般情况:出血多-贫血貌,面色苍白,脉快细弱,BP 腹部检查:腹膜刺征,叩诊浊音 盆腔检查:宫颈举痛为摇摆痛。出血较多时子宫有漂浮感。 宫外孕

12、的鉴别诊断?(宫外孕的鉴别诊断?(P55P55 表)(表)(二系 027; 输卵管妊娠输卵管妊娠 黄体黄体破裂破裂 急性阑尾炎急性阑尾炎 流产流产 停经停经 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 休克休克 盆腔检查盆腔检查 白细计数白细计数 血红蛋白血红蛋白 后穹穿刺后穹穿刺 - -HCGHCG B B 超超 多有多有 突发撕裂样剧痛,自下腹突发撕裂样剧痛,自下腹 一侧开始向全腹扩散一侧开始向全腹扩散 量少,暗红,可有蜕膜组量少,暗红,可有蜕膜组 织或管型织或管型 程度与外出血不成比程度与外出血不成比 例例 宫颈举痛, 宫旁或直肠宫颈举痛, 宫旁或直肠 子宫陷凹有肿块子宫陷凹有肿块 正常或稍高正常或稍高

13、 可抽出不凝血可抽出不凝血 多多+ + 一侧附件低回声区, 内一侧附件低回声区, 内 可有妊娠囊可有妊娠囊 多无多无 下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛 无或如月经量流血无或如月经量流血 无或轻度无或轻度 无肿块,有一侧附件压痛无肿块,有一侧附件压痛 正常或稍高正常或稍高 可抽出血液可抽出血液 - 一侧附件低回声区一侧附件低回声区 无无 持续性疼痛,从上持续性疼痛,从上 腹开始经脐周转移腹开始经脐周转移 到右下腹到右下腹 无无 无无 无肿块,直肠指检无肿块,直肠指检 右侧高位压痛右侧高位压痛 升高升高 正常正常 阴性阴性 阴性阴性 子宫附件区无异常子宫附件区无异常 回声回声 有有 下腹中央阵发性

14、坠下腹中央阵发性坠 痛痛 先少后多, 鲜红色,先少后多, 鲜红色, 小血块或绒毛小血块或绒毛 程度与外出血呈比程度与外出血呈比 例例 宫口稍开,子宫增宫口稍开,子宫增 大变软大变软 正常正常 正常正常 - - 多多+ + 宫内可见妊娠宫内可见妊娠 6.6.早产的治疗原则早产的治疗原则(10(10 分)分)(08 临床,法医,妇幼统一; 答 孕妇若出现早产征象,若胎儿存活,胎膜未破,应行期待疗法,尽量抑制宫缩,促使妊娠继续;若胎膜 已破,早产已不可避免,应尽量使胎儿存活。(1)卧床休息。(2)抑制宫缩。(3)镇静药:不能抑制宫 缩,且对胎儿不利,故对孕妇高度紧张者可为辅助用药,已临产者不用,以防

15、抑制新生儿呼吸。(4)预防 新生儿呼吸窘迫综合征:产前给孕妇服地塞米松 10mg/日,23 日,促进胎肺成熟。(5)宫缩无法抑制发 展为临产或出现胎儿窘迫,应立即停止宫缩抑制剂。(6)终止妊娠。阴道分娩:因胎儿小,大多可以经 阴道分娩。产程中避免使用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物,充分给氧;第二产程常规行会阴 切开术以缩短产程、防止早产儿颅内出血发生。剖宫产:对于胎龄虽小、胎肺已成熟、估计有存活希望 的珍贵儿,为减少阴道分娩所致颅内损伤,可考虑剖宫产,但应充分向家属交代预后。(7)分娩后早产儿 应转到有条件的新生儿病房进行救治和护理。 7.7.妊高征的分类(妊高征的分类(10 分)()

16、(06 医管;03 临床。07 预防;037 二系;06 出科考; 与临床与临床 表现表现(5 分)(P66 表)(07 级预防; (1)妊娠期高血压:妊娠期首次出现 BP=140/90mmHg,并于产后 12 周恢复正常;尿蛋 白(-);少数伴上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊。(休息,镇静,密切监护母儿状 态,间断吸氧,饮食注意) (2)子痫前期: 轻度: 妊娠 20 周以后出现 BP=140/90mmHg,尿蛋白=0.3g/24h 或随机 尿蛋白(+);可伴有上腹不适,头痛等; 重度: BP=160mmHg;尿蛋白=2.0g/24h 或随机尿蛋白=(+); 血清肌酐=1.6umol/L

17、,PLT=0.3g/24h,高血压孕妇妊娠 20 周后突然尿蛋白或血压或血小板=90mmHg(除外滋养细胞疾 病),妊娠无明显加重;或妊娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产后 12 周以后。 妊高症诊断标准妊高症诊断标准(5 分)(06 医管; 病史:高危因素,有无头痛,视力改变,上腹不适等 高 BP:持续血压,收缩 压=140mmHg 或舒张压=90mmHg 尿蛋白=0.3g/24h 或随机尿蛋白(+)水肿:突然 体重=0.9kg/w 或 2.7kg/4w 是子痫前期的信号 辅检 a 血液:红细胞计数,Hb,红 细胞比重,血粘度,凝血功能 b 肝肾功能:ALT,AST,清蛋白-低蛋白血症,

18、白/球倒 置,血清 Cr,BUN,Alb c 尿液检查:尿比重=1.02,尿蛋白(+) d 眼底检查 e 其他:ECG,UL,胎盘功能,胎儿成熟度,脑血流 鉴别诊断:子痫前期与慢性肾炎合并妊娠鉴别;子痫与癫痫,脑炎,脑肿瘤,脑 血管畸形破裂出血,糖尿病高渗性昏迷,低血糖昏迷鉴别 中重度妊高症的治疗原则中重度妊高症的治疗原则 妊高症的处理原则(妊高症的处理原则(3 3(06 出科考;硫酸镁治疗妊高症的作用机;硫酸镁治疗妊高症的作用机 制制(05 临床; 注意事项注意事项(10 分)(05 临床;02 二系;08 中西医;妊高症终止妊娠的指妊高症终止妊娠的指 针?针?(10 分)(08 医管; 答

19、 中、重度妊高征的治疗原则为:解痉、扩容、镇静、降压及适时终止妊娠。 (1) 解痉:给予硫酸镁,总量 2530g/d。作用机制:镁离子抑制运动神经末梢乙酰胆 碱的释放;刺激内皮细胞合成前列腺素,抑制内皮素合成,降低机体对血管紧张素II的反 应;阻止钙离子内流;提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力,改善氧代谢 应用硫酸镁时应注意以下事项。 每次用药要检查膝反射能否引出; 呼吸大于 16 次/分; 尿量超过 25ml/h; 10%葡萄糖酸钙 10 ml 备用。 (2) 扩容:指征如下。 红细胞压积35; 全血黏度3.6,血浆黏度1.6; 尿 比重1.020。 常用扩容药物是低分子右旋糖酐 5001000

20、ml/d。 (3) 镇静:常用安定 10mg 或鲁米那 0.1g 肌肉注射。 (4) 降压:适用于血压过高,特别是舒张压14.7 kPa(110mmHg)可应用降压药物。常 见药物有: 胼苯达嗪 (apresoline) ; 心痛定 (nifedipine) ; 酚妥拉明 (regitine) 。 (5) 适时终止妊娠: 指征如下。 先兆子痫孕妇经积极治疗 2448 小时无明显好转者; 。 先兆子痫孕妇胎龄超过 36 周,经治疗好转者;先兆子痫孕妇胎龄不足 36 周,但胎盘功 能减退,胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者;子痫孕妇控制抽搐后 612h。 (6)剖宫产指征:有产科指征者;宫颈条件不成熟,

21、不能在短期内经阴道分娩者; 引产失败者;胎盘功能明显减退或有胎儿窘迫表现者 子痫的处理原则(子痫的处理原则(1010 分)分)p71p71(0707 级医管;级医管; 总则:控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠。 一般紧急处理:保持呼吸道通畅,密切监视生命体征,留置尿管,避免意外伤。 控制抽搐:硫酸镁。或者考虑地西泮,苯妥英钠或冬眠合剂控制 控制血压:20%甘露醇 250ml 快速静脉滴注降低颅压 纠正缺氧和酸中毒:面罩和气囊吸氧,适量 4%碳酸氢钠 适时终止妊娠:抽搐控制后 2 小时可考虑 8.8.妊娠早期心衰诊断妊娠早期心衰诊断?(8 分)P85(?一系;02 预防;

22、妊娠期血流动力学变化家中心脏负担,如果心脏病患者原来心功能良好,多数可以度过 妊娠期。若原有心功能受损,妊娠期可加重心功能不管,出现心房颤动。心动过速。急性肺 水肿、心力衰竭。心力衰竭容易发生在妊娠 3234 周、分娩期及产褥早期。若出现下属症状 与体征,应考虑为早期心力衰竭: 轻度活动出现胸闷,心悸,气短; 休息时心率110 次/分,呼吸20 次/分; 夜间胸闷需坐起呼吸,或至窗口呼吸新鲜空气; 肺底部听诊少量持续湿罗音,咳嗽后不消失 9.妊娠合并重症肝炎的治疗原则妊娠合并重症肝炎的治疗原则 p91 (1)保护肝脏。 (2) 预防和治疗肝昏迷。 (3) 预防和治疗 DIC。 (4) 预防和治

23、疗肾功能衰竭。 对于重症肝炎应在积极控制 24 小时后迅速终止妊娠, 由于母儿耐受力差, 过度的体 力消耗可加重肝脏负担, 因而分娩方式以剖宫产为宜。 在产褥期须应用对肝脏损害小的抗生 素预防感染,重症肝炎患者不宜哺乳,回奶不能使用对肝脏有损害的药物如雌激素,可口服 生麦芽或乳房外敷芒硝。 10.10.急性胎儿窘迫的临床表现?急性胎儿窘迫的临床表现?P119P119(10 医管; 答 急性胎儿窘迫主要发生在分娩期。其临床表现有以下几种。 (1)胎心率异常:胎心率于无宫缩时加快,大于 160bpm;缺氧严重时胎心率小于 120bpm。胎儿电子监 护 CST 可出现多发晚期减速、重度变异减速,胎心

24、率小于 100bpm,基线变异小于 5bpm,伴频繁晚期减速提 示胎儿缺氧严重,可随时胎死宫内。 (2)羊水胎粪污染:分三度,I 度浅绿色,常见胎儿慢性缺氧;度深绿色或黄绿色,提示胎儿急性 缺氧;度呈棕黄色,稠厚,提示胎儿缺氧严重。 (3)胎动异常:缺氧初期为胎动频繁,继而减弱及次数减少,进而消失。 (4)酸中毒:采集胎儿头皮血进行血气分析,若 pH 值小于 7.2 (正常值为 7.257.35),PO21.3 kPa(10mmHg)(正常值为 24 kPa,即 1530mmHg),PCO28 kPa (60mmHg)(正常值为 4.77.3 kPa, 即 3555mmHg),可诊断为胎儿酸中

25、毒。 11.胎盘前置的分类及划分依据?胎盘前置的分类及划分依据?P126P126(05 临床;10 级预防; 根据胎盘下缘与宫颈口的关系,分为 3 类: 完全性前置胎盘:完全覆盖宫颈内口,又称中央型 部分性: 边缘性:附着于子宫下段,下缘到达宫颈内口,但未超越 (另:下缘极接近宫颈内口但未 到达称为低置胎盘) 注意:二者关系可因宫颈管消失,宫口扩张而改变。类型可因诊断时期不同而异,需按处理 前最后一次检查结果来决定。 另外分为凶险性和非凶险性 前置胎盘的诊断要点?前置胎盘的诊断要点?(10 分)(p127)(02 二系; 答 前置胎盘的诊断方法如下所述。 (1)病史:有多次刮宫、多产及子宫手术

26、史,吸烟或高龄孕妇,妊娠晚期或临产前发生 的无诱因、无痛性反复阴道出血。阴道出血发生的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与 前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘出血时间早,多在 28 周左右;边缘性前置胎盘出血多 发生在妊娠 3740 周或临产后,出血量较少;部分性前置胎盘则介于两者之间。 (2)体征:前置胎盘出血不多时,无明显全身体征。反复大量出血可引起贫血、休克等 体征。腹部检查可示,子宫大小与妊娠月份相符,子宫软,无压痛,胎心、胎位清楚。前置 胎盘主要的阳性体征为胎先露部高浮,易并发胎位异常,可引起胎儿宫内缺氧,胎儿宫内生 长迟缓,甚至胎死宫内。可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。 (3)辅助检查

27、:B 型超声可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置,并根据胎 盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。 (4) 产后检查胎盘和胎膜: 分娩后检查胎盘和胎膜, 若胎膜破口距胎盘边缘的距离小于 7cm, 则为前置胎盘。 前置胎盘对母儿的影响?前置胎盘对母儿的影响?(7 分)p128 (02 预防;03 出科考;06 出科考; (1)产时、产后出血:附着于前壁的胎盘姓剖宫产时,当子宫切口无法避开胎盘, 则出血明显增多。胎儿娩出后,子宫下端肌组织菲薄,收缩力较差,附着于此处的胎盘 不宜完全剥离,切开放的血窦不易关闭,故常发生产后出血,量多且难于控制。 (2)植入性胎盘:子宫下段蜕膜发育不良,胎

28、盘绒毛穿透底蜕膜,侵入子宫肌层,形 成植入性胎盘,使胎盘剥离不全而产后出血。 (3)产褥感染:前置胎盘剥离面接近宫颈外口,细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面, 加之多数产妇因反复失血而致贫血、体质虚弱、容易发生产褥期感染。 (4)围产儿预后不良:出血量多可致胎儿窘迫,甚至缺氧死亡。为挽救孕妇或胎儿生命生 命而提前终止妊娠,早产率增加,新生儿死亡率高。 前置胎盘的处理前置胎盘的处理(1)p128(04 二系; 前置胎盘的处理应根据阴道出血量、胎儿成熟度、前置胎盘的类型、胎儿是否存活、 是否临产等来决定。 (1)期待疗法:在保证孕妇安全的前提下,尽可能延长孕周,以提高围产儿的存活率。 妊娠少于 34

29、周、 胎儿体重估计低于 2000 克、 胎儿存活、 阴道出血不多、 孕妇一般情况较好, 可继续妊娠,严密监护。入院绝对卧床休息,取左侧卧位;密切观察阴道出血量;配血,必 要时输血;定时间断吸氧;胎心监护,每周一次,以了解胎儿宫内情况和胎盘储备能力;B 型超声检查每两周一次,以了解胎儿成熟度和胎盘的功能;抑制子宫收缩,以达到止血和延 长妊娠的目的。 (2)剖宫产术:剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。完全性前置胎盘,持续大量阴道出 血;部分性或边缘性前置胎盘,出血量较多,胎先露部高浮,短时间内不能结束分娩者;胎 心异常。 以上情况均应行剖宫产。 子宫切口多选择子宫下段切口, 原则上应尽可能避开胎盘,

30、 可参考产前 B 型超声结果进行胎盘定位。 (3)阴道分娩:边缘性前置胎盘,阴道出血不多,枕先露,估计短时间内能结束分娩者, 可考虑阴道分娩。 (4)防止产后出血和产褥感染。 12.12.胎盘早剥的诊断(胎盘早剥的诊断(1 1)p131p131 根据病史、症状、体征和辅助检查做出临床诊断并不困难。 (1)病史:常有妊高征、慢性高血压病、外伤史等。 (2)症状:阴道出血:轻型,以外出血为主;重型,以内出血为主。阴道出血量与休 克程度不成比例。腹痛:突然发作的持续性腹痛,其程度与胎盘后积血多少有关,积血越 多,疼痛越剧烈。 (3)体征:子宫硬如板状,压痛明显。子宫间歇期不放松。随着胎盘后血肿增大,

31、宫底 升高。胎位不清,胎心不清或消失。 (4)超声检查:B 超是诊断胎盘早剥的常用方法。胎盘早剥的声像图特征为胎盘增厚、 胎盘后液性暗区或混合性包块图像。 (5)实验室检查:可有贫血及凝血功能异常 胎盘早剥的鉴别诊断胎盘早剥的鉴别诊断: :(2 2) 胎盘早剥与前置胎盘鉴别(二系 027; 胎盘早剥 前置胎盘 先兆子宫破裂 病 史 妊高征、外伤 宫腔操作 剖宫产、梗阻性分娩 腹 痛 剧烈 无 强烈子宫收缩, 烦躁不 安 阴道出 血 有内、外出血,出血 量与全身失血症状不 成正比 外出血与全身 失血症状成正 比 少量出血,可有血尿 子 宫 子宫硬如板,压痛, 胎心不清或消失 子宫软、无压 痛,

32、先露高浮, 胎位异常 子宫下段压痛,可有 病理性收缩环 超声检 查 胎盘后血肿,胎盘增 厚 胎盘位于子宫 下段或覆盖宫 颈口 无特殊变化 胎盘早剥的处理?(胎盘早剥的处理?(1 1)P132 胎盘早剥对母儿危害极大,诊断明确后应尽快终止妊娠。 (1)纠正休克:输液、输血、补充血容量。 (2)及时终止妊娠:根据胎盘早剥的严重程度、产程进展情况及胎儿宫内状况决定分娩 的方式。阴道分娩:产妇一般情况好,宫口已开大,估计短时间内可结束分娩,尤其对于 胎儿死于宫内者,可行人工破膜、催产素静脉点滴让其从阴道分娩。但必须严密观察母体的 情况。剖宫产:度胎盘早剥,出现胎儿窘迫者;度胎盘早剥,特别是初产妇,不能

33、在 短期内结束分娩者;度胎盘早剥,产妇病情恶化,胎儿已死,不能立即终止妊娠者;破膜 后产程无进展者。 (3)预防产后出血:按摩子宫、注射宫缩剂,子宫收缩多可恢复。如确实无效,应行子 宫切除术。 (4)凝血功能障碍:补充凝血因子:输新鲜血或血浆、纤维蛋白原;肝素:DIC 高 凝阶段应及早应用肝素;抗纤溶药物:在肝素化和补充凝血因子的基础上应用。 13.分娩软产道的组成分娩软产道的组成 p171p171(03 同济出科考; 软产道 子宫下段、子宫颈、阴道、骨盆底软组织。 1子宫下段、生理性缩复环; 2子宫颈的变化 (1)子宫颈管消失 临产前长约 2cm,临产后子宫颈管形成漏斗形,此时子宫颈外口 改

34、变不大。随后,子宫颈管逐渐变短直至消失,成为子宫下段的一部分。 (2)子宫颈口扩 张 临产前宫颈外口仅容 1 指尖,随产程进展,宫颈口开大, 至开全(10cm)。 3骨盆底、阴道及会阴的变化 会阴体、阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维增生肥大,血 管变粗,血运丰富,故临产后会阴可承受胎头压迫而易于扩张。 临产开始的诊断依据?临产开始的诊断依据?P177P177(10 级预防;06 出科考;总产程及其分期总产程及其分期(10 分)p177(08 级医管一;06 出科考; 先兆临产和临产的诊断 (一)先兆临产 1假临产: 宫缩不规律,收缩力弱,时间短,不伴颈管消失及扩张,镇静剂能抑 制。 2胎儿下降感

35、: 3见红:临产前 2448 小时,阴道排出少量血液。即将临产的征象。 (二)临产 标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩, 伴随子宫颈管展平、 子宫颈口扩张和先 露部下降。 总产程及产程分期 规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止,简称总产程。一般分三个产程。 (一)第一产程:从规律宫缩到子宫颈口开全。初产妇约 1112h;经产妇仅 68h。临床表现 及观察方法: 1规律宫缩 随产程进展,间歇渐短,持续时间渐长,宫口近开全时,持续时间可 达 1 分钟以上。观察方法:手扪及;胎心监护仪。 2. 宫颈扩张 当宫口开大 10cm 左右,即宫口开全。观察方法:肛查;阴道检查。 3胎头下降 。观察方法:肛查;阴道检查。

36、 4. 胎膜破裂 子宫颈口近开全时,羊水流出。 (二)第二产程:子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇 2h ,经产妇数分钟。临床表现 1.宫口开全,胎膜自然破裂; 2.产生便意,肛门松弛;3.胎头拨露;4.胎头着冠: 5.胎儿娩出。 (三)第三产程:胎儿娩出后到胎盘娩出,通常不超过 30 分钟。临床表现: 1. 子宫腔容积明显缩小; 2. 胎盘后血肿形成,胎盘完全剥离而排出。 宫缩乏力的处理(宫缩乏力的处理(1 1) p213p213 协调性宫缩乏力:寻找原因,判断能否经阴道分娩;不同产程阶段,处理原则不一样 第一产程:一般处理;加强子宫收缩:人工破膜;缩宫素静脉滴注(适用于协调性宫缩 乏力、宫口扩

37、张 3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者);地西泮静脉推注。 第二产程:阴道助产 :加强宫缩;会阴切开,胎头吸引器或产钳。 剖宫产:产程仍不进展,或出现胎儿宫内窘迫时。 第三产程:预防产后出血-胎肩娩出后缩宫素 1020U25%gs 20ml iv 不协调性宫缩乏力:调节子宫的收缩,恢复正常节律性、对称性及极性;强镇静剂应用可用 杜冷丁或吗啡;必要时剖宫产 1414,产后失血性休克的处理?,产后失血性休克的处理?(10 级医管; 1.正确估计出血量,判断休克程度 2.针对出血原因行止血治疗的同时,积极抢救休克 3.建立有效静脉通道,补充血容量 4.给氧,纠正酸中毒 5.应用广谱抗生素预防感染

38、 产后出血原因产后出血原因(10 分)p211 (07 级医管;06 级医管;05 临床;05 二系出科考; 产后出血的四大病因:子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍,并阐述总的 处理原则,然后针对每个病因逐一阐述处理方法。 处理原则:针对出血原因,迅速止血;补充血容量,纠正失血性休克;预防感染;纠正贫血 1) 子宫收缩乏力: 表现:子宫松软、轮廓不清,出血多为间歇性,量时多时少,色暗红,有凝血块 原因: 全身因素:产妇精神过度紧张;临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多;体质弱 或合并全身慢性疾病 产科因素:产程延长、体力消耗大;产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期

39、、合并贫血、 宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血 子宫因素:子宫肌纤维过分伸展如:多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等;子宫发育不良或疾病(子宫肌 瘤或子宫畸形);子宫肌壁损伤(剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤) 处理:加强宫缩是最迅速有效的止血方法,具体方法有: (1)按摩子宫;(2)应用宫缩剂;(3)宫腔填塞; (4)子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞; (5)子宫切除 2) 胎盘因素: 表现:间歇性,色暗红,有凝血块,多伴有宫缩乏力 原因:胎盘滞留;.胎盘胎膜粘连;.胎盘植入 ;.胎盘部分残留 处理:等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩,牵 拉脐带协助胎盘娩出

40、 确认胎盘剥离不全,粘连 人工徒手剥离胎盘 3 )软产道裂伤: 表现:胎儿娩出后,阴道出血呈持续性,鲜红色,与子宫收缩关系不密切,与裂伤程度有关 原因 1.宫颈裂伤:急产、巨大儿、手术助产 2.阴道会阴裂伤:部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不当或没有接产分娩 处理:及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血 4)凝血功能障碍: 表现:出血呈持续性,酱油色,无凝血块,除阴道出血外,还伴有皮肤黏膜出血,伴不同 程度休克 原因:1.妊娠合并症:合并血液系统疾病,如原发性血小板减少、 再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝 炎等引起的凝血功能障碍的疾病. 2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及

41、死胎等. 处理:1.尽快输新鲜全血,补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。 2.若并发 DIC 按 DIC 处理 15.15.霉菌性霉菌性 根据肌瘤与肌壁的关系分为三类: 肌壁间肌瘤 ;浆膜下肌瘤 ;粘膜下肌瘤 子宫肌瘤常为多个,各种不同类型的肌瘤发生在同一子宫,成为多发性子宫肌瘤 试述子宫肌瘤的鉴别诊断及鉴别要点?试述子宫肌瘤的鉴别诊断及鉴别要点?(10 分)(P312)(06 级医管; 子宫肌瘤应与妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌瘤及腺肌病、盆腔炎性块物、子宫畸形等相鉴 别。鉴别要点如下:妊娠子宫,有停经、早孕反应,子宫均匀增大与停经月份相符,质软。 血尿 HCG 值明显升高,B

42、型超声宫内有妊娠。卵巢肿瘤,一般无月经改变,多为偏于一侧 的囊性肿块,能与子宫分开。实质性肿瘤易误诊为带蒂的浆膜下肌瘤;肌瘤囊性变可被误诊 为卵巢囊肿。可借助 B 型超声协诊,症状困难者可行腹腔镜确诊。子宫腺肌病及腺肌瘤, 以继发性、进行性加重的痛经为特点,子宫均匀增大,质硬,活动差,后壁不平,骶骨韧带 增粗,触痛,有时术前较难与子宫肌瘤鉴别。盆腔炎性块物,常有盆腔感染史,块物边界 不清,有压痛,抗炎治疗后好转。B 型超声可协助鉴别。子宫畸形,双子宫、残角子宫易 误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即有,无月经改变。B 型超声、子宫输卵管造影、腹腔镜可 帮助诊断。 子宫肌瘤的治疗?子宫肌瘤的治疗?(0

43、3 预防;08 中西医;06 出科考; (子宫肌瘤的治疗要根据患者的年龄、症状、肌瘤的生长部位、有无生育要求及全身情况来 综合考虑。) 1.随诊观察: 如患者无明显症状,且无恶变征象,可定期随诊观察。 2.药物治疗 促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)不宜长期持续使用,仅用于手术前的预处理,一 般用 36 个月,以免引起低雌激素引起的严重更年期症状 米非司酮 是一种孕激素拮抗剂, 近年来临床上试用以治疗子宫肌瘤, 可使肌瘤体积缩小, 但停药后肌瘤多再长大。 达那唑 停药后子宫肌瘤可长大。 服用达那唑可造成肝功能损害, 此外还可有雄激素引起 的副作用。 3.手术治疗 (1)肌瘤切除术 (2)

44、子宫切除术 (3)子宫动脉栓塞术 4.聚焦超声治疗 :通过将超声波聚集,局部在肿瘤内部将温度提升到 65以上导致肿瘤发 生凝固性坏死而起到治疗的作用 21. 21. 子宫内膜癌的诊断子宫内膜癌的诊断?(P315) 子宫内膜癌的诊断及鉴别诊断子宫内膜癌的诊断及鉴别诊断(1010 分分) )(08 临床,法医, 妇幼统一; 病史: 注意高危因素,绝经期延迟、不孕或生育稀少而多年不育者,或合并有肥胖、高 血压、糖尿病之老年妇女。 凡有下列情况之一者,应怀疑子宫体癌: 1绝经前后不规则阴道出血,特别是绝经较长时间后又出现不规则阴道出血者; 2生育期子宫出血久治不育者; 3宫腔内有持续排液者。 临床表现

45、: 围绝经期月经紊乱或绝经后阴道流血,均应先除外子宫内膜癌 分段诊断性刮宫:确诊的最可靠方法。(先用小刮匙刮宫颈管,后探测宫腔深度并环刮宫腔, 注意刮取两侧宫角组织。当刮出物多且呈豆腐渣样时,则子宫体癌可能性极大,应停止继续 搔刮,以避免子宫穿孔、出血及癌肿扩散。将刮出物送病理检查。) 细胞学检查 从阴道后穹窿取材作涂片查瘤细胞, 阳性率较低; 从宫腔吸液中找癌细胞可显 著提高诊断的准确率。 B 超:早期仅见宫腔线紊乱、中断。典型为子宫增大,宫腔内见实质不均回声,宫腔线消失, 肌层内不规则回声紊乱区 宫腔镜检查: 可直接观察子宫内膜病变,确定子宫体癌的定位、体积及生长情况,可判定 有无宫颈转移

46、,确定期或期癌。 子宫内膜癌的治疗子宫内膜癌的治疗 应根据临床分期和肿瘤分化程度以及患者全身状况决定治疗方案。目前采用以手术治疗为 主,并辅以放疗、激素及化学治疗。 手术治疗:治疗子宫内膜癌的首选方法。期行全子宫切除术及双侧附件切除术。 期行广泛子宫切除术及盆腔淋巴清扫与腹主动脉旁淋巴结清扫术。 手术加放射治疗: 期腹水中找到癌细胞或深肌层有浸润,淋巴结可疑或有转移,手术后 加用反射治疗。 期、期可术前加用放疗。 放射治疗:老年或有严重合并症不能耐受手术与期、期不宜手术者可考虑使用 孕激素治疗:晚期或复发癌、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者 作用机制:直接作用于癌细胞,延缓 DNA

47、 或 RNA 复制,抑制癌细胞生长 对分化好、生长慢、雌孕激素受体含量高的内膜癌,效果好。 抗雌激素制剂:他莫西芬(促使孕激素受体水平升高,受体水平低的可先服用或同时应用可 望提高疗效) 化疗:晚期不能使用或治疗后复发可考虑使用 22.22.卵巢良性卵巢良性随访期间避孕一年,不选用宫内节 育器 葡萄胎,侵袭性葡萄胎与绒毛膜癌鉴别(葡萄胎,侵袭性葡萄胎与绒毛膜癌鉴别(2 2) 葡萄胎病变局限于宫腔内,不侵入子宫肌层,不发生转移。而侵蚀性葡萄胎由葡萄胎发展而来,不只局于 宫腔内,已有肌层浸润或有转移 侵蚀性葡萄胎侵蚀肌层或在转移的组织切片中能见到如下特征:(1)滋养细胞不同程度增生;(2)绒毛 间

48、质水肿呈水泡样,间质细胞消失;(3)绒毛中血管消失,具有绒毛结构。 绒癌在子宫或在转移的组织切片中能见到如下特征: (1)增生与分化不良的滋养细胞排列成片状, 侵入内膜和肌层;(2)伴有大量出血坏死;(3)见不到绒毛结构,没有间质,没有血管,滋养细胞肿瘤 较正常绒毛滋养细胞大 23 倍。 侵蚀性葡萄胎能见到完整的绒毛结构或葡萄样组织,而绒癌失去绒毛结构为两者的重要区别。 侵袭性葡萄胎与绒癌鉴别(侵袭性葡萄胎与绒癌鉴别(037037 二系;二系; 葡萄胎 侵袭性葡萄胎 绒癌 先行妊娠 无 葡萄胎 情况复杂 潜伏期 无 6 月 绒毛 有 有 无 滋养细胞增生 轻重 轻重,成团 重,成团 浸润程度

49、蜕膜层 肌层 肌层 组织坏死 无 有 有 转移 无 有 有, 且会有肝脑转移 HCG 24.24.卵巢的什么病变会引起卵巢性闭经?卵巢的什么病变会引起卵巢性闭经?P354P354(03,04 医管; 性激素分泌水平低下,子宫内膜不发生周期性变化二导致闭经。 卵巢早衰:40 岁前。低雌激素及高促性腺激素,常伴围绝经期症状。 功能性肿瘤:卵巢支持-间质细胞瘤分泌过量雄激素抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能;卵巢颗 粒-卵泡膜细胞瘤分泌过量雌激素抑制排卵 多囊卵巢综合症“临床表现为闭经,不孕,多毛,肥胖 叙叙述闭经的诊断步骤(述闭经的诊断步骤(1 1)(p355) 第一步: 孕激素试验,测定,了解内源性雌激素和溢乳情况。孕激素试

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