骨质疏松诊断及治疗.ppt

1、骨质疏松诊断与治疗,江苏省人民医院老年内分泌科 程鹏,定义：,骨质疏松是以骨量低下，骨微结构破坏为特征，导致骨脆性增加以及易发骨折的一组全身性骨病，是与年龄增长密切相关的老年常见疾病,类型,原发性骨质疏松 绝经后骨质疏松：妇女绝经后510年 老年骨质疏松：老年人70岁以后发生 特发性骨质疏松：包括青少年骨质疏松 继发性骨质疏松 因合并影响骨代谢的药物或疾病而发生的骨质疏松,流行病学,随着人类寿命延长及人口老龄化，骨质疏松已成为重要的健康问题 我国50岁以上人群中，骨质疏松患病率女性为20.7%，男性为14.4%,骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折） 女性一生中发生骨质疏松骨折的危

2、险性为40%，男性为13%，50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15% 骨折一旦发生将导致破坏性结局 髋部骨折1年内，死亡率达20%，存活者中约50%致残,临床症状,骨痛和肌无力： 局限性腰背痛或周身骨骼疼痛最常见，负荷时疼痛加重或活动受限 脊柱变形： 身材缩短，驼背，为椎体骨折所致，可影响心肺功能，或致便秘、腹胀、腹痛等不适,骨折： 脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，从站高或小于站高高度跌倒以及日常活动如弯腰、负重、挤压后发生骨折 多发部位为脊椎、髋部和前臂 一旦发生，则再发脆性骨折的风险高,人种：白种人和黄种人发病率高于黑人 年龄、女性绝经、母系家族史 低体重、性腺功能减退 吸烟、酗酒、浓茶、咖

3、啡 体力活动、蛋白质、钙及维生素D摄入不足,危险因素,骨质疏松患者中女性约占80% 女性骨质疏松和骨折危险性大于男性的原因: 女性在中年时达到的骨量峰值较低骨骼结构较小 绝经期骨丢失加速5年内丢失骨量的20 男性骨量逐渐丢失，不存在骨丢失的加速期,女性,大部分老年人的骨折发生在跌倒后 在高龄者，非骨髂因素在决定骨折风险中起更大作用 75-79岁骨质疏松女性发生骨折比非骨质疏松者高4.4倍 85岁以上骨质疏松女性发生骨折比非骨质疏松者仅高60%,跌倒,跌倒的危险因素,环境因素： 光线暗、路上障碍物、地毯松动、卫生间缺乏扶手、路面滑 健康因素： 心律失常、视力差、应急性尿失禁、直立性低血压、药物、

4、精神和认知能力疾患、焦急和易冲动,神经肌肉因素： 平衡功能差、肌肉无力、驼背、感觉迟钝 恐惧跌倒 太极在防止跌倒中最有效,骨质疏松骨折的发生与骨强度下降有关 骨强度由骨密度和骨质量所决定 骨密度是决定骨折风险最重要的一个因素，决定骨强度的70,诊断,骨密度与骨强度呈非线性相关，即增加少量骨密度能显著增强骨强度 目前缺乏测量评估骨强度的理想方法 临床上采用骨密度测量作为诊断骨质疏松、预测骨折风险、监测自然病程及评价药物疗效的定量指标,骨密度是指单位体积或是单位面积的骨量，能够通过无创技术对活体进行测量 测量方法包括双能X线吸收测定法（DXA）、外周DXA法（pDXA）、QCT以及超声法等 其中D

5、XA法是目前公认的骨质疏松诊断金标准,DXA原理,X线发射装置与检测装置相对而放 射线流的衰减与检测区域的骨密度相关,DXA作用,骨质疏松诊断，骨折风险评估，治疗疗效监测 中央系统（腰椎/髋部等）和外周系统两类（外周骨骼如前臂/手/脚后跟等） 中央系统可以对骨质疏松进行诊断 外周系统更加便携/便宜，常用于筛查和风险评估,这些方法与中央DXA在腰椎及髋部的结果相关性很差，r=0.5-0.65 导致T或Z值相差1左右,WHO推荐的骨质疏松诊断标准 已经发生了脆性骨折 或者基于DXA法（全腰椎、股骨颈或全髋部） 正常 T值-1.0 骨量低下 -2.5T值-1.0 骨质疏松 T值-2.5,诊断建立在T

6、值而非骨密度测定上 T值(测定值骨峰值)/ 同性别正常成人骨密度标准差 仅适用于绝经后女性及50岁以上的男性,对于儿童、绝经前妇女及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示： Z值(测定值同龄人骨密度均值)/ 同性别同龄人骨密度标准差 对于绝经前女性，Z值-2需要寻找病因,鉴别诊断,需要排除其他影响骨密度的药物或疾病 包括： 内分泌系统（性腺、肾上腺、甲状旁腺及甲状腺疾病） 免疫系统（类风湿关节炎） 消化道和肾脏（影响钙及维生素D吸收） 血液系统（多发性骨髓瘤） 长期服用糖皮质激素,实验室检查,血尿常规、肝肾功能、钙磷、血清蛋白电泳等 血沉、性激素、维生素D、甲状旁腺激素、尿钙磷、甲状腺功

7、能、皮质醇,骨形成指标： 碱性磷酸酶、骨钙素、I型原胶原C-端前肽（PICP）、I型原胶原N端前肽（PINP） 骨吸收指标： 抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）、血I型胶原交联C末端肽（S-CTX）、尿I型胶原交联C末端肽（U-CTX）、尿I型胶原交联N末端肽（U-NTX）,预防及治疗,预防比治疗更为现实和重要 最终目的是防止骨质疏松骨折的发生,调整可更改的危险因素： 均衡饮食（富含钙，低盐，适量蛋白质） 户外活动及日照，锻炼 戒烟，避免酗酒、浓茶、咖啡 锻炼肌力，防止跌倒 加强自身和环境的保护措施,基础措施,补充钙 推荐成人每天元素钙摄入量800mg，绝经后女性和老年人1000mg 我国老年人

8、每天饮食中钙的摄入量为400mg，需补充500-600mg 补充维生素D 成人每天推荐剂量200U（5ug） 老年人每天400-800U,适应症： 确诊骨质疏松症患者，无论有无脆性骨折 骨量低下患者并存一项以上危险因素 若无骨密度数据：已发生过脆性骨折、FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松骨折概率20%,药物治疗,减少骨吸收的药物 二磷酸盐类、降钙素 雌激素、选择性雌激素受体调节剂（SERMs） RANKL单抗、锶盐 促进骨形成药物 PTH,二磷酸盐： 与骨骼羟磷灰石高亲和力结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收 包括阿仑膦酸钠（福善美）、依替

9、膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸钠（密固达）,阿伦磷酸盐大型随机对照研究： 增加BMD，不考虑基础BMD水平 减少椎骨和非椎骨骨折 骨质疏松女性，四年内有症状骨折发生率下降44，临床骨折减少36,不良反应,口服制剂有胃肠道反应，需严格按照说明书要求服药 静脉制剂可有一过性发热、肌痛、骨痛等类流感样症状，用药3天后可缓解 用药前需检查肾功能，肌酐清除率35ml/min慎用,静脉输注时间15分钟，液体250ml 因罕见下颌骨坏死，有严重口腔疾病及需要进行牙科手术患者慎用,降钙素 内源性骨吸收抑制剂，抑制破骨细胞 能明显改善骨痛 增加骨密度 临床上包括鲑鱼降钙素（密盖息）及鳗鱼降钙素,雌激素

10、 抑制骨转换，防止骨丢失 降低椎体及非椎体骨折风险 适应症：60岁以前的围绝经及绝经后女性，特别是有绝经期症状及泌尿生殖道萎缩症状者,对肥胖者的抗骨质疏松和抗骨折作用显著 对心血管事件无益处以及增加乳腺癌的发生率限制了HT的应用，仅限用于绝经期和绝经后有高危因素的女性 应使用最低有效剂量，规范进行乳腺及子宫的定期安全监测,选择性雌激素受体调节剂（SERM） 在骨头上表现为类雌激素活性，抑制骨吸收增加骨密度 在乳腺和子宫，表现为抗雌激素效应，不增加肿瘤风险 不良反应：潮热、下肢痉挛、深静脉血栓 静脉栓塞病史及久坐、卧床患者禁用,PTH 有效增加骨形成（反映在骨转换和骨吸收标志的增加） 治疗两年内骨量显著增加 用药期间监测血钙，防治高钙血症 一生用药一次，疗程不超过2年,锶盐 锶化学结构和钙、镁类似 可同时作用于破骨细胞和成骨细胞 能够增加骨密度，改善骨微结构，降低骨折风险 不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎、湿疹 极少发生超敏反应报道,谢 谢 ！,