溃疡性结肠炎（全枫）(1).doc

1、题干：曹，女性，68岁。腹泻伴粘液脓血便3天，来我院门诊就诊。T 37.2 P 88次/分 R 19次/分 BP 110/75 mmHg。腹部外形平坦对称，无局部隆起，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。触诊腹部柔软，左下腹压痛（），余腹无明显压痛反跳痛，无明显肌卫，未触及肿块。肝脾肋下未触及，胆囊无压痛，Murphy征阴性，全腹叩诊鼓音，肠鸣音亢进。舌质红，苔黄腻，脉滑。辅助检查：实验室检查：WBC：4.2*109/L；N%：80.2%。CRP：83mg/L。粪常规：粘液（+），隐血（+）。对应考住院医师的提示：口试将完成以下3项内容：1.为对该患者进行正确的病例分析，您需要补充的资料可向考官询问

2、？2.您将根据所得的资料主动进行规范化病例分析程序。3.最后您需回答3个本学科的专业问题。完整病例：曹，女性，68岁。3天前无明显诱因下出现发烧，体温38，自服百服宁后体温未降，并出现腹泻，无明显腹痛，后至医院就诊，查血常规提示WBC：4.2*109/L；N%：80.2%。CRP：83mg/L。予头孢类抗生素抗感染治疗后，未见明显疗效，仍有腹泻并伴有腹痛，粪质稀薄色黄，有腥臭味，便后腹痛未缓解，里急后重。第二日午后出现粪中带血，夹杂少量脓液，约3-5ml，每于进食后出现腹泻1-2次，肛门灼痛，遂来我院就诊。自发病以来，患者无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无胸闷气促，无食欲增加，无口腔溃疡，无关节疼痛。

3、近期无明显消瘦病史。刻下：神情，精神一般，大便日行4-5次，大便带血，夹杂少量脓液，小便可，胃纳一般，夜寐欠佳。否认不洁饮食、高血压、糖尿病史；否认血吸虫，结核史。无吸烟史，无饮酒史。否认过敏史。无家族性遗传性疾病史。T 37.2 P 88次/分 R 19次/分 BP 110/75 mmHg。步入诊室，神志清楚。体形偏胖，皮肤巩膜未见黄染，睑结膜无苍白，无眼征，甲状腺无肿大，口唇无紫绀无苍白，心率88次/分，心律齐，未及杂音。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹部外形平坦对称，无局部隆起，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。触诊腹部柔软，左下腹压痛（），余腹无明显压痛反跳痛，无明显肌卫，未触及肿块。肝脾肋

4、下未触及，胆囊无压痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛、无反跳痛，全腹叩诊鼓音，肠鸣音亢进。爪甲无苍白，皮肤温暖干燥，舌质红，苔黄腻，脉滑。辅助检查：（1）实验室检查：WBC：4.2*109/L；Hb：124g/L；N%：80.2%。CRP：83mg/L。ESR：50mm/h粪常规：粘液（+），隐血（+）。粪培养：阴性。（2）电子肠镜提示：溃疡性结肠炎（左半结肠型）得分要点：1.还需要询问哪些相关的病史？（10分）归纳病史特点。（10分）伴随症状的相关情况、诊治情况：曾出现发热情况（1分），曾自行服用百服宁，症状未见好转；出现腹泻后至医院行抗感染治疗，效果不佳（1分）。伴有腹痛、里急后重（1分

5、）无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无胸闷气促，无食欲增加，无口腔溃疡，无关节疼痛。近期无明显消瘦病史。（1分）。问饮食、二便、体重：大便日行4-5次，大便带血，夹杂少量脓液，小便可，胃纳一般，夜寐可。（1分）。体重无明显减轻。（1分）既往病史：无不洁饮食史（1分）否认高血压、糖尿病史；否认血吸虫，病毒性肝炎、结核史。（1分）无吸烟史，无饮酒史。（1分）家族史：无家族性遗传性疾病史。本病例的病史特点：女性，老年。三日前出现发热伴腹泻，抗生素治疗效果不佳。大便带血，夹杂少量脓液；体温最高至38。无口腔溃疡、无关节肿痛、无恶心呕吐。既往无脓血便病史；否认不洁饮食、高血压、糖尿病史；否认血吸虫，病毒性肝炎、结

6、核史。无吸烟史，无饮酒史。否认过敏史。无家族性遗传性疾病史。2.还应做哪些体格检查？（5分）（1）补充体检的重点：神志、体形、营养，巩膜有无黄染、睑结膜有无苍白，眼征，口唇，甲状腺，浅表淋巴结，肺部听诊，心脏听诊，爪甲颜色，皮肤弹性，手征。（2）本病例的查体特点为：腹平软，无压痛（1分）；左下腹压痛（）（1分）。肠鸣音亢进（1分），需依靠进一步辅助检查帮助诊断。3.需要做哪些辅助检查？（5分）（1）实验室检查：血常规、ESR、CRP、粪常规、粪培养。（2）电子结肠镜（3）肠镜下黏膜活检4.该患者的中医诊断是什么？并陈述辨证依据（10分）中医诊断：痢疾，湿热痢（2分）辨证依据：患者年近古稀，脾胃

7、虚弱，胃不消导，脾失健运，水谷精微不能运化，而成湿邪，水湿日久化热，湿热之邪蕴于肠腑，邪滞于肠间，湿蒸热郁，气血凝滞腐败，肠间脂膜血络受损，化为脓血下痢。肠腑传导失司，由于气机阻滞而不利，肠中有滞而不通，不通则痛，腹痛而欲大便则里急，大便次数增加，便又不爽则后重，这些都是由于大肠通降不利，传导功能失调之故。佐之舌脉，患者证属祖国医学“痢疾，湿热痢”。5.该患者可能的西医诊断是什么？并陈述诊断依据（10分）诊断：溃疡性结肠炎（初发型 左半结肠 活动期重度） 诊断依据：（1）女性，老年，腹泻伴粘液脓血便3天（2）神情，精神可，大便日行4-5次，大便带血，夹杂少量脓液，小便可，胃纳一般，夜寐可。（3

8、）查体：T 37.2 P 88次/分 R 19次/分 BP 110/75 mmHg。步入诊室，神志清楚。体形偏胖，皮肤巩膜未见黄染，睑结膜无苍白，无眼征，甲状腺无肿大，口唇无紫绀无苍白，心率88次/分，心律齐，未及杂音。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹部外形平坦对称，无局部隆起，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。触诊腹部柔软，左下腹压痛（），余腹无明显压痛反跳痛，无明显肌卫，未触及肿块。肝脾肋下未触及，胆囊无压痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛、无反跳痛，全腹叩诊鼓音，肠鸣音亢进。爪甲无苍白，皮肤温暖干燥，舌质红，苔黄腻，脉滑。（4）辅助检查：实验室检查：WBC：4.2*109/L；Hb：124g

9、/L；N%：80.2%。CRP：83mg/L。ESR：50mm/h。粪常规：粘液（+），隐血（+）。粪培养：阴性。电子肠镜提示：溃疡性结肠炎（左半结肠型）（5）既往无脓血便病史；否认不洁饮食、高血压、糖尿病史；否认血吸虫，病毒性肝炎、结核史。6. 本病的类证鉴别有哪些（10分）中医：1.泄泻 两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病症。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，而痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为主症。2.霍乱 霍乱是一种上吐下泻同时并作的病症，所吐之物为未消化食物，所泻之物多为黄色粪水，或如米泔，发病急骤，变化迅速，病情凶险，重者可见阴竭阳亡之危候。西医：1、与

10、克罗恩病鉴别：症状：有腹泻但脓血便较少见。病变分布：呈节段性。直肠受累：少见。肠腔狭窄：多见，偏心性。内镜表现：纵横溃疡，鹅卵石样外观，病变间黏膜外观正常（非弥漫性）；活检特征：裂隙状溃疡，非干酪样肉芽肿，黏膜下层淋巴细胞聚集。溃疡性结肠炎：症状：脓血便多见。病变分布：病变连续。直肠受累：绝大多数受累。肠腔狭窄：少见，中心性。内镜表现：溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状，脆性增加。活检特征：固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少。2、急性胃肠炎：起病急骤，腹痛腹泻，常有饮食不洁史，大便常规及培养可协助诊断。3、肠道血吸虫病：有疫水接触史，常有肝脾肿大。确诊有赖粪便检查见

11、血吸虫卵和孵化毛蚴阳性。急性期结肠镜下可见直肠、乙状结肠黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压迫或组织病理学检查见血吸虫卵。免疫学检查有助鉴别。7. 试述本病证的治疗原则和主方（包括主要的药）（20分）治则：清热化湿、解毒、调气行血（8分）；主方：芍药汤（8分）；芍药，槟榔，大黄，黄芩，黄连，当归，肉桂，甘草，木香。（4分）8.陈述该患者的西医治疗原则。（10分）诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生活质量。氨基水杨酸制剂，对氨基水杨酸制剂无效者，可改用口服全身作用激素。硫嘌呤类药物适用于激素无效或者依赖者。当上述药物都无效时或者激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑英夫利西单抗。9.专业提问：（10分）（1）缓解期的维持治疗对象：除轻度初发病例，很少复发且复发时为轻度易于控制者外，均应接受维持治疗。（2）溃疡性结肠炎的严重程度分型： 轻度：排便次数4次/天，便血轻或无，脉搏正常，体温正常，血红蛋白正常，ESR=6次/天，便血重，脉搏90次/min，体温37.8，血红蛋白30mm/h。（3）溃疡性结肠炎的影像学改变：1、黏膜粗乱和（或）颗粒样改变。2、肠管边缘呈锯齿状或毛刺样改变，肠壁有多发性小充盈缺损。3、肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。（4）复发：复发的类型：复发可分为偶发（=2次/年）和持续型（UC症状持续活动，不能缓解）。10.人文关爱：5分11沟通表达能力：5分